Главная страница
Навигация по странице:

  • Рис. 11.1.3. Схема активного дренирования гнойных очагов челюстно- лицевой области и шеи: флакон с антисептиком (1)

  • метод активного дрени­рования гнойных полостей

  • Рис. 11.1.4. Внешний вид больного с диагнозом: флегмона мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненная гнойным медиастинитом.

  • активного орошения гнойника лекарственными растворами, а оно повторяется 2-3 раза в сутки (в течение первых 2-х суток)

  • Гной­ную полость промываем в течение 1-2 ч, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептиче­ского раствора. При этом необходимо следить за количеством вводимой в рану и отте­кающей из нее жидкости.

  • Первичный шов

  • Показанием для оперативного закрытия раны

  • противопоказанием для нало­жения швов. При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны, особенно если имеются глубокие межмышечные раны с большими полостями.

  • Для анаэробной флегмоны характерна следующая цитологическая картина ране­вой поверхности

  • Противопоказанием к наложению первичных швов

  • препарат лучше использовать в гнойно- некротической фазе течения ране* вого процесса

  • Гипертонические раство­ры

  • левомеколь.

  • иммобилизацию лизоцима на гидрогеле полиметилсилоксана

  • Иммосгент

  • полимерной полупроницаемой мембраны

  • соединения йода

  • протеолитические ферменты.

  • Цитологическое исследование слюны


    Скачать 45.73 Mb.
    НазваниеЦитологическое исследование слюны
    АнкорTimofeev.doc
    Дата02.06.2018
    Размер45.73 Mb.
    Формат файлаdoc
    Имя файлаTimofeev.doc
    ТипИсследование
    #19881
    страница68 из 80
    1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   80

    Рис. 11.1.2. Внешний вид сдвоенного трубчатого дренажа:

    приводящая (1) и отводящая (3) трубки, рабочая часть (2), отверстия (4).




    Рис. 11.1.3. Схема активного дренирования гнойных очагов челюстно- лицевой области и шеи:

    флакон с антисептиком (1),

    система для одноразового введения растворов (2), приводящая (3) и отводящая (5) трубки дренажа, рабочая часть дренажа (4), вакуум- отсос (6,7).

    Особое место занимает метод активного дрени­рования гнойных полостей путем создания в системе дренажа дозированного разрежения. Поэтому он получил также название метода активной аспирации в системе проточно- ирригационного орошения гнойно- воспали­тельных очагов.

    В нашей клинике нашел применение метод активно­го хирургического лечения гнойно- воспалительных очагов челюстно- лицевой области, который заключается в широ­ком рассечении гнойного очага, тщательном иссечении некротизированных и нежизнеспособных тканей, дрениро­вании его сдвоенным трубчатым дренажем, активном вве­дении лекарственных растворов и принудительном отса­сывании содержимого, раннем закрытии раны первичными

    299

    ____________П ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЬЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ___________

    или вторичными швами Для дренирования глубоко расположенных гнойных очагов с узким входом нами предложен Y- образный сдвоенный трубчатый дренаж который изготавли­вается из эластичных трубок применяемых в одноразовых системах для переливания крови Трубки сгибаем вдвое располагаем параллельно между собой и соединяем термическим спо­собом то есть при помощи скальпеля подогретого над пламенем горелки Отверстия которые делаются на рабочем конце приводящей и отводящей трубок дренажа расположены на внут­ренне- боковой поверхности устройства и не соприкасаются между собой Отверстия находя­щиеся на приводящей части дренажа, расположены между отверстиями на отводящей его час­ти Такое расположение отверстий на рабочей части дренажного устройства исключает сопри­косновение их с раневой поверхностью и предохраняет от закупорки массами фибрина (авт свид N 1292791 от 1986г)

    Учитывая то что дренаж имеет Y- образную форму со слепо заканчивающейся рабочей частью его легко можно вводить в труднодоступные участки мягких тканей дна полости рта, не боясь ранения сосудов В одну из трубок при помощи системы для переливания крови вводится орошающий раствор, а другая соединена с отсасывающим аппаратом для отведения жидкости из раны (рис 1112 11 1 3 и 11 1 4)



    Рис. 11.1.4. Внешний вид больного с диагнозом: флегмона мягких тканей дна полости рта и шеи, осложненная гнойным медиастинитом.

