Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
ние фибринового сгустка регулируется и происходит под действием фибринолитической актив- ности пролиферирующей ткани, где эндотелий сосудов является источником плазминогена (Кузник Б.И., Скипетров В.П„ 1974; Андреенко Г.В., 1979; Клячкина Л.М. и др., 1980). Эпители- зация происходит по поверхности соединительной ткани в виде краевой регенерации. Завер- шается эпителизация к 14-16 дню (Верлоцкий А.Е., 1960). В последующем осуществляется пе- рестройка волокнистой соединительной ткани в остеоидную с постепенным замещением ее зрелой костной тканью. Гемостазиологическое обследование больных заключается в проведении следующих тестов: длительности кровотечения, протромбинового времени, концентрации фибриногена, ретракции кровяного сгустка, количества тромбоцитов в крови и др. Интенсивность кровопотери необходимо определять по содержанию гемоглобина и эритроцитов в крови, а также гемато- критному числу. 0 Локальные способы гемостаза Хирургическим инструментом удаляют кровяной сгусток из лунки, высушивают ее и окру- жающие участки альвеолярного отростка. Врач проводит осмотр раны и устанавливает причину кровотечения. При повреждении сосудов слизистой оболочки, после обезболивания можно производить коагуляцию, перевязку сосуда или прошивание тканей. Остановку постэкстракци- онного кровотечения завершают мобилизацией краев раны и ее ушиванием. Для коагуляции тканей используются физические факторы или химические вещества (кристаллы перманганата калия). В месте коагуляции возникает некроз, а после отторжения некротических тканей могут возникать повторные кровотечения. При повреждении костного сосуда его сдавливают щипцами или другим хирургическим инструментом. После остановки кровотечения послеоперационную рану следует зашить. 138 3 5 Местные осложнения, возникающие после удаления зуба Кровотечение из глубины раны осуществляется путем тампонады лунки марлевыми ту- рундами с различными лекарственными средствами. Наиболее распространенным способом гемостаза является тампонада раны йодоформной марлей Тампонаду начинают со дна лунки, плотно придавливая и складывая турунду лунку постепенно заполняют до краев. Турунду из раны убирают не ранее, чем на 5-6 день после ее наложения, т.е. после начала гранулирова- ния стенок лунки. Удаление йодоформной турунды в ранние сроки может повлечь за собой по- вторные кровотечения. Для тампонады лунки при постэкстракционном кровотечении можно использовать марлю, пропитанную тромбином, эпсилон- аминокапроновой кислотой, гемофобином, амифером, а также гемостатическую губку или марлю, фибринную губку (пленку, вату, пену),фибриновый клей, биологический антисептический тампон (БАТ), желатиновую или коллагеновую губку и другие средства. Для местной остановки кровотечения применяется гемостатическая губка, из- готовленная в Киевском институте гематологии и переливания крови, которая получена из че- ловеческой плазмы и содержит тромбин, кальция хлорид, аминокапроновую кислоту. Дадим краткую характеристику некоторым гемостатическим препаратам. Гемофобин - прозрачная или слегка мутноватая жидкость коричневого или желто- коричневого цвета со специфическим запахом. Содержит раствор пектинов (3%) с добавлением кальция хлорида (1%) и ароматических веществ Выпускается во флаконах. Применяется как местно, так и во внутрь по 2-3 чайных ложки 1-3 раза в день. Аминокапроновая кислота - вещество, угнетающее фибринолиз, является ингибитором кининов. Выводится с мочой через 4 часа. Применяется местно, внутривенно и внутрь При умеренно выраженном повышении фибринолитической активности принимают по 2-3 грамма 3- 5 раз в день (суточная доза - 10-15 граммов) в течение 6-8 дней. Внутривенно вводят 5% рас- твор препарата до 100 мл. При необходимости повторные вливания следует повторять через 4 часа Амбен (Памба) - антифибринолитическое средство. По химическому строению и меха- низме действия близок к аминокапроновой кислоте, более активен. Применяется местно, внут- ривенно и внутрь Вводят препарат струйно внутривенно по 5-10 мл 1% раствора (50-100 мг) с промежутками не менее 4 часа. Губка гемостатическая с амбеном - содержит плазму донорской крови человека, амбен и кальция хлорид Пористое гигроскопическое вещество белого цвета с желтым оттенком, Тромбин - активность препарата выражается в единицах активности (ЕА) Раствор тром- бина применяется только местно Раствором тромбина пропитывают стерильный марлевый тампон или гемостатическую губку и накладывают на кровоточащий участок лунки Гемостати- ческую губку, пропитанную тромбином, можно оставить в лунке, т к. она впоследствии рассасы- вается Губка гемостатическая коллагеновая - приготовлена из коллагеновой массы с добав- лением фурацилина и борной кислоты Представляет собой сухую пористую массу желтого цвета, мягкой консистенции, хорошо впитывает жидкость Оставленная в лунке полностью рас- сасывается. Губка желатиновая - сухая пористая масса белого цвета Содержит фурацилин В лунке полностью рассасывается Фибриноген - естественная составная часть крови. Применяется как местно, так и внут- ривенно Препарат растворяют ex tempore в воде для инъекций, подогретой до температуры от +25 до +35°С; количество воды указано на этикетке флакона. Раствор должен быть использо- ван не позднее, чем через 1 час после его приготовления Внутривенная доза препарата ко- леблется от 0,8 до 8,0 г и более. Суточная доза - 2-4 грамма. Пленка фибринная изогенная • представляет собой фибрин, полученный из фибрино- гена плазмы крови человека и пропитанный водным раствором глицерина. Оставленная в лун- ке пленка полностью рассасывается Губка фибринная изогенная - пористый фибрин, получаемый из плазмы крови челове- ка Сухая пористая масса-белого или кремового цвета. Губка в ране постепенно рассасывается Губка антисептическая с канамицином - сбдержит желатин с добавлением канамицина сульфата, фурацилина, кальция хлорида При воспалительных процессах в лунке губка еже- дневно меняется. Оставленная в лунке губка полностью рассасывается Желпластан - состоит из высушенной плазмы крови рогатого скота, канамицина моно- сульфата и пищевого желатина. Выпускается в виде порошка, который наносят на марлевую турунду. Гемостатические средства растительного происхождения - это листья крапивы, кора калины, трава тысячелистника, трава горца перечного или почечуйного, цветки арники. 139 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Для купирования гнойного процесса в лунке при тампонировании гемостатическим мате- риалом С.И. Лысешаэ (1991) предлагает использовать устройство, действие которого заключа- ется в обеспечении эвакуации экссудата из очага воспаления. По мнению С.И. Лысенко (1991) при незначительных кровотечениях введение в рану ге- мокоагулирующего вещества капрофер обеспечивает полный гемостаз у 68,6% больных, при умеренных кровотечениях данная тампонада обеспечивает гемостаз у 72,7% больных, а при интенсивных кровотечениях в 73,3% случаев показано ушивание лунки. 0 Общие способы гемостаза Одновременно с местной остановкой кровотечения применяют лекарственные средства, повышающие свертывание крови. Обычно их назначают после получения анализа, опреде- ляющего состояние свертывающей и противосвертывающей систем крови (коагулограммы). Нормальные величины этих показателей приведены в главе 1. "Обследование челюстно- лице- вого больного" данного руководства. До получения результатов этих анализов внутривенно можно вводить 10 мл 10% раство- ра кальция хлорида (глюконата кальция) или 5-10 мл 1% раствора амбена (памба). Следует применять 12,5% раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно или внутривенно по 2-4 мл в первую инъекцию, а затем каждые 4-6 часов по 2 мл (или по 2 таблетки). Одновременно с эти- ми лекарственными средствами необходимо назначить внутривенное введение 2-4 мл 5% рас- твора аскорбиновой кислоты. При гипопротромбинемии назначают препараты из группы витамина К: фитоменадион применяют внутрь через 30 минут после еды по 0,01-0,02 г 3-4 раза в день (до 6 раз в день) или викасол по 0,015 г 2-3 раза в день в течение 3-4 дней (для внутримышечного введения 1 мл 1% раствора викасола). При повышенной фибринолитической активности крови следует применять аминокапро- новую кислоту или амбен (см. описание препаратов ранее). При повышенной проницаемости сосудов больному дают рутин по 0,02-0,05 г 2-3 раза в сутки или аскорутин (содержит рутин и аскорбиновую кислоту по 0,05 г и 0,2 г глюкозы). У больных с гипертонической болезнью необходимо назначить гипотензивные средства (клофелин, раунатин, октадин, гуанфацин и др.). Общее лечение больных с постэкстракционными кровотечениями следует проводить в условиях стационара 0 Профилактика Перед удалением зуба необходимо тщательно собрать анамнез в целях выявления у больных длительных кровотечений после повреждения тканей или ранее проведенных опера- ций. При появлении сомнений в нормальном свертывании крови больного следует сделать об- щий анализ крови (выяснить число тромбоцитов), определить время свертывания крови (продолжительность кровотечения) и выяснить показатели коагулограммы. При отклонении этих показателей от нормы нужно консультироваться с терапевтом или гематологом. Если у больных выявлены общие сопутствующие заболевания, которые могут повлечь за собой разви- тие постэкстракционных кровотечений, то оперативное лечение необходимо проводить после специальной антигеморрагической подготовки. В отдельных случаях следует применять после- операционные антигеморрагические мероприятия. Удаление зубов нужно проводить с наименьшей травмой кости и мягких тканей. При травматичной экстракции необходимо сделать тщательный гемостаз с последующим зашива- нием послеоперационной раны. Следует применять меры профилактики развития альвеолита, в виду того, что при данном заболевании могут развиться поздние кровотечения. Оказание неотложной хирургической помощи больным с геморрагическими диате- зами нужно проводить только в условиях стационара с пред- и послеоперационной ан- тигеморрагической подготовкой. 