Цитологическое исследование слюны
 Скачать 45.73 Mb.
|
|
308 11 2 Антибактериальная терапия 5 видов микроорганизмов, и поэтому лечение должно быть комплексным и направленным против всех этиологических факторов Таблица 1122 Применение антибактериальных препаратов в клинике  При лечении больных с подозрением на наличие анаэробной инфекции суточная доза пенициллина для взрослых должна быть не менее 25 000 000 - 30 000 000 ЕД Ампициллин карбенициллин и целафоридин аналогичны по своему действию бензилпенициллину Цефало-спорины также активны в отношении анаэробов Высокой активностью действия против неспо-рогенных анаэробов обладает метронидазол (трихопол) Метронидазол (метрогил) не оказывает прямого воздействия на факультативные анаэробы При приеме через рот он хорошо всасывается и быстро достигает эффективных концентраций в очаге поражения Дозировка его колеблется от 250 мг до 750 мг 3 раза в сутки 309 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ МЯГКИХ ТКАНЕЙ Мы используем метронидазол в комплексной антибактериальной терапии у больных с флегмонами лица и шеи при наличии клинических симптомов анаэробной микрофлоры. Местно этим больным назначаем растворы хлоргексидина, диоксидина, диметилсульфоксида, перекиси водорода, перманганата калия, препараты нитрофуранового ряда. Отмечен выраженный положительный эффект и корреляция улучшения лабораторных показателей с клиническими признаками выздоровления. Таблица 11.2.2 (продолжение)  Аэробная инфекция, присутствующая в микробных ассоциациях, поглощая кислород, создает благоприятные условия для развития бактероидной инфекции. Метронидазол, как уже сказано ранее, применяется для лечения анаэробной инфекции. Отрицательной стороной применения этого препарата является то, что он проникает через плацентарный барьер, поэтому 310 11 2 Антибактериальная терапия его не следует назначать беременным, особенно в ее ранние сроки Метронидазол обладает способностью вызывать сенсибилизацию к спиртным напиткам (М.Д. Машковский, 1994). Применение антибиотиков целесообразно сочетать с применением сульфанила-мидов и препаратами нитрофуранового ряда. Сульфаниламиды инактивируют бета- лакто-мазу и'тем самым позволяют преодолеть устойчивость микробных возбудителей к пенициллину Некоторые виды бактероидов вырабатывают бета- лактомазу, снижающую концентрацию соответствующих антибиотиков в окружающих тканях, что способствует защите и тех микроорганизмов, которые находятся в ассоциации с бактероидами в очаге поражения, хотя в виде чистых культур эти бактерии являются чувствительными к соответствующим препаратам. Комбинированным препаратом с активным бактерицидным действием является бактрим (бисептол), включающий сульфаниламидный препарат сульфаметоксазол и производное диа-минопиридина - триметоприм. Благодаря этому на метаболизм бактерий оказывается двойное блокирующее действие. При приеме внутрь препарат быстро всасывается и создает в организме высокие концентрации, которые сохраняются в течение 7 ч. В комплексном лечении гнойно- воспалительных заболеваний челюстно- лицевой области находят широкое применение сульфаниламиды пролонгированного действия (сульфа-диметоксин, сульфален, сульфапиридазин). Необходимо помнить, что применение антибиотиков и сульфаниламидных препаратов способствует снижению содержания в организме аскорбиновой кислоты и витаминов группы В. А между тем известно, что недостаток в организме аскорбиновой кислоты резко ухудшает течение воспалительного процесса. Известно, что терапевтические дозы лекарств в зависимости от возраста ребенка меняются Государственная фармакопея рекомендует рассчитывать дозу лекарств для детей исходя из их возраста. При этом дозу лекарственного вещества для взрослого принимают за единицу Ребенку дается определенная часть дозы взрослого. • Ребенку до одного года назначают 1/24 -1/12 дозы взрослого, в