Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
щечной стороны. Рис. 3.4.2. Рентгенограмма верхней челюсти. Верхний премоляр протолкнут под слизистую оболочку. Рис. 3.4.3. Рентгенограмма тела нижней челюсти. Корень удаленного зуба протолкнут под слизистую оболочку. Если корень или зуб прощупывается пальцем, то его фиксируют последним в неподвижном состоянии (прижимают к челюсти) делают разрез слизистой обо- лочки над проецируемым зубом (корнем) и удаляют (рис 34 1-343) Корень или зуб, сместившийся в мягкие ткани крыловидно- нижнечелюстного пространства подъ- язычной и подчелюстной областей, дна полости рта, удаляют в условиях стационара Предварительно де- лают рентгенограммы челюсти в двух проекциях для уточнения локализации инородного тела (зуба) Операцию проводят не ранее, чем через 10-14 дней после проталкивания зуба в мягкие ткани, т к за этот срок вокруг инородного тела образу- ется плотная соединительнотканная капсула, которая препятствует дальнейшему его продви- жению В предоперационный период больному назначают противовоспалительную терапию Легче обнаружить корень зуба в мягких тканях при наличии свищевого хода, ведущего к ино- родному телу (рис 344-34 5) 133 3 УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ Рис. 3.4.4. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Корни удаленного зуба мудрости протолкнуты в мягкие ткани крыловидно- нижнечелюстного пространства. Рис. 3.4.5. Рентгенограмма шейного отдела позвоночника. Удаляемый зуб мудрости протолкнут в мягкие ткани верхнего отдела шеи: а) вид спереди; б) вид сбоку. ® Перфорация дна верхнечелюстной пазухи Верхнечелюстная пазуха может быть двух типов склеротического и пневматического При склеротическом типе верхнечелюстной пазухи (малые ее размеры) она отделена от зубов толстым слоем костной ткани, который может быть нарушен развитием патологических процес- сов в кости (остеомиелит, кисты опухоли и др) При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи последняя может располагаться очень близко от корней зубов (моляров и премоляров), отделяясь тонкой костной пластинкой, а иногда лишь слизистой оболочкой В результате предшествующих патологических процессов которые наблюдаются вокруг зуба, данная сли- зистая оболочка может быть плотно сращенной с периодонтом и повреждаться при операции удаления зуба, что может повлечь за собой возникновение носовых кровотечений Перфорация дна верхнечелюстной пазухи возникает как по вине врача (при травмати- ческом или неправильном удалении зуба долотом, .щипцами или элеватором, неосторожном обследовании лунки хирургической ложечкой или удалении грануляции с ее дна), так и в ре- 134 j 4 Местные осложнения возникающие во время удаления зуба зультате индивидуальных особенностей строения верхней челюсти (пневматический тип верх нечелюстнои пазухи с низким расположением ее дна или предшествующими патологическими процессами в области верхушки корня зуба) Диагностика перфорации верхнечелюстнои пазухи (оро- антрального сообщения): • из лунки удаленного зуба выделяется кровь с пузырьками воздуха (кровянистая пена) • при зондировании (тупым зондом хирургической ложкой) инструмент беспрепятствен- но попадает в верхнечелюстную полость • положительная носовая проба - больной закрывает пальцами обе ноздри и пытается выдохнуть воздух через нос а воздух со свистом (с шумом и пузырьками или кровью) вы- ходит из лунки Отрицательная проба не исключает наличия соустья т к оно может за- крываться полипами В таких случаях необходимо надуть щеки и пропустить воздух в об- ратном направлении (не представляется возможным надуть щеки), • при полоскании рта жидкость попадает в нос При вскрытии верхнечелюстной пазухи (без наличия в ней корня зуба) и отсутствия в ней воспалительных явлений необходимо скусить и сгладить острые костные края лунки, мобили- зовать слизисто- надкостничный лоскут и рану зашить наглухо (см раздел "Гайморит") В неко- торых случаях следует добиться образования кровяного сгустка в лунке прикрыть ее йодо- формнои турундои которую укрепляют лигатурной проволокой в виде восьмерки (завязанной за два соседних зуба) или при помощи каппы из быстро твердеющей пластмассы (можно исполь- зовать съемный протез больного) Тампонада йодоформным раствором всей лунки является ошибкой т к тампон препятствует образованию кровяного сгустка и способствует формирова- нию свищевого хода Если перфорация верхнечелюстнои пазухи (без наличия корня зуба) осложнена острым гнойным гайморитом то следует через лунку промыть полость верхней челюсти антисептиче- ским раствором (в течение нескольких дней) для снятия воспалительных явлении В после- дующем производят закрытие оро- антрального сообщения общепринятым способом (см раз- дел "Гайморит") Рис. 3.4 7. Рентгенограмма альвео- лярного отростка верхней челюсти. Один корень протолкнут в верхне- челюстную пазуху, а другой нахо- дится в альвеолярном отростке (лунке). Рис. 3.4.6. Рентгенограмма верхнечелюстных пазух. Нёбный корень удаленного первого моляра протолкнут в верхнечелюстную пазуху. Рис. 3.4.8. Прицельная рентгенограмма альвеолярного отростка верхней челюсти. Корень зуба протолкнут в верхнечелюстную пазуху. 