Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
1.5. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ • Прежде чем перейти к подробному рассмотрению рентгенографии костей лицевого черепа, необходимо кратко напомнить анатомические особенности этого отдела. Верхнечелюстная кость - парная Обе кости соединяются срединным швом Различают тело и 4 отростка: лобный, скуловой, нёбный и альвеолярный. Внутри тела кости располагается верхнечелюстная пазуха В последней различают следующие стенки: верхнюю, передне- и заднелатеральную, медиальную и нижнюю Все стенки представляют собой дубликатуру двух костных пластинок: внутренней поверхности пазухи, покрытой слизистой оболочкой и соответствующей поверхности тела верхней челюсти. Нёбная кость участвует в образовании стенок полости рта, носа. глазниц и крыловидной ямки Состоит из двух пластин - горизонтальной и вертикальной, которые расположены под прямым углом друг к другу Горизонтальные пластинки обеих костей соединяются друг с другом, а также с небными отростками верхнечелюстной кости и образуют задний отдел твердого неба Задние края их свободны и ограничивают снизу хоаны. Вертикальная пластинка участвует в образовании заднего отдела боковой стенки полости носа и прилегает к костям глазницы, к телу клиновидной кости и к крылу сошника. Сошник - плоская ромбовидная пластинка, образующая задне- нижний отдел носовой перегородки Верхний край входит в клиновидную кость, нижний - соединяется с носовыми отростками верхнечелюстных и нёбных костей, продолжаясь в хрящевую перегородку носа, передний край - соединяется с перпендикулярной пластиной решетчатой кости, задний край свободен и разделяет заднее отверстие полости носа на хоаны. Носовые кости - парные, четырехугольной формы. Соединяются в межносовом шве, образуя корень и спинку носа. Форма носовых костей вариабельна. Скуловая кость -.парная, имеет неправильную четырехугольную форму. Представлена телом и двумя отростками лобно- клиновидного и височного. Нижняя челюсть состоит из двух симметричных половин, сросшихся посередине в одну кость. Представлена горизонтальной частью (тело) и двумя вертикальными частями (ветви). Различают следующие отростки: альвеолярный, венечный и мыщелковый. Подъязычная кость - непарная, в виде подковы, находится в толще мягких тканей под телом языка, в ней различают тело, большие и малые рога. Височно- нижнечелюстной сустав состоит из следующих элементов, нижнечелюстной ямки, суставного бугорка, головки нижней челюсти и мыщелкового отростка, суставного диска, суставной капсулы и нижнечелюстных суставных связок. 23 ___________________1.ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО___________________ В современной стоматологии широко применяются различные методы рентгенодиагностики. Основной методикой рентгенологического исследования в хирургической стоматологии является рентгенография. В последнее время разработаны и внедрены в практику новые методы рентгенологического исследования зубов и челюстей - панорамная томография, телерентгенография, рентгенокинематография и другие методы, которые позволяют по новому представить рентгенологическую характеристику большинства стоматологических заболеваний. Прежде чем перейти к рассмотрению рентгенографических методов исследований, хочу напомнить о тех изменениях, которые могут происходить в костной ткани при различных патологических процессах и как они проявляются рентгенологически.  Рис. 1.5.1. Обзорная рентгенограмма нижней челюсти. Остеосклероз - перестройка костной структуры, характеризующаяся увеличением числа костных перекладин в единице объема кости, их утолщением, деформацией и уменьшением костно- мозговых полостей, вплоть до полного их исчезновения; рентгенологически проявляется появление участков уплотнения кости. Остеопороз (синоним : разрежение кости, рарефикация кости) - дистрофия костной ткани с перестройкой ее структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объема кости, частичным или полным рассасыванием части этих элементов, рентгенологически проявляется появлением очагов разрежения, "просветления" кости. 24 1.5. Рентгенологическое исследование Остеопороз бывает возрастной (при старении, обычно после 50-60 лет), гормональный, пос-гтравматический (развивается через 10-20 дней после травмы), местный или общий, регио-нарный или системный, врожденный или приобретенный (остеомиелит, опухоли и т.