Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
318 11 4 Иммунотерапия стафилококковая), который вводят по общепринятой схеме Использование этих препаратов коррелирует с клиническим улучшением состояния больного и сопровождается нормализацией тестов на микробную сенсибилизацию Включение специфической микробной гипосенсибили-зации в комплексное хирургическое лечение больных гнойно- воспалительными заболеваниями, как патогенетического звена в течении процесса, позволило значительно повысить эффективность проводимого лечения, снизить сроки пребывания больных в стационаре Наблюдения М.П. Жукова (1969) показали, что поднижнечелюстные флегмоны, вскрытые под проводниковой анестезией, имели более легкое послеоперационное течение (скорее прекращалась боль и уменьшался отек мягких тканей, быстрее протекало заживление послеоперационной раны). Автор при оперативных вмешательствах по поводу вскрытия флегмон рекомендует инфильтрировать подвисочную и крылонёбную ямки 10-20 мл 1-2% раствором новокаина. При воспалении мягких тканей околочелюстной области действие новокаина проявляется двояко: в стадии серозного воспаления процесс может быть остановлен, а при наличии нагноения возникает быстрое отграничение процесса. С.П. Протопопов (1964) доказал, что состояние нервов при воспалении аналогично состоянию парабиоза Степень последнего зависит от тяжести течения воспаления и близости нерва к воспалительному очагу. Автор установил, что после новокаиновой блокады состояние нерва улучшается. Это можно рассматривать как анти-парабиотическое действие от слабого раздражения новокаином. А.Г Кац и соавторы (1976) предложили способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей путем обкалывания патологического очага (лимфаденита) новокаином или новокаин- фурацилиновой смесью. Недостатком этого способа лечения является то, что при его использовании одновременно блокируются симпатические и парасимпатические волокна, которые выполняют различные функции. Инфильтративное сдавпение окружающих тканей ухудшает кровообращение в области воспалительного очага, что также отрицательно сказывается на разрешении острого воспалительного процесса Нами разработан и апробирован в клинике способ лечения острых неспецифических воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи в стадии серозного воспаления (лимфадениты, воспалительные инфильтраты) путем применения новокаиновых блокад. Наш способ отличается от других тем, что мы в целях повышения эффективности лечения предлагаем воздействовать новокаиновыми блокадами только на шейные симпатические узлы (верхний шейный и звездчатый ганглии) со стороны поражения Блокады проводятся ежедневно в течение 4-5 суток (авт свид N 1438791 от 1988 года). Блокаду верхнего симпатического ганглия выполняют следующим образом: на границе верхней и средней трети длины грудино- ключично- сосцевидной мышцы (по заднему ее краю) делают укол иглой длиной 5-7 см (в зависимости от толщины шеи), продвигают иглу по направлению к боковым отросткам II-III шейных позвонков на глубину 3-4 см (прокалывается кожа, подкожная клетчатка и платизма), куда вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Блокады звездчатого ганглия (нижнего шейного и верхнего грудного симпатических узлов) проводят следующим путем- определяют точку, которая находится на середине линии, соединяющей перстневидный хрящ и грудино- ключичное сочленение, проецируют эту точку на передний край кивательной мышцы, делают укол и продвигают иглу к поперечным отросткам шейного позвонка или до головки ребра, вводят 5 мл 1-2% раствора новокаина. Об эффективности блокад судят по появлению на соответствующей стороне симптомо-комплекса, называемого синдромом Бернара» Горнера, который характеризуется сужением зрачка - миозом, западением глазного яблока - анофтальмом, опущением верхнего века - птозом, покраснением кожи лица и потеплением этой области, увеличением слюноотделения Нами проведено лечение больных острыми неспецифическими воспалительными заболеваниями мягких тканей челюстно- лицевой области и шеи в стадии серозного воспаления (лимфаденит, воспалительный инфильтрат) с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов. Как