Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
303 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ - биологический барьер на пути проникновения'бактерий в кровеносные и лимфатические пути (В К Сологуб и соавт , 1978: М А Трунин, С А Емельянов. 1982, Х Шарма, 1978) Среди других химиопрепаратов следует отметить диметилсульфоксид (димексид, ДМСО) Он обладает бактерицидным, противовоспалительным, гипосенсибилизирующим, болеутоляющим свойствами Важной особенностью диметилсульфоксида является способность гранспортировать другие лекарственные вещества, что потенцирует их действие Димексид был применен нами при местном лечении гнойных ран и под повязкой Использовал 30% раствор диметилсульфоксида с антибиотиками широкого спектра действия, хлорофиллиптом и новокаином. Лучшие результаты были получены при лечении ран после купирования избыточной экссудации. Применение этой смеси препаратов позволило сократить сроки заживления ран Лишь у некоторых больных была отмечена аллергическая реакция на препарат Л. И Коломиец (1984) использует диметилсульфоксид в комплексном лечении больных острым периоститом, перикоронитом и альвеолитом. В последние годы нами с успехом применяются некоторые поверхностно-активные вещества - 0,5-1% раствор диоксидина или 0,1-0,2% раствор хлоргексидина Местно применяют 0,5-1% растворы диоксидина. Для получения 0,5% раствора ампуль-ные растворы препарата разводят до нужной концентрации стерильным изотоническим раствором хлорида натрия или водой для инъекций. Для лечения поверхностных инфицированных гнойных ран после обычного туалета на рану накладывают салфетки, смоченные 0,5-1% раствором диоксидина, сверху кладут несколько сухих салфеток (при необходимости между сухими салфетками и смоченным диоксидином, можно положить прокладку из компрессной бумаги). Повязки меняют ежедневно или через день, в зависимости от количества отделяемого раны. Глубокие гнойные раны после промывания общепринятыми методами рыхло тампонируют тампонами, смоченными 1% раствором диоксидина, а при наличии дренажной трубки в полость вводят от 20 до 100 мл 0,5% раствора препарата Перевязки делают один раз в сутки Можно рекомендовать повторное смачивание тампонов в ране раствором диоксидина, не вынимая тампона из раны Растворы препарата в концентрации 0,5-1% применяют в виде ванночек для лечения глубоких гнойных ран при остеомиелите или проводят специальную обработку раны раствором препарата в течение 15-20 минут (введение в рану раствора на этот срок) с последующим наложением повязок с 1 % раствором диоксидина После стихания воспалительных процессов в ране, очищения ее от гнойно- некротических и фибринозных масс, появления грануляций и эпителизации, то есть на стадии регенерации, местно следует применять средства, стимулирующие регенеративные процессы Для стимуляции регенерации тканей используют препараты, содержащие витамины (каротолин), гиалуроновую кислоту (луронит), хондроитинсерную кислоту (хонсурид) и др Разработаны биологически активные перевязочные материалы, которые представляют собой новые формы повязок для ран, в которых сочетаются неспецифические сорбцион-ные свойства углеволокнистой основы и специфическое локальное действие введенных в нее биологически активных добавок Модифицированные повязки предназначены для местного лечения ран различной этиологии в последовательных фазах раневого процесса и одновременной детоксикации организма через открытые повреждения Новые перевязочные материалы продемонстрировали абсолютную безвредность для организма, высокую биосовместимость В эксперименте и клинике показана эффективность модифицированных повязок, как средств локального воздействия на рану и общей детоксикации организма Комплексное применение модифицированных перевязочных материалов, ориентированных на отдельные фазы раневого процесса, особенность заживления ран и характер осложнении, позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить сроки подготовки ран к закрытию, при значительно меньшем объеме перевязок предупредить развитие осложнений и, в конечном счете, ускорить выздоровление Сферичный угольный сорбент - это гранулы черного цвета, блестящие, сферической формы, нерастворимые с "многочисленными порами Н Н Воляк (1994) рекомендует для максимального использования сорбционных свойств препарата изготавливать мешочки разных размеров и формы, заполняя их сорбентом Мешочки делают из синтетических фильтров одноразовых систем для внутривенного введения или стерильной марли Изготовленные из этих мешочков устройства автор предлагает использовать в качестве