дом на колесах. Цивилистика

• Название: Цивилистика
• Анкор: дом на колесах
• Дата: 29.11.2020
• Размер: 1.24 Mb.
• Имя файла: b77e52c.doc
• Тип: Книга; #155085
• страница: 20 из 25

«Больной» вопрос: Гражданские правоотношения с медицинскими организациями²²⁹

Наверное, нет смысла приводить здесь какие-либо изрече­ния, пословицы и поговорки о ценности человеческой жизни и здоровья: они столь же широко известны, сколь многочис­ленны и неоспоримы. Тем больший шок оставляют публика­ции, подобные, например, недавнему триллеру о деятельно­сти Илизаровского центра травматологии и ортопедии в Кур­гане²³⁰. Не предрешая вопроса о том, соответствуют ли сооб­щаемые в ней сведения действительности, обсудим другой — о юридических последствиях «медицинской помощи», привед­шей к ухудшению состояния здоровья пациента.

Частью 1 ст. 41 Конституции РФ провозглашено, что «Каждый имеет право на охрану здоровья и медицин­скую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывает­ся гражданам бесплатно за счёт средств соответствующе­го бюджета, страховых взносов, других поступлений». Бо­лее предметно данное положение раскрывается в ст. 17 Ос­нов законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 года JY» 5487-I²³¹. В числе прочих факторов, обеспечивающих право граждан на охрану здоровья, абз. 1 указанной статьи Основ называет «предоставление населе­нию доступной медико-социальной помощи», возможность требования которой описывается в ст. 20 Основ — «Право граждан на медико-социальную помощь». Таким образом, в число элементов гражданской правоспособности всякого гражданина РФ входит возможность обращения в специ­ализированную организацию (далее — «медицинская орга­низация») с требованием об оказании медико-социальной помощи с целью восстановления утраченного или повре­жденного здоровья.

Абзацем 1 ст. 20 различается несколько видов медико-со­циальной помощи, а именно — (1) профилактическая, (2) ле­чебно-диагностическая, (3) реабилитационная, (4) протезно-ортопедическая, (5) зубопротезная помощь, а также (6) ме­ры социального характера по уходу за больными, нетру­доспособными и инвалидами. Медико-социальная помощь оказывается соответствующими специалистами в медицин­ских организациях государственной, муниципальной и част­ной систем здравоохранения, а также в организациях систе­мы социальной защиты населения при заболевании, утра­те трудоспособности и в иных случаях. Условия и объем оказания бесплатной медицинской помощи определяются в соответствии с программами государственных гарантий; дополнительные медицинские и иные услуги оказываются гражданам на основе программ добровольного медицинско­го страхования за счёт средств предприятий, учреждений и организаций, личных средств самих граждан или иных законных источников.

Согласно ст. 32 Основ необходимым предварительным условием медицинского вмешательства является информи­рованное²³² добровольное согласие гражданина, за исключе­ниями, прямо предусмотренными законом. За несовершен­нолетних, не достигших возраста 15-ти лет²³³, а также за недееспособных граждан, согласие на медицинское вмеша­тельство дают их законные представители. Гражданин, об­ратившийся за медицинской помощью в конкретную меди­цинскую организацию, именуется пациентом и приобретает права, предусмотренные ст. 30 Основ. Кроме того, пациент (его законный представитель) имеет право во всякое вре­мя изменить свое решение и отказаться от медицинского вмешательства или потребовать его прекращения (ст. 33 Основ), за исключением специально предусмотренных слу­чаев (см. ст. 34 Основ).

При обращении за медицинской помощью в рамках про­граммы обязательного медицинского страхования гражда­нин имеет статус выгодоприобретателя по договору обяза­тельного медицинского страхования, заключенному меж­ду страховой организацией (страховщиком) и работодате­лем гражданина²³⁴ (страхователем). Данный вывод следу­ет из содержания норм ст. 4 и 6 Закона РФ от 28 июня 1991 г. «О медицинском страховании граждан в РСФСР»²³⁵: в них гражданин называется застрахованным лицом, что, в принципе, тоже правильно, но является не самым глав ным в его статусе. Главное же состоит в том, что застрахо­ванный гражданин, обратившийся в медицинскую органи­зацию, вправе требовать от нее предоставления медицин­ских услуг, соответствующих по объему и качеству усло­виям страхового договора, причем, независимо от размера фактически выплаченного страхового взноса, т. е. имеет статус выгодоприобретателя. При обращении за медицин­ской помощью в рамках программы добровольного медицин­ского страхования гражданин имеет статус страхователя по данному договору и, следовательно, вправе потребовать оказания медицинских услуг в соответствии с условиями этого договора.

