Цитологическое исследование слюны

• Название: Цитологическое исследование слюны
• Анкор: Timofeev.doc
• Дата: 02.06.2018
• Размер: 45.73 Mb.
• Имя файла: Timofeev.doc
• Тип: Исследование; #19881
• страница: 66 из 80

По клинической симптоматике лимфедему подразделяют на 3 стадии, которые пред­ставляют последующие степени патологического процесса в зависимости от его продолжи­тельности. Это мягкая, смешанная и твердая. В начальной стадии заболевания (мягкая фор-

290

102 Рожистое воспаление

ма) отмечается лимфостаз и разрастание соединительной ткани между жировыми дольками и внутри долек подкожного жирового слоя Пораженные ткани приобретают тестоватую конси­стенцию. Отек тканей имеет преходящий характер. Кожа в цвете не изменена, подвижная, бе­рется в складку. После надавливания на коже остаются углубления. В дальнейшем мягкие тка­ни приобретают плотность, т.е характерно чередование мягких и твердых участков (смешанная форма) При развитии твердой формы кожа обычного цвета (может быть несколько бледной), утолщена, в складку собирается с трудом (малоподвижна), при надавли­вании на ней ямок не остается Эта стадия характеризуется замещением подкожной жировой клетчатки фиброзной тканью (фибредема), утолщением и склерозированием.

Дифференциальная диагностика проводится на основании данных анамнеза и резуль­татов объективного исследования. Специфические лабораторные методы диагностики не раз­работаны.

Полиморфная экссудативная эритема сопровождается несколькими видами высыпа­ний первичных элементов: эритематозными пятнами, папулами и пузырями. Эритематозные пятна из-за периферического роста увеличиваются в диаметре, центральная часть их западает и приобретает темно- красный цвет с синюшным оттенком, а возвышающий периферический валик отличается более ярким розово- красным. Поэтому элементы сыпи приобретают двух­контурную окраску, а иногда и кольцевидную форму. В центре эритематозных пятен (напоминающих волдырь) могут образоваться пузыри, которые имеют полушаровидную форму, что зависит от небольшого количества экссудата. Сыпь имеет наклонность к симметричному расположению.

Опоясывающий лишай (herpes zoster) нередко сопровождается высокой лихорадкой, резко выраженным болевым синдромом, головной болью, болями по ходу нервных стволов. На эритематозном фоне (по ходу нервов) высыпают группами пузырьки с серозным содержимым Эритема и пузырьки напоминают рожу Через 5-7 дней эритема бледнеет, на месте пузырьков образуются эрозии, которые покрываются корочкой. Последние отпадают через 2-4 недели, оставляя после себя гипер- или депигментированные пятна.

Простой пузырьковый лишай (herpes simplex) характеризуется высыпанием одного или группы пузырьков на эритематозном (гиперемированном) основании Высыпанию предше­ствует покалывание, зуд, жжение. Содержимое пузырьков быстро мутнеет. Пузырьки ссыхаются в корочку, под которой медленно происходит эпителизация. Эволюция длится 5-7 дней, забо­левание склонно к рецидивам, часто с одной и той же локализацией.

Красная волчанка, или эрчтематоз (lupus erythematodes). Выделяют несколько форм заболевания, которые необходимо дифференцировать с рожей. Это дискоидная, диссемениро-ванная и симметричная формы. При первых двух формах заболевания появляются округлые Эритематозные пятна, увеличивающиеся по периферии, сливающиеся между собой. Пятна обычно располагаются асимметрично На поверхности пятен образуются сухие белые или се­рые чешуйки. Скопление их обычно находится в центральной части, а периферия представле­на бледно- красной полоской, свободной от чешуек. По мере эксцентрического роста бляшки центральная ее часть западает и развивается депигментированная рубцовая атрофия серого цвета, а по периферии - зона гиперкератоза различной ширины, окруженная бледно- красным валиком папулезного инфильтрата Валик покрыт чешуйками и окаймлен узким эритематозным венчиком

При симметричной красной волчанке (стойкой центробежной эритеме) возможно распо­ложение эритемы только на щеках или только на спинке носа ("бабочка без крыльев") Пятна безболезненные, границы четкие, поверхность покрыта чешуйками, В центре пятен имеется ат­рофия, периферия эритемы не изменяется и на ней встречаются телеангиэктазии

Кожная форма сибирской язвы напоминает рожу. Заболевание начинается с появления красной, слегка возвышающейся папулки, которая спустя несколько часов превращается в зу­дящий пузырек диаметром около 3 мм, который содержит прозрачную жидкость. При срывании пузырька обнажается темное дно, вытекает жидкость, образуется зона некроза, а далее струп. Кожа вокруг струпа отечная, появляются вторичные пузырьки, которые напоминают жемчужи­ны Часто пузырьки образуют венчик вокруг струпа, который становится черным, быстро чер­неет, принимая цвет угля. Вокруг струпа большой отек тканей Диагноз сибирской язвы под­тверждается бактериологическим исследованием.

