Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
285 10 НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА При фурункулах отмечено снижение содержания Т- лимфоцитов и повышение В- лимфоцитов (Зайцева С. Ю., 1983). Имеется повышение уровня циркулирующих иммунных комплексов Частота обнаружения и величины их повышения взаимосвязаны с количесгвом В- лимфоцитов в периферической крови и тяжелого течения фурункулов. (Савицкая Л.Н и соавт , 1982,1984,1987) У больных фурункулами выявлено увеличение количества калия и натрия в крови, что связано с ацидозом (Петрунин П.Ф., Артаманова Л.П., 1973) Доказано повышение микробной сенсибилизации у обследуемых с фурункулами и карбункулами (Лихицкий А.М., 1995), что требует обязательного включения в комплекс лечения больных неспецифической гипосенсибили-зирующей терапии На особенности клинического течения заболевания оказывает влияние причинная патогенная микрофлора (нарастание встречаемости антибиотикоустойчивых штаммов стафилококков) и снижение неспецифических защитных сил организма. От этих факторов во многом зависит частота развития местных и общих осложнений Лечение. Задача врача при лечении больных фурункулами и карбункулами заключается в том, чтобы сократить сроки и предупредить развитие местных и общих осложнений Радикальное хирургическое вмешательство, при лечении неосложненных форм заболеваний, в последние годы, все больше уступает место консервативной терапии. Хирургическое печение проводят только при наличии гнойно- воспалительных осложнений (гнойные лимфадениты, абсцессы, флегмоны и др.). Вскрытие их осуществляют по всем правилам, принятым в челюстно- лицевой хирургии Использование для вскрытия гнойников множественных разрезов (от 2 до 5) по периферии патологического очага, как предлагает Багаутдинова В. И (1994) считаю нецелесообразным, так как это не дает удовлетворительного косметического эффекта на пице Лечебная тактика при фурункулах и карбункулах требует строго индивидуального подхода. Медикаментозное лечение включает: антибиотикотерапию (по общепринятым дозам в зависимости от особенности клинического течения заболевания и имеющихся осложнений), дезинтоксикацию (по показаниям), неспецифическую гипосенсибилизи-рующую и иммунотерапию, общестимулирующее лечение, витаминотерапию и симптоматическое лечение. Для воздействия на патологический очаг предложено большое число самою разнообразного лечения. Ашмарин Ю.А и Крейнин В М (1974), предлагают использовать опыт Федорова Т С (1946) по применению медицинских пиявок Местная новокаин- пенициллиновая и новокаин- фурацилиновая блокада проводится с целью пролонгирования деис1вия антибиоыков (Вытрищак В.Я.,1968: Старенькова Г.В., Сульман О.А 1970: Подвигун В И., Шустеров А.И.,1972: Мельник В.М., 1976) Ряд авторов рекомендует применять местно протеолитические ферменты (Варшавский И.М., и др., 1969; Гиллер А.Н., 1971,1976 и др.). гипотермии в сочетании с ультрафиолетовым облучением (Дмитриева В.С и др , 1979), обкалывание гемоновокаином (смесь крови больного с новокаином) вокруг гнойника (Сухиев Т К . 1974), гелий- неоновое лазерное облучение (Мозговая Л.А , и др., 1979, 1986; Петушкова В В , и др. 1981. Ткач П С., Векалович Г.Д. 1985: Иванов B.C., Жуманкулов Н С.. 1986; Тимофеев А.А., и др , 1990 и др ). повязки с диоксипластом (Багаутдинова В.И , 1994) и многие другие методы В настоящее время ведутся поиски новых лекарственных препаратов для местною печения гнойных очагов, которые могли бы действовать избирательно на веютагивные и споровые формы микроорганизмов, ускорять процессы регенерации и не вызывать побочных явлении у больного По мнению исследователей таким препаратом является аэросил (полисорб) - новый высокодисперсный кремнезем Одним из свойств аэросила является его сгущающая и стабилизирующая способность Эти свойства аэросила были использованы для получения аэросилсодержащих гелей, которые могут применяться в качестве мазевых основ и являться самостоятельными лекарственными препаратами при лечении ран, язв, ожогов (Астраханова М.М., и др , 1981, 1982, Савкин А.М 1981: Савкин А М., Даукша В.Е., 1982) Осаждение частиц твердой фазы в стабилизированной аэросилом суспензии происходит в 5 раз медленнее, чем в нестабилизированной. Без аэросила эти суспензии расслаиваются сразу же после изготовления Установлен различный механизм стабилизирующего эффекта аэросила в зависимости от физикохимической природы жидкое ги, являющейся в каждом конкретном случае дисперсионной средой суспензии (Астраханский М.М., и др 1982).Аэросил применяли в чистом виде, в сравнении с традиционными средствами. 