Что означает пресловутое «право гражданина (бенефи­циара или страхователя) требовать предоставления (оказа­ния) медицинских услуг»? Судя по содержанию понятия ме­дико-социальной помощи и начала добровольности обраще­ния за ней, речь должна идти о праве гражданина требо­вать от медицинской организации заключения с ним до­говора об оказании медицинских услуг. Оказания медицин­ских услуг коммерческой медицинской организацией вправе требовать, руководствуясь положениями ст. 426 ГК любой гражданин, в том числе и не имеющий статуса страхователя или выгодоприобретателя.

Основные положения, регламентирующие права и обя­занности по договору оказания медицинских услуг, содер­жатся в ст. 779-783 ГК — о возмездном оказании услуг. Сомнения может возбудить случай заключения договора об оказании медицинских услуг застрахованным граждани­ном: являются ли услуги, оказываемые по такому договору, возмездными? На наш взгляд, ответ на этот вопрос должен быть положительным, ибо медицинская организация полу­чает плату за оказанные ею услуги. Другое дело, что посту­пает эта плата не непосредственно от пациента, а от стра­ховой организации, но с точки зрения гражданского права это обстоятельство не имеет значения — кредитор (медицин­ская организация, оказавшая услуги) обязан, согласно п. 1 ст. 313 ГК, принять исполнение обязательства (по оплате услуг) как от должника (пациента), так и от третьего лица (страховой организации).

Итак, договор возмездного оказания услуг. Имея в виду то, что заказчиком медицинских услуг является гражданин, назначением услуг — удовлетворение его личный потребности (в восстановлении здоровья), а также — предписание ст. 783 ГК, следует заключить, что к договору оказания возмездных медицинских услуг применяются правила о бытовом подря­де (ст. 730-739 ГК), затем (в части, не исключенной ими) — общие положения о подряде (ст. 702-729) и, наконец, в си­лу ст. 739 ГК, права заказчика из ненадлежащего оказания или неоказания услуг определяются нормами о правах по­купателя по договору розничной купли-продажи на случай передачи ему товара ненадлежащего качества (ст. 503-505). Последнее обстоятельство позволяет заключить, что в части, не урегулированной ГК, права заказчика из ненадлежащего оказания или неоказания услуг определяются ещё и нормами ст. 1-17 и 27-39 Закона РФ «О защите прав потребителей», действующего в редакции Федерального закона от 9 января 1996 г. № 2-ФЗ.

Итак, мы установили природу отношений пациентов с ме­дицинскими организациями и очертили круг источников юри­дических норм, регулирующих эти отношения. Но прежде чем перейти к обсуждению их содержания, нужно предварительно выяснить ещё один вопрос. В большинстве случаев квалифи­кация услуг в качестве медицинских не возбуждает каких-либо сомнений. Но существуют и иные случаи; кстати, один из них описан в упомянутой выше статье об Илизаровском ортопедическом центре.

Героиня описанных в ней злоключений не страдала ни­каким заболеванием, а обращение её в злополучный Центр было продиктовано желанием ... удлинить коротковатые, как ей казалось, ноги. К этой же серии следует причислить и услуги стоматологов по полной замене «родных» (хотя и здоровых) зубов искусственными, услуги косметических са лонов по «подтяжке» тела, пластические операции, вызван­ные желанием «облагородить» собственную внешность, на­несение татуировок, шрамов и т. п. Обобщенно говоря, сле­дует ли относить к числу медицинских услуги, оказываемые вне связи с заболеванием? Что является критерием отнесе­ния услуг к числу медицинских — цель их оказания • (по­правка здоровья), или содержание (направленное наруше­ние целостности или иное вмешательство в биологические процессы функционирования человеческого организма)?