показали наблюдения, уже через 5-6 ч после первой блокады улучшалось общее состояние больных, уменьшались жалобы и клинические проявления воспалительного процесса, нормализовался сон и аппетит, снижалась температура тела. Под влиянием данных блокад наблюдалось повышение местного иммунитета, что, по нашему мнению, оказывало влияние на ограничение и обратное развитие воспалительного процесса. На курс лечения требовалось от 3 до 5 блокад, что находилось в прямой зависимости от сроков обращения больных за медицинской помощью (начала развития заболевания). Если блокады применялись в 1-е двое суток от начала заболевания, то количество их было равным 3, а если лечение начиналось на 3-й -4-е сутки возникновения воспалительного процесса, то число блокад возрастало до 5. 319 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Таким образом, способ лечения воспалительных заболеваний мягких тканей лица и шеи с помощью новокаиновых блокад шейных симпатических узлов позволил нам сократить сроки пребывания больных в стационаре и снизить в 4 раза процент нагноений патологических очагов, повысит неспецифическую резистентность тканей челюстно- лицевой области 11.5. ФИЗИОТЕРАПИЯ Физические факторы нашли широкое применение при лечении воспалительных заболеваний одонтогенной и неодонтогенной этиологии Физиотерапевтическое воздействие оказывает раздражающее действие на рецепторы нервной системы, которые заложены в тканях Раздражение нервных рецепторов передается в центральную нервную систему, вызывая изменения функционального состояния ее различных отделов, что отражается на течении физиологических и патологических процессов На ранних стадиях воспалительного процесса физиотерапия способствует разрешению заболевания, а при выраженном воспалении - его быстрому отграничению от окружающих здоровых тканей Физические факторы позволяют стимулировать местные иммунобиологические реакции тканей, снижают явления общей и местной сенсибилизации, изменяют нейрогумораль-ные процессы в области патологического очага, усиливают локальное действие лекарственных веществ Каждое местное физиотерапевтическое воздействие одновременно является и общим, так как реакция, которая возникает на ограниченном участке тела, всегда отражается на состоянии общей неспецифической резистентности организма Выбор физиотерапевтического метода лечения зависит от стадии развития и особенностей клинического течения воспалительного процесса, а также от состояния общей реактивности организма и наличия сопутствующих заболеваний Благоприятное действие на ранней стадии воспалительного процесса оказывает местное применение тепла (согревающие компрессы, сухое тепло), которое усиливает активную гиперемию и реакцию тканей, повышает приток к очагу воспаления вместе с кровью фагоцитов и защитных гуморальных средств Однако чрезмерный перегрев оказывает отрицательное действие на функцию фагоцитов и вызывает развитие в тканях лимфостаза, отека Известно, что сухое и влажное тепло способствует гиперемии и, особенно, лимфообращению. Отмечено, что лимфообращение усиливается лишь до определенной температуры тканей сухое тепло до 46°С, влажное - до 42°С При повышении температуры выше названных величин (сухого тепла выше 46°С, а влажного - выше 42°С) наблюдается замедление и остановка лимфообращения, что клинически проявляется нагноением М Б Фабрикант (1935) доказал, что гиперемия от припарок наступает через 1,5-2 часа, а от согревающего компресса - через 4-5 часов и удерживается более 24 часов Ткани прогреваются на глубину от 1,8 до 3 см и в ней поднимается температура на 1,6-4,5°С. Поэтому становится понятным, что "горячие припарки" и частые смены согревающих компрессов приносят вред По данным Н А. Груздева (1976) при применении тепловых процедур у 68 больных воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области в 84% случаев наблюдалось ухудшение (нагноение) П Ф Евстифеев (1959) указывает на отрицательный эффект при использовании у больных воспалительными заболеваниями грелок, согревающих компрессов Компресс накладывается на неповрежденную кожу На рану накладывать компресс нельзя, т.