0 Особенности лечения больных с гемофилией Гемофилия - это группа распространенных геморрагических диатезов, обусловленных наследственным дефицитом коагуляционного компонента фактора VIII или фактора IX. Распро- страненность заболевания составляет 6-12 больных на 100 тысяч населения. Благодаря успехам гематологии продолжительность жизни больных увеличилась в среднем с 20 лет до 50 лет В зависимости от уровня концентрации в крови больного фактора VIII или фактора IX различают четыре формы заболевания: 140 3 5 Местные осложнения, возникающие после удаления зуба Тяжелая форма - характеризуется ранним проявлением кровоточивости, выраженным геморрагическим синдромом с частыми посттравматическими спонтанными кровоизлияниями в суставы. Периодически могут возникать кровотечения во внутренние органы. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 0 до У/о. Средней тяжести - впервые проявляется в дошкольном возрасте умеренно выраженным геморрагическим синдромом с частыми кровоизлияниями в суставы, мышцы, почечными крово- течениями и другими осложнениями. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 3,1 до 5%. Легкая форма - отличается более редкими и менее интенсивными кровотечениями, обычно возникающими в школьном возрасте после травмы или оперативного вмешательства. В большинстве случаев геморрагический синдром у больных отсутствует. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 5,1 до 10% Скрытая (латентная) форма длительное время может протекать бессимптомно и выяв- ляться лишь в связи с травмой или оперативным вмешательством. Уровень факторов VIII и IX в крови больных от 10,1 до 25% Значительно отягощает течение гемофилии наличие циркулирующих антител (ингибиторов) VIII и IX факторов, которые делают больных резистентными к антигемофильным препаратам, а значит и увеличивают риск оперативных вмешательств После установления типа гемофилии и ее тяжести в зависимости от циркулирующего VIII и IX фактора проводится патогенетическая терапия Внедрение в клиническую практику очи- щенных и стандартизованных препаратов (VIII и IX факторов) открыло новые возможности в проведении хирургических вмешательств у больных гемофилией. Суховий М.В. (1993) разрабо- тал комплекс лечебных мероприятий, которые дают возможность проведения оперативных вмешательств у больных гемофилией "А" и "В" Главным звеном является своевременное и адекватное введение препаратов VIII (гемофилия "А") или IX (гемофилия "В") фактора сверты- вания крови, полученных из донорской крови Основным преимуществом его перед применяе- мой ранее консервированной кровью, плазмой является более высокая концентрация и актив- ность в меньшем объеме, что позволяет быстро восполнить дефицит VIII или IX фактора, без перегрузки сердечно-сосудистой системы Четко установлен параллелизм между количеством введенного больному фактора VIII или IX и уровнем его активности в циркулирующей крови больного Это дает возможность рас- считать количество препарата, необходимое для повышения концентрации фактора VIII или IX до необходимого для больного уровня При своевременном введении криопреципитата или других концентрированных препаратов фактора VIII в соответствующей дозе кровотечение, как правило, удается купировать (Суховий М.В., 1993) Специфическая гемостатическая терапия составляется индивидуально, в зависимости от массы тела больного, тяжести течения гемофилии, метода лечения и вида оперативного вме- шательства Криопреципитат вводится внутривенно струйно из расчета 40-80 ЕД на 1 кг массы тела больного Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле' Х=(У+М)/100 где- Х - необходимое количество криопреципитата в дозах; У - необходимый уровень фактора VIII в %; М - масса тела больного в кг; 100 - содержание активности антигемофильного глобулина (АГГ) в одной дозе. Криопреципитат вводится каждые 8-12 часов, соответственно его периоду полураспада, с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII или IX на уровне 40-50%, необходимых процессу тромбообразования (Суховий М В., 1993) В зависимости от клинического течения осложнений послеоперационного периода доза криопреципитата может увеличиваться Эффективность антигемофильной терапии оценивает- ся по динамике VIII или IX фактора плазмы крови, который определяется методом тромбоплас- тинообразования в течение всего периода лечения. Определяющим фактором хорошего гемо- стаза и гладкого течения послеоперационного периода является степень восполнения фактора VIII или IX на весь период лечения В зависимости от длительности луночкового кровотечения концентрация дефицитного фактора значительно снижается, что обусловлено потерей значительной части его вследствие кровопотери. Это обстоятельство требует дополнительного введения препарата в ранний период ле- чения, в соответствии с его фактическим дефицитом (50-60 ЕД на 1 кг массы тела больного). Особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови - эритромас- са, альбумин. В последующие дни доза криопреципитата поддерживается на уровне 20-30%, что соот- |