Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
Пустулезное поражение характеризуется появлением пустул на фоне воспалительного инфильтрата. Пустулы вскрываются, остаются свищи с серозным или гнойным отделяемым. 346 13 2 Актиномикоз При бугорковой форме появляются отдельные мелкие плотные инфильтраты в виде буюр-ков Длительное время поражение кожи не беспокоит больного В дальнейшем очаги размягчаются, кожа над ними изменяется в цвете (синюшная или бурая) и истончается, вскрывается Из очагов выбухают грануляции и выделяется скудное гнойное отделяемое. Смешанная форма характеризуется развитием как пустул, так и бугорков Подкожная форма актиномикотического поражения, по классификации Т.Г Робустовой (1982), делится на три группы: абсцедирующую, гуммозную и смешанную. При аб-сцедирующей форме имеется умеренно выраженная интоксикация организма и характеризуется формированием абсцессов, которые чаще протекают как хронические (холодные) абсцессы Могут наблюдаться периоды обострения. Гуммозная форма отличается длительным и вялым течением. В клетчатке образуется плотный узел, который в дальнейшем размягчается и вскрывается. Из очага выбухают вялые, легко кровоточащие грануляции Гнойного содержимого нет или выделяется в незначительном количестве. При благоприятном течении узел рассасывается с формированием келоида. Смешанная форма характеризуется образованием абсцессов и гуммозных очагов. Подслизистая форма актиномикоза встречается редко, отмечается формированием инфильтратов, чаще возникающих после травмы и внедрения инородных тел Подкожно- мышечная форма характеризуется образованием специфических гранулем в подкожной, межмышечной и межфасциальной клетчатке Актиномикотический процесс распространяется на кожу. мышцы, кости челюстно- лицевой области Чаще локализуется в около-ушно- жевательной, поднижнечелюстной и щечной областях Данная форма заболевания развивается медленно, в течение 1-3 месяцев Явления интоксикации невыражены Клинически отмечается формирование воспалительного инфильтрата, который может приобретать деревянистую плотность Клиническая симптоматика изменяется в зависимости от локализации патологического процесса (в области жевательных мышц, языка и др.). инфильтраты могут нагнаиваться, абсцессы самостоятельно или оперативным путем вскрываются Гной густой, тягучий содержит друзы актиномицетов. При обострении возникает соответствующая симптоматика. Воспалительный процесс может распространяться на лицевые кости и кости черепа Возникает поражение кости (по типу кортикального остеомиелита), а также периостальные явления Первичное поражение кости встречается крайне редко и симулирует опухоли челюстей и банальный остеомиелиг По мнению D Laskin (1980) первично- деструктивная форма актиномикоза челюсти протекает, как внутрикостный абсцесс или внутрикостная гумма. Актиномикоз лимфатических узлов встречается редко. Заболеванием чаще поражаются лимфатические узлы шеи, поднижнечелюстной, щечной и подподбородочной областей Поражение лимфоузлов клинически характеризуется абсцедирующим или гиперпластическим лимфаденитом, может осложняться периаденитом и аденофлегмоной. Актиномикоз лимфоузлов протекает медленно, т.е. имеет затяжное (вялое) течение. Поражение нижнечелюстного лимфатического узла может осложниться вторичным актиномикотическим остеомиелитом. Актиномикоз слюнных желез наблюдается как первичный, так и вторичный. Инфекция может проникать в железу через ее проток при внедрении инородных тел, слюннокаменной болезни, ранении, а также лимфогенным, контактным и гематогенным путем. Патологический очаг локализуется в паренхиме железы или во внутрижелезистых лимфатических узлах. Клинически отмечается ограниченный или разлитой плотный узел, который спаян с окружающими тканями Инфильграт может размягчаться и абсцедировать Интоксикация обычно невыражена, симптомы ее усиливаются в период обострения процесса Описано актиномикотическое поражение миндалин, языка, верхнечелюстных пазух, при-да-1ков глаза, верхнего и нижнего века, которые встречаются редко. Лечение актиномикоза патогенетическое и заключается в применении хирургических методов, специфической иммунотерапии, антибиотикотерапии сопутствующей актиномикозу микрофлоры, повышение неспецифической резистентности организма, гипосенсибилизирующего лечения и физиотерапии Хирургическое лечение заключается во вскрытии гнойных актиномикотических очагов, удалении грануляций и измененных лимфатических узлов, ревизии костных полостей, а также санации патологических очагов, явившихся входными воротами инфекции (удаление зубов или инородных тел, лечение заболеваний уха. горла, носа и др.). Для специфической иммунотерапии используется актинолизат и актиномицетная поливалентная вакцина (АПВ) Лечение актинолизатом осуществляется по методам Сутеева или Ас-нина, или внутрикожным методом в модификации Сутеевой. По методу Сутеева Г. О. актинолизат вводят внутримышечно по 3 мл 2 раза в неделю (на курс лечения - 20 инъекций) По методу Аснина Д.