дренажей Замена их проводится в первые два дня 2 раза в сутки, в последующие - 1 раз в сутки до очищения гнойной раны (Воляк Н Н , 1994) В последние годы находят применение диспергированные волокнистые углеродные сорбенты (ДВУС) в 70% этиловом спирте или 0,2% растворе сульфата цинка 304 111 Хирургические методы ДВУС рекомендуется для лечения небольших по размеру гнойных ран и поверхностных ожогов, мокнущих трофических язв, а также эрозивных поражений слизистых полостей носа, рта ДВУС относится к группе перевязочных средств, обладающих высокой сорбционной активностью по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты белкового катаболизма и протеолиза, бактериальные токсины и микробные тела Удаляя медиаторы воспаления, на ранней стадии развития раневого процесса ДВУС снижает интенсивность местной воспалительной реакции и купирует травматический отек Гемостатические свойства углеволокнистого сорбента позволяют в 4,5 раза сократить время капиллярного кровотечения ДВУС успешно предотвращает вторичное инфицирование и способствует быстрому заживанию ран при отсутствии местных осложнений Измельчение углеволокнистого сорбента до отдельных волокон (длиной 3-5 мм) увеличивает его активную поверхность, улучшая тем самым его сорбционно- кинетические свойства а также позволяет осуществлять более полный контакт с поверхностью ран самой сложной конфигурации при существенном сокращении расхода сорбента на одну перевязку. Входящие в состав ДВУС наполнители (спирт или сульфат цинка) оказывают дополнительный антибактериальный или противовоспалительный эффект Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения (АУВМ) Материал АУВМ "Днепр" -МН, синоним Карбосерикс (Carbosencus), представляет собой текстильную структуру саржевого плетения, состоящую из активированных углеродных волокон с хорошо развитой макро-, мезо- и микропористостью Эти качества, наряду с малым диаметром элементарных волокон, обеспечивают высокую кинетику сорбции и повышенную сорбционную емкость по отношению к низко-, средне- и высокомолекулярным физиологически активным веществам, включая продукты протеолиза, бактериальные токсины, микробные тела АУВМ "Днепр" -МН обладает выраженным гемостатическим и бактериостатическим эффектом, высокой капиллярностью и гигроскопичностью, в 3-3,5 раза превышающей гигроскопичность марли Высокая прочность и эластичность АУВМ "Днепр" -МН обеспечивает прилегание его к поверхности раны любой произвольной конфигурации. Материал удобен в применении, не обладает местнораздражающим и аллергическим действиями АУВМ "Днепр" -МН применяется в виде аппликаций для профилактики гнойно- септических осложнений, лечения инфицированных ран, ожогов различной площади и степени, экссу-дирующих экзем и трофических язв Время эффективного действия аппликаций из АУВМ "Днепр" -МН в зависимости от состояния раневой поверхности варьируется от 24 до 72 часов Применение АУВМ "Днепр" -МН способствует улучшению гемостаза раны, купированию отека, снижению интенсивности воспалительного процесса, ускорению регенеративно- репаративных процессов Продолжительность лечения гнойных ран при этом сокращается в 1,5-2 раза В случае мелких травм и поверхностных ожогов, не нуждающихся в оперативном вмешательстве, аппликационная сорбция может явиться самостоятельным методом лечения. Материал активированный углеродный волокновый медицинского назначения АУВМ "Днепр" -МН был рекомендован Минздравом СССР к промышленному выпуску и применению (протокол № 2 от 24 03 88) Повязка сорбирующая бактерицидная представляет собой активированную углеродную ткань с односторонним ультратонким медным покрытием. Предназначена для лечения инфицированных ран и ожогов Входящая в состав повязки медь обусловливает выраженный бактерицидный эффект по отношению как грамположительной, так и грамотрицательной микрофлоре, а высокоемкостная углесорбционная матрица обеспечивает сорбцию высокомолекулярных эндотоксинов в количествах не ниже 2,2 мг/г сорбента После вскрытия пакета повязка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фурацилина и пр.) и накладывается на рану покрытой медью стороной. Смена повязки производится через 8-12 часов. Двухслойная коллагенсодержащая углеродная повязка- сорбирующая, гемостатиче-ская, предназначена для обработки свежих хирургических и травматических ран с целью быстрой остановки кровотечения и предупреждения массивной кровопотери, а также удаления из поврежденных тканей гистиогенных токсинов, инициирующих развитие травматического отека и аутотоксемии После вскрытия двойного пакета гемостатическую повязку накладывают углеродным слоем на свежую травматическую рану на 30-60 мин. Затем повязку удаляют, рану подвергают хирургической обработке, после чего закрывают раневую поверхность сорбирую-щей или бактерицидной повязкой. Повязка сорбирующая некролитическая представляет собой активированную углеродную ткань с иммобилизированным комплексом микробных протеаз. Обладает экзо- и эндо-пептидазной активностью. Предназначена для лечения гнойных ран, трофических язв и гнойно-воспалительных заболеваний путем ферментативного лизиса раневого детрита с последую-305 11. ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ щим поглощением продуктов протеолиза высокоактивной углеродной матрицей. После вскрытия пакета повязка обильно смачивается (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фура-цилина и пр.) и накладывается на раневую поверхность. Смена повязки производится не реже одного раза в сутки. В период между перевязками повязка должна оставаться влажной. Повязка гигроскопическая репаративная - это трехслойная биологически активная повязка предназначена для местного лечения гнойных, вялотекущих гранулирующих ран, трофических язв, ран с обильным экссудатом, глубоких и обширных ожогов. Терапевтический эффект достигается за счет сочетания дренирующих свойств внешнего слоя, высокой сорбционной активности углеволокнистого внутреннего слоя и стимуляции регенеративно- репаративных процессов в ране под действием продуктов биодеградации промежуточного слоя повязки. После вскрытия пакета повязка слегка увлажняется (вода, 0,9% раствор хлорида натрия, раствор фу-рацилина и пр.) и накладывается углеродным слоем на раневую поверхность. Смена повязки производится через 12-48 часов по показаниям. Актовегин - это депротеинизированный гемодериват из телячьей крови с низкомолекулярными пептидами и дериватами нуклеиновой кислоты. Актовегин используется для лечения открытых ран и для начального очищения ран с язвами, для стимулирования грануляции и для мокнущих поражений, способствует более быстрому образованию эпителия немокнущих ран и язв при последующем лечении У пациентов с повышенной чувствительностью наблюдаются аллергические реакции (напр. крапивница, внезапное покраснение, лекарственная лихорадка). В таких случаях необходимо прекратить лечение. 11.2. АНТИБАКТЕРИАЛЬНАЯ ТЕРАПИЯ При развитии гнойно- воспалительных заболеваний и гнойно- септических осложнений у больных с челюстно- лицевой патологией необходимо назначать антибактериальные препараты, подавляющие бурное размножение и патогенные свойства микроорганизмов и их ассоциаций. Добиться снижения развития гнойно- воспалительных и гнойно- септических заболеваний можно двумя способами: воздействием на микрофлору при помощи бактерицидных и бактериостатических препаратов или путем усиления иммунозащитных свойств организма больного. С момента широкого внедрения в клинику антибиотиков первый путь получил большое распространение. С тех пор антибиотики прочно заняли самостоятельное место в группе хи-миотерапевтических средств. Следует отметить, что открытие антибиотиков и применение их в лечебных целях явилось одним из самых крупных достижений современной медицины, ознаменовавшим начало нового этапа в лечении и профилактике инфекционных заболеваний. Однако широкое применение антибиотиков на современном этапе имеет ряд недостатков. Это касается прежде всего повышения резистентности некоторых вирулентных микроорганизмов к антибиотикам. Если до конца 50-х годов на первом месте среди возбудителей гнойно-воспалительных заболеваний и осложнений был стрептококк, то с начала 60-х годов - стафилококк. Не случайно последний называют "чумой XX века". В последние годы основная роль в возникновении гнойных процессов челюстно- лицевой области принадлежит микробным ассоциациям (стафилококка со стрептококком, кишечной и синегнойной палочками, протеем и другими микроорганизмами). Vic-Dupont (1963) указывал, что "золотистый стафилококк - враг номер один; он выдержал все битвы с сульфаниламидами и антибиотиками. Стрептококк, как и 25 лет назад, гибнет от пенициллина, но стафилококк выдерживает любые лекарства. Появляются новые стойкие штаммы этого микроба: слабые исчезают, уступая место сильным," Установлено, что во многих случаях антибиотики оказываются недейственными в связи с возрастающей устойчивостью к ним микроорганизмов, они способствуют росту этиологической роли условно-патогенной микрофлоры. Антибиотики сами стали причиной развития ряда осложнений - интоксикации, аллергических реакций, дисбактериоза и др. В недавнем прошлом в