один год - 1/12, • в 2 года -1/8, в 4 года -1/6, в 6 лет-1/4, в 7 лет-1/3, в 14 лет-1/2, • в 15-16 лет - 3/4 дозы взрослого. Существует схема расчета доз лекарств для детей с учетом массы тела ребенка, изменения физиологических функций, а также переносимости детьми тех или иных препаратов К = 2 х возраст(лет) + масса тела, где К - % от дозы взрослого для ребенка определенного возраста и соответствующей массы тела. Например, для 4-летнего ребенка с массой тела 20 кг доза лекарств составит' 2 х 4 + 20 = 28 (28% дозы взрослого). Уровень концентрации антибиотиков в крови лиц пожилого и старческого возраста, особенно при более или менее продолжительном применении, выше, чем у молодых, что связано с замедлением выделения этих веществ почками. Аминогликозиды. макролиды, тетрациклины и цефалоспорины можно применять только при отсутствии почечной недостаточности В гериатрической практике необходимо учитывать возможность ототоксиче-ского действия некоторых антибиотиков (стрептомицина, гентамицина, неомицина и др.) на функцию слуховых нервов, а также их способность вызывать развитие кандидоза, атрофиче-ского глоссита и дефицита витаминов группы В. При лечении лиц пожилого и старческого возраста с антибактериальными препаратами одновременно следует назначать противогрибковые препараты и поливитамины (табл. 11.2.2). Антибактериальной активностью обладает такое сложное органическое соединение, как хлорофиллипт - препарат, содержащий смесь хлорофиллов, находящихся в листьях эвкалипта Препарат активен в отношении антибиотикоустойчивых стафилококков, его можно применять во внутрь, внутривенно, местно. Внутрь применяют по 25 капель 1% спиртового раствора хлорофиллипта ежедневно 3 раза в сутки за 40 мин до еды. Внутривенно препарат вводят при сепсисе. Для этого 2 мл 0,25% спиртового раствора хлорофиллипта разводят 38 мл стерильного изотонического раствора натрия хлорида (то есть в 20 раз). Раствор готовят перед употреблением и вводят внутривенно по 40 мл 4 раза в сутки ежедневно в течение 4-5 дней. При местном применении 1% спиртовой раствор разводят 1:5 в 0,25% растворе новокаина. Независимо от избранного способа применения препарата вначале определяют чувствительность к нему. С этой целью больному дают 25 капель препарата, растворенного в одной столовой ложке воды. При отсутствии через 6-8 ч признаков аллергии (отечность губ, слизистой зева и др.) хлорофиллипт можно применять. Эктерицид - препарат, получаемый из рыбьего жира и содержащий водорастворимые продукты окисления, обладает выраженной антибактериальной активностью в отношении пио-генной микрофлоры (синегнойной и кишечной палочки, протея, стафилококка), в том числе и устойчивой к антибиотикам. Применяется местно в неразведенном виде. Мы промывали экте- 311 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ рицидом послеоперационные раны на следующие сутки после операции вскрытия флегмоны, в последующем накладывали марлевые салфетки, обильно смоченные препаратом Через 2-3 дня исчезало обильное гнойное отделяемое из раны, улучшались репаративные процессы (А.А Тимофеев, 1988). Хлоргексидин (синонимы Гибитан, Хибитан, Себитан и др.) является одним из наиболее активных местных антисептических средств Оказывает быстрое и сильное бактерицидное действие на грампопожительные и грамотрицательные бактерии. Не влияет на споры и вирусы Препарат сохраняет активность, но несколько сниженную, в присутствии крови и гноя. Для дезинфекции рук используется 0,5% спиртовой или 1% водный раствор На раны и ожоги применяют 0,2-0,5% водный раствор. Для промывания слюнных желез, верхнечелюстной пазухи и костных полостей мы пользуемся 0,05-0,1% водным раствором хлоргексидина. Мазь, содержащая хлоргексидина биглюконат (1%) и гидрокортизон называется сиби-корт Обладает противомикробным и противовоспалительным действием Используется на лице