10% раствор натрия хлористого, мазь Вишневского, мази на водорастворимой основе. Результаты показали, что наиболее эффективным был аэросил, благоприятно влияющий на различные стадии раневого процесса 286 10 1 Фурункулы и карЬункулы Его высокая эффективность, особенно в сочетании с антибиотиками наблюдалась не только при лечении гнойных ран, но и при остром хирургическом сепсисе. Побочные явления не отмечены (Кавкапо Д.Н . и др. 1988). Изучена эффективность местного применения аэросила для сорбционной детоксикации у больных с фурункулами и карбункулами. Аэросил способствует ликвидации гиперемии, ускоряет отторжение некротических тканей, адсорбирует микроорганизмы и продукты их жизнедеятельности, снижает вероятность прогрессирования воспалительною процесса, возможность побочных явлений (Тимофеев А.А., и др.,1990,1994). Иммобилизация лекарственных препаратов на различных носителях, создающих депо и повышенную концентрацию соответствующего вещества в месте введения, широко используется в медицине Кремнийорганические полимерные материалы, характеризующиеся развитой макропористостью и высокой гидрофобностью, используются для закрепления лечебных препаратов без изменения конформации молекул и с сохранением их физиологической активности. Слабые гидрофобные взаимодействия иммобилизируемых веществ с носителем обеспечивают продление срока действия терапевтического эффекта и беспрепятственную десорбцию лекарственного соединения Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане (иммосгент). проявляет бактерицидное действие в течение пяти- шести суток, ингибирующее действие котрикала сохраняется в течение грех суток При введении этих препаратов без предварительной иммобилизации на носителе их юрапевтическое действие прекращается через 6-12 часов Иммобилизованные на полиметилсилоксане гентамицин и контрикал были применены местно при лечении больных гнойными заболеваниями. Через 10-12 часов после введения их на поверхность раны улучшалось состояние больного, нормализовалась температура. уменьшалось, а затем полностью прекращалось отделение раневой жидкости, происходило бысгрое ее заживление Использование иммобилизованных антибиотиков позволяет сократить сроки лечения больных, уменьшить количество манипуляций в ране и снизить расход лекаре гвенного вещества Одним из способов местного лечения гнойного очага является постоянное и непрерывное воздействие лекарственного вещества Положительный эффект при местном применении им-мосюнта достщается благодаря длительному поддержанию лекарственного вещества в ране на герапевтическом уровне и адсорбции (органофильнои матрицей) токсических веществ из отделяемого раневой поверхности. Гентамицин, иммобилизованный на полиметилсилоксане, сохраняет бактерицидное действие в течение 5-6 суток (при местном применении) в виде гювя-,юк (Тимофеев А.А.. и др . 1990.1994) После снягия корки с поверхносги фурункула и удаления гнойно- некротического стержня •накладывается повязка с иммосгентом Наблюдались 59 больных с фурункулами и карбункулами челюстно- лицевой области Лечение больных в контрольной группе осуществлялось 1радиционными методами накладывали повязку с гипертоническим раствором, проводили симптоматическое лечение, через двое- трое суток - физиотерапевтические методы Средний койко- день в данной группе составил 6,9 ±0,4 дней. В основной группе при лечении больных накладывали повязку с иммосгентом (20 мг гентамицина на 1 г полиметилсилоксана). Назначались симптоматическая терапия и физиотерапия. Было отмечено, что температура тела нормализовалась на следующие сутки у 89% больных, у всех ликвидировались головные боли Уменьшение инфильтрага. отечности и гиперемии кожи определялось на вторые сутки, а завершение эпителизации, в среднем, на четвертые- пятые сутки лечения, с хорошим косметическим эффектом Осложнений не отмечалось. Средний койко- день составил 4,5 ±0,5 суток При этом изучалась микрофлора и определялась чувствительность к антибиотикам у всех больных фурункулами и карбункулами челюстно- лицевой области. Во всех случаях уда-гюсь дифференцировать стафилококки, штаммы которого чувствительны к аминогликозидам (в г ч к гентамицину) в 100% случаях Клинические наблюдения и микробиологические исследования доказали обоснованность и эффективность применения иммосгента при печении фурункулов и карбункулов челюстно-лицевои области Препарат прост, удобен, его применение позволяет сократить срок пребывания больных в стационаре (Тимофеев А.