применении антибиотиков видели панацею, они были способны ликвидировать различные проявления инфекции. Сейчас утвердилось представление, согласно которому в борьбе макроорганизма с патогенной микрофлорой важная роль принадлежит иммунологической резистентности организма больного. Поэтому в настоящее время антибиотикотерапию нужно рассматривать, как составную часть комплексного лечения острых одонтогенных воспалительных заболеваний. Основными противомикробными препаратами, которые применяются для лечения острой одонтогенной инфекции, являются: антибиотики, сульфаниламиды и препараты нитрофурано-вого ряда. После проведенного хирургического вмешательства лечение дополняется внутримышечным или внутривенным, в зависимости от тяжести течения заболевания, введением антибиотиков. Обычно до получения результатов посева на микрофлору и определения ее чувствительности к химиопрепаратам мы назначаем антибиотики широкого спектра действия 306 11 2 Антибактериальная терапия (пенициллин до 6 000 000 ЕД в сутки), а при тяжелом течении гнойно- воспалительного процесса эту дозу увеличиваем в 4-6 раз Назначая больному химиотерапевтический препарат необходимо учитывать спектр его антимикробного действия Решающим фактором при подборе оптимальной дозы является лекарственная чувствительность (или устойчивость) микробною возбудителя Доза антибиотика подбирается индивидуально и зависит от возраста, тяжести течения процесса, чувствительности микрофлоры, состояния выделительной функции почек и печени, переносимости препарата больным. Таблица 1121 Комбинированное применение двух антимикробных препаратов (по А.Б. Черномордику)  Ранее курс лечения антибиотиками очень часто начинали с назначения ударных доз препарата Сейчас подобная методика лечения почти не применяется По мнению А Б Черномор-дика (1977 1984) применение ударных (повышенных) доз в начале лечения может привести к развитию реакции обострения которая объясняется выделением большого количества микробных эндотоксинов в результате быстрого разрушения значительного количества их клеток Другими отрицательными сторонами применения ударных доз являются развитие аллергической реакции, наслоение токсических осложнений, а также дисбактериозов и кандидозов Отмечаю что назначение малых (пониженных) доз приводит к недостаточному лечебному эффекту и рецидивам заболевания а также облегчает развитие у патогенных бактерий лекарственной устойчивости в результате выживания менее чувствительных особей в микробной популяции и последующей их селекцией и размножением, что может обусловить появление высо-коустойчивых штаммов возбудителя 307 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Особого внимания заслуживают антибиотики, которые обладают тропизмом к костной ткани Линкомицина гидрохлорид назначают по 0,6 г 2 раза в сутки, а при тяжелом течении процесса - через 8 часов Разовая доза клиндамицина (далацина -Ц) составляет 0,15 г каждые 6 часов, при тяжелых инфекциях - по 0,3 - 0,45 г с теми же промежутками При выявлении возбудителя назначение препаратов производится согласно данным ан-тибиотикограммы с учетом индивидуальной чувствительности микробного возбудителя и совместимости парных сочетаний антибактериальных средств (табл 1121и1122) Таблица 1121 (продолжение)  Курс антибиотикотерапии при острых воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области нужно проводить не менее 7-8 суток При длительном применении антибиотиков их нужно менять каждые 10 дней (согласно антибиотикограмме) для того. чтобы не выработать устойчивости микрофлоры к препарату и избежать его побочного действия Появление различного рода осложнений служит основанием для замены антибиотика Всем больным, которым проводится антибиотикотерапия, необходимо еженедельно делать развернутый анализ крови при этом следует обращать внимание на изменение числа лейкоцитов и отдельных видов клеток белой крови Длительное применение антибиотиков широкого спектра действия следует сочетать с назначением противогрибковых препаратов (нистатин - по 500 000 ЕД 3-4 раза в сутки, леворин - по 500 000 ЕД 2-4 раза в сутки, гризеофульвин - по 0,5 г 4 раза в сутки и др ) Врач, на основании клинических признаков и изучения патогенеза заболевания, должен своевременно диагностировать наличие у больного анаэробной инфекции При этом необходимо правильно организовать забор и доставку исследуемого материала в микробиологическую лабораторию Антибактериальную терапию следует начинать до получения результатов лабораторного исследования Как правило, в развитии анаэробных инфекций принимают участие 3- |