И. актинолизат вводится внутрикожно (во внутреннюю поверхность предплечья) 2 раза в неделю (на курс 25 инъекций). Схема метода Аснина: 1-я инъекция -0,5 мл, 2-я -0,7 мл, 3-я 347 13 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ - 0,9 мл, с 4-й инъекции каждую дозу увеличивают на 0,1 мл и к 14-й инъекции она достигает 2 мл и удерживается таковой до 25-й (последней) инъекции. Внутрикожный метод в модификации Сутеевой Т.Г (в предплечье) 1-я инъекция -0,3 мл, 2-я - по 0,5 мл в каждое предплечье, 3-я -по 0,5 мл в три точки предплечий, 4-я - по 0,5 мл в четыре точки предплечий. Доза в 2 мл остается без изменений до завершения курса лечения. На курс лечения - 25 инъекций по 2 раза в неделю, т е через 2-3 дня Актиномицетная поливалентная вакцина (АПВ) вводится 2 раза в неделю. Первая инъекция составляет 0,1 мл АПВ внутрикожно в предплечье При каждой последующей инъекции добавляют по 0,1 мл, таким путем увеличивается количество точек введения. На 10-й инъекции доза составляет 1 мл и она остается таковой до завершения курса вакцинации Всего на курс -20-25 инъекций После проведения первого курса специфической терапии делают одномесячный перерыв и выполняют профилактический курс лечения, который состоит из 15-20 иньекций актинолизата или актиномицетной поливалентной вакцины. Курсы лечения нужно повторять до полного выздоровления. Т.Г Робустова (1983) считает, с чем нельзя не согласиться, что укорочение курса инъекций (до 10-15) при проведении специфической иммунотерапии недопустимо, т к такой метод лечения не приводит к выздоровлению Для воздействия на сопутствующую актиномикозу микробную флору (стафилококки, стрептококки и др.) необходимо назначать антибиотики широкого спектра действия Больным проводят общестимулирующее и гипосенсибилизирующее лечение, физиотерапию Все эти методы лечения актиномикоза не отличаются от таковых при неспепифичвских.,воспалительнь1х заболеваниях (см главу 10 данного руководства). 13.3. СИФИЛИС Сифилис (Lues) - хроническое инфекционное венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, поражающее все органы и гкани, характеризующееся прогрессирующим течением Этиология и патогенез. Возбудитель сифилиса - бледная трепонема (спирохета) Название "бледная" трепонема получила из-за слабой способности воспринимать окраску Это микроорганизм спиралевидной формы длиной от 4 до14 мкм, шириной 0,2-0,5 мкм Устойчивость бледных грепонем к внешним воздействиям невелика Низкая температура не влияет на спирохету При температуре 55°С она гибнет в течение 15 минут Микроорганизм развивается. как факультативный анаэроб Заражаются сифилисом от больного, как правило, половым путем, значительно реже через поцелуи, ложки, стаканы, сигареты и др (бытовой сифилис) Возбудитель сифилиса проникает в организм через поврежденный роговой слой кожи или эпителий слизистой оболочки Различают врожденный сифилис Бледные трепонемы проникают в организм плода через плаценту и лимфатические щели пупочных сосудов, а гакже в виде эмбола по пупочной вене Мать заражает плод внутриутробно Наиболее опасный период передачи сифилиса от матери потомству - это вторичный период, реже третичный Распространению сифилиса способствуют факторы неполное выявление источников заражения и контактов, самолечение, миграция населения, наркомания, акселерация, проституция, половая распущенность, низкий уровень санитарно- просветительной работы и др Врожденного и приобретенного иммунитета к сифилису не существует Поэтому у излеченного от сифилиса человека возможно повторное заражение этим же заболеванием (реинфекция) При внедрении в организм бледной трепонемы у больного развивается так называемый инфекционный иммунитет, который сохраняется, пока в организме находится возбудитель М В Милич (1984) указывает, что инфекционный (нестерильный) иммунитет сопровождается микробной аллергией и снижением неспецифической реактивности организма Суперинфекция - это состояние больного при котором в организм поступают новые бледные трепонемы (повторное заражение невылеченного больного). То есть происходит наслоение новой сифилитической инфекции на уже