135 3. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ При вскрытии верхнечелюстной пазухи и наличии у больного гайморита (хронического. обострившегося хронического течения) с проталкиванием корня зуба (или без него) необходимо госпитализировать больного в стационар для проведения оперативного вмешательства - гай- моротомии с местной пластикой соустья. Может произойти проталкивание корня удаляемого зуба в полость кисты верхней челюс- ти или под слизистую оболочку. Рентгенологически уточняют локализацию корня и проводят оперативное лечение (удаление корня или цистэктомию с удалением инородного тела) При проникновении корня зуба в верхнечелюстную полость следует направить больного в стацио- нар для проведения операции по поводу удаления инородного тела из пазухи верхней челюсти (рис. 3.4.6-3.4.8). Считаю грубой ошибкой попытки врача удалить зуб (корень), протолкнутый в верхнече- люстную пазуху через лунку. Хотя Б. Петров (Болгария. 1983) для извлечения корней из данной полости использует модифицированный метод Пихлера. При нем перфорационное отверстие расширяют и, используя силу воздушной струи при носовой пробе, делаются попытки вытолк- нуть корень. Чтобы заметить его выпадение автор рекомендует под альвеолярный гребень подкладывать кусочек марли ® Прочие осложнения У детей возможно повреждение зачатков постоянных зубов при травматичном удале- нии молочных зубов или использовании для их удаления несоответствующего инструментария (щипцов для взрослых, а не для детей). Рис. 3.4.9. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. В мягких тканях находится поломанный инструмент - долото. Рис. 3.4.10. Боковая рентгенограмма ниж- ней челюсти. В лунке удаленного зуба находится поломанный инструмент - рабочая часть бокового элеватора. Рис. 3.4.11. Прицельная рентгенограмма альвеолярного от- ростка верхней челюсти. В области дна верхнечелюстной пазухи находится поломанный инструмент - рабочая часть костной (кюретажной) ложки. При наличии в челюсти нераспознанной сосудистой опухо- ли (гемангиомы) может возникнуть внезапное профузное кро- вотечение из лунки. Для профилактики такого осложнения рекомендуется проводить рентгено- графию челюсти перед удалением зуба у больных с врожденными сосудистыми опухолями любого отдела челюстно- лицевой области. Аспирация корня или зуба приводит к обтурации дыхательных путей. Возникают приз- наки асфиксии. Больному показано проведение трахеоцентеза, коникоцентеза. крикоконикото- мии, трахеотомии. Если в дыхательные пути попадает часть зуба (корень), то он вызывает об- 136 3 4 Местные осложнения, возникающее во время удаления зуба турацию просвета бронха. У больного возникает кашель, асфиксии нет. Инородное тел® из ды- хательных путей удаляют при помощи бронхоскопии в специализированном учреждени»* (пульмонологическом) Проглатывание удаленного корня спи зуба может травмировать острым» краями сли- зистую оболочку глотки. Проглоченный зуб покидает желудочио-кмшечный тракт естественным путем. Редкое осложнение - поломка инструмента (рис. 3.4.9-3.4.11). 3.5. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА 0 Кровотечение Излияние крови из лунки после удаления зуба является нормальной физиологимеской реакцией и ее следует рассматривать, как благоприятный исход операции. Излившаяся кровь служит субстратом для формирования кровяного сгустка, заполняющего лунку, который1 выпол- няет как гемостатическую, так и пластическую функцию (является матрицей для ткани, закры- вающей раневой дефект). Больные с кровотечениями после удаления зуба составляют от 0,25 до 5% (Л.З, Полон- ский, 1965; М.П. Барчуков, Л.М. Селецкий. 1969; Ю.И. Вернадский, 1976; Ю.М- Румям^ев, 1977; А.М. Соколов, 1979; В.И Сердюков и соавт., 1984; и др.). Ежегодно в г. Киеве кровотечение после удаления зуба развивается у 1145-1830 бальных, т.е. они встречаются в 3,2% от всех обратившихся за этой помощью больных (С. И. Лысенко, 1991). Зильбер А.П. (1984) указывает, что удаление зуба сопровождается кровоточа том незна- чительной интенсивности и небольшой кровопотерей, т.к. при операции повреждаются сосуды мелкого диаметра (до 100 мкм) и, соответственно, низкого давления крови (около 20-30 мм рт.