Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
11 тура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращения, увеличение их опоры и силы ...». Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками и проходящих рядом с мышцей. Таким образом, в патологический процесс (он проявляется болью) вовлекаются мышцы, фасции, деформированные рецепторы, принадлежащие афферентному волокну, кровенос ные сосуды, нервы, а таюке позвоночник с окружающими его тканями, т. е. весь опорно-двигательный аппарат. Следовательно, для определения патогенеза боли в указанных областях и правильного выбора лечения необходимо знать анатомию и физиологию позвоночника, мышечно- соединительной ткани, нервной и кровеносной систем, а также крайне необходимо учитывать этиологию возникновения боли. Сложность проблемы заключается не только в много- компетентности, но и в том, что описанные процессы находятся под сильным влиянием супрасегментарных структур. Глава I Анатомия и физиологические функции позвоночника Позвоночник Позвоночник человека является центральной осью тела, сложной по конструкции системой, выполняющей очень важные функции: является опорой тела в положении стоя, сидя; служит основанием для прикрепления костей и мышц верхних и нижних конечностей; защищает спинной мозг от повреждений; является составной частью задних стенок грудной, брюшной и тазовой полостей; участвует в движении головы и туловища. Нагрузки на различные сегменты позвоночного столба возрастают по мере приближения к его основанию, которым является таз. Чтобы справиться со своими функциями, позвоночник должен одновременно обладать прочностью и эластичностью, а также подвижностью во многих плоскостях. Эластичность позвоночника обеспечивается в основном межпозвонковыми дисками. Позвоночный столб состоит из 33—34 метамерно располо женных друг за другом позвонков (рис. 1). На основании их морфологических и функциональных особенностей в позво ночном столбе различают 5 отделов: шейный — состоящий из 7, грудной — из 12, поясничный — из 5, крестцовый — из 3—5 позвонков и копчиковый. Позвонки отдельных сегментов позвоночного столба имеют разную форму в зависимости от назначения и функций, специфичных для каждого функционального отдела позвоноч ного столба. Позвонки состоят из двух основных частей: массивного, цилиндрической формы тела и тонкой дужки, имеющей высокодифференцированную форму. Обе части образуют канал, в котором проходит спинной мозг. Каждая дужка имеет 7 от ростков: сзади — остистый, с боков — поперечные, а сверху и снизу — парные верхние и нижние суставные отростки. Тела позвонков приспособлены к тому, чтобы нести на себе тяжесть тела, они выполняют роль опоры. Хрящевые замы- 13 Рис. 1. Позвоночный столб: а — вид спереди, б — вид сзади, в — вид сбоку; 1 — шейный отдел, 2 — грудной отдел, 3 — поясничный отдел, 4 — крестцовый отдел, 5 — копчиковый отдел кательные пластинки защища ют губчатое вещество тел поз вонков от чрезмерного давле ния, а также выполняют роль посредника в обмене жидкости между телами позвонков и меж позвонковыми дисками. Дужки предназначены для механиче ской защиты (с трех сторон) спинного мозга и сочленения отдельных позвонков между собой с помощью суставов. Остистые и поперечные отростки являются местом прикрепления межпозвонко вых связок, а также выпол няют роль рычагов для мышц позвоночника (обеспечивая увеличение момента силы). Каждый отдел позвоночного столба имеет отличительные черты. Шейные позвонки по строению несколько отличаются от всех остальных: I шейный позвонок (атлант) не имеет тела, в нем выделяют переднюю и заднюю дуги, а с боков — боковые массы (рис. 2); во II шейном позвонке (осевом) на верхней поверхности есть зуб. Поперечные отростки всех шейных позвонков имеют отверстия (в других позвонках они отсут ствуют), которые, накладываясь друг на друга, образуют кост ный канал, в котором проходит сосудисто-нервный пучок. Выступающие над дугами позвонков и под ними суставные отростки, сочленяясь, образуют дугоотростчатые суставы. Суставные поверхности на этих отростках расположены в горизонтальной плоскости. Поперечные крючковидные и верхние суставные отростки, а также основные дуги позвонков формируют костное образование — борозду, в которой располагается спинномозговой нерв. Вытянутые края тел позвонков называются полулунными, или крючковидными, отростками. Место соединения крючко- видного отростка с нижнебоковым углом тела вышележащего позвонка — сустав Люшка (1858) — Trolard