|
|
Цитологическое исследование слюны
Полиглюкин - 6% раствор среднемолекупярнои фракции частично гидролизованного декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Вследствие высокого осмотического давления превышающего примерно в 2 5 раза осмотическое давление белков плазмы крови попигпюкин удерживает жидкость в кровяном русле оказывая таким образом (емодинамическое действие Препарат вводят внутривенно обычно используют 400-500 мл на одно вливание При вливании полиглюкина следует после первых 10 и последующих 30 капель сделагь перерыв на 3 минуты Если отсутствует реакция то трансфузию продолжают В случае появления жалоо на чувство стеснения в груди затрудненное дыхание боли в пояснице а также при насгуплении озноба цианоза нарушении кровообращения трансфузию полигпюкина прекращают внутривенно вводят 20 мл 40% раствора (люкозы сердечные средства а также противогистаминные препараты Противопоказания для введения полиглюкина травмы черепа с повышением внутричерепного давления кровоизлияния в мозг заболевания почек (с анурией) сердечная недо статочность и другие жидкости когда нельзя вводить большое количество жидкости
Реополиглюкин - 10% раствор дексграна Сгюсобствуег восстановлению кровогока в капиллярах оказывает дезинтоксикационное действие предупреждает и уменьшает агрегацию форменных элементов крови Реополиглюкин как и полиглюкин выводится из организма в основном почками В первые сутки выводится около 70% При сниженной фильтрационнои способности почек или при необходимости ограничения введения натрия хлорида назначают реополиглюкин с глюкозой
Реоглюман - 10% раствор декстрана с добавлением 5% маннита и 0,9% натрия хлорида в воде для инъекции Вводят реоглюман внутривенно капельно Начинают с введения 5-10 капель в минуту в течение 10-15 минут, после введения 5-10 капель, а затем 30 капель делают перерывы на 2-3 минуты Если нет нежелательных реакций, переходят на введение препарата со скоростью 40 капель в минуту
Рондекс - 6% раствор декстрана в 0 9% растворе натрия хлорида По показаниям к применению дозам и противопоказаниям сходен с полиглюкином
314
11 3 Дезинтоксикац.ионное и общеукрепляюш.ее лечение
Реомакродекс - зарубежный препарат близкий к полишюкину и его аналсиам Представляет собой раствор содержащий 10% декстрана в изотоническом растворе натрия хлорида Оказывает гемодинамическое дезинтоксикационное и противоагрегационное действие
Для дезинтоксикации используют растворы 'дисоль 'трисоль' 'ацесоль" 'хлосоль' квартасоль 'квартасол' 'санасол' и др
Кроме реопопиглюкина и полиглюкина желательно вводить 5-10% растворы глюкозы в количестве 500-1000 мл с инсулином (1 ЕД инсулина на 5 граммов глюкозы), которая обладает дезинтоксикационным действием и является дополнительным источником энергии Ее введение следует сочетать с внутривенным введением изотонических жидкостей (изотонический раствор натрия хлорида - 500 мл 5% раствор гидрокарбоната натрия - 200-300 мл и др ) Внутривенное введение кровезаменителей необходимо сочетать с назначением ингибиторов про-теиназ (контрикал), антибиотиков широкого спектра действия (пентрексип. кефзоп, цефаме-зин и др ), аскорбиновой кислоты и витаминов группы В, гипосенсибилизирующих и жаропонижающих препаратов
Проводя дезинтоксикационную терапию, следует учитывать возможность повышения токсичности крови при введении полиглюкина и аналогов, так как улучшение микроциркуляции приводт к вымыванию токсических продуктов из тканей и накоплению их в крови Поэтому показано последующее введение гемодеза В основе механизма дезинтоксицирующего действия препарата лежит способность связывать токсины только из циркулирующей крови и быстро выводить их через почки Это возможно благодаря его свойству усиливать почечный кровоток быстро проходить через почечный барьер, повышать клубочковую фильтрацию и увеличивать диурез Введение гемодеза осложнений не вызывает При повышении скорости вливания (более 60 капель в 1 мин) может наблюдаться падение артериального давления В этих случаях прибегают к введению сосудосуживающих и сердечных средств Вводят гемодез по 200-400 мл со скоростью 40-60 капель в 1 мин Повторное его введение проводят через 10-12 ч Его однократное введение позволяет снизить токсичность крови в 1,5-2 раза Подобный эффект удерживается в течение 10-12 ч после чего рекомендуется повторное введение препарата Гемодез следует вводить после средств, улучшающих микроциркуляцию
