Следует обращать внимание на появление нейтрофилов с пикнозом, гиперхрома-тозом и кариорексисом ядра. Такие массовые дегенеративные изменения клеток указывают на активизацию вирулентной микрофлоры.
Моноцитарные клетки раневого экссудата появляются в отпечатках позже полиморф-ноядерных нейтрофилов. К клеткам моноцитарного ряда относятся полибласты, гистиоци-ты (макрофаги Мечникова), профибробласты, фибробласты. Большое число по-либластов с явлениями дегенерации указывает на высокую вирулентность микрофлоры. Наличие же макрофагов - благоприятный признак и указывает на эффективное лечение больного. Макрофаги исчезают из экссудата по мере того, как рана покрывается чистыми грануляциями. Количество профибробластов возрастает с освобождением раны от инфекции, а массовое их выявление наблюдается в активно эпителизирующихся ранах. Плазматические клетки, гигантские многоядерные клетки, эозинофилы, микрофлора раны также находится в раневом экссудате. Появление плазматических клеток в большом количестве указывает на медленное заживление раны, а гигантских многоядерных клеток на применение сильных антисептиков или наличии в ране инородного тела (шелковой или кетгутовой лигатуры). Нахождение в мазках - отпечатках эозинофилов является благоприятным признаком.
В зависимости от цитологической картины заживления, раны подразделяются на определенные периоды и фазы. Так, М.Ф. Камаев (1970) различает следующие периоды и фазы раневого процесса:
• I. Ранний период - продолжительность 12 часов. Основные данные цитограмм: клеточные элементы нормальной крови, фибрин.
• II. Дегенеративно- воспалительный период - продолжительность 5-8 дней. Данные цитограмм: полиморфноядерные лейкоциты покрывают поле зрения, детрит, единичные одноядерные клетки.
• III. Регенеративный период (с 8-10 дней до 30 дней):
Первая фаза - характеризуется наличием малоизмененных полиморфноядерных лейкоцитов в значительном или умеренном количестве, полибласты (3-5 в поле зрения);
Вторая фаза - дальнейшее снижение количества лейкоцитов, их фрагментация и появление клеток типа фибробластов и макрофагов. М.И. Кузин и Б.М. Костюченок (1981) в динамике раневого процесса прослеживают три
основных периода:
• 1) расплавление некротических масс и очищение от них раневого дефекта через воспаление;
• 2) пролиферация соединительнотканных элементов с формированием грануляционной ткани, которая выполняет рану;
• 3) фиброзирование грануляционной ткани с образованием рубца и эпителизацией последнего.
При цитологическом исследовании мазков В.Т. Карпухин (1957) рекомендует учитывать количество и характер микрофлоры (стафилококки, стрептококки, смешанная флора и др.}, степень фагоцитоза (завершенный, незавершенный, отсутствие его), клеточные элементы экссудата и степень их дегенерации. Подсчет рекомендуется проводить в 12-15 полях зрения, общее число клеток делится на количество полей зрения и получается среднее число. Микроорганизмы автор учитывал методом "плюсов" : "+'"- единичные колонии в поле зрения, "++"-часто встречающиеся колонии, "+++"- равномерно покрыт микробами весь препарат, "++++"-густо усеяны колониями все поле зрения. При учете нейтрофилов один плюс (+) соответство-
18
1 3 Цитология ран и гнойного экссудата
вал 10 клеткам обнаруженным в поле зрения Учитывая остальные клеточные элементы экссудата один плюс (+) ставили при обнаружении одной клетки в поле зрения
Для унифицирования методики подсчета клеточных элементов в цитограмме раневого экссудата Л И Абаскулиева (1962) предлагает обследовать мазки по специальной схеме
Количественную, цитологическую и бактериологическую характеристику процесса заживления гнойных ран лица и шеи дал В И Польский и соавт (1965) Они впервые привели количественные цитологические нормативы различных фаз течения гнойных ран
Цитологическое исследование динамики заживления гнойных ран челюстно- лицевой области свидетельствует о том, что у всех без исключения больных раневой процесс носит отчетливо выраженный фазный характер В первые часы в препаратах наблюдалось большое количество бактерий, скопление спущенных эпителиальных клеток, окруженных лейкоцитами, основную массу которых составляли нейтрофилы В этот период кроме нейтрофилов в ране определялись лимфоциты, единичные плазматические клетки и моноциты Среди соединительнотканных клеток встречались единичные макрофаги с фагоцити-рованными микробами, эритроцитами и обрывками лейкоцитов Через сутки после операции количество слущенных эпителиальных клеток резко уменьшалось и одновременно в них усиливались дегенеративные процессы Количество лимфоцитов увеличивалось, по-прежнему абсолютное их большинство составляли малые лимфоциты Количество макрофагов увеличивалось На 2-3 сутки после операции в препаратах наблюдался почти полный распад эпителиальных клеток Количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов значительно превышало число неизмененных Бактериальная обсемененность резко снижалась по
Рис. 1.3.1. Скопление микроорганизмов вокруг лейкоцитов у больного с одонтоген. ным абсцессом. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.