к. увлажненная кожа легко мацерируется и инфицируется Наряду с полуспиртовыми компрессами применяются повязки по Дубровину с 2% желтой ртутной мазью (А. И Евдокимов, 1950), с мазью Вишневского (М П Жаков, 1969) и др Мазь Вишневского (в виде компрессов) повышает местную температуру на 4-5°С, таким образом вызывая большой риск нагноения воспалительного очага Следует помнить, что при бурном развитии воспаления дополнительное усиление гиперемии и экссудации с помощью тепловых процедур может привести к увеличению деструктивных изменений в тканях. Если произошло скопление гноя, то тепловые процедуры оказывают двоякое действие, с одной стороны, усиливают протеолитические процессы и ускоряют прорыв и опорожнение гнойника, а с другой стороны, при увеличивающемся скоплении гнойного экссудата и повышении давления внутри патологического очага, происходит распространение воспалительного процесса на другие клетчаточные пространства Снижению остроты воспалительных явлений способствует применение холода Его использование вызывает сужение сосудов, уменьшает экссудацию и остроту воспаления При поверхностном расположении очага холодовое воздействие (пузырь со льдом или холодной водой) назначается на короткое время (10-15 мин) с перерывами в течение 2 ч Длительное применение холода нецелесообразно из-за возникновения нарушения питания тканей, гипоксии и венозного застоя, значительно ухудшающих течение воспалительного процесса Для лечения серозных лимфаденитов гипотермию использовала И Л Чехова (1994) 320 115 Физиотерапия В серозной стадии одонтогенных воспалительных заболеваний челюстей и мягких тканей в целях уменьшения остроты воспалительных проявлений и боли применяют электрическое поле ультравысокой частоты (ЭП УВЧ). В этот период назначают атермические дозы ЭП УВЧ, для чего используют минимальную мощность аппарата, минимальный размер конденсор-ных пластин и максимальное удаление от воспалительного очага. При назначении термической дозы ЭП УВЧ (максимальная мощность аппарата и размер конденсорных пластин, максимальное приближение к патологическому очагу) может возникнуть обострение процесса, что используется с провокационной целью при длительном его течении. Термические дозы способствуют рассасыванию воспалительных инфильтратов. При этом отмечается выраженное сосудорасширяющее действие, в основе которого лежит глубокое прогревание тканей Данное обстоятельство заставляет отказаться от применения термической дозы УВЧ при возможности кровотечения из раны. Олиготермическая дозировка ЭП УВЧ способствует улучшению репа-ративных процессов в области патологического очага, стимулирует функцию парасимпатической системы и угнетает симпатическое влияние, что благоприятно сказывается на течении воспалительного заболевания. Атермическая и олиготермическая дозы ЭП УВЧ применяются для ускорения отторжения некротически измененных тканей и перехода гнойной раны в регенеративную фазу. Этот вид лечения можно проводить, не снимая с раны повязки. После того как стенки и дно раневой поверхности выполняются грануляционной тканью, воздействие ЭП УВЧ должно быть прекращено, так как дальнейшее его применение может привести к быстрой дегидратации и уплотнению тканей, что тормозит регенерацию и способствует образованию плотного рубца Для предупреждения распространения инфекции и рассасывания воспалительного инфильтрата рекомендует назначать ультрафиолетовое излучение (УФО) в эритемной дозе, которое может быть применено сразу после воздействия ЭП УВЧ. Ультрафиолетовые лучи вызывают так называемый фотоэлектрический эффект, при котором за счет энергии поглощенных фотонов из атомов высвобождаются электроны, являющиеся носителями энергии в виде электромагнитного поля и оказывающие стимулирующее действие на биологические процессы в очаге воспаления УФО стимулирует некоторые реакции иммунитета и обладает бактерицидным действием. УФ- лучи оказывают благоприятное действие на регенеративную фазу раневого процесса, особенно при вялом течении заживления, бледных маложизнеспособных грануляциях, задержке эпителизации. Раны с хорошими мелкозернистыми грануляциями розового цвета облучают небольшими дозами УФО (1-2 биодозы) с интервалом 3-4 суток При вялых, рыхлых грануляциях с обильным отделяемым назначают большие дозы УФО (3-4 биодозы) с интервалом 5-6 суток. После начала эпителизации воздействие УФ- лучами становится излишним и даже вредным По мнению Н.