Неогемодез отличается от гемодеза молекулярной массой используемого для его изготовления поливинилпирролидона Вместо полимера с молекулярной массой 12600±2700 (гемодез) в неоюмодезе используется поливинилпирролидон с молекулярной массой 8000+2000 Снижение молекулярной массы полимера ускоряет выделение его почками из организма и улучшает дезинтокгикационные свойства препарата (Суздалева В В и др 1988)
Глюконеодез - раствор содержащий низкомолекулярныи поливинилпирролидон (молекулярная масса 8000±2000) - 60 г глюкозу - 50 г, воду для инъекций - до 1000 мл Показания к применению глюконеодеза такие же, как для гемодеза
Важным моментом детоксикации при тяжелых гнойно- воспалительных заболеваниях лица и шеи является форсированный диурез Он основан на использовании естественного процесса удаления токсических веществ из организма почками благодаря их концентрационно-выделительной функции Больной получает 3000-4000 мл жидкости и выделяет 3000-4000 мг мочи Проводится почасовый учет количества введенной жидкости и выделенной мочи В целя> проведения форсированного диуреза вводят манниг - 1-1.5 кг/массы тела больного - или лазикс - 40-80 мг Действие последнего потенцируется 24% раствором зуфиллина (вводится 10 мл эу-филлина в 20 мл 20% раствора глюкозы)
Больным с выраженной гиповолемиеи рекомендуется назначение белковых препаратов крови 10-20% раствор альбумина (200 мл), протеин (250 мл) или плазму (200-300 мл) От оказывают стимулирующее действие на выделительную, нейроэндокринную и гемопоэтическук функции организма а гакже способность выводить из организма токсические продукты
В нашей клинике темодилюцию успешно используют в качестве лечебного мероприятия } больных с различными флегмонами одонтогенного и неодонтогенного происхождения В по спедние годы находит применение гемосорбция - метод выведения токсинов из организма пу тем экстракорпоральной перфузии крови через гранулированные или пластинчатые сорбенты Данный метод был использован нами у тяжелых больных острыми гнойно- воспалительнь^ процессами лица и шеи Получен положительный эффект
Для лечения расстройств гемокоагуляции внутримышечно вводят гепарин по 5000-10 ООС ЕД каждые 4 ч Введение гепарина осуществляется под контролем времени свертывания кровь (каждые 8 ч) Его удлинение в 2 раза по сравнению с исходным временем указывает на адек ватное проведение антикоагулянтной терапии Л М Цепов (1980) рекомендует проводить лече ние гепарином в течение 3-5 суток, затем уменьшать его дозировку и переходить на антикоагу лянты непрямого действия (неодикумарин в первый день по 0,2 г 3 раза в сутки, во 2-ой - 0,15 3 раза в сутки, а затем по 0,2-0,1 г один раз в сутки) В течение 1-2 суток антикоагулянты пря
11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
мого и непрямого действия назначают вместе Антагонистом гепарина является протамина сульфат. Он вводится внутривенно по 5 мл 1% раствора на 10 000 ЕД гепарина Повторное введение возможно через 15-20 мин. Антагонистами антикоагулянтов непрямого действия являются викасоп (0,1% раствор викасола по 5 мл 3 раза в день внутримышечно), аскорбиновая кислота, хлорид кальция Для уменьшения капилляротоксического действия рекомендуется одновременный прием рутина, витамина Р
Противопоказанием к применению антикоагулянтов могут служить острые и хронические лейкозы, повышенная проницаемость сосудов, гиповитаминоз К и С, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, подострый эндокардит, гипертоническая болезнь, злокачественные новообразования, геморроидальные и маточные кровотечения, тяжелые поражения печени и почек
Изучению влияния аутогемотерапии на течение одонтогенного воспалительного процесса посвящены работы А.М. Короленко (1958), Т. И. Фроловской (1963), М.М Соловьева и соавторов (1974), В.И. Карандашова и соавторов (1982). Метод заключается в извлечении у больного из вены крови и последующем ее введении в мышцу. Аутогемотерапия повышает неспецифическую резистентность организма, оказывает влияние на кроветворение и гемостати-ческую систему. По мнению М.М. Соловьева и соавторов (1974), данный метод оказывает благоприятное влияние на течение хронических инфекционно- воспалительных процессов челюст-но- лицевой области, что связано с изменением тонуса парасимпатической и симпатико- адре-наловой систем, с активизацией иммунологических процессов в очаге При аутогемотерапии извлеченную из вены кровь в количестве 5-25 мл тотчас вводят в мышцу (лучше в ягодицу, в ее верхний наружный квадрант). Промедление недопустимо из-за быстрого появления сгустков Перерывы между процедурами 1-2 суток. Чаще всего делают 8-12 инъекций.