Рис. 1.3.2. Наличие микроорганизмов в раневых отпечатках больного флегмоной. Макрофаг в состоянии фагоцитоза.
Микрофото. Ув 90х10
Рис. 1.3.3. Наличие плазматических клеток в отпечатках ран при неблагоприятном течении гнойно- воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90х10.
Рис. 1.3.4. Наличие фибробластов в отпечатках ран при благоприятном течении гнойно- воспалительного процесса мягких тканей. Микрофото. Ув. 90х10.
19
1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО -ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
сравнению с предыдущим периодом В ране заретмс-трировано появление большого количества соединигепьноткаыыых ваакоофчгоо но з .. - - ' - - —....•.,ов оиедаж^ельнотканных макрофагов, на 3-й сутки - фибробластов С 4-5 суток наблюдался переход от макрофагальной фазы к фибробластической - формирование грануляционной ткани (рис 131-13 4)
Особый интерес представляет заживление гнойных ран челюстно- лицевой области у людей разного возраста Результаты цитологического исследования, проведенных Ю Ф Гри-горчуком (1972,1974,1985) у больных с флегмонами челюстно- лицевой области пожилого и старческого возраста показали, что непосредственно после проведенной операции в препарате определялись многочисленные нейтрофильные лейкоциты (от 75 до 80 % ), большая часть которых оказалась дегенеративно- измененной Встречались единичные эозинофилы, обильная микрофлора располагалась внеклеточно, фагоцитоз отсутствовал Через сутки после начала лечения в препарате обнаруживалось множество нейтрофилов, меньшая часть которых была дегенеративно изменена Они участвовали в фагоцитозе, который в большей степени был незавершенным Количество микробной флоры уменьшалось На 3-4 сутки в препаратах определялось увеличение числа нейтрофилов (80-90 %), лишь незначительная часть их оказалась измененной Нейтрофильный фагоцитоз носил завершенный характер В препаратах наблюдались гистиоциты, моноциты, лимфоциты, скопление макрофагов На 7-й день в препаратах - соскобах и отпечатках с раневой поверхности можно обнаружить немногочисленные ней-трофилы значительное количество макрофагов, ретикуло- эндотелиальные клетки, фиб-робласты Микробная флора встречалась очень редко
Представляют большой интерес исследования, которые проведены Е К Зеленцовой (1948) и А А Тимофеевым (19861988) Исследовали клеточный состав гноя при гнойно-воспалительных заболеваниях челюстей и околочелюстных тканей При флегмонах, развившихся на почве периодонтита или периостита состав гноя, по мнению Е К Зеленцовой <1948) был следующим сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, лимфоциты, иногда зози-иофилы плазматические клетки и нормобласты (значительное содержание нормобластов указывает на раздражение костного мозга) При остеофлегмонах встречались миелобласты, про-миелоциты При лимфаденитах (гной взят пункцией) в мазке встречается большое количество средних и малых лимфоцитов При аденофлегмоне - гной наводняется нейтрофильными лейкоцитами моноцитами, лимфоцитами
Для выяснения механизма образования гноя изучен морфологический его состав у больных острыми одонтогенными гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами (Тимофеев А А 1986 1988) Цитологическими исследованиями у 105 обследуемых установлено, что гнойный экссудат (рис 135-13 9) при гнойных лимфаденитах и аденофпегмонах состоит из дегенеративно- измененных сегментоядерных нейтрофипов, лимфоцитов, моноцитов, макрофагов, единичных эозинофилов, базофилов и плазматических клеток Значительное число типичных и атипичных форм лимфоцитов (до 20-26 шт на 100 подсчитанных клеток в мазке) указывает на то, что гнойник происходит из лимфатического узла У больных одонтогенными абсцессами в гнойном содержимом встречаются дегенеративно- измененные сегментоядерные нейтрофилы, моноциты, макрофаги а также единичные клетки лимфатического ряда, эозинофилы, плазматические клетки Гнойный экссудат больных одонтогенными флегмонами был пред-
Рис. 1.3.5. Скопление лимфоцитов в гнойном экссудате больного гнойным лимфаденитом. Микрофото Ув 90х10
Рис. 1.3.6. Наличие макрофагов, лимфоцитов и лейкоцитов разной степени дегенерации в гнойном экссудате больного гнойным лимфаденитом. Микрофото Ув. 90х10.