имеющуюся Суперинфекция в различные периоды заболевания проявляется по-разному В инкубационном периоде и в первые две недели первичного периода повторное заражение приводит к развитию шанкра - так называемый последовательный шанкр. Суперинфекция в другие периоды сифилиса характеризуется появлением высыпаний того периода, при котором произошло повторное заражение Клиника. В клинической картине сифилиса выделяют первичный, вторичный и третичный периоды. Инкубационный период составляет 3-4 недели. Удлинение его до 3-6 месяцев 13 3 Сифилис наблюдается при приеме антибиотиков Инкубационный период заканчивается образованием первичной сифиломы Первичный сифилис характеризуется появлением пятна красного цвета или папулы В течение нескольких дней этот элемент увеличивается до размеров горошины. У основания появляется плотный склеротический инфильтрат. В центре элемента появляется некроз, в зависимости от глубины некроза образуется эрозия или язва. Таким образом образуется первичная сифилома (первичный аффект, твердый шанкр). Клинически твердый шанкр характеризуется эрозией или язвой округлой формы, безболезненностью, размером 0,5-1,0 см с ровными четкими и немного возвышающимися под здоровой кожей краями У основания - хрящеподобный инфильтрат. Поверхность эрозии или язвы гладкая, красного цвета, блестит из-за наличия серозного отделяемого. На поверхности твердого шанкра может образоваться плотный налет серо- желтого или темно- красного цвета. Первичная сифилома обычно одиночная, значительно реже появляются 2-3 и более шанкров. Локализация первичного аффекта на лице следующая на губах, языке, миндалинах, деснах, небе и реже самые необычные локализации. Через 5-7 дней после появления шанкра увеличиваются регионарные лимфатические узлы, т.е. возникает сифилитический склераденит. Лимфоузлы вначале появляются со стороны поражения и имеют плотноэластическую консистенцию. А спустя 3-4 недели отмечается увеличение лимфоузлов и с противоположной стороны (полиаденит). Наблюдается несколько месяцев, лимфоузлы медленно уменьшаются до нормы. Сифилитический склераденит безболезненный (в отличии от банального лимфаденита) и отсутствуют явления периаденита (в отличии от туберкулезного лимфаденита) -————-—.—_^.— Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный (отрицательные серологические реакции) и первичный серопозитивный (положительные серологические реакции) Первичный период продолжается 6-7 недель до появления на коже и слизистой множественных сифилитических высыпании Вторичный сифилис характеризуется появлением на коже и слизистой оболочке розеол или папул, реже - пустул (розеолезный. папулезный сифилид} Розеолы имеют бледно-розовый (блеклый) цве1, папулы и пустулы - застойно- синюшный или буровато- коричневый (медно- красный) цвет Обычно эти высыпания отграничены между собой. У больных может наблюдаться полиморфизм высыпаний (розеолы и папулы, папулы и пустулы: розеолы, папулы и пустулы). Сифилитические розеолы - это бледно- розовые пятна, размером от 0,5 до 1 см в диаметре, четко отграниченные от окружающих тканей и между собой. Пятна постепенно бледнеют и приобретают едва заметный буровато- желтый оттенок. Через 15-20 дней после появления розеол последние исчезают, не оставляя следа. Субъективные ощущения отсутствуют Шелушения на поверхности розеол обычно нет Папулезный сифилис чаще наблюдается при вторичном рецидивирующем сифилисе Различают мепкопапулезныи (милиарный). крупнопапулезный (лентикулярный) и монетовид-ныи (нуммупярный) сифилиды Цвет папул темно- красный с желтовато- бурым или синюшным оттенком Плотные, четко отграниченные, размером до 5 мм. В первые дни поверхность папул гладкая, в дальнейшем появляется шелушение (вначале в центре папул, а затем по периферии), г.е появляется шелушение в виде венчика ("воротничок Биетта"). Возникает симтом Ядассона - болезненность в центре папулы при давлении на нее тупым зондом. При рецидивах сифилиса имеется тенденция к группировке папул (колец, дуг и др.). Под влиянием длительного раздражения мокнущие папулы могут вегетировать, т.