В последние годы нашел применение метод квантовой гемотерапии Сущность его заключается в инфузии малых доз собственной крови больного, предварительно подвергшейся ультрафиолетовому облучению. Эффективность его обусловлена тем, что малые дозы УФ- облученной крови приобретают бактерицидные свойства и способны инактивировать токсины, они повышают неспецифическую резистентность организма больного (В.И Карандашов и соавт . 1982) Отмечен положительный эффект данного метода лечения у больных фле1монами че-люстно- лицевой области, в профилактике сепсиса и лечении септического шока (В И Карандашов, Е.Б Петухов, 1983,1984).
Как общеукрепляющее средство находит широкое применение экстракт элеутерококка (по 30 капель 3 раза в сутки за полчаса до еды) или пантокрин (по 30-40 капель 2 раза в сутки перед едой или по 1-2 мл подкожно или внутримышечно), настойка китайского лимонника (30-40 капель на прием 2 раза в сутки) и др.
Известно, что витамины необходимы для всех жизненных процессов. Хотя они и не являются пластическим материалом и не служат источником энергии, но при поступлении в организм оказывают влияние на течение биохимических процессов и иммуногенез при гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области Недостаток аскорбиновой кислоты ослабляет сопротивляемость организма больного и ухудшает течение воспалительного процесса При этом отчетливо определяется влияние недостатка этого витамина на титр антител и на аллергические реакции. Восполнение недостатка аскорбиновой кислоты повышает фагоцитарную активность, усиливает образование антител, препятствует образованию гистамина и способствует гипосенсибилизации организма. Потребность организма в аскорбиновой кислоте у больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями увеличивается в 2-4 раза. В связи с нарушением питания больных с данной патологией у них наблюдается снижение содержания витаминов группы В, никотиновой кислоты. Ориентировочно считается, что большинство больных острыми гнойно- воспалительными заболеваниями должны получать в 2 раза больше витаминов, чем здоровые люди.
11.4. ИММУНОТЕРАПИЯ
«
В последние годы нам все чаще приходится встречаться с воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области и шеи у больных с нарушением факторов специфической и неспецифической резистентности организма (Л.М. Цепов, 1981, B.C. Дмитриева и соавт.,1983, М.А. Губин.1984; Я.М. Биберман, 1985; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1986; А.А. Тимофеев, 1995). В связи с этим целесообразно включать в комплексное лечение такие препараты, которые повышают в организме пассивный или активный иммунитет. Следует отметить, что имму-ностимуляторы подразделяют на препараты, повышающие пассивный и активный иммунитет Средства пассивной иммунизации способны повышать резистентность организма в 1-е же часы после инъекции препарата, но она сохраняется лишь непродолжительное время (несколько дней), а затем постепенно снижается. Пассивный иммунитет повышают иммунные 316
114 Иммунотерапия
сыворотки и другие препараты, изготавливаемые из крови иммунизированных людей Лечебное действие препаратов основывается на наличии в них готовых антител. Однако из-за быстрого выделения или разрушения введенных антител лечебное действие данных средств весьма короткое, что требует их повторного введения через 2-4 дня Пассивные иммуностимуляторы применяют только при тяжелом течении острых воспалительных процессов, которые развиваются у ослабленных людей.
Гипериммунная антистафилококковая плазма является высокоактивным средством пассивной иммунизации и применяется в комплексном лечении тяжелых гнойно- воспалительных процессов, вызванных стафилококком Препарат обладает синергизмом с антибиотиками Титр противостафилококковых антитоксинов в плазме должен быть не менее 5 ME в 1 мл Вводят ее внутривенно из расчета 4-6 мл на 1 кг массы тела больного 1 раз в сутки с интервалом
1-2 суток Курс лечения состоит из 3-6 введений препарата в зависимости от тяжести течения процесса и терапевтического эффекта Антистафилококковую плазму можно применять в виде тампонов, турунд и повязок, которые накладываются на гнойные раны.
Из антистафилококковой плазмы получают антистафилококковый иммуноглобулин. в котором сконцентрированы (в 3-10 раз больше) антитела исходной плазмы При этом обеспечивается концентрация в основном иммуноглобулина G, который содержит основную массу антитоксических антител (противостафилококковых). Препараты вводят детям до 1 года по 1 мл ежесуточно или через сутки (на курс лечения 8-10 введений), а детям старше одного года - по
2-4 мл Взрослым вводят по 3-5 мл препарата ежедневно или через день до получения клинического эффекта.