назвал унко- 14 Рис. 2. Схема шейного позвонка и связанных с ним нервных, оболочечных и сосудистых образований: 7 — задний корешок; 2 — дужка позвонка; 3 — зубовидная связка; 4 — верхняя суставная поверхность; 5 — задний бугорок поперечного отростка; 6— поперечное отверстие; 7— передний бугорок поперечного отростка; 8 — передняя лестничная мышца; 9 — длинная мышца шеи; 10 — длинная мышца головы; 11 — крючковидный (полулунный) отросток; 12 — верхняя поверхность тела позвонка; 13 — позвоночная артерия; 14 — позвоночный нерв; 75 — позвоночная вена; 16 — передняя ветвь спинно мозгового нерва; 17— межпозвонковый ганглий; 18— задняя ветвь спинномозгового нерва вертебральным сочленением. Изучая филогенез и онтогенез шейного отдела позвоночника некоторых животных, уста новлено, что крючковидных отростков нет у собаки, тигра, медведя. Они слабо развиты у обезьян из группы наземных четвероногих — у лемура; недостаточно развиты у обезьян типа бурого капуцина. Вместе с тем они хорошо выражены у живот ных, для которых характерно вертикальное положение туло вища и шеи, а также большая подвижность шеи — у мартышки Шмидта, у орангутанга, гориллы. Интересно, что крючко- видные отростки у кенгуру мало отличаются от таких отростков обезьян и человека. Другой важной особенностью шейных позвонков является наличие широкого и изогнутого поперечного отростка. Кроме 15 задней части отростка (заднего бугорка), соответствующего поперечным отросткам других уровней, здесь имеется и пе редний бугорок отростка. Между передним и задним бугорком отростка расположено поперечное отверстие (foramen trans- versarium), через которое проходит позвоночная артерия. Арте рия окутана симпатическим сплетением, позвоночным нервом, берущим начало от нижнего шейного симпатического узла. Через поперечное отверстие проходят также позвоночные вены. В отличие от шейных и поясничных позвонков на телах и поперечных отростках грудных позвонков имеются реберные ямки, сочленяющиеся с головками и бугорками ребер. Реберно- позвоночные суставы соединяют ребра с телами и поперечными отростками позвонков. Каждый из них состоит из сустава головки ребра и реберно-поперечного отростка. Остистые отростки груд ных позвонков опущены вниз и черепицеобразно накладыва ются друг на друга. Суставные поверхности суставных отростков грудных позвонков проецируются во фронтальной плоскости. Поясничный отдел позвоночного столба имеет характерную особенность строения позвонков: они массивнее, крупнее, чем позвонки других отделов (рис. 3). Тело V поясничного позвонка соединяется с выгнутой в противоположную сторону крест цовой костью, имеет клиновидную форму (высота его больше спереди). Этот позвонок имеет массивные дужки и большие межпозвоночные отверстия овальной либо треугольной формы. Вертикальное расположение суставных отростков обуслов ливает сагиттальное направление плоскости, в которой распо лагаются поверхности межпозвонковых суставов. Крестцовая кость — конечный сегмент поясничного стол ба — образована пятью крестцовыми позвонками, которые окончательно срастаются между собой в одну кость между 20-м и 25-м годами жизни. Крестец придает этому отделу позво ночника большую прочность. Он имеет треугольную форму, его тазовая поверхность вогнутая, дорсальная — выпуклая. На обеих поверхностях находятся по 4 парных отверстия, в которых располагаются кровеносные сосуды и нервы. Вместе с двумя тазовыми костями крестцовая кость образует таз, представ ляющий своего рода опорный мост для позвоночного столба. Основную нагрузку, передаваемую с позвоночника на таз, несут 3 верхних крестцовых позвонка, которые в связи с этим имеют самую мощную структуру. Угол, образованный в месте перехода поясничного отдела позвоночника в крестцовый, составляет 130—170 °. Копчик — кость из сросшихся еще в постнатальный период рудиментарных копчиковых позвонков. 