Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Фиброзный периодонтит по существу является исходом острого воспалительного процесса. На рентгенограмме периодонтальная щель у пораженного зуба на большом протяжении расширена, местами суживается. Если периодонтит в результате воспаления подвергся осси-фикации, периодонтальная щель на рентгенограмме отсутствует. Периостит. Обострение хронического периодонтита приводит к возникновению острого периостита челюстей. По рентгенологическим признакам острый периостит неотличим от периодонтита, а при хроническом течении может давать рентгенологические изменения. На нижней челюсти возникает муфтообразное плотное малоболезненное утолщение. Поверхность ее гладкая, границы нечеткие. На рентгенограммах вприкус обнаруживается мягкотканная тень инфильтрированной надкостницы. Хронический оссифицирующий периостит выявляется по наружной поверхности нижней челюсти в виде линейной тени или полусферического костного образования, уступающего по интенсивности структуре кортикального вещества челюсти. Рентгенологически характеризуется очагом остеопороза костной ткани с довольно четкими границами, зо 1 5 Рентгенологическое исследование что напоминает радикулярную кисту, но в отличии от нее периодонтальная щель зубов, расположенных в зоне поражения, не изменена. Одонтогенный остеомиелит. Рентгенологически острый одонтогенный остеомиелит челюсти отличить от периостита невозможно, т>к. явления деструкции еще отчетливо не выражены. Некроз кости наступает на 3-4 -е сутки, но первые признаки поражения костной ткани на рентгенограммах удается обнаружить только к концу 2-3-й недели. Изменения в челюсти проявляются нечеткостью структуры, а в дальнейшем появляются очаги остеолиза и некроза. В подострую фазу постепенно вокруг них возникает зона склеротического отграничения, отчетливее выраженная в нижней челюсти. В верхней челюсти спустя 5-6 недель, а в нижней - 6-7 недель рентгенологически отчетливо определяются полости, содержащие костные секвестры, более плотные, чем окружающая их костная ткань. Края секвестров неровные, зазубренные. Между ними и жизнеспособной костной тканью выявляется зона просветления, обусловленная гноем и грануляциями. В хроническую фазу по мере развития склероза формируются секве-стральные полости. Вокруг них на нижней челюсти, в результате поднадкостничного костеобра-зования, формируется секвестральная капсула, отчетливо различимая на рентгенограмме. На верхней челюсти секвестральная капсула не образуется. Регенерация кости выражена значительно слабее, чем на нижней. Хронический одонтогенный остеомиелит после удаления отторгнувшихся секвестров завершается репаративными процессами. После секвестрэктомии рентгенологический контроль необходим для определения эффективности хирургического лечения и выявления регенерации кости Посттравматический остеомиелит. По своим морфологическим и рентгенологическим проявлениям он всегда является хроническим заболеванием. Наиболее ранние признаки посттравматического остеомиелита могут быть обнаружены через 8-10 дней от начала клинического проявления (Рабухина НА., 1974). По данным автора, клинико- рентгенологические расхождения встречаются в 15-20% всех случаев посттравматического остеомиелита. Первый симптом, который настораживает врача хирурга - стоматолога - это отсутствие тенденции к сужению линии перелома и даже, напротив, увеличение ее. Контуры костных фрагментов становятся неровными и приобретают нечеткость границ. При прогрессировании процесса в краевых отделах отломков появляются очаги разрушения костной ткани, которые вначале имеют вид зон пятнистого остеопороза, а затем сливаются и превращаются в участки деструкции. Секвестры при посттравматическом остеомиелите имеют двоякое происхождение. С одной стороны, это некротизирующиеся мелкие осколки, которые часто образуются между большими фрагментами, с другой - некротизирующиеся зоны краевых участков коечных фрагментов (Рабухина Н.