А. и др., 1990,1992,1994) 10.2. РОЖИСТОЕ ВОСПАЛЕНИЕ Рожа (erysipelas) - инфекционная болезнь, характеризующаяся очаговым серозным или серозно- геморрагическим воспалением кожи (слизистой оболочки), лихорадкой и интоксикаци- ни 287 10 НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА Заболевание не имеет тенденции к снижению и составляет, по нашим данным около 5% от всех больных госпитализированных по скорой помощи в челюстно- лицевой стационар Процент рецидивирующих форм колеблется от 24 до 43% (Н А Ноева 1987)  Рис. 10.2.1. Внешний вид больной молодого возраста с рожистым воспалением лица. Рис. 10.2.2. Внешний вид больного средних лет с рожистым воспалением лица.  Рис. 10.2.3 (а,б). Рожистое воспаление лица у женщин пожилого возраста. Этиология Возбудителем рожи является гемолитический стрептококк группы А Впервые он был выделен при рожистом воспалении В В Лукомским (1874-1876) и Т Бильротом (1874) 288 102 Рожистое воспаление  Рис. 10.2.4. Рожистое воспаление лица у больного старческого возраста. Редкое выделение стрептококка у больных рожей связано с высокой чувствительностью микроба к антибактериальным препаратам В связи с этим была выдвинута гипотеза о полиэтиологичности рожи с ведущей ролью стафилококка, что привело к широкому и, как правило, безуспешному назначению антистафилококковых иммунопрепаратов для профилактики данного заболевания Однако по мнению Н А Ноевой (1987) маловероятно чтобы стафилококк, как этиологический агент играл роль в возникновении рожи Этиологическую роль стрептококков группы А в развитии рожистого воспаления подтверждает наблюдающееся при заболевании повышение титров антител к полисахариду стрептококка частое обнаружение антигенов стрептококка в моче и крови, а также другие факторы Патогенез Для того чтобы развилось рожистое воспаление бывает недостаточно одного внедрения стафилококка в кожу или слизистые оболочки Поэтому следует упомянуть о факторах, которые способствуют развитию заболевания Среди этих факторов необходимо, в первую очередь, отметить очаги хронической стрептококковой инфекции на фоне сенсибилизации организма, особенно при снижении общих и местных факторов иммунитета Среди парааллергических факторов хочется отметить переутомление, перегревание переохлаждение стрессы и др Большое значение имеет резистентность кожи и ее бактерицидная активность Входными воротами является кожа, особенно при ее повреждениях (расчесах), эрозиях, экземах, воспалительных заболеваниях Нельзя исключить и индивидуальной предрасположенности организма к возбудителю рожи как генетически обусловленной (врожденного характера), так и вторичной, которая проявляется в результате повторной сенсибилизации организма к гемолитическому стрептококку Микробно- аллергические факторы при рожистом воспалении действуют на различные звенья гипоталамо- гипофизарно- надпочечниковои системы что является причиной глюкокор-тикоидной недостаточности А это, в свою очередь, усугубляет состояние аллергии к гемолитическому стрептококку Иммунитета после перенесенного заболевания как и в большинстве случаев при стрептококковых инфекциях, не возникает Это является причиной повторных (рецидивирующих) форм Клиника Заболеваемость рожей среди мужчин и женщин различна Наиболее часто рожей болеют женщины в возрасте 40-60 лет, но заболевание может встречаться и у лиц другого пола и возраста (рис 102 1-1024) По степени выраженности местных проявлении (классификация предложенная В Л Черкасовым в 1977) выделяют эритематозную. эритематозно- булпезную эритематозно-геморрагическую буллезно- геморрагическую формы По тяжести течения инфекционного процесса легкую средней тяжести и тяжелую формы Степень тяжести определяется выраженностью интоксикации и характером местных проявлений К легкой форме относятся случаи с нерезко выраженной интоксикацией, подъемом температуры не выше 39°С длительностью лихорадки не более 1-2 суток и локализованным местным процессом захватывающим одну анатомическую область При роже средней тяжести имеется выраженная интоксикация температура 39-40°С могут быть нарушения сознания, лихорадка длится до 3-4 суток и распространенный местный процесс (более 2-х анатомических областей) К тяжелой форме относят рожу с резко выраженными симптомами интоксикации повторными ознобами спутанным сознанием, часто бредом, резкой головной болью, рвотой, адинамией температуры до 40°С и выше, длительностью лихорадки более 4-5 дней и распространенным местным процессом (Э А Гальперин, Р Р Рыскинд, 1976) По характеру распространенности местных проявлений локализованную (в одной анатомической области), блуждающую (захватывает несколько анатомических областей, но 289 10 НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА связанных с основным очагом), метастатическую (процесс возникает на нескольких участках, отдаленных друг от друга) В зависимости от кратности заболевания выделяют первичную, повторную (случаи заболевания через несколько лет после предыдущего заболевания), рецидивирующую (случаи повторного заболевания через 3-4 месяца; рецидив заболевания возникает, как правило на одном и том же месте) В течении заболевания выделяют 3 основных периода, инкубационный, период клинических проявлений, выздоровление. Инкубационный период - от нескольких часов до 3-5-7 дней. Заболевание, как правило, начинается остро. В первые сутки превалируют симптомы интоксикации. головная боль, потрясающий озноб, слабость, температура тела повышается до 39-40°С, реже отмечается тошнота и рвота. При выраженной интоксикации больные вялы, заторможены, сознание может затемняться, появляется бред Эритематозная форма характеризуется гиперемией (эритемой) пораженного участка кожи, которая четко отграничена от окружающих тканей, имеется отек и инфильтрация тканей При пальпации кожа в очаге воспаления горячая на ощупь, резко болезненная, напряжена Границы патологического очага четкие, имеют вид зубцов или языков пламени. Краснота чаще появляется в области носа и сопровождается зудом, отеком, жжением и болями. При надавливании краснота полностью не исчезает. Края эритемы валикообразно приподняты и имеют фестончатые очертания. Воспалительный процесс может захватить все лицо и распространиться на волосистую часть головы шею и затылок. Микроскопически обнаруживается серозное воспаление дермы, преимущественно ее ретикулярного (сетчатого) слоя и подлежащей клетчатки На фоне эритемы через несколько часов (или несколько суток) появляются пузыри (буллы), которые содержат серозную жидкость Возникает эритематозно- буллезная форма рожистого воспаления. Микроскопически серозный экссудат содержит нейтрофилы и лимфоциты Имеется гиперемия, кровоизлияние, лимфостаз, тромбоз вен, отек тканей, стенки сосудов инфильтрированы нейтрофилами. В эпидермисе над этим участком имеется десквамация и нерезкий паракератоз При эритематозно- геморрагической форме на фоне эритемы появляются геморрагии В дальнейшем наблюдается фибринозно- геморрагический выпот и образуются пузыри Наличие пузырей характерно для буллезно- геморрагической формы рожи Микроскопически на этой стадии экссудат булл мутнеет вследствие накопления в жидкости нейтрофилов, а пузыри превращаются в пустулы. Экссудат имеет геморрагический характер, иногда с примесью фибрина На слизистых оболочках полости рта, зева, глаз и других локализаций рожа возникает как первично (чаще), так и вторично, т.е. при переходе воспалительного процесса с соседних областей. На слизистой оболочке щек появляется эритема, четко отграниченная, отечная и болезненная Поверхность эритемы покрывается мелкими пузырьками, которые быстро лопаются и появляются поверхностные дефекты. Чаще поражается слизистая оболочка зева, где определяется интенсивная краснота и резко выраженные явления ангины (Эритематозная ангина), иногда могут образоваться пузыри или сопровождаться некрозом, редко осложняться заглоточным абсцессом. Рожистый ринит сопровождается болями, высокой температурой и припухани-ем регионарных лимфатических узлов (шейный лимфаденит). Слизистая оболочка гортани чаще всего поражается вторично, т.е. переходит с корня языка. Опасность этого осложнения заключается в возможности развития быстро нарастающего отека гортани и асфиксии. Осложнения наблюдаются в 3-5% случаев. Рожистое воспаление может осложниться развитием язв, некрозов, абсцессов, флегмон, тромбофлебитом и даже сепсисом. В результате закупорки и облитерации лимфатических сосудов возникает нарушение лимфооттока и, как следствие, лимфостаз. Разрастание соединительной ткани приводит к развитию лимфедемы лица (губы, щеки, подглазничной области и др.). Данное заболевание другими специалистами называется слоновостью. Термин "слоновость" впервые встречается у А. Цельса В последние годы появились попытки заменить этот термин (в стоматологии) таким термином, как лимфедема". а в других областях медицины - "лимфостаз" Хотя в литературе указывают, что использование последних терминов нельзя признать обоснованным, т к. обозначаемые ими процессы являются лишь начальными звеньями этого заболевания Считаю, что для челюстно- лицевой хирургии в большей степени применим термин "лимфедема". Различают 3 формы лимфедемы: транзиторная (начальная, длится до 6 месяцев), лабильная (длится от 6 месяцев до 1 года), стабильная (постоянное увеличение). |