16 Рис. 3. Поясничный отдел позвоночника в разрезе: а — вид сбоку: / — верхний суставной отросток; 2 — поперечный отросток; 3 — перешеек (межсуставная часть); 4 — пластинка; 5 — нижний суставной отросток; 6 — дужка; 7— остистый отросток; 8 — межостистая связка; 9 — надостистая связка; 10 — передняя продольная связка; 11 — межпозвонковый диск; 12 — тело V поясничного позвонка; 13 — V поясничный корешок; 14— крестцовая кость (поверхность, участвующая в образовании крестцово- подвздошного сочленения); б— вид сзади: 75— задняя продольная связка; 16— разные установки поверхности межпозвонкового сустава; 17 — поперечный отросток позвонка; 18— желтая связка; 19— позвоночно-поясничная связка; 20 — крестцово-подвздошная связка; 21 — крестцово-остистая связка; 22 — крестцово-копчиковая связка Позвоночник человека в сагиттальной плоскости образует 4 изгиба: 2 обращенных выпуклостью кпереди (шейный и поясничный лордоз) и 2 обращенных выпуклостью кзади (грудной и крестцовый кифоз). За счет изгибов обеспечивается гибкость позвоночника, они смягчают толчки и сотрясения вдоль позвоночника во время прыжков, бега и ходьбы. Во 2 - 1-3469 17 фронтальной плоскости позвоночник имеет физиологические изгибы — это незначительные сколиозы: правый шейный и поясничный и левый грудной. Межпозеонковые диски Межпозвонковые диски выполняют три функции: соединяют отдельные тела позвонков, образуют суставы между телами позвонков и несут на себе тяжесть тела. Благодаря особенностям своего строения (диски имеют большую высоту в шейном и поясничном отделах позвоночника, где он наиболее подвижен) они обеспечивают определенную динамику позвоночного столба, а также определяют его конфигурацию (шейный и поясничный лордоз связан, помимо прочего, с большей высотой дисков спереди). Диаметр межпозвонковых дисков несколько больший, чем сами тела позвонков, и поэтому они незначительно выступают за их пределы, благодаря чему позвоночник приобретает вид бамбуковой палки. Диски имеют разную высоту: в шейном отделе приблизительно 4 мм, а в поясничном — около 10 мм. Длина всех межпозвонковых дисков составляет 1/4 длины всего позвоночного столба. Сверху и снизу межпозвонковые диски соприкасаются с замыкательными пластинками, отделяющими их от губчатого вещества тел позвонков. Передние участки межпозвонковых дисков и тел позвонков составляют заднюю стенку брюшной полости. Наиболее важными образованиями, непосредственно прилегающими к этой стенке, являются крупные кровеносные сосуды. Так, аорта, расположенная несколько справа, прилегает к трем верхним поясничным позвонкам, а ее бифуркация находится на уровне IV поясничного позвонка. Левая общая бедренная артерия проходит в непосредственном сопри косновении с IV межпозвонковым диском. Нижняя полая вена берет начало на уровне верхней поверхности V поясничного позвонка и соприкасается с IV поясничным позвонком. Боковые части межпозвонковых дисков поясничного отдела соприкасаются с поясничными мышцами, которые берут начало от передних поверхностей поперечных отростков и от боковых поверхностей тел поясничных позвонков. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что до 30-летнего возраста межпозвонковые диски насыщены сетью кровеносных сосудов. Затем диск полностью деваскуляризируется и его питание в дальнейшем осуществляется исключительно за счет диффузии через хрящевые замыкательные пластинки. 18 У взрослого человека межпозвонковый диск состоит из трех элементов: хрящевых пластинок, покрывающих его сверху и снизу, фиброзного кольца и студенистого ядра. Хрящевые пластинки покрывают центральную часть тел позвонков, спереди и с боков граничат с эпифизарным костным кольцом, а сзади достигают самого края тела позвонка. Отсюда берут начало волокна фиброзного кольца и студенистого ядра. Фиброзное кольцо в поясничном отделе позвоночника образуется из концентрически уложенных пластинок, волокна которых идут наискось от места прикрепления к хрящевым пластинкам и контурным кольцам соседних позвонков. В поясничном отделе фиброзное кольцо состоит из 10—12 пластинок, имеющих большую толщину с боков, а спереди и сзади — они более тонкие и волокнистые. Пластинки отделены друг от друга рыхлой фиброзной тканью (рис. 4). Спереди и с боков фиброзное кольцо прочно фиксировано к телу позвонка, при этом передний отдел фиброзного кольца соединяется с передней продольной связкой. Сзади фиксация фиброзного кольца более слабая. Кроме того, не отмечается плотного сращивания его с задней продольной связкой. Боковые участки фиброзного кольца по толщине в два раза превосходят передние и задние его отделы, где слои волокон более узкие и менее многочисленные, волокна в отдельных слоях идут более параллельно и в них содержится меньшее количество соединительной субстанции. Волокна слоев, залегающих более центрально, проникают в студенистое ядро и сплетаются с его межклеточной стромой, в связи с чем отчетливой границы между кольцом и ядром не определяется. Развитие фиброзного кольца тесно связано с действующими на него силами растяжения и сжатия. С годами содержание воды в нем снижается до 70 %. Однако