Сифилис во вторичном периоде характеризуется эритематозной ангиной В отличие от рожи ангина при сифилисе не сопровождается токсикозом, субъективных симптомов нет, уме­ренное увеличение миндалин, одновременное высыпание розеол и папул на коже, положи­тельные серологические реакции

Микробная экзема характеризуется вторичной экзематизацией кожи, обусловленной стрептококковой и стафилококковой инфекцией. Сформировавшийся очаг микробной экземы

291

10 НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

представляет собой воспалительное эритематозно- сквамозное поражение кожи с выраженной экссудацией.

Дерматиты, которые возникают при укусах насекомых, воздействия токсических (химических) веществ и других факторов. На коже возникает эритема, на месте которой появ­ляются зудящие волдыри, отечные папулы, а иногда пузырьки. При присоединении инфекции -пустулы.

Лечение зависит от формы заболевания, степени интоксикации и характера локальных проявлений.

В комплексе лечебных мероприятий ведущее место занимает антибиотикотерапия, а также гипосенсибилизирующее, общеукрепляющее дезинтоксикационное (по показаниям) и местное лечение (см. главу 11 данного руководства). Больных рожистым воспалением следует госпитализировать в стационар.

Прогноз при роже благоприятный. У больных пожилого и старческого возраста возможно развитие осложнений (см. ранее), которые могут представить угрозу для жизни. Летальность составляет 0,2-0,5% (Э.А. Гальперин, P.P. Рыскинд, 1976).

Профилактика включает мероприятия, направленные на предупреждение передачи ин­фекции от больного окружающим лицам. Заключается в ликвидации входных ворот инфекции -ссадин, эрозий и др., а также повышения резистентности кожи (при помощи физиотерапевтиче­ских методов, общеукрепляющей терапии и др.). При рецидивах эффективна бициллинопро-филактика. Рекомендуется диспансерное наблюдение за больными, которые перенесли рожис­тое воспаление и страдающими ее рецидивами.

10.3. СИБИРСКАЯ ЯЗВА

Сибирская язва (anthrax; синоним: злокачественный карбункул, антракс) - это инфекци­онная болезнь, которая характеризуется тяжелой интоксикацией, поражением кожи и лимфати­ческого аппарата.

Сибирская язва описывается в трех формах (кожной, легочной и кишечной}, каждая из которых может закончиться сепсисом.

Этиология. Возбудителем является сибиреязвенная бацилла. Источником инфекции яв­ляются больные животные. Споровые формы возбудителя исключительно устойчивы к внеш­ним факторам и сохраняются в почве длительное время. Заражение человека возможно кон­тактным, аэрогенным, алиментарным и трансмиссивным путем. Контактный путь заражения происходит при уходе за больными животными, убое больного животного, снятии шкуры, раз­делке туши и др. Аэрогенный путь возможен при обработке шерсти на овчинно- шубных произ­водствах. Алиментарный - при употреблении недостаточно термически обработанного мяса и мясных продуктов, полученных от больных животных. Трансмиссивный путь передачи возбуди­теля возможен при кровососании насекомыми (слепнями, мухами и др.).

Патогенез. Входными воротами для возбудителя является поврежденная кожа, реже -слизистая оболочка дыхательных путей и желудочно- кишечного тракта. Возбудитель из места внедрения заносится подвижными макрофагами в регионарные лимфатические узлы. На месте внедрения развивается очаг геморрагически некротического воспаления глубоких слоев дермы на границе с подкожной клетчаткой, сопровождающийся отеком и деструкцией тканей. В центре очага - некроз кожи с образованием буро- черной корки.

Восприимчивость людей к сибирской язве является всеобщей. После перенесенного за­болевания развивается стойкий иммунитет. Описаны редкие случаи повторного заболевания.

Клиника. Длительность инкубационного периода сибирской язвы составляет в среднем 2-3 дня (от нескольких часов до 12 дней).

В челюстно- лицевой области проявляется только кожная форма сибирской язвы, среди которой различают 4 разновидности: карбункулезная, эдематозная. буппезная и рожистопо-добная.