Под влиянием специфической антистафилококковой иммунотерапии наступает дезинток-сикация, инактивируется стафилококковый токсин, который играет роль антигена Это, в свою очередь, приводит к гипосенсибилизации и восстановлению иммунологической реактивности организма больного (Е.А Федоровская, 1979)
К веществам, вызывающим активный иммунитет (средства активной иммунизации), относятся анатоксины, различные вакцины (препараты из убитых бактерий- возбудителей) и ау-товакцины Иммунитет после введения вакцинных препаратов развивается постепенно, а для его усиления необходимы повторные введения Полностью активный иммунитет образуется только после проведения полного курса вакцинации, но не сразу, а через несколько недель и продолжается длительно (А Б. Черномордик.1986) Средства активной иммунизации вводятся при остеомиелитах, гнойных лимфаденитах, абсцессах, флегмонах и др
Стафилококковый анатоксин (адсорбированный) вводится подкожно по схеме 0,5-0,5-1,0 мл с интервалом между введениями 5-7 суток Стафилококковую лечебную вакцину (антифагин стафилококковый) вводят подкожно в область плеча или нижнего угла лопатки Курс лечения для взрослых и детей школьного возраста состоит из ежедневных инъекций по схеме 0,2-0,3-0,4-0,5-0,6-0,7-0,8-0,9-1,0 мл. Детям до 7 лет первую инъекцию делают в объеме 0,1 мл При отсутствии реакции в дальнейшем препарат вводят по указанной схеме
Бактериофаг представляет собой фильтрат фаголизата определенных бактерий, обладающих способностью специфически лизировать соответствующие виды патогенных микробов. Применяют стафилококковый, стрептококковый, протейный, анаэробный бактериофаги, колифаг (растворяющий кишечную палочку), пиоцианеус бактериофаг (растворяющий сине-гнойную палочку) Бактериофаги мы применяем, в основном, местно, так как остатки растворенных бактерий и белки среды при парентеральном введении могут вызвать нежелательные реакции. Бактериофаги применяют в количестве от 5 до 20 мл в виде орошения ран или на тампонах, в зависимости от размеров гнойной раны Применение стафилококкового антифашна и бактериофагов при лечении одонтогенных гнойных лимфаденитов, абсцессов и флегмон позволило нам значительно ускорить очищение раны (А М. Солнцев, А.А Тимофеев, 1986)
При проведении иммунотерапии с помощью аутовакцины можно использовать инакти-вированную микробную взвесь с концентрацией 1 млрд микробных тел в 1 мл, выделенную у больного Препарат изготавливается в местной бактериологической лаборатории. Первая инъекция аутовакцины производится внутрикожно в дозе 0,2 мл (для выяснения степени местной реакции) С каждой последующей инъекцией дозу увеличивают на 0,2 мл. Препарат вводят подкожно через 2-3 дня. Курс лечения состоит из 15-20 введений аутовакцины.
Для повышения неспецифической резистентности организма применяются биостимуляторы В последние годы внимание клиницистов привлекает отечественный препарат тималин, который получен из вилочковой железы В.Г Морозовым и В.Х. Хавинсоном (1974). Тималин вводят ежедневно внутримышечно по 10-20 мг в 2 мл 0,25% раствора новокаина утром и вечером в течение 5-12 суток Результаты исследований показали, что тималин обладает не только стимулирующим действием, но и нормализует клеточный иммунитет, повышает эффективность проводимого лечения (В.А. Козлов и соавт., 1981; М.М. Соловьев и соавт., 1981, 1984; П.Я. Шимченко и соавт , 1982)
317
11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ
Продигиозан - неспецифический стимулятор полисахаридной природы. Применяется в дозе 2 мл (50 мкг) внутримышечно 2 раза в неделю
Для повышения неспецифической резистентности организма наиболее часто используют производные пиримидина {метилу рацил. пентоксил}. Препараты способствуют выработке специфических антител, повышают активность системы мононуклеарных фагоцитов и оказывают некоторое противовоспалительное действие. Мы назначаем метилурацил взрослым в дозе 0,5 г 3-4 раза в сутки во время или после еды в течение 2 недель, а пентоксил - по 0,2-0,4 г 3-4 раза в сутки после еды. Пентоксил и метилурацил - ускоряют рост и деление клеток, выработку антител, ускоряют регенераторную способность тканей, повышают фагоцитарную активность макро- и микрофагов. Эти препараты широко используют у лиц пожилого и старческого возраста ( Ю.Ф Григорчук, О.В Рыбалов, 1976, 1980 гг.)