    После проведения каждого сеанса активного орошения гнойника лекарственными растворами, а оно повторяется 2-3 раза в сутки (в течение первых 2-х суток), мы реко­мендуем удалять дренажное устройство из раны Это легко осуществимо и не вызывает непри­ятных ощущений у больных Длительное нахождение в ране любого трубчатого дренажа неже­лательно так как это затрудняет течение репаративных процессов Для создания в системе замкнутой полости на послеоперационную гнойную рану накладываем первичные швы Гной­ную полость промываем в течение 1-2 ч, используя за один сеанс 1-1,5 л антисептиче­ского раствора. При этом необходимо следить за количеством вводимой в рану и отте­кающей из нее жидкости.

    После вскрытия гнойного воспалительного очага мягких тканей послеоперационная рана имеет две фазы течения раневого процесса гнойно- некротическую и регенеративную

    Учитывая недостатки открытого метода лечения гнойных ран хирурги издавна предпри­нимали попытки лечить некоторые гнойные процессы закрытым способом то есть путем нало­жения первичных и вторичных швов Первичный шов - шов накладываемый на рану непо средственно после ее первичной хирургической обработки (вскрытия гнойного очага) Первич­ный отсроченный шов - шов наложенный на жоиную рану во время хирургической обработ­ки но затягиваемый через 24-72 часа при стихании клинических признаков воспаления или шов накладываемый на 2-7-е сутки после операции Вторичный ранний шов - это шов на­кладываемый на рану на 8-14-е сутки после операции без предварительного иссечения грану-

    300

    111 Хирургические методы

    ляций. Вторичный поздний шов - это шов, накладываемый на рану 15-30- дневной давности после иссечения некротизированных участков кожи, грануляций, рубцов, измененных тканей и мобилизации краев раны

    На основании результатов наших исследований, можно утверждать, что цитологическое изучение ран может быть использовано как один из важнейших критериев наложения на рану вторичных швов Показанием для оперативного закрытия раны служит незначительная макрофагальная реакция, небольшое количество жизнеспособных нейтрофильных гранулоци-тов и наличие в отпечатках жизнеспособных клеток соединительной ткани (гистиоцитов. про- и фибробластов). Если же в отпечатках наблюдалось большое скопление нейтрофильных лей­коцитов и активная макрофагальная реакция, то это служило противопоказанием для нало­жения швов. При наложении вторичных швов очень важно не оставлять полостей и карманов в глубине раны, особенно если имеются глубокие межмышечные раны с большими полостями.

    Для анаэробной флегмоны характерна следующая цитологическая картина ране­вой поверхности, наличие в препарате- отпечатке обильной микрофлоры, которая располо­жена, в основном, внеклеточно; очень низкая фагоцитарная активность лейкоцитов или ее ог-сутствие бедность форменными элементами, в препарате отсутствует макрофагальная реак­ция: наличие "грубых" палочек (анаэробов)

    Противопоказанием к наложению первичных швов является также невозможное^ удаления всех нежизнеспособных тканей, выраженные воспалительные изменения кожных по­кровов, значительная интоксикация у больных со сниженной реактивностью организма (сопутствующие заболевания, пожилой и старческий возраст), тяжелое течение гнойного вос­палительного процесса челюстно- лицевой области

    Поскольку удаление всех нежизнеспособных тканей в очаге гнойно- воспалитель­ного процесса в некоторых случаях невыполнимо (флегмоны, остеомиелит), а купиро­вание остающейся активной инфекции в условиях замкнутой полости оказывается, как правило, невозможным, то при таких воспалительных процессах единственно возмож­ным способом считается традиционный открытый способ лечения, несмотря на его не­достатки.

    Обследовались больные с абсцессами и флегмонами челюстно- лицевой области и шеи В зависимости от местного медикаментозного лечения гнойной раны всех больных разделили на 2 группы. В 1-ю группу вошли лица, которым после вскрытия гнойного очага и эвакуации гнойного содержимого рану обрабатывали и накладывали на нее повязки с антисептиками (фурацилин, риванол, хлоргексидин), которые меняли ежедневно. Больным 2-й группы после обработки раневой поверхности раствором препарата бализ-2 на рану накладывали марлевую салфетку, обильно смоченную бализом, повязки меняли ежедневно (А.А. Тимофеев. 1988) Установлено, что препарат бализ-2 обладает очень выраженным антибактериальным действи­ем на микрофлору гнойной раны мягких тканей, ускорения регенераторных процессов под воз­действием бализа-2 не обнаружено. Препарат не вызывал местного раздражающего действия. что позволяет рекомендовать бализ-2 для лечения гнойных ран в челюстно- лицевой хирургии Доказано, что препарат лучше использовать в гнойно- некротической фазе течения ране* вого процесса