при экземах, дерматитах с сопутствующими бактериальными инфекциями, рожистом воспалении и др. Нами получен положительный эффект от применения антибактериального препарата -диоксидина. Он обладает активностью по отношению к протею, кишечной и синегнойной палочкам, стафилококку, стрептококку, анаэробам и другим микроорганизмам Терапевтическая концентрация препарата сохраняется в крови 4-6 ч. Препарат можно использовать как для внутривенного, так и для местного применения. В вену диоксидин вводят только капельным ме тодом; используют 0,5% его раствор в ампулах, который перед введением разводят в 5% растворе глюкозы или изотоническом растворе натрия хлорида до концентрации 0,2%. Суточную дозу препарата (600-900 мг) вводят однократно или в 2-3 приема (дробное введение). При дробном введении на каждую инъекцию используют 150 мл 0,2% раствора. Препарат вводят со скоростью 60-80 капель в 1 мин в течение 30 мин. При однократном введении ею вливают ка-пельно в течение 3-4 ч в дозе не более 700 мг (это соответствует 375 мл 0,2% раствора). Мест-но для промывания гнойных ран используют 0,5-1,0% раствор диоксидина с последующим наложением на раневую поверхность салфеток, смоченных этим раствором. Хороший эффект получен от применения 5% мази диоксидина. Среди побочных действий препарата следует отметить головную боль, озноб, повышение температуры тела, диспептические явления и судорожные подергивания мышц. В таких случаях нужно снижать дозу диоксидина и назначать ан-тигистаминные препараты или отменять его В условиях эксперимента выявлено тератогенное, эмбриотоксическое действие, в связи с чем он противопоказан при беременности Диоксиколь - комбинированный препарат в виде мази, содержащей в 100 г мази 1 г диоксидина, 4 г тримекаина, 4 г метилурацила и полиэтиленоксида (основы) до 100 г Применяется местно в гнойно- некротической фазе течения раневого процесса Мазью пропитывают стерильные тампоны (салфетки) и рыхло тампонируют рану Перевязки делают ежедневно При большой раневой поверхности количество мази не должно превышать 100 i в сутки Диоксипласт - аэрозольный препарат, содержащий диоксидин (1%), биорастворимыи полимер, наполнители и пропиллен (хладон-12). Препарат применяется при гнойно- воспалительных заболеваниях кожи и мягких тканей. Наносят его равномерно (толщина слоя пены 1,0-1,5 см) на раневую поверхность, предварительно очищенную от гнойно- некротических масс. В клинике препарат используется в 1-й фазе (гнойно- некротическая) течения раневого процесса Лифузоль - аэрозоль, содержащий фурацилин (0,004 или 0,008 г), линетол (0,14 или 0,297 г), смолу специального состава, ацетон и смесь хладона- 11 и хладона- 12. Оказывает антимикробное действие и, кроме того, защищает раневую поверхность от загрязнения и сохраняется на коже в течение 6-8 дней Может быть удалена с помощью спирта, эфира, ацетона, хлороформа Препарат распыляют троекратно (через 15-20 секунд для подсыхания пленки) Лифузоль не следует применять для покрытия кровоточащих и мокнущих ран, при выраженном воспалении. Алы-ипор - леофилизированный гель, содержащий в 1 г фурацилин (0,035 г), альгинат натрия (0,727 г) и кальция глюконат (0,237 г). Оказывает антимикробное, адсорбирующее, ра-нозаживляющее действие. Всасывая раневой экссудат, превращается в гелеобразную массу Применяется при вяло текущих ранах язвах ожогах. Меняют повязку по мере промокания и рассасывания геля. Натрия уснинат - натриевая соль усниновой кислоты. Последняя является бактериальным веществом, выделенным'из лишайников. Усниновая кислота оказывает противомикробный эффект в отношении грамположительных бактерий Применяют препарат как в чистом виде per se (в порошке) или в смеси с сульфаниламидами (1 часть уснината натрия с 3 или 5 частями стрептоцида или др.), так в виде 1% водно- спиртового раствора или 0,5% и 0,3% раствора в пихтовом масле. 