А,1974). Характерным рентгенологическим симптомом секвестра является значительно большая интенсивность тени по сравнению с плотностью здоровой кости челюсти. Клинико- рентгенологический анализ при посттравматическом остеомиелите нижней челюсти позволил различать : ограниченные и диффузные гнойно- деструктивные процессы в кости без консолидации и при консолидации отломков. Ввиду своеобразия строения нижней челюсти, по мнению Н.А. Рабухиной (1974), при посттравматическом остеомиелите в кости чаще образуются губчатые секвестры, а кортикальные бывают лишь при некротизации участка кости вблизи основания челюсти или компактной стенки лунки. Это обстоятельство значительно затрудняет диагностику, т.к. губчатые секвестры распознаются значительно труднее, чем кортикальные. Перикоронит. На рентгенограмме нижней челюсти в боковой проекции зуб мудрости выявляется в неправильном положении по отношению к нижней челюсти и другим зубам. Он может быть наклонен коронкой вперед (упирается в зуб, стоящий впереди) или назад (упирается в передний край ветви нижней челюсти). При строго вертикальном положении зуб находится в инклюзии. При повторных обострениях на рентгеновском снимке в боковой проекции можно обнаружить резорбцию костной ткани между вторым и третьим молярами или позади коронки зуба мудрости в переднем крае ветви нижней челюсти. Указанные изменения наряду с характерной клинической симптоматикой позволяют установить диагноз с максимальной достоверностью. Рентгенологически важно обнаружить изменения в твердых тканях впередистоящего зуба и в костной ткани, окружающей коронку зуба мудрости с дистальной стороны. По мнению Harniseh (1961) расширение перикоронарного пространства с дистальной стороны коронки зуба мудрости до 2 мм является физиологической нормой. Одонтогенный гайморит Для изучения заболеваний гайморовой полости и выявления причинной связи между заболеванием верхнечелюстных пазух и зубов применяются как интра-оральные, так экстраоральные снимки. Интраоральный снимок производят не только с больной стороны, но и для сравнения гайморовой полости и со здоровой стороны. По нашему мнению из всех укладок, применяемых для придаточных полостей носа, наиболее целесообразной является передняя носо- подбородочная проекция. Воспалительные процессы создают рентге- 31 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО •алогическую картину or легкого завуалирования до полного исчезновения лучелроницаемости. :слм во время операции удаления зуба корень проталкивается в верхнечелюстную пазуху, то а экстраоральных рентгенснимках обнаружить его не всегда удается. Для его выявления про-зводят внутриротовой контактный снимок. Переломы. Переломы скуловой кости и дуги выявляются на рентгенограммах в 6о-овой, передней полуаксиальной и носо- подбородочной проекциях. Линия перелома скуловой ости определяется нарушением целостности костной ткани в подглазничной области, по ску-о- верхнечелюстному и лобно- скуловому шву, в области височного отростка скуловой кости. ровоизлияние в верхнечелюстную пазуху вызывает ее затемнение (чаще гомогенное ) на ентгенограмме, а эмфизема глазницы - очаги просветления в разных ее участках (чаще над пазным яблоком). Перелом скуловой дуги рентгенологически выявляется в полуаксиальной и аксиальной роекциях и характеризуется наличием двух костных отломков (скулового отростка височной ости и височного отростка скуловой кости) смещенных в сторону подвисочной ямки. Переломы верхней челюсти рентгенологически выявляются в прямой передней, пе- •едней полуаксиальной и носоподбородочной проекциях. При первом типе перелома верхней елюсти по классификации Ле-Фор (перелом Герена) линия перелома проходит у основания кулового отростка и на протяжении всего альвеолярного отростка верхней челюсти. При вто-юм типе перелома линия нарушения целостности костной ткани проходит по скуло- верхнече-иостному шву со смещением верхнечелюстной кости в подглазничном крае. В случае односто-юннего перелома верхней челюсти имеется расхождение нёбного шва. Кровоизлияние в верх-ючелюстную пазуху вызывает ее гомогенное затемнение. При третьем типе перелома образуется костный фрагмент, состоящий из верхней челюсти вместе со скуловыми костями. Не-'едко переломы верхнечелюстных костей проходят неодинаково с разных сторон (по II типу с щной стороны