    Лечение гнойной раны под марлевыми повязками с различными лекарственными препа­ратами является наиболее распространенным и общепринятым. Особый интерес представляет группа препаратов, оказывающих отсасывающее действие на рану. Гипертонические раство­ры оказывают на гнойную рану кратковременное действие (не более 2-3 ч), так как быстро раз­бавляются раневым секретом и теряют свою осмотическую активность (С.М Курбангалеев 1985) Общим недостатком различных мазей, применяемых в первой фазе раневого процесса является гидрофобность их основы (жир), в связи с чем мази не смешиваются с раневым экс­судатом и не могут поглощать раневое отделяемое. Вследствие этого ухудшается возможность очищения раны от гноя и некротических масс, что задерживает процессы репарации

    Принцип дегидратирующего воздействия на рану в последнее время был использован также и для создания мазевых препаратов, основой которых является полиэтиленгликоль Б М Даценко и соавторы (1979) для местного лечения гнойных ран рекомендуют многокомпонет-ную мазь - левонорсин. в состав которой включены противомикробные препараты (левомицетин, норсульфазол, сульфадиметоксин), активатор тканевых обменных процессов (метилурацил), местный анестетик (тримекаин) и гидрофильная (водорастворимая) основа ма­зи (полиэтиленоксид), обеспечивающая ее дегидратирующее действие. В дальнейшем автора­ми разработаны еще две левомицетинсодержащие мази. левомеколь. из состава которой ис­ключены оба сульфаниламида, и левосин, из состава которой исключен норсульфазол. На си-негнойную и кишечную палочки, а также стафилококк выраженное антимикробное действие

    301

    11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

    оказывает многокомпонентная мазь, созданная на основе полиэтиленоксида, в состав которой входят антисептик диоксидин, метилурацил и тримекаин (Б.М. Даценко, Т.И. Тамм, 1981).

    В результате исследований установлено, что использование полиэтиленгликолей (левосин, левонорсин, левомеколь) обеспечивает высокий осмотический эффект мазей, в 30 раз превышающих таковой обычного гипертонического раствора. В работах И.М. Перцева (1980) доказано, что антимикробная активность мазей, приготовленных на водорастворимой основе, в 20-80 раз превосходят активность таких же мазей на вазелин- ланолиновой основе.

    При использовании для лечения гнойных ран левонорсина, левосина и левомеколя, кли­нически отмечена более быстрая (на 2-3 дня) ликвидация перифокального инфильтрата и оте­ка, очищение раны от некротических масс, уменьшение гнойного отделяемого, появление гра­нуляций. Цитологические исследования указывают на появление макрофагов на 3-4 сутки, чис­ло их увеличивалось к 5-6 дню и уменьшалось к 7-8 суткам. Это свидетельствует о завершении очищения раны. Микроорганизмы выявлялись в ране до 6-7 суток. Фибробласты появлялись на 6-7 день. Полное очищение раны и активное ее гранулирование наблюдалось на 7-е сутки, а у 40,0% - на 8-е сутки (А.А Тимофеев, 1988).

    В нашей клинике получен значительный эффект при использовании полисорба у больных с гнойно- воспалительными процессами мягких тканей лица и шеи. Полисорб не обладает ток­сичными, канцерогенными, резорбтивными и кумулирующими свойствами, а также является препаратом высокой сорбционной емкости в отношении белков и микроорганизмов, обеспечи­вая снижение ферментативной активности отделяемого. Эффективность применения этих пре­паратов доказана цитологическими методами исследования ран.