е. увеличиваться в размерах и возникают широкие кондиомы (на толстой ножке). Пустулезный сифилид возникает при тяжелом течении сифилиса, сопровождается повышением температуры Одновременно с кожными высыпаниями возникает поражение слизистых оболочек Выделяют пятнистые, папулезные и пустулезные сифилиды. Пятнистый сифилид характеризуется появлением резко очерченных сливных эритематозных очагов синюшно- красного цвета на слизистой оболочке рта, мягком небе, небных миндалинах (передних и задних дужках) Папулезный сифилид - плотные, синюшно- красного цвета одиночные или сливные папулы Центральная часть папулы в результате мацерации эпителия приобретает опаловый (серо- белый) оттенок, а по периферии - узкая кайма инфильтрата синюшно- красного цвета Могут образовываться эрозии и язвы по поверхности папул. Папулы чаще выявляются на слизистой оболочке губ и альвеолярного отростка, твердом нёбе, миндалинах и языке В местах. которые подвергаются раздражению, папулы могут вегетировать (гипертрофироваться и мокнуть). Папулезные высыпания на голосовых связках вызывают осиплость голоса Пустулезные высыпания встречаются редко, обычно при наличии пустул на коже Они быстро лопаются и изъязвляются Дно язвы покрыто серо- гнойным налетом Третичный сифилис характеризуется появлением бугорковых и гуммозных образований При бугорковом сифилиде в "юлще дермы определяется округлое плотное образование, 349 13 СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ которое возвышается над окружающими тканями. Цвет кожи - красно- синюшный. Размеры бугорков от 0,3 до 1,0 см. Бугорки группируются в кольца В центре бугорков возникает некроз, могут образовываться язвочки с отвесными краями (плотные, валикообразные) и плотным дном, покрытым серо- гнойным распадом. Бугорки могут сливаться между собой и образовывать бу-горковый инфильтрат. Гумы представляют собой безболезненный узел плотноэластической консистенции, который расположен в глубоких слоях дермы и гиподерме. Размеры гумы до 1,5см. Гума вначале имеет вид опухолеподобного образования, кожа под ней темно- красная В дальнейшем центральная часть гумы размягчается, появляется флюктуация, сливается с окружающими тканями. Кожа под гумой некротизируется. Гума содержит вязкое вещество Образуется глубокая язва округлой формы, края язвы плотные и валикообразные, дно язвы выполнено желтовато-гнойным тканевым распадом Рубцуется медленно, возникают деформирующие рубцы Чаще гумы бывают одиночными В челюстно- лицевой области гумы чаще расположены в области твердого и мягкого нёба, в толще языка, задней стенки глотки, костной части носовой перегородки. В кости развиваются гиперостозы, экзостозы. Локализация сифилитической гумы в кости (твердое нёбо, челюсть, перегородка носа) ведет к образованию дырчатых дефектов. Рентгенологически отмечаются очаги деструкции костной ткани, окруженные склерозированной костью Дифференциальная диагностика Сифилитический склераденит следует отличать от банального лимфаденита. Последний отличается болезненностью, установленной причиной заболевания (одонтогенный, тонзиллогенный, отогенный и др.), интоксикацией организма (повышение температуры тела, озноб, недомогание) Отличие туберкулезного лимфаденита от сифилитического склераденита заключается в одностороннем поражении, развитии периаденита, кожа над патологическим очагом истончена и гиперемирована, могут образовываться свищи и язвы, через свищи могут выделяться казеозные массы Сифилитическая язва имеет сходство с раковой, посттравматической, туберкулезной. актиномикотической ч трофической язвой При раковой язве края ее вывернутые, изъеденные, дно изрытое, глубокое и основание плотное, легко кровоточит, форма неправильная Посттравматическая язва имеет неправильную форму, мягкое основание, болезненная Туберкулезная язва - подрытые, мягкие и нависающие края, болезненная, дно кровоточивое, покрытое мелкими узелками желтого цвета. Актиномикотическая язва - отличается плотностью, инфильтрат разлитой, имеются очаги абсцедирования в нескольких участках, свищевые ходы со скудным гнойным отделяемым Трофические язвы отличаются большими размерами, края отечные и уплотнены, при прогрессировании язвы края подрытые, кожа вокруг язвы цианотич-ная, инфильтрированная и плотная, возникает у больных с общими заболеваниями (сахарный диабет, сердечно- сосудистая недостаточность и др.); чаще локализуются в области концевых отделов артерий (в области нижних резцов с язычной стороны) Лечение заключается в правильном установление диагноза и направлении больных в специализированное (венерологическое) отделение Местное лечение направлено на антисептический уход за сифилитическими элементами и изъязвлениями При развитии сифилитического периодонтита появляется подвижность зубов Проводится, по показаниям, их лечение. В дальнейшем эти зубы укрепляются Необходимо санировать зубы и тщательно следить за гигиеной полости рта. Хирургическое лечение деформаций можно проводить только после завершения специфического лечения и заключения венеролога |