А. Груздева (1978), наибольший эффект дает применение УФО на область рефлексогенной зоны (надклю.чичная область и надплечье соответствующей стороны). При торпидно протекающем процессе этот фактор способствует усилению воспалительной реакции. Д.В. Дудко и В.В. Макарени (1982) рекомендуют после вскрытия одонтогенных абсцессов и флегмон назначать лечебную гимнастику мышц лица, которая оказывает общее тонизирующее воздействие на организм, усиливает местное кровообращение, содействуя ре-зорбтивным и гидратационным процессам в области послеоперационной раны, предотвращает развитие деструктивно- атрофических изменений в околосуставных тканях и образование контрактуры височнонижнечелюстного сустава. Авторы рекомендуют больному (в период острого воспаления) несколько раз максимально открывать рот, выполнять боковые и круговые движения в суставе, а для улучшения оттока экссудата - периодически лежать на стороне разреза. Предложен комплекс упражнений, зависящих от фазы течения воспалительного процесса. Применение рентгенотерапии при воспалительных заболеваниях обосновано как экспериментальными, так и клиническими наблюдениями. В ранней стадии воспалительного процесса рентгенотерапия ведет к уменьшению периваскулярного отека и ускорению резорбции токсических продуктов, способствует расплавлению и отторжению некротизированных тканей, усиливает рост грануляций и эпителизацию кожи. При острых воспалительных процессах назначают однократную очаговую дозу 10-40 рад с интервалом 3-5 суток. Рентгенотерапия проти-вопоказанна детям и беременным женщинам. Не допускается сочетание рентгенотерапии с физио- и бальнеотерапией, между их проведением должен быть промежуток не менее 3-4 недель (И.Л. Переслегин.1979). Для лучшего проникновения лекарственных веществ в глубоко расположенные ткани используют электрофорез с лекарственными препаратами. Для электрофореза в острой стадии воспалительного процесса применяются антибиотики (препараты пенициллинового ряда и др.), обезболивающие (новокаин, тримекаин, лидокаин) и рассасывающие средства (йодид калия, 321 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ лидаза, ронидаза и др.), протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин и др.), антикоагулянты (гепарин), витамины, а также другие лекарственные средства В целях повышения эффекта электрофорез ранее указанных препаратов можно сочетать с ультразвуком или использовать фонофорез Ультразвук представляет собой высокочастотные колебания частиц твердой и газообразной среды с частотой колебаний выше 20 кГц, то есть выше порога слышимости Ультразвук оказывает болеутоляющее, спазмолитическое, фибринолитическое, гипосенсибилизирующее и нейротрофическое действие. Ультразвуковую терапию проводят с помощью отечественных препаратов УТП-1 и УТП-3. В.М. Модылевский (1985) рекомендует при лечении острого одонто-генного периостита использовать малые дозы ультразвука (0,2 Вт/см2) с последующим их повышением до средних доз (не более 0,6 Вт/см2). Курс лечения состоит из 2-5 сеансов длительностью 6-8 мин. Автор рекомендует начинать лечение с интенсивностью 0,2 Вт/см2 и через 2-4 мин увеличивать дозу до 0,4 Вт/см2 При отсутствии болевых ощущений в области воздействия со второго сеанса дозу увеличивают до 0,6 Вт/см2, воздействуют на протяжении 10 мин. Аналогичные дозы ультразвука мы применяли при острых одонтогенных лимфаденитах. Уже через 1-2 сеанса ультразвука значительно уменьшилась припухлость, стихала боль, понижалась местная и общая температура тела, что способствовало сокращению сроков лечения больных данной группы Введение лекарственных веществ с помощью ультразвуковых колебаний получило название фонофореза. Однако этот метод еще не имеет достаточно широкого применения Нами получен положительный эффект при использовании фонофореза гидрокортизона на область воспалительного инфильтрата при лимфадените Хорошие результаты наблюдались при использовании фонофореза гидрокортизона и лидазы на область послеоперационных рубцов Воздействовали на патологический очаг один раз в сутки, ежедневно. Нами