    Цитологические исследования заживления гнойных ран больных абсцессами и флегмо­нами (при традиционном местном лечении) показали, что в первые же часы после операции в препарате- отпечатке наблюдалось скопление спущенных эпителиальных клеток, обладающих фагоцитарной активностью (в их цитоплазме можно обнаружить фагоцитированные эритроци­ты) Отмечено скопление обильной микрофлоры и сегментоядерных нейтрофилов, морфология которых была неизмененной. Микроорганизмы, которые были фагоцитированы нейтрофилами, в 70-80% случаев оказались живыми, что выявлялось окраской на катионные белки. На 3-4 сут­ки лечения количество дегенеративно измененных сегментоядерных нейтрофилов значительно превышало число неизмененных. Микробы располагались группами вокруг дегенеративно из­мененных нейтрофилов. В них обнаруживали от 8% до 20% фагоцитированных живых микроор­ганизмов. Микробы, внутри и внеклеточно, выявлялись в препарате до 8-9 дней. На 3-5 сутки в ране зарегистрировано появление макрофагов., их число увеличивалось к 5-7-8 дню и вновь снижалось к 7-10-11 суткам Фибробласты и первые вновь образованные эпителиальные клетки обнаружены на 8-9 сутки после операции, число их увеличивалось к 11-12 дню. Полное очище­ние раны наблюдалось на 8-10-е сутки. В этот период цитологически определялась макрофа-гальная реакция, небольшое количество неизмененных нейтрофилов с умеренной и высокой активностью в них катионных белков, отсутствие живых микроорганизмов, наличие фиброблас-тов и эпителиальных клеток (А А Тимофеев, 1988)

    Изучена цитологическая картина заживления гнойной раны у больных, у которых приме­нен 20% гель гранул кверцетина. Повязки накладывали сразу после оперативного вмеша­тельства и меняли ее ежедневно в течение 5-6 дней На 2-3 сутки после операции наблюдали резкое усиление выделения раневого экссудата. Живые микроорганизмы внутри клеток обна­руживали 1-2 дня, а вне клеток - 4-5 дней. Макрофаги появлялись на 2-4 сутки, а к 5-7 дню чис­ло их резко снижалось (до 1-2 в препарате). Это свидетельствует о завершении очищения ра­ны. Фибробласты появлялись на 5-6 сутки. Полное очищение раны и активное ее гранулирова­ние у 41,2% больных наблюдали на 6-е сутки, а у58.8% - на 7-е сутки. Клиническая симптомати­ка исчезновения инфильтрата, отека, гнойного отделяемого из раны опережала таковую в кон­трольной группе на 2-3 дня. Кверцетин оказывает Р- витаминное, сосудоукрепляющее и проти­вовоспалительное действие, а также уменьшает проявление местной лучевой реакции в усло­виях рентгеновского облучения.

    Использование для иммобилизации лекарственных препаратов кремний- органический адсорбент - полиметилсилоксан, благоприятно сказывается на течении раневого процесса Нами предложен способ лечения гнойных ран, заключающийся в том, что с целью усиления антибактериальных свойств лизоцима, проводят иммобилизацию лизоцима на гидрогеле полиметилсилоксана в соотношении (0,03-0,05) : 1,0 (авт свид N1690767 от 1991 г). По мере десорбции лизоцима, благодаря физико-химическим свойствам матрицы, последняя обеспечи­вает местную детоксикацию раны, активно сорбируя факторы патогенности бактерий, токсиче­ские раневые метаболиты, дегидратирует ткани, нормализует реакцию раневой среды.

    Иммосгент - это иммобилизированный на полиметилсилоксане антибиотик - гентами-цин. Находит применение в гнойно- некротической фазе течения раневого процесса. Антибак-

    302

    11 1 Хирургические методы

    териальные свойства препарата сохраняются в течение 5-6 дней после наложения его на гной­ную рану.

    Цитологическими исследованиями установлено, что в гнойно- некротической фазе раневого процесса наиболее рационально применять антимикробный препарат бализ-2, иммобилизованный лизоцим, 20% гель гранул кверцетина, многокомпонентные мази на гидрофильной основе (левосин, левонорсин, левомеколь), а в фазе образования грану­ляций и эпителизации (стадия регенерации) - лизоцим в чистом виде или иммобилизо­ванный, 20% гель гранул кверцетина (А.А. Тимофеев, 1988).