Как биостимулятор можно применять нуклеинат натрия, который практически нетоксичен. Назначают его внутримышечно по 5-10 мл 2-5% раствора или внутрь по 0,1-0,2 г 3-4 раза в сутки Курс лечения -10-15 суток. По нашему мнению, нуклеинат натрия более эффективен при назначении его в виде внутримышечных инъекций и в сочетании с лизоцимом (А.А. Тимофеев, 1986,1988)
В качестве биостимулятора мы используем левамизол (декарис). Препарат повышает фагоцитарную активность лейкоцитов и макрофагов, вызывает восстановление в крови содержания Т- лимфоцитов. Если их содержание в крови близко к норме, то левамизол не оказывает на них никакого влияния. На содержание иммуноглобулинов (В- лимфоцитов) декарис не влияет (В.П. Зуев, 1983, Т Г Робустова и соавт., 1984). Препарат вводят внутрь по 150 мг При его применении, особенно повторном, могут наблюдаться изменения вкусовых ощущений, обонятельные галлюцинации и аллергические реакции (А. Б. Черномордик, 1986). Оптимальные дозы левамизола и методы его применения, включая интервалы между приемами, до настоящего времени окончательно не установлены
Биологически активным препаратом является лизоцим (фермент белковой природы), который вводится в виде внутримышечных инъекций по 100-150 мг 2 раза в день в течение 5-7 дней Местно препарат применяется в виде 0,5% раствора. Оказывает бактериолитическое действие. Обладает способностью разрушать полисахариды микробной оболочки Препарат нетоксичен, не раздражает тканей и применяется при плохой переносимости других антибактериальных препаратов. Результат наших исследований свидетельствует о том, что острые гнойно- воспалительные заболевания мягких тканей протекают на фоне временного иммунодефицита - снижения содержания лизоцима в крови, смешанной слюне и слюне, полученной при катетеризации больших слюнных желез. Поэтому назначение лизоцима применяется как патогенетическое лечение Повышая местный неспецифический иммунитет тканей челюстно- лицевой области и шеи, мы сокращаем сроки лечения больных гнойными лимфаденитами, абсцессами и флегмонами на 3-6 дней. Антимикробный эффект препарата позволил нам отказаться от назначения антибиотиков у больных с острыми серозными и гнойными лимфаденитами, а также одонтогенными абсцессами. При флегмонах мы рекомендуем сочетать применение лизоцима и антибиотиков, которые обладают синергизмом и увеличивают эффективность проводимого лечения (А.А. Тимофеев, 1988)
Для усиления активности химиотерапии применяют препараты алоэ. ФИБС, сок каланхоэ и др. Сходное действие оказывают витаминные препараты группы В, аскорбиновая кислота, поливитамины, пивные дрожжи -
Большое влияние на состояние иммунологической резистентности организма оказывает аллергизация. Высокая степень аллергизации больного снижает защитные реакции его организма, способствует более тяжелому течению гнойно- воспалительного процесса и рецидивам заболевания. К средствам неспецифической гипосенсибилизирующей терапии следует отнести димедрол (по 0,03-0,05 г 1-3 раза в сутки), дипразин (по 0,025 г 2-3 раза в сутки), диазо-лин (по 0,1 г 2-3 раза в сутки), супрастин (по 0,025 г 3-4 раза в сутки), тавегил (по 0,01 г 2-3 раза в сутки). Установление взаимосвязи возникновения и течения острых одонтогенных воспалительных заболеваний мягких тканей и челюстей с наличием микробной сенсибилизации указывает на необходимость проведения также и специфической микробной гипосенсибилизации как патогенетического звена в комплексном лечении этих больных (А.А. Тимофеев, 1981,1982; А.М. Солнцев, А.А. Тимофеев, 1984). Показанием к проведению специфической микробной гипосенсибилизации является: кожнореактивный тест (кожные пробы) +++ и повышение показателя повреждения нейтрофильных гранулоцитов крови более 0,25. Для специфической гипосенсибилизирующей терапии нами применяются микробные аллергены, которые используются для кожных проб. Определение начальной дозы гипосенсибилизирующего средства проводим по предложенному нами способу (авторское свидетельство N 1210095). Для специфической гипосенсибилизирующей терапии применяют стафилококковый антифагин (вакцина
|
|
|
Скачать 45.73 Mb.