Буквальное толкование нормы абз. 1 ст. 1 Основ позво­ляет заключить, что таким критерием является цель. Ме­дицинскими являются услуги, направленные «...на сохра­нение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья». Но правильно ли ограничиться выясне­нием буквального смысла нормы? Ведь с этой точки зре­ния любое требование пациента о выходе за пределы мер, безусловно и минимально необходимых для поправки по­врежденного здоровья конкретного лица, уже не есть ме­дицинская услуга. Тем более не попадут в число медицин­ских услуги, самое обращение за которыми объясняется ис­ключительно прихотью пациента, как-то, желанием иметь длинные ноги, «римский» нос, безупречные зубы, «моло­дое» тело и т. п. Сказав, что эти услуги не являются ме­дицинскими, мы, значит, невольно допустим возможность их оказания лицами, не имеющими соответствующей ква­лификации, организациями, не имеющими лицензии и т. д., в общем, придем к ряду выводов, явно противоречащих на­мерению законодателя. Это свидетельствует о том, что бук­вальное толкование нормы Основ является неверным. Услу­ги становятся медицинскими не благодаря той цели, ради которой они оказываются, а в силу своего содержания.

Теперь можно обсудить права пациента в случае ненадле­жащего оказания медицинских услуг. Существо отношений по оказанию медицинских услуг таково, что позволяет паци­енту воспользоваться любым из правомочий, перечисленных в п. 1 ст. 503 ГК, но в несколько измененном виде. Имен но: пациент, которому оказаны медицинские услуги ненад­лежащего качества, вправе по своему выбору потребовать: (1) оказания услуг надлежащего качества; (2) соразмерного уменьшения цены услуг; (3) незамедлительного безвозмезд­ного устранения недостатков услуг; (4) возмещения расходов на устранение недостатков услуг²³⁶. Разумеется, конкретная ситуация может исключать применение тех или иных право­мочий. Аналогичным образом следует скорректировать нор­мы п. 2 и 3 обсуждаемой статьи, а также — ст. 504 Кодекса; ст. 505 корректировки не требует. Очевидно также, что по­скольку ГК не установил обратного, пациент вправе, наряду с предъявлением указанных требований, потребовать возме­щения всех убытков, причиненных нарушением договорных обязательств, если таковые не покрываются предъявленны­ми требованиями (ст. 15, 393 ГК).

Правильность сделанных выводов подтверждается и ст. 29 Закона о защите прав потребителей.

Прибавляет ли он ещё что-нибудь к сказанному? Да, прибавляет, и многое:

— во-первых, исполнитель по договору возмездного ока­зания услуг отвечает за их ненадлежащее качество незави­симо от вины (п. 4 ст.-13, п. 4 ст. 29 Закона)²³⁷;

— во-вторых, он предусматривает права заказчика в случае нарушения исполнителем сроков оказания услуг (ст. 28, 30) и удовлетворения законных требований заказ­чика (ст. 31), в частности — право на взыскание неустойки в размере 3 % от цены услуг за каждую единицу времени просрочки их оказания (п.'5 ст. 28, ст. 30, п. 3 ст. 31);

— в-третьих, устанавливает, что в договорных отно­шениях с потребителями всякие (законные и договорные) неустойки предполагаются штрафными, а не зачетными (п. 2 ст. 13);

— в-четвертых, устанавливает, что неустойки (пени) и возмещение убытков не освобождают должника от испол­нения возложенных на него обязательств в натуре перед по­требителем (п. 3 ст. 13);

— в-пятых, предоставляет суду право наложить на неис­правного исполнителя штраф за отказ от добровольного удовлетворения законных требований потребителя, взыски­ваемый в федеральный бюджет или в пользу общественного объединения потребителей (п. 6 ст. 13).

— в-шестых, позволяет потребителю взыскать компен­сацию морального вреда, причиненного вследствие наруше­ния исполнителем прав, признанных за ним, как потреби­телем правовыми актами РФ, правда —лишь при наличии вины причинителя (ст. 15).

Аналогичные нормы, сформулированные применитель­но к платным медицинским услугам, содержатся в Прави­лах предоставления платных медицинских услуг населе­нию медицинскими учреждениями, утвержденных Поста­новлением Правительства РФ от 13 января 1996 г. № 27⁴¹. Кроме того, в них наличествует норма, которая по своим последствиям может оказать на медицинские организации гораздо более сильное воздействие, чем все нормы ГК и За­кона, вместе взятые. Именно: п. 20 постановляет, что за невыполнение Правил предоставления платных медицин­ских услуг населению медицинское учреждение в установ­ленном порядке может быть лишено лицензии или права предоставления населению платных медицинских услуг.