312 11 А Антибактериальная терапия Новоиманин - антибактериальный препарат получаемый из растения зверобоя Действует преимущественно на (рамположительные микроорганизмы (в том числе на стафилококки. устойчивые к пенициллину) Используется для лечения гнойных ран в виде 0.1% раствора, который получают разведением 1% спиртового раствора стерильной дистиллированной водой. изотоническим раствором натрия хлорида или 10% раствором глюкозы Для промывания верхнечелюстной пазухи мы использовали 0,1-0,05-0,01% растворы Эвкалимин - препарат полученный из лисгьев или побегов эвкалипта. Действует бакте-риостатически на стафилококки, спорообразующие бактерии, дифтерийную палочку Для промывания гнойных ран применяют 1% спиртовой раствор эвкалимина, разведенный ex tempore стерильной дистиллированной водой в виде промываний полостей, примочек на гнойные раны Сангвиритрин - препарат, полученный из растения маклеи. Обладает антимикробной активностью в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий Действует на дрожжеподобные и мицелиальные грибы Для лечения гнойных ран, ожогов и промывания полостей используют 0,2-0,1-0,05-0,01% водные растворы или 0,2% водно- спиртовой или 1% пи-нимент сангвиритрина Известно, что при гнойно- воспалительных заболеваниях мягких тканей челюстно- лицевой области имеется нарушение локальной микроциркуляции, которая ограничивает поступление лекарственных веществ в очаг воспаления, где их продвижению препятствуют тканевые барьеры биологического вала Поэтому даже га часть химиопрепаратов, которая достигает гнойного очага, не может оказать бактерицидного действия на микрофлору, так как микроорганизмы находятся в некротизированных тканях, не имеющих связей с организмом Для внутри-артериального введения лекарственных препаратов в челюстно- лицевую область пользуются катетеризацией наружной сонной артерии через ее ветви. Практика показала, что наиболее приемлемым является введение катетера через поверхностную височную артерию Для ее обнажения делаем вертикальный или дугообразный разрез длиной до 2,5-3,0 см впереди козелка уха После выделения этой артерии ее берут на держалки и ретроградно вводят катетер Точность нахождения последнего определяется путем введения 0,5-1,% раствора метиленовою синего. Т.И. Стадии (1980). используя катетер с делениями, определил расстояние от верхнего края скуловой дуги (место введения катетера) до места отхождения передних ветвей наружной сонной артерии Мною получены следующие данные: расстояние от верхнего края скуловой дуги до начала верхней челюстной артерии равно (41 ±8) мм, от верхнего края скуловой дуги до устья лицевой артерии - (78±12) мм, устье язычной артерии отстояло от верхнего края скуловой дуги на (87±11) мм. Длина же участка лицевой артерии, необходимого для катетеризации, то есть от места перегиба этой артерии через край нижней челюсти до ее устья, по данным автора, была равна (48±8) мм. При ретроградном внутриартериальном введении антибиотиков они попадают непосредственно в воспалительный очаг, не подвергаясь по пути изменениям, что позволяет регулировать содержание антибактериальных веществ в очаге и получить высокий терапевтический эффект при малых дозах препарата. Мною определена фармакокинетика антибиотика в крови и ткани воспалительного очага челюстно- лицевой области и шеи при его внутримышечном введении при гнойно- воспалительных процессах. Установлено, что у всех лиц уже через 4-6 часов после введения препарата создается терапевтическая его концентрация в крови. В воспалительно измененные мягкие ткани патологического очага антибиотик не проникал совсем или там создавалась такая концентрация, которая значительно ниже минимальной подавляющей дозы Это указывает на недостаточный эффект общей антибиотикотерапии при лечении больных данной патологией Поэтому перед нами встал вопрос о нецелесообразности назначения антибиотиков у больных острыми серозными одонтогенными лимфаденитами, воспалительными инфильтратами и ограниченными гнойно- воспалительными заболеваниями мягких тканей. Тем более, что антибиотики, как мы выяснили, дополнительно угнетают неспецифическую резистентность организма Все мероприятия у больных с данными заболеваниями были направлены на повышение защитных сил организма путем внутримышечного введения лизоцима (А А Тимофеев, 1988) 11.3.