с 30-летнего возраста содержание воды остается неизменным. Фиброзное кольцо окружает студенистое ядро и образует эластический ободок межпозвонкового диска. Более глубоко залегающие пластинки фиброзного кольца прикрепляются к хрящевым замыкательным пластинкам тел позвонков и контурному костному кольцу. Фиброзное кольцо служит для объединения отдельных тел позвонков в цельное функциональное образование; фиброзные кольца обеспечивают небольшой объем движений между позвонками. Эта подвижность обеспечивается растяжимостью фиброзного кольца и ядер, а кроме того — специфическим косым и спиральным расположением его волокон. Фиброзное кольцо является важнейшим стабилизирующим элементом 19 Рис. 4. Источники кровоснабжения позвоночника: 7 — нисходящая аорта; 2 — дуга аорты; 3 — плечеголовной ствол; 4 — подклю чичная артерия; 5 — общая сонная артерия; 6 — позвоночная артерия; 7 — реберно-шейный ствол; 8 — наи высшая реберная артерия; 9 — задние межреберные артерии; 10 — пояснич ные артерии; 77 — подвздошно- поясничная артерия; 12 — боковая крестцовая артерия; 13 — средняя крестцовая артерия; 14 — внутренняя подвздошная артерия; 75 — наружная подвздошная артерия; 16 — общая подвздошная артерия позвоночного столба, а также выполняет роль аварийного тор моза в случае попытки совер шить движение непомерно большой амплитуды. В задних отделах фиброзного кольца содержатся лишенные миелиновой оболочки нервные волокна, иннервирующие зад нюю продольную связку. Студенистое ядро занимает 50—60 % объема поперечника межпозвонкового диска и рас полагается несколько асимметрично — ближе к заднему отделу тела позвонка. Оно имеет консистенцию полузастывшего желе и вид белого, блестящего, просвечивающего тела. С возрастом ядро меняется, изменяется в нем также содержание воды и других компонентов. С 50-летнего возраста содержание мукопротеидов снижается, но повышается содер жание коллагена. Затем различий между ядром и фиброзным кольцом становится все меньше. Студенистое ядро составляет наиболее специализированный и важный в функциональном отношении элемент меж позвонкового диска. Под действием сильного сжатия оно теряет воду и незначительно уменьшает свою форму и объем (сжимается). Студенистое ядро выполняет три функции: 1) является точ кой опоры для вышележащего позвонка; утрата этого качества является началом целой цепи патологических состояний 20 позвоночника; 2) выполняет роль амортизатора при действии сил растяжения и сжатия и распределяет эти силы равномерно во все стороны (по всему фиброзному кольцу и на хрящевые пластинки тел позвонков); 3) является посредником в обмене жидкости между фиброзным кольцом и телами позвонков. Содержание воды в межпозвонковом диске изменяется в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. В норме сила всасывания воды уравновешивает силу сжатия ядра при нормальной его гидратации; по мере возрастания сил сжатия наступает момент, когда давление извне превышает силу всасывания и происходит вытеснение жидкости из межпозвонкового диска; в результате потери жидкости возрастает сила всасывания воды и восстановления равновесия; уменьшение сил сжатия вызывает временное преобладание силы всасывания, в результате чего увеличивается содержание жидкости в ядре; повышение гидратации ядра ведет к уменьшению силы всасывания и возвращению состояния равновесия. Эта способность студенистого ядра объясняется специфическими свойствами геля. По мере старения организма ядро не может удерживать воду в условиях сжатия. В стареющем организме гель студенистого ядра способен выдерживать воздействие на позвоночник сил сжатия лишь средней интенсивности. Межпозвонковые суставы и движение позвоночника Характер подвижности (направление движений) отдельных отрезков позвоночного столба определяется установкой суставных отростков по отношению к продольной оси позвоночника. В грудном отделе поверхности суставных отростков располагаются горизонтально, а в поясничном — вертикально, в сагиттальной плоскости. Межпозвонковые суставы образованы двумя взаимодей ствующими единицами, а именно: передним суставом, зале гающим между телами позвонков, и задним, залегающим между парными суставными отростками. Функция передних суставов зависит от межпозвонкового диска, который в силу особенностей строения может обеспечить лишь небольшой объем движений. Суставные отростки имеют суставные поверхности. Капсулы суставов тонкие и непрочные, однако непосредственно сами суставы укреплены прочными связками. 21 |