Трансформируя предписания п. 1 ст. 503 ГК применитель­но к правам заказчика услуг мы сознательно опустили одну, содержащуюся в нем, оговорку. Теперь пришла пора вернуть­ся к ней. Дело в том, что покупатель вправе воспользоваться предоставленными ему п. 1 ст. 503 возможностями только в случае, если недостатки товара не были оговорены продав­цом. Должна ли применяться эта оговорка к отношениям по договору возмездного оказания услуг? На наш взгляд, нет, и вот почему. Говоря о розничной купле-продаже ГК имеет в ви­ду, прежде всего, товар, который к моменту заключения дого­вора уже существует в природе²³⁸. Наличие в нем недостат­ков составляет, следовательно, объективный, не зависящий от продавца, факт. Если в этом товаре имеются недостатки, то максимум, что может сделать продавец для потребителя до заключения договора — это предупредить его о наличествую­щих недостатках. Результаты же работ (услуг) до заключения договора об их выполнении (оказании) ещё не существуют и появятся не ранее, чем в процессе исполнения обязательств. А этот процесс всецело зависит от исполнителя. Позволять ему оговаривать до или при заключении договора определённые недостатки услуг — это значит допустить возможность заклю­чения договоров, предполагающих ... нарушение предусмот­ренных ими обязательств. Вряд ли это правильно, а значит оговорки исполнителя о неизбежных или возможных недо­статках услуг (ноги могут не удлиниться, удаление аппен­дикса может и не пресечь развития перитонита, удаление зу­ба может и не устранить боли и т. п.) освобождать его от ответственности за нарушение обязательств не должны.

От ненадлежащего оказания медицинских услуг нужно отличать причинение пациенту вреда в результате их ока­зания. Первое — нарушение договорного обязательства; вто­рое — повреждение здоровья — нематериального, охраняемого гражданским правом, блага (п. 1 ст. 150 ГК). Оказание услуг в данном случае лишь сопутствовало причинению такого вре­да, увеличивало риск (вероятность) такового, было средством его причинения.

Чтобы различие было более понятным, рассмотрим та­кое сравнение. Два гражданина купили по телевизору. Че­рез некоторое время после начала эксплуатации телевизор первого сломался (пропало изображение), а второго —взо­рвался (в результате взрыва возник пожар, которым бы­ло уничтожено некоторое другое имущество потерпевше­го). В первом случае речь может вестись только о при­менении норм ст. 503-505 ГК; во втором — также ещё и ст. 1095-1098 ГК. Недостатки товара обусловили причине­ние имущественного вреда.

В интересующей нас сфере пример мог бы быть следую­щим. Если медицинское вмешательство (операция по удли­нению ног, удалению воспалившегося аппендикса, лечение зуба и т. п.) не привело к ожидаемому результату (дли­на ног осталась прежней, аппендикс остался не удаленным, зуб продолжает болеть и т. д.), однако, никакого иного вреда не принесло — это было бы ненадлежащим оказанием услуг (ст. 503ЧЮ5 ГК). Но если в результате состояние здоровья пациента, сравнительно с тем, которое было у него до меди­цинского вмешательства, ухудшилось (возник остеомиелит, перитонит, оказался поврежденным нерв и т. п.) — это уже будет причинением пациенту вреда вне рамок договорных отношений (ст. 1095-1098 ГК; ст. 7 и 14 Закона о защите прав потребителей)²³⁹. Такой вред возмещается исполните­лем в полном объеме и независимо от своей вины в ненад­лежащем оказании услуг (ст. 1095 ГК; п. 1 ст. 14 Закона о защите прав потребителей). Это значит, что исполнитель может освободиться от ответственности лишь при возник­новении вреда вследствие непреодолимой силы или наруше­ния потребителем установленных правил пользования ре­зультатами услуги (ст. 1098 ГК; п. 5 ст. 14 Закона).