Среди всех разновидностей наиболее часто встречается карбункулезная форма. Забо­левание начинается с зудящего уплотнения кожи, в месте внедрения возбудителя появляется пузырек. В результате расчесов пузырек лопается и на его месте образуется язвочка с темным дном. Язва окружена воспалительным ободком с приподнятыми краями. Имеется серозно- ге­моррагическое отделяемое. Окружающие патологический очаг ткани становятся отечными. В период нарастания отека карбункул увеличивается в размерах, затем 3-5 дней остается без изменений, после чего наступает его более или менее обратное развитие. Величина отека не зависит от размеров карбункула. Таким образом образуется сибиреязвенный карбункул. Разви­вается регионарный лимфаденит. Особенностью карбункула является его безболезнен­ность. Чаще возникают единичные карбункулы, реже - два - три и более. Имеется интоксика-

292

103 Сибирская язва

ция организма (температура тела, слабость, недомогание, головная боль и др.). к концу второй недели в центре карбункула, на месте некроза, образуется струп, который отличается темным цветом

Эдематозная форма характеризуется выраженным отеком и зудом (в месте внедрения возбудителя). В дальнейшем возникает некроз кожи и подлежащих тканей. В этот период эде-матозная разновидность ничем не отличается от карбункулезной формы сибирской язвы

При буллезной форме на месте внедрения возбудителя возникает пузырь, под которым развивается некроз тканей, стенки пузыря опадают и некротизируются, в дальнейшем патоло­гический очаг сходен с карбункулезной разновидностью.

Для рожистой разновидности свойственно образование тонкостенных пузырей различ­ного размера, которые расположены на гиперемированной и отечной, но безболезненной коже. Пузыри вскрываются, образуя язвочки с темным дном и обильной серозной экссудацией. В дальнейшем образуется струп.

В местах выраженных отеков (веки, шея) в подкожной клетчатке, на некотором удалении от карбункула, развивается вторичный некроз тканей. Иногда в зону некроза может попасть и сам карбункул, в дальнейшем его найти не представляется возможным. Образуется темный струп, после отпадения которого обнажаются глубокие дефекты кожи и подлежащих тканей Эти дефекты приводят к Рубцовым выворотам век, контрактурам и деформациям лица

В некоторых случаях кожная форма сибирской язвы приводит к сепсису.

Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клини­ческой картины, результатов внутрикожных проб с антраксином (положительной реакцией гипе­ремия и инфильтрат кожи в диаметре не менее 8 мм), лабораторных исследований содержи­мого патологического очага (карбункула) и язв (выявляют споры и микробы сибирской язвы).

Дифференциальную диагностику следует проводить с фурункулом и карбункулом. По­следние редко болезненны, отек мало выражен, при удалении корки или некротического стерж­ня выделяется гной. Отличительные особенности сибирской язвы и рожи рассмотрены в раз­деле 10.2.

Лечение кожной формы сибирской язвы не представляет затруднений Кожные прояв­ления лечатся консервативно' мазевые повязки и покой. Проводят дезинтоксикацию, гипосен-сибилизацию, антибактериальную терапию (антибиотики и сульфаниламиды) и общеукреп-ляющее лечение. Одновременно вводят противосибиреязвенный глобулин (после определения пробы)

Прогноз в отношении кожной формы сибирской язвы благоприятный (при своевремен­ном лечении). При генерализованной инфекции и у ослабленных больных прогноз серьезный Профилактика сибирской язвы направлена на соблюдение санитарных правил и норм при за­готовке, хранении, транспортировке и обработке сырья животного происхождения (мясо, шерсть, шкура), а также медико- санитарных мероприятий при соприкосновении с больными животными. Основное место в профилактике среди населения принадлежит прививкам живой вакциной СТИ, которую вводят строго по эпидемиологическим показаниям

10.4. НОМА

Нома (пота; греч. поте означает разделяющая, разъединяющая, распространяющая язва) - это инфекционное заболевание, которое протекает в виде быстро прогрессирующей формы влажной гангрены лица, челюстей и тканей полости рта, возникающей, как правило, при резком ослаблении защитных сил организма. Нома имеет ряд синонимов, водяной рак, рак рта. чдиопатический гангренозный стоматит и др. Ни одно из этих названий не отражает сущности заболевания, характеризуя какую-либо одну черту этого патологического процесса

Заболевают дети в возрасте от 2 до 15 лет после перенесенных тяжелых инфекционных болезней (кори, дифтерии, дизентерии, тифа, скарлатины, туберкулеза и др.). У детей грудного возраста и у взрослых нома встречается редко. Обычно наблюдаются отдельные случаи забо­левания, однако при резком ухудшении условий жизни (война, голодовка, стихийные бедствия) число заболеваний номой увеличивается.