д.). Остеолиз - рассасывание ограниченного участка кости без последующего замещения другой тканью. Рентгенологически проявляется появлением участков "затемнения" в костной ткани.  Рис. 1.5.2. Рентгенограмма придаточных полостей носа. 25 1. ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТЬЮ - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО Существуют два метода рентгенографии зубов - внутриротовой (интраоральный) и внеротовой (экстраоральный). Внутриротовые снимки в свою очередь подразделяются на контактные и на снимки, сделанные вприкус. Контактные снимки - это когда пленка, завернутая в черную и вощенную бумагу, прижимается к слизистой оболочке внутренней поверхности альвеолярного отростка челюсти. Снимки, сделанные вприкус - пленка зажимается между зубами верхней и нижней челюсти. Экстраоральная рентгенография чаще проводится для съемки нижней челюсти, костей лица, височно- нижнечелюстного сустава, околоносовых пазух, скуловой кости, костей черепа и слюнных желез. На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой, боковой (правая и левая) и аксиальной (передняя и задняя) проекциях определяются обе верхняя и нижняя челюсти, нёбные кости, образующие костные стенки полости рта (рис. 1.5.1-1.5.8). Для детального анализа ряда анатомических образований применяются специальные прицельные снимки. Прицельная рентгенография производится интра- w экстраррально. Интраоральные снимки с пленкой вприкус применяются для изучения костного неба, альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей, а также мягких тканей дна полости рта. Контактные интраоральные снимки с пленкой, прижатой к альвеолярному отростку, позволяют изучить структуру соответствующих ограниченных участков верхней w нижней челюстей, периодонта и зубов. Экстраоральные снимки производятся для изучения структуры костей челюстно- лицевого скелета. В последние годы находит применение в стоматологии метод стереорентгенографии Ю.Д. Гершуни (1991). Предложена следующая методика получения и просмотра стереолар рентгенограмм. Выполняют две рентгенограммы мягких тканей или костей лица исследуемой области не меняя положения головы пациента из крайних положений стереобазиса путем последовательного пе-  Рис. 1.5.3. Рентгенограмма скуловых костей. 26 1 5 Рентгенологическое исследование ремещения рентгеновской трубки При фокусном расстоянии 200 мм, величина стереобазиса будет равна 50 мм , т е величина смещения трубки от центральной плоскости съемки равна 25 мм в одну и другую стороны Добиваться абсолютной точности нет необходимости, т к это не дает существенного искажения снимаемого объекта  Рис. 1.5.4. Пантомограмма нижней челюсти.  Рис. 1.5.5. Боковая рентгенограмма нижней челюсти. Экспонированные в одном режиме пленки одновременно проявляют и фиксируют, что важно для получения стереоэффекта Сухие рентгенограммы маркируют и обрезают таким образом, чтобы ширина рентгенограмм была 40-50 мм и расстояние от центральной точки снимаемого объекта до боковых и нижних краев на обеих рентгенограммах были одинаковыми Центральная точка снимка должна отстоять от нижнего края пленки на 22 мм , что связано с конструкцией стереоскопа Затем рентгенограммы устанавливают в двухстворчатую рамку размеры которой соответствуют кассетоприемнику стереоскопа Рамку изготавливают из ватманской бумаги жести или пластмассы Рентгенограммы симметрично устанавливают в рамке так, чтобы расстояние между центральными или одинаковыми фрагментами изображения были равны 40-45 мм Отдельное положение рентгенограмм устанавливают путем перемещения их в рамке, находящейся в стереоскопе В положении, когда наблюдается максимальный стереоэффект, рамку извлекают из кассетодержателя и фиксируют в рамке бумагосшивателем или другим путем В таком состоянии стереопара готова для просмотра и хранения Рассматривают стереопары в "Стереоскопе - 3" или аналогичных стандартных стереоскопах, имеющихся в розничной продаже (Ю Д Гершуни, 1991) Верхняя челюсть в прямой передней обзорной проекции прослеживается от подглазничного края до альвеолярного отростка Она проекционно укорочена В латеральных отделах тела верхней челюсти ограничено четким вогнутым контуром, плавно переходящим