1 3 Цитология ран и гнойного экссудата
ставлен почти одними дегенеративно- измененными сегментоядерными нейтрофилами В мазке обнаруживали единичные моноциты, макрофаги и лимфоциты Отмечена закономерность, что чем тяжелее протекал флегмонозный процесс, тем меньше сопутствующих дегенеративно-измененным сегментоядерным нейтрофилам клеток мы встречали (вплоть до полного отсутствия сопутствующих клеток)
Рис 1.3.7. Плазматическая клетка на фоне дегенеративно измененных нейтрофилов. Мазок гнойного экссудата больного с абсцессом. Микрофото Ув. 90х10.
Рис. 1.3.8. Макрофаги в состоянии
фагоцитоза. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10.
 Рис. 1.3.9. Дегенеративно измененные лейкоциты у больного с флегмоной. Мазок гнойного экссудата. Микрофото. Ув. 90х10. Таким образом выяснено, что гнойный экссудат больных острыми одонтогенными гнойно- воспалительными процессами мягких тканей представлен только клетками крови Костномозговых клеток, в отличии от Е К Зе-ленцовой (1948), в гнойном содержимом мы не обнаружили Этот факт, по моему мнению, подтверждает правильное предложение М М Соловьева и И Худоярова (1979) о том, что при острых одонтогенных воспалительных процессах в околочелюстных мягких тканях формируется "собственный" гнои и его образование не связано с механическим прорывом из лунки зуба в костномозговое пространство челюсти, а затем в околочелюстные мягкие ткани.Изучение клеточного состава гноя у больных острыми одонтогенными воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области показывает, что при эффективности лечебных мероприятий выявляются моноциты (полибласты, макрофаги и др), что свидетельствует о пробуждении ретикуло- эндотелиальной системы, а количество фагоцитирующих нейтрофилов в этом случае резко уменьшено Изучено число тучных клеток экссудата в зависимости от стадии гнойного воспаления мягких тканей Отмечено, что оно может иметь прогностическое значение (Сипейко Е Н , 1975) Выявлено, что сразу после вскрытия гнойника число тучных клеток колеблется от 1-2 до 20-30 шт По мере стихания острого воспаления и при очищении раны происходит быстрое увеличе ние числа клеток до 100-120 шт в нескольких полях зрения Изучение раневого отделяемого экссудата свищей у больных с хроническим остеомиелитом указывает на значительное нарастание числа тучных клеток до 150-200 шт , в дальнейшем происходит уменьшение их числа до 105-130 шт (в нескольких полях зрения) Таким образом, используя цитологический метод исследования заживления гнойных ран челюстно- лицевой области, врачи хирурги - стоматологи могут объективно оценить эффектив-21
1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО
ность проводимого лечения у больных в разных возрастных группах До настоящего времени недостаточно исследована цитохимия клеточных элементов цитограммы, что могло бы дать более полное представление о функциональной морфологии раневого процесса Дальнейшее изучение цитологии и цитохимии клеток поможет более тщательно наблюдать за динамикой течения раневого процесса и будет способствовать повышению эффективности проводимого лечения больных гнойно- воспалительными заболеваниями
1.4. ЦИТОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ СЛЮНЫ
Каплю слюны из протока околоушной или поднижнечелюстной желез, полученную путем катетеризации последних, помещают на предметное стекло, делают мазок, фиксируют и окрашивают по Романовскому- Гимза Микроскопию проводят под иммерсионной системой микроскопа Согласно рекомендации О В Рыбалова (1970) для получения полноценных препаратов каплю секрета слюны следует брать в середине ее забора При наличии слизисто- гнойных выделений мазки изготавливают путем размазывания слизи между двумя предметными стеклами
^- ^-s ?.^te .. ^^^^Kl ,. ' •*.<' ••jjllft •-»., • 
Рис. 1.4.1. Цитологическое исследование слюны больного гнойным лимфогенным паротитом. Преобладают нейтрофильные лейкоциты, часть из которых дегенеративно изменены, макрофаги и лимфоциты на фоне скудного микробного обсеменения. Микрофото. Ув. 90х15.