Кроме того, норма абз. 6 ч. 1 ст. 6 Закона о медицинском страховании позволяет пациентам, потерпевшим от ненад­лежащего оказания медицинских услуг в рамках программ обязательного или добровольного медицинского страхова­ния, требовать возмещения понесенного ущерба не только с медицинской организации, оказавшего услуги, но и со стра­хователя, а также со страховой организации, причем, неза­висимо от того, предусмотрено это или нет в договоре меди­цинского страхования. Правда, это право ограничено лишь размером виновно причиненного ущерба.

Пациенту, предъявляющему иск о возмещении имуще­ственного вреда (ущерба), причиненного ненадлежащим ис­полнением (неисполнением) обязательства по оказанию меди­цинских услуг, а также иного вреда, причиненного в результа­те медицинского вмешательства, необходимо доказать: (1) са­мый факт оказания медицинских услуг; (2) наличие имуще­ственного вреда, выраженного в определённой денежной сум­ме и (3) причинную связь между деянием и вредом. Законо­дательство не ограничивает круг доказательств, допустимых по таким делам; следовательно, это могут быть любые доказа­тельства, — документы (результаты обследований, анализов, записи в истории болезни, медицинской карте, рентгеновские снимки, кардиограммы, снимки МРТ и др.), свидетельские показания, данные экспертизы²⁴⁰. Вина организации (меди­цинской, страховой, а также — организации-страхователя) — как в нарушении договорного обязательства, так и в причи нении внедоговорного вреда — не доказывается, а предполага­ется (п. 2 ст. 401, п. 2 ст. 1064 ГК). Наличие обстоятельств, освобождающих исполнителя от ответственности, напро­тив, не является предметом презумпции, а должно быть до­казано, в соответствии с общими процессуальными правила­ми, т. е. той стороной, которая на них ссылается в обоснова­ние своих возражений (п. 1 ст. 56 ГПК РФ). Понятное дело, что такой стороной всегда будет исполнитель — медицинская организация. Именно организация, а не её конкретный работ­ник (оперировавший врач, проводившая процедуры медсест­ра и т. п.), поскольку таковые оказывали услуги не от своего имени и не на свой счёт, а от имени и на счёт организации, в рамках исполнения перед нею трудовых обязанностей; за на­рушение обязательств, ставшее следствием ненадлежащего их исполнения, или за вред, причиненный в этих рамках, отве­чает, как известно, организация-работодатель²⁴¹ (ст. 402, 1068 ГК).

Таким образом, видно, что с материально-правовой точ­ки зрения все обстоит относительно благополучно; норм, ко­торые позволяли бы обосновать потерпевшим пациентам свои субъективные права на возмещение как договорного, так и внедоговорного вреда, причиненного ненадлежащим врачева­нием, в российском законодательстве, вроде бы, достаточно. Все упирается (как это часто бывает у нас в России) в соблю­дение этого законодательства. В неоднократно упоминавшей­ся нами статье из «Московского Комсомольца» упоминаются такие, в частности, факты, как отказы врачей провести обсле­дование, поставить диагноз, сообщить информацию о здоро­вье, выдать на руки результаты анализов, медицинскую кар ту, рентгеновские снимки; и все это на фоне откровенно бес­человечного обращения с пациентами.

Как можно заставить медперсонал соблюдать много­численные права пациентов? — вопрос более социологиче­ский, чем юридический. Нормализация дел в данной обла­сти должна быть результатом взаимодействия целого ряда глобальных факторов, первыми среди которых, несомненно, должны быть названы укрепление экономического положе­ния медицинских организаций, материального благосостоя­ния их работников и повышение культурного уровня меди­цинского персонала. Мы должны с горечью признать, что одно только гражданское право здесь, увы, бессильно. Рас­считанное на регламентацию нормальных имущественных отношений, оно утрачивает значительную долю своей силы и эффективности в отношениях аномальных — правоохрани­тельных. Угроза обращения с иском о возмещении вреда, причиненного ненадлежащим врачеванием, в устах прико­ванного к постели пациента, разве что, разозлит негодяя, но не остановит. Значит, пока не произошло тех макроиз­менений, о которых мы упомянули выше, может в какой-то мере скорректировать положение дел только стремитель­ная высокопрофессиональная реакция контрольно-лицензи­онных и правоохранительных органов (в первую очередь — прокуратуры) на любые сообщения о нарушении прав чело­века медицинскими организациями. Обеспечить её могут, что называется, по определению, только средства публич­ного права.