кнаружи и кверху в скуловую кость Над костным небом срединно располагается носовая полость, а латерально в телах верхнечелюстных костей - одноименные пазухи В носоподбородочной проекции искажения тела верхней челюсти меньше, чем в передней обзорной 27  1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО  Рис. 1.5.7. Рентгенограмма больших коренных зубов нижней челюсти. Рис. 1.5.6. Рентгенограмма фронтальных зубов верхней челюсти. В боковой проекции правая и левая верхнечелюстные кости проекционно суммируются Костное небо представлено интенсивной линейной тенью, простирающейся до переднею отдела альвеолярного отростка верхней челюсти На этом уровне она раздваивается Одна из линий, продолжаясь горизонтально кпереди, является дном носовой полости, а вторая дугообразно отклоняющаяся книзу, образована сводом ротовой полости Альвеолы и зубы четко дифференцируются вследствие суммации Интраоральная рентгенография костного нёба производится в аксиальной подбороч-ной укладке Центральный рентгеновский луч направляется сверху вниз на кончик носа под углом к пленке 75° открытым кпереди Костное нёбо на интраоральной рентгенограмме определяется в виде неправильного прямоугольника с передним закругленным контуром Задний контур его не изображается из-за невозможности ввести пленку в полость рта на необходимую глубину Передний и боковой контуры костного неба окаймлены альвеолярной дугой с расположенными на ней зубами Струюу-ра костного неба мелкопетлистая, с овальной или круглой формой, альвеолярными лакунами размером 3-5 мм, расположенными у резцов в толще губчатого вещества В сагиттальной плоскости прослеживается срединный небный шов Резцовое отверстие дает просветление овальной формы, продолжающееся в узкий щелевидный резцовый канал, расположенный параллельно или под углом срединному небному шву При проекционном совпадении резцового отверстия с верхушкой корня резца оно напоминает гранулему. В отличии от гранулемы, резцовое отверстие, проецирующееся на корень зуба, проекционно перемещается относительно его корня на повторных рентгенограммах, произведенных с изменением центрирования пучка лучей. При этом зуб и периодонтальная щель не изменены. Нижнюю челюсть также исследуют на обзорных и прицельных рентгенограммах На обзорных рентгенограммах костей лица в прямой передней и косо- лобной проекции тело нижней челюсти проецируется в виде неправильного четырехугольника с выпуклым нижним контуром, переходящим в области угла в ее ветви Основание нижней челюсти представлено четкой широкой (до 2-4 мм ) полоской кортикального слоя Верхний контур обусловлен альвеолярной дугой нижней челюсти и заканчивается альвеолами с расположенными в ней зубами На рентгенограмме в носо- подбородочной проекции хорошо определяются впадины и головка височно- нижнечелюстного сустава с расположенными между ними суставными щелями, а также шейки нижней челюсти, что дает возможность их оценить в сравнении Венечный и мыщел-ковые отростки проекционно совпадают в носо- лобной проекции На рентгенограмме в аксиальной проекции нижняя челюсть проецируется на среднюю черепную ямку и дает выпуклую подковообразной формы тень, обусловленную телом и проекционно укороченными ветвями нижней челюсти Мыщелковые отростки заканчиваются поперечно ориентированными овалами головки нижней челюсти Венечные отростки выявляются в виде треугольных остроконечных образований кнутри от мыщелковых На прицельной боковой рентгенограмме нижней челюсти определяются те же детали, что и на обзорной, но без значительного проекционного наслоения Четко прослеживается исследуемая половина тела нижней челюсти и ее ветвь с венечным и мыщелковым отростками и расположенной между ними вырезкой Передний отдел тела, ориентированный ортоградно по 28 1 5 Рентг ологическое исследование ходу центрального луча, образует просветление овальной формы с четкими интенсивными контурами Кортикальный слой основания нижней челюсти достигает у взрослого 3-4 мм Альвеолярная дуга нижней челюсти не имеет проекционных наслоений до уровня премо-ляров, медиальное перекрыта противоположной стороной ее тела Структура губчатого вещества широпетлистая В теле и нижней части ветви прослеживается нижнечелюстной канал -линейное просветление с плотными стенками В месте перехода тела в ветвь расположен