и по III типу с другой). Могут наблюдаться переломы только одной верхнече-|юстной кости при сохранении целостности другой. Возможен перелом только лишь альвео-|ярного отростка верхней челюсти, без повреждения верхнечелюстной пазухи. Переломы костей носа встречаются при переломах верхней челюсти и глазницы. Рент-енологически их можно выявить в боковой проекции в виде единичных или множественных пе- •еломов со смещением и без смещения отломков Рентгенологически переломы глазницы определяются в передней прямой, полуакси-|льной (верхняя и нижняя стенки глазницы, верхняя глазничная щель) и боковой проекциях верхняя и нижняя стенки). Переломы нижней челюсти выявляются на внутриротовых, обзорных и боковых рент-енологических снимках. Характеризуются нарушением целостности(непрерывности) костной •кани челюсти со смещением или без смещения отломков в различных ее отделах, с наличием 1ли без наличия зуба в линии перелома. При переломах в области тела нижней челюсти линии ювреждения наружного и внутреннего коркового вещества могут не совпадать между собой, ito выявляется на боковых рентгенограммах (симптом раздвоения). Это создает ложное впе-<атление о наличии у больного оскольчатого перелома. Рентгенологическое исследование височно- нижнечелюстного сустава позволяет эпределить: - изменение ширины и формы суставной щели (сужение наблюдается при хронических артритах, артрозах, фиброзных анкилозах, при патологии прикуса, отсутствие суставной щели -1ри костном анкилозе, расширение щели - при остром артрите); - изменение со стороны суставных отделов костей (изменение форм и размеров головки ^aблюдaeтcя при хроническом артрите и артрозе, врожденных аномалиях развития - синдром 1 1 II жаберных дуг, гипоплазии и аплазии, при вторичных деформирующих остеоартрозах); - состояние мягких тканей, окружающих сустав и ветвь нижней челюсти ;оссифицирующий миозит). 1.6.СИАЛОГРАФИЯ Контрастное рентгенологическое исследование слюнных желез - сиалография - является диагностическим методом и входит в план обследования больных, страдающих заболева-чиями слюнных желез. Для сиалографии до настоящего времени широко применялись масляные рентгенокон-грастные вещества: йодолипол, йодипин, липиодол, этиодол. Йодированные масла обладают хорошей рентгеноконтрастностью, а их высокая вязкость позволяет производить рентгеновское исследование даже через некоторое время (часы и даже дни) после извлечения канюли из выводного протока слюнной железы. Масляные рентгеноконтрастные вещества вводят в проток слюнной железы с помощью шприца с надетой на него металлической канюлей. Для заполне- 32 fa Сиалография ния протоков поднижнечелюстной железы вводится 1-1,5 мл рентгеноконтрастного вещества, а для околоушной - 1,5-2 мл Критерием заполнения протоков железы служит появление у пациента болевых ощущений Данная методика введения рентгеноконтрастных веществ в слюнные железы имеет следующие недостатки (Солнцев А М , Колесов В С , Бабич Н И , 1978) • не дает возможности объективно оценить давление, под которым рентгеноконтраст-ное вещество вводится в железу что не безразлично для тканей железы, • заполнение железы рентгеноконтрастным веществом до появления болей не является объективным показателем, так как порог болевых ощущений пациента подвержен значительным индивидуальным колебаниям, • ориентировка на определенное количество рентгеноконтрастного вещества, необходимого для заполнения протоков железы, не является объективным критерием, так как это количество может значительно варьировать как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения в зависимости от характера патологического процесса в железе Мнение о влиянии масляных рентгеноконтрастных веществ на ткань слюнной железы противоречивы Одни авторы указывают, что эти вещества первое время после введения об-   Рис. 1.6.1 Жировая инфильтрация ацинар-ного эпителия на 3-й сутки после введения в слюнную железу собаки 30% йодолипола (эксперимент Н И Бабича, 1983) Микрофото Ув 20х10. Рис. 1.6.2. Круглоклеточная инфильтрация паренхимы и стромы железы на 7-е сутки после введения в слюнную железу собаки 30% йодолипола (эксперимент Н И. Бабича, 1983) Микрофото. Ув. 20х10   Рис. 1.6.3 Очаговая Круглоклеточная инфильтрация паренхимы и стромы железы с разрастанием волокнистой соединительной ткани на 14-е сутки после введения в слюнную железу собаки 30% йодолипола (эксперимент Н.