Этиология и патогенез не выяснены. Как уже ранее было сказано, заболевание разви­вается при резком снижении реактивности организма больного. Выделить какой-либо один этиологический фактор не удается. В очаге воспаления обнаруживаются следующие бактерии Clostridium perfringens, спирохеты, анаэробные бактерии, кокки, грибки. Развитию номы способ­ствует авитаминоз, который наблюдается у ослабленных и истощенных больных, а также тя­желые (с декомпенсацией) заболевания сердечно- сосудистой системы, легочная недостаточ­ность, прогрессирующие системные заболевания крови (лимфосаркома, лейкозы) и др

293

10 НЕОДОНТОГЕННЫЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЛИЦА

Клиника. По клиническому течению А.Т Пулатов (1956) различает следующие стадии заболевания:

• первая - гангренозный стоматит, начинающийся некроз слизистой оболочки щеки, губы и ограниченный отек лица;

• вторая - распространяющийся отек и некроз всех слоев щеки, губ, переход гангрены на прилежащие части лица и на другую сторону;

• третья - демаркация и отторжение некротических тканей;

• четвертая - очищение и заживление патологического очага.

Заболевание начинается с язвенно- некротического стоматита или гингивита. На слизис­той оболочке в области дна рта появляется пузырек с геморрагическим или мутным содержи­мым. В дальнейшем образуется небольшое некротическое пятно темно- синего цвета. На коже пица - пятна темно- синего цвета Через 1-2-3 дня патологический процесс захватывает всю толщу щеки и губы. Появляется различной степени выраженности отек лица. Кожа вокруг пато­логического очага имеет бледную восковую окраску с перламутровым оттенком (восковидная зона), а по периферии кожа становится лоснящейся, стекловидной (стекловидный отек). При пальпации на коже остаются пальцевые вдавления, гиперемия кожи отсутствует. В дальней­шем восковидная зона подвергается некрозу. Некротические ткани имеют резкий, неприятный, гнилостный запах и темный цвет (грязно- серый). После удаления омертвевших тканей со сте­нок раны выделяется мутная жидкость, кровоточивость раны отсутствует. Некроз распростра­няется на десну и альвеолярный отросток, приводя к расшатыванию зубов и секвестрации че­люстей. Процесс может перейти на мягкие ткани дна полости рта, нёба, языка и зева. Изо рта выделяется зловонная слюна. При пальпации пораженные ткани резко болезненны. У больных значительно выражена интоксикация (высокая температура тела, озноб, слабость, недомога­ние, бред и др.). нома может осложниться пневмонией, гангреной легкого и сепсисом.

Течение процесса длительное При благоприятном исходе, по мере отторжения омерт­вевших тканей, появляется кровоточивость и вялые грануляции. Рана продолжительное время не имеет тенденции к эпителизации. Продолжительность четвертой стадии может тянуться от нескольких месяцев до года. По краям дефекта формируются грубые келоидные рубцы, кото­рые приводят к косметическим и функциональным нарушениям.

Прогноз заболевания неблагоприятный. В прежние годы смертность составляла 75-80%, а после введения антибиотиков в лечебную практику она снизилась до 8-10% (Л.Е Фролова, 1955; А. И Евдокимов,1964 и др.)

Диагноз устанавливается на основании клинической картины, патоморфологических данных и показателей реактивности организма.

Ному следует отличать от так называемых номоподобных процессов, которые протекают в виде некроза мягких тканей полости рта и лица. Последние наблюдаются при тяжелых сер­дечно- сосудистых заболеваниях чаще у лиц пожилого возраста (некрозы слизистой оболочки наиболее часто расположены с внутренней поверхности челюсти, по средней линии, за резца­ми), заболеваниях крови (лейкозы, агранулоцитоз и др.).

Также дифференциальную диагностику номы следует проводить с анаэробными флегмо­нами, гнойно- некротическим паротитом, распадающими злокачественными опухолями и др

Лечение заболевания включает антибиотикотерапию, дезинтоксикацию, гипосенсибили-зацию, иммунотерапию и симптоматическое лечение. Местное воздействие на патологический очаг ничем не отличается от такового при других гнойно- некротических заболеваниях мягких тканей (см. раздел "Лечение гнойных воспалительных заболеваний").

Профилактика заключается в патогенетическом лечении и назначении адекватной тера­пии основного заболевания, которое может быть причиной развития номы (корь, скарлатина, тифы, дифтерия, дизентерия, туберкулез и др.), а также в повышении реактивности организма больного, санации и гигиены полости рта, полноценное питание.