ст.) Выделяют три степени интенсивности луночковых кровотечений (Павлов БЛ., Шашкин В В., 1987). • Первой степени - кровотечение продолжается более 20 минут, кровь окрашивает слюну и пропитывает марлевые тампоны. • Второй степени - кровотечение длится более 40 минут, слюна обильно смешивается с кровью. • Третьей степени - выделение крови продолжается на протяжении одного часа и бо- лее, в полости рта находится свободная кровь.. Кровотечение, которое появилось сразу после удаления зуба называется первичным Если оно появляется спустя некоторое время после операции (через несколько часов и даже суток) - вторичное кровотечение. В полости рта различают идиопатические и ятрогенные кровотечения (Бельдюкевич М А , 1978; Cheraskm E , 1979) Идиопатические - возникают спонтанно при извъязвлении опу- холей, геморрагических заболеваниях и некоторых формах пародонтопатий. Ятрогенные - по- являются после проведения хирургических вмешательств Татаринцев К И (1958) отмечает, что в 69,5% случаев после удаления зуба развиваются первичные кровотечения По данным Gensen P S. (1974) они встречаются в 75% случаев Луночковые кровотечения чаще всего обусловлены местными, реже - общими причинами По наблюдениям Татаринцева К И (1958) первичные кровотечения в 77,4% случаев возникают на почве местных, а в 22,6% - общих причин Вторичные кровотечения чаще также связаны с местными факторами Местные причины луночковых кровотечений следующие повреждение (разрыв, размоз- жение) сосудов мягких тканей и кости при травматичном проведении операции, отлом части альвеолы или межкорневой перегородки, наличие внутрикостной сосудистой опухоли или сосу- дистой остеодисплазии, при остром воспалительном процессе (т. к в воспалительном очаге имеется воспалительная гиперемия), прекращение действия вазоконстрикторов (вначале адре- налин вызывает сужение сосудов, а через 1-2 часа их расширение); гнойном расплавлении (разрушении) кровяного сгустка и тромбов в сосудах при альвеолите, когда существенно повы- шается фибринолитическая активность в лунке Общие причины постэкстракционных кровотечений- заболевания, которые сопровожда- ются нарушением процесса свертывания крови (гемофилия, ангиогемофилия - болезнь Вил- лебрандта, псевдогемофилия - гипофибриногенемия, гипопротромбинемия, гипопроконверти- немия и др) или поражением сосудистой стенки (геморрагический васкулит, геморрагический ангиоматоз - болезнь Рендю-Ослера, С- авитаминоз - цинга, системная красная волчанка, не- которые инфекционные заболевания - сыпной и брюшной тиф, скарлатина и др ); фибриноли- 137 3. УДАЛЕНИЕ ЗУБОВ тическое кровотечение, обусловленное повышением ее фибринолитической активности (шок); функциональная и количественная недостаточность тромбоцитов (тромбоциты живут 7-12 дней), которая наблюдается при тромбоцитопении, лейкозах, болезни Верльгофа, сепсисе - ДВС- синдроме и др.: болезнях печени (цирроз Печени, инфекционный гепатит); гормональные геморрагии (гиперменорея, метроррагии и др.); при использовании антикоагулянтов непрямого (неодикумарин, синкумар, фенилин) или прямого (гепарин) действия; при применении до опе- рации некоторых медикаментов - аспирин, парацетамол, нитроглицерин, хинидин и др. Исследованиями доказано, что во время менструации свертываемость крови повышает- ся, а не понижается, как принято считать. Поэтому кровотечения, которые возникают. после удаления зуба в период менструации чаще всего связаны с местными причинами. У взрослого человека количество крови равно 4,5-6 литров, т.е. 6-8% или 1/16 массы тела. С. И. Лысенко (1991) предлагает постэкстракционные кровотечения делить на три степе- ни: • I степень - незначительные кровотечения - интенсивность кровопотери до 15 мл/час; • II степень - умеренные кровотечения - интенсивность кровопотери от 15 до 30 мл/час; • III степень - интенсивные кровотечения - интенсивность кровопотери свыше 30 мл/час. При кровотечении интенсивностью до 15 мл/час продолжительностью даже 24 часа, кро- вопотеря составила бы до 360 мл, что не превышает объема разовой сдачи крови донорами. При кровотечении с интенсивностью кровопотери свыше 30 мл/час возможны негативные веге- тативные реакции, т.к. кровогютеря в течение суток превышает 600 мл (С. И. Лысенко, 1991). В результате длительного кровотечения общее состояние больного ухудшается, появ- ляется слабость, головокружение и бледность кожных покровов. Артериальное давление сни- жается, а пульс учащается. Лунка, соседние зубы и альвеолярный отросток покрыты бесфор- менным кровяным сгустком, из-под которого выделяется кровь. Механизм гемостаза «узник Б И., Скипетров В.П. (1974), Фрик У., Фрик Г. (1984) связы- вают во взаимодействии трех важнейших элементов: сосудистой стенки, тромбоцитов и факто- ров коагуляции. После повреждения сосуда его просвет уменьшается за счет снижения артериального давления и рефлекторного сокращения мышечной оболочки сосуда. Состояние сокращения поврежденного сосуда поддерживается биологически активными веществами, которые выде- ляются при повреждении клеток. В дальнейшем (в течение 2-4 минут) происходит образование белого (тромбоцитарного) кровяного сгустка с последующим включением других факторов коа- гуляции (факторы V, VII - XI и др.). В дальнейшем наблюдается пролиферация фибробластов и эндотелиальных клеток. Образуется грануляционная ткань, которая замещает фибриновый сгусток в лунке. Растворе- |