изучено влияние на течение гнойного раневого процесса лазерного воздействия малой мощности. О клинических изменениях судили по цитологической карте ран. Для проведения лазерной терапии в клинике используют гелий- неоновый лазер малой мощности ЛГ-75-1. Выявлено, что применение лазерного излучения целесообразно только в регенеративной фазе раневого процесса, так как использование его в фазе гнойно- некротических изменений может обострить воспалительный процесс (вызывает изменения проницаемости сосудов) Цитологическая картина ран при лазерном воздействии значительно отличалась от таковой при лечении общепринятыми методами (контрольная группа). Под воздействием малой мощности лазерного излучения уже к третьему дню облучения эритроциты встречались в мазках- отпечатках изредка, в контрольной группе они обнаруживались до 5-6-го дня. Нейтрофиль-ные лейкоциты изменяли свою структуру (исчезали дегенеративные формы), появлялись жизнеспособные нейтрофильные лейкоциты. Если при лечении общепринятыми методами в отпечатках к 5-6-му дню обнаруживаются лишь единичные макрофаги и гистиоциты, а про- и фиб-робласты встречаются лишь к 7-8-му дню течения раневого процесса, то под воздействием лазерного излучения цитологическая картина изменялась и была следующей' на 2-е -3-й сутки облучения количество макрофагов в препарате нарастало до 3-5, а к 5-6-му дню их число уменьшалось до 1-2 (что свидетельствует о завершении очищения раны); гистиоциты обнаруживались уже в первые дни и в последующем их число значительно увеличивается; на 4-5-е сутки выявлены про- и фибробласты. Данные цитологических исследований были использованы нами как критерий возможности наложения на рану вторичных швов (см. разд 11.1 " Хирургические методы"). При облучении гелий- неоновым лазером больных абсцессами и флегмонами челюстно- лицевой области и шеи. воспалительный инфильтрат уменьшался быстрее, что дало возможность наложить швы уже на 5-6-е сутки. Лазерная терапия оказывается эффективной и при лечении острых неспецифических лимфаденитов, так как она обладает отчетливо выраженным противовоспалительным и обезболивающим действием Антимикробным действием лазерное излучение не обладает (А А Тимофеев, 1986-1989) В последние годы экспериментально и клинически доказано, что противовоспалительное действие лазерного излучения и постоянного магнитного поля проявляется более эффективно при одновременном (сочетанном) воздействии на патологический очаг, чем при раздельном или последовательном применении указанных физических факторов (А К Полонский и со-авт., 1984). Методика магнитолазерной терапии заключается в следующем на патологический очаг накладывают кольцевидные ферритовые магниты и одновременно проводят облучение лазерным излучением малой мощности Положительный эффект получен для стимуляции регенеративных процессов при лечении переломов нижней челюсти и профилактики развития посттравматического остеомиелита Однако данная методика еще не нашла широкого применения в клиниках челюстно- лицевой хирургии Широкое использование находит применение постоянного и переменного магнитного поля, которое оказывает противовоспалительное, обезболивающее и регенерирующее дей-322 115 Физиотерапия ствие, снижает гипоксию тканей из-за усиления тканевого дыхания. В нашей стране выпускается аппарат "Полюс-1", а также два вида источника искусственного магнитного поля: эластические магниты и ферриты. Клинические наблюдения В.А. Епишева и Д.К. Назарова (1984) показали, что эффект от применения переменного магнитного поля более выражен. Магнитотера-пия в комплексе с обычной противовоспалительной терапией сокращает сроки пребывания больных в стационаре и способствует более быстрому восстановлению их трудоспособности, предотвращает переход острого одонтогенного гайморита в хронический (Р. И. Михайловский и соавт., 1982). Следует помнить, что магнитотерапия оказывает гипотензивное и гиперкоагули-рующее действие, поэтому ее нельзя назначать больным с пониженным давлением и нарушением свертывающей системы крови, а также с сердечно-сосудистой и эндокринной патологией. Ввиду недостаточно изученного механизма действия магнитного поля его не назначают беременным и детям. |