И Бабича, 1983) Микрофото Ув. 9х10 Рит:. 1.6.4. Дистрофические изменения эпителия железы с разрастанием волокнистой соединительной ткани на 14-е сутки после введения в слюнную железу собаки 30% йодолипола (эксперимент Н.И. Бабича, 1983). Микрофото. Ув. 20х10. 33 1 ОБСЛЕДОВАНИЕ ЧЕЛЮСТНО - ЛИЦЕВОГО БОЛЬНОГО падают некоторым терапевтическим эффектом в силу дезинфицирующего действия йода Другие считают что масляная основа рентгеноконтрастного вещества длительное время задерживается в железе и поддерживает в ней воспалительный процесс В клинике неоднократно наблюдаются осложнения после попадания масляных рентгеноконтрастных веществ в окружающие железу ткани при непреднамеренной перфорации стенки выводного протока В данном случае эти вещества длительное время остаются в тканях вызывая хроническое воспаление В случаях резкого нарушения секреторной функции железы введение масляных рентгеноконтрастных веществ нередко вызывает в последующем более неблагоприятное течение воспалительного процесса При этом на повторных рентгенограммах масляное рентгенокон-трастное вещество может обнаруживаться через месяцы и даже годы после его введения  Экспериментальным исследованием на собаках установлено, что при паренхиматозном заполнении слюнной железы масляное рент-геноконтрастное вещество инфильтрирует альвеолярный эпителий и задерживается в нем и в выводных протоках При этом в железе вначале развивается острое воспаление переходящее затем в хроническое продуктивное воспаление сопровождающееся дистрофией эпителиального компонента железы ( Бабич Н И , 1973) Данные автора представлены на рис 161-167 Рис. 1.6.5. Разрастание междольковой соединительной ткани на 30-е сутки после введения в слюнную железу собаки 30% йодолипола (эксперимент Н.И. Бабича, 1983) Микрофото Ув 20х10  Рис. 1.6.6. Морфологическая структура железы не изменена на 3-й сутки после введения в слюнную железу собаки водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (уротраста). Эксперимент Н И Бабича, 1983 Микрофото Ув 9х10 Рис. 1.6.7. Морфологическая картина железы без изменений на 7-е сутки после введения в слюнную железу собаки водорастворимого рентгеноконтрастного вещества (уротраста). Эксперимент Н И Бабича, 1983. Микрофото Ув 9х10 34 В эксперименте установлено, что введение водорастворимых рентгеноконтрастных препаратов по методике, описанной ниже не вызывает патологических изменений в железе (рис 166-16 7) В последнее время при сиалографии находят применение водные растворы трийоди-рованных органических соединений трииотраст визотраст, уротраст, верографин, урографин (70-76%) и др Они малотоксичны достаточно рентгеноконтрастны, обладают высокой ре-зорбционнои способностью, в силу чего не задерживаются в железе даже при значительном нарушении ее функции Однако водорастворимые рентгеноконтрастные вещества очень быстро выводятся из железы, что затрудняет получение качественных сиалограмм с использованием обычной методики сиалографии При введении водорастворимых рентгеноконтрастных веществ шприцом из-за малой вязкости существует опасность развития избыточного, вредного для железы давления, а в случае применения металлических канюль водораство- 1 6 Сиалог рафия римая рентгеноконтрастная масса вытекает из протока в полости рта ( Александрова Э А и со-авт 1972) Сущность метода сиалографии заключается во введении в железу анатомически обусловленного количества рентгеноконтрастного вещества под контролируемым давлением с одновременным проведением рентгенографии Давление под которым рентгено-контрастное вещество вводится в железу должно составлять 180-200 мм рт ст так как известно что железа способна к активной секреции против этого давления и, следовательно оно безвредно для ее ткани Аппарат для сиалографии расширитель и катетеры представлены на рис 1 68-1 6 11   Рис. 1.6.8 Общий вид устройства для сиалографии (авторы - А М Солнцев, В С Колесов,Н И Бабич,1978) |