ДЕЗИНТОКСИКАЦИОННОЕ И ОБЩЕУКРЕПЛЯЮЩЕЕ ЛЕЧЕНИЕ В борьбе с гнойной инфекцией при острых одонтогенных воспалительных заболеваниях большое значение имеют мероприятия, направленные на борьбу с интоксикацией, повышение общей реактивности организма и его неспецифической резистентности. При острых гнойно- воспалительных заболеваниях челюстно- лицевой области, из-за нарушения питания, организм больного может терять огромное количество белков, солей, воды и витаминов. Важным моментом в развитии метаболических расстройств является нарушение 313 11 ЛЕЧЕНИЕ ГНОЙНЫХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ МЯГКИХ ГКАНЕИ процесса синтеза альбумина в печени Гипоальбуминемия у больных с гнойно- септическими осложнениями развивается при резком повышении глобулиновых фракций Увеличение уровня глобулинов происходит за счет АЛЬФА- и БЕТА- фракции а уровень ГАММА- |лобулинов остается низким При нарушении обмена белков часто встречаются диспротеинемии Термин "диспротеинемии" предложен для обозначения всего разнообразия нарушений количественных соотношений белковых фракций Среди белков сыворотки альбумины имеют наименьшую величину молекул и наименьшую молекулярную массу При абсцессах и флегмонах лица и шеи быстро развивается гипоальбуминемия Ее возникновение обусловлено нарушением питания тканей интоксикацией организма снижением синтеза альбуминов в печени нарушение сосудистой проницаемости (вместе с жидкостью из сосудистого русла уходят альбумины) Понижение альбумин- глобулинового коэффициента свидетельствует о значительной интоксикации организма, а его повышение - об улучшении общего состояния больного. В организме здорового человека содержание аминокислот в крови находится в динамическом равновесии с белками клеток Содержание в сыворотке крови белков и аминокислот отражает степень насыщенности всего организма белками а низкая концентрация их в крови расценивается как показатель истощения белковых резервов печени и друшх тканей При патологических процессах нередко происходит разрыв во времени (5-6 ч) между всасыванием незаменимых аминокислот. Аминокислоты, всасывающиеся первыми, уже уходят из кровяного русла, в то время как аминокислоты, всасывающиеся последними, только поступают туда. Полный набор аминокислот, необходимый для синтеза белка, не создается Дефицит аминокислот при белковой недостаточности усугубляется нарушением биосинтеза белка Изменение аминокислотного состава крови у больных гнойно- воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области отмечали Д И Щербатюк М Я Анестияди (1980) С В Латышев и соавгоры (1981) и др Исследования проведенные В С Стародубиевым и соавторами (1983) свидетельствуют оо изменении содержания калия и натрия в сыворотке эритроцитах крови а также в мочр у больных с острыми воспалительными процессами Мы поддерживаем мнение что у больных тяжелым и средней гяжести течением воспалительных заболеваний коррекцию электролитною баланса целесообразно проводить не только в послеоперационный, но и в предоперационный период Для улучшения микроциркуляции в тканях и "вымывания" в кровяное русло бактерии токсинов и продуктов распада назначают растворы содержащие декстран. как средства детокси-кации (попигпюкин реополиглюкин реоглюман рондекс реомакродекс) При введении в ток крови они усиливают процессы перемещения жидкости из ткани в кровяное русло что способствует процессу дегоксикации |