    Для проведения дегидратации тканей раны А.А. Левенец и соавт. (1986) используют ле­карственное вещество, заключенное в капсулу из полимерной полупроницаемой мембраны (целлюлозная, цилиндрической формы, гофрированная оболочка), которая обеспечивает осво­бождение этого вещества с заданной скоростью, а источником энергии этого процесса является перепад концентраций препарата внутри капсулы и вне ее Применение диализа с использова­нием свойств полупроницаемых мембран позволяет эффективно проводить дегидратацию тка­ней, дезинтоксикацию организма и осуществлять дозированное введение лекарств в рану

    А. К. Каюми (1980) изучал влияние препаратов меди на заживление гнойных ран мягких тканей. Он выявил, что препараты показаны в фазе гидратации при развитии гнойных ран мяг­ких тканей, особенно при наличии полирезистентной микрофлоры По мнению автора, наи­большим бактерицидным эффектом и наименьшим повреждающим действием обладает сухой порошок или 5% раствор меди сульфата при однократном его применении Также рекоменду­ется применение кристаллического сульфата меди и натрия тетрабората в равных весовых частях. В нашей клинике для лечения гнойных ран мягких тканей челюстно- лицевой области использовали 5% раствор и сухой порошок меди сульфата После вскрытия гнойного очага или разведения краев нагноившейся раны образовавшуюся полость промывают раствором переки­си водорода в целях максимального удаления гнойного содержимого, а затем изотоническим раствором натрия хлорида - для удаления остатков перекиси водорода. На раневую поверх­ность тонким слоем наносят препарат меди, а в глубокие раны препарат вводят с помощью марлевых тампонов, смоченных 5% раствором сульфата меди. Перевязку раны проводят через 24 ч. При этом отмечается легкий специфический запах препарата, исчезает гнилостный запах, а стенки и дно раневой поверхности окрашиваются в синевато- бурый цвет. Для удаления пре­парата полость раны повторно обрабатывают физиологическим раствором натрия хлорида Применение препарата не оказывает отрицательного влияния на ткани, стимулирует образова­ние грануляционного вала и приток полиморфноядерных лейкоцитов с высокой окислительно-восстановительной активностью ферментов, ускоряет очищение раны и ее заживление

    Выраженными антимикробными свойствами обладают соединения йода в комплексе с растворителями и носителями (йодофоры). Для лечения гнойных ран используют йодинол. Его применяют в виде аппликаций и для промывания гнойных полостей Установлено, что йодинол оказывает бактерицидное действие на стрептококк, кишечную палочку и стафилококк (С.М. Курбангалеев.1985). синегнойная папочка оказывается устойчивой к местному примене­нию йодинола. В случае появления в раневом отделяемом палочки сине-зеленого гноя к рас­творам, которыми пропитывают повязки, рекомендуют добавлять порошок борной кислоты в соотношении 1:10 на фоне перорального или парентерального введения полимиксина (Ю.Г Шапошников, Е.А. Решетников, 1984) или применять смесь равных количеств солафура и бор­ной кислоты (М.И. Лыткин, 1977).

    Широкое применение в лечении гнойных ран получили протеолитические ферменты. что обусловлено их некролитическим и противоотечным действием. В качестве протеолитиче-ских ферментов применяются: трипсин, химотрипсин, хитопсин, террилитин и др. Местное применение этих препаратов обеспечивает более быстрое и безболезненное очищение раны, оказывает противовоспалительное и противоотечное действие. Расщепляя белки некротизиро-ванных тканей, протеолитические ферменты лишают микроорганизмы субстрата для питания и размножения, повышая их чувствительность к воздействию антибактериальных препаратов. К недостаткам всех протеаз при их местном применении следует отнести отсутствие лизирую-щего действия на коллаген. При их применении невозможно добиться полного очищения ран. Другим недостатком этих препаратов является кратковременность их действия: они инактиви-руются через 15-30 мин (К.Н. Веременко, 1967: М.Ф. Камаев, 1980). Цитологические исследова­ния, проведенные нами во время лечения гнойных ран, показали, что протеолитические фер­менты нормализуют количество нейтрофильных гранулоцитов в ране и повышают их функцио­нальную активность, сокращая сроки очищения гнойных'полостей от некротизированных тка­ней, вызывают более быстрое появление грануляций и эпителизацию раны. Для фермента­тивного очищения гнойных ран с успехом применяется препарат ируксол, содержащий колла-геназу. Он активно лизирует некротические ткани и одновременно повреждает раневой коагулят
    1   ...   64   65   66   67   68   69   70   71   ...   80


    написать администратору сайта