дугообразный или тупой угол нижней челюсти Венечный отросток четко контурируется. верхушка его может проекционно совпадать с углом противоположной стороны нижней челюсти, реже - с бугром верхней челюсти, а мыщелковый - с изображением шейных позвонков  Рис. 1.5.8. Боковая рентгенограмма нижней челюсти у детей разного возраста: а) 6-ти лет: б) 7-ми лет; в) 8-ми лет; г) 10-ти лет; д) 11-ти лет; е) 12-ти лет 29 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО В настоящее время известно много рентгенологических методов исследования височно-нижнечелюстного сустава. Наиболее известными являются: рентгенограмма по Шюллеру, по Пордесу, модификация Парма. Рентгенографическое исследование височно- нижнечелюстного сустава по Шюллеру проводят на стационарных рентгеновских аппаратах в положении лежа (на животе или на боку), сагиттальная плоскость головы находится параллельно плоскости стола, а центральный луч направлен каудально под углом 25-30°. Рентгенография по Пордесу производится в положении сидя на дентальном аппарате. Кассета фиксируется рукой больного на стороне исследуемого сустава. Центральный луч направляется перпендикулярно к кассете с противоположной стороны на 3 см. впереди от козелка уха. Модификация Парма заключается в том, что он предложил максимально уменьшить расстояние от анода трубки до кожи путем подведения трубки как возможно ближе к суставу противоположной стороны, что создает значительное проекционное увеличение элементов исследуемого сустава. Рентгенограммы по Парма и в модификациях можно проводить в положении "максимально открытый рот". Для исследования сустава в прямой позиции необходимо использовать рентгенс-нимок черепа в прямой передней лобно- носовой проекции. На прицельной рентгенограмме височно- нижнечелюстного сустава в боковой проекции четко определяется дно суставной впадины. Кпереди от нее располагается суставной бугорок височной кости, продолжающийся в основание скуловой дуги. Головка нижней челюсти имеет форму уплощенного полуовала и плавно переходит в мыщелковый отросток челюсти. Головка покрыта тонким корковым слоем, который значительно утолщается в области шейки. Суставная щель расширена в центральном отделе соответственно углублению дна суставной впадины. В диагностике заболеваний костей лицевого скелета значительное место отводится рентгенологическому методу исследования. Периодонтит - воспаление тканей периодонта. Гранулирующий периодонтит представляет собой активную форму воспаления, характеризующуюся частыми обострениями. При гранулирующем периодонтите на внутриротовых рентгенограммах (независимо от степени обострения) в кости у верхушки корня зуба различают участок резорбции костной ткани с неровными и нечеткими контурами. Иногда обнаруживается частичная резорбция корня зуба. Деструкция костной ткани может распространяться на альвеолы соседних зубов. Периодонтит многокорневых зубов приводит к резорбции межкорневой костной перегородки. При этом на рентгенограммах корни зубов видны на фоне участка остеолиза костной ткани без четких границ. Хронический периодонтит центральных резцов нижней челюсти, особенно травматический, сопровождается разрежением кости вокруг их корней и по размерам и форме напоминает околокорневую кисту. Окончательный диагноз устанавливается после проведенного патогисто-логического исследования удаленных тканей. Гранулематозный периодонтит (гранулема) длительное время протекает бессимп-томно. На внутриротовых рентгеновских снимках у верхушки корня зуба обнаруживается очаг деструкции округлой формы с четкими ровными контурами. Верхушки корней зубов, обращенных в гранулему, нередко резорбированы. Различают следующие виды гранулем: межкорневые, апикальные (верхушечные), апиколатеральные и латеральные (боковые). У детей в период формирования верхушки корней зубов на рентгенограммах эти места могут быть ошибочно приняты за гранулему, особенно, если в коронковой части зуба обнаруживается кариозная полость. При гранулемах замыкающая пластинка альвеолы частично разрушена, а в растущих зубах в стадии незакрытой верхушки она сохранена. В стадии несформированной верхушки корень тонкий, с широким каналом, расширяющимся к ростковой зоне. Последняя определяется у верхушки корня в виде очага просветления, окруженного четкой замыкающей пластинкой. |