Рис. 1.4.2. Цитологическое исследование слюны больного обострившимся хроническим сиалоаденитом. Определяется большое число нейтрофильных лейкоцитов с неизмененной морфологией, единичные лимфоциты и клетки спущенного эпителия. Микрофото. Ув. 90х15.
 Рис. 1.4.3. Микробное обсеменение слюны больного гнойным сиалоаденитом. Микрофото Ув. 90х15. При микроскопическом исследовании слюны у здоровых лиц и у больных с поражением слюнных желез, обнаружены следующие виды клеток плоского эпителия (на различных стадиях ороговения), цилиндрического многоядерного эпителия (с наличием в ряде случаев бокаловидных клеток), клетки слюнных трубок и кубического эпителия, клетки воспалительного экссудата - нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, клетки ретикуло- эндотелия и гистиоциты (И С Мечева, Л К Хахалкина.1966, Э Яньчук, Т Енджиевская 1966, И С Мечева О В Рыбалов 1971 1984, И Ф Ромачева и соавт ,1987 и др ) Эти клетки у здоровых людей находятся от единичных в препарате до нескольких клеток не в каждом поле зрения 22
1 4 Цитологическое исследование слюны
Клетки поверхностных слоев плоского эпителия характеризуются полигональной, округлой или вытянутой формой. Ядро небольшое (овальной или округлой формы), которое в процессе ороговения клетки уменьшается, а затем исчезает, образу» безъядерные чешуйки -элементы поверхностного слоя многослойного плоского эпителия.
Клетки цилиндрического эпителия удлиненной формы с овальным ядром, которое делит клетку на две части При изменении эпителия выводных протоков слюнных желез, обнаруживаются бокаловидные клетки- Среди клеток цилиндрического эпителия в препаратах можно встретить вставочные клетки - клетки более глубокого слоя многорядного эпителия. Обнаруживаются они нечасто, т к. обычно отторгается верхний цилиндрический слой эпителиальной вы-стелки. Вставочные клетки более мелкие с небольшим округлой формы ядром. Эти клетки обычно прилегают к цилиндрическому эпителию.
Клетки слюнных трубок - встречаются в небольшом' количестве-. Их удлиненная форма цитоплазмы характеризуется одинаковой на всем протяжении шириной, которая1 несколько превышает размеры широкой част* большинства клеток цилиндрического эпителия!
Клетки воспалительного экссудата - нейтрофиям, лимфоциты, моноциты,'клетки-рветм-куло- эндотелия, гмстио^иты - определяются в цитологических препаратах на основании1 особенностей строения ядра и цитоплазмы (М.С. Мечена; ILJf. Хахаякина^ Т9®6^
Э Яньчук и Т Енджиевская (1966) отметили разницу в> количестве эпителиальны» ютаток слюны у обследуемых различного возраста. Выяснено, что в детском возрасте ш у людей! старше 50 лет в слюне околоушных желез обнаружено несколько большее колмнество эпителиальных клеток, по сравнению с людьми молодого или средавго возраста
При воспалительных изменениях в слюнных жеявэак, несилухвшевых заболеваниях и синдромах с поражением больших слюнных желез, ввамаканая изменения в цыпаграмма» сдюны (рис 1.4.1- 1 4.3), которые нами будут рассмотрены' в соответствующих разделах руководства (И С. Мечева, О.В. Рыбалов, 1971; О В Рыбалов, 1984,1966,1990^ И.Ф Ромачвва и совет.. 1987, Д В Топчий, 1993 и др.).
|
Скачать 45.73 Mb.
