Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Позвоночный канал и его содержимое Позвоночный канал имеет треугольную форму, но нередко — овальную, округлую или напоминающую лист клена. Сзади позвоночный канал защищен желтой связкой и дужками поз вонков. Большую часть мозгового канала выполняют мозговые оболочки и их содержимое: спинномозговая жидкость и нерв ные корешки конского хвоста. Твердая мозговая оболочка сопри касается со стенками канала и окружена жировой и рыхлой соеди нительной тканью, в которой проходят артерии, вены и нервы. Выйдя из мозговых оболочек, нервные корешки идут на некотором протяжении в позвоночном канале, затем покидают его через межпозвоночное отверстие. Корешки направляются книзу и несколько вбок, пересекая 1/3 заднебоковой поверх ности межпозвонкового диска над позвонком, на уровне кото рого они появились. После пересечения межпозвонкового диска нервные корешки идут вдоль верхней части задней поверхности тела нижележащего позвонка, затем огибают его снаружи под дужкой позвонка и входят в межпозвоночное отверстие. Таким образом, проходя внутри позвоночного канала, нервные корешки соприкасаются непосредственно с межпозвонковыми дисками. Однако место выхода из твердой мозговой оболочки V поясничного и I крестцового корешка имеет (относительно межпозвонковых дисков L IV — L v и L v — S,) постоянную локализацию и находится над диском. Корешки, следующие за V поясничным позвонком, выходят ниже его и не соприкасаются с межпозвонковыми дисками. Субдуральное венозное сплетение составляет часть позво ночного сплетения. Передние вены лежат сбоку на задних поверхностях тел позвонков и межпозвонковых дисков по обе стороны задней продольной связки. Задние вены идут вдоль средней линии и соприкасаются с желтой связкой. Передние и задние вены анастомозируют как между собой, так и с венозными сплетениями, располагающимися с внутренней и наружной сторон мозговых оболочек. Артерии, отходящие от задних ветвей поясничных артерий, проникают в позвоночный канал через межпозвоночные отверстия. Межпозвоночные отверстия Форма и размеры межпозвоночных отверстий варьируют в зависимости от индивидуальных особенностей. Они образованы 22 сверху и снизу ножками дужек, спереди — заднебоковой поверх ностью позвонков и межпозвонковых дисков, а сзади — сустав ными отростками. Боковые отделы желтых связок не срастаются с суставами, и поэтому свободный край этой связки образует часть задней границы отверстия (см. рис. 3). Нервные корешки проходят через межпозвоночные от верстия несколько наискось сверху вниз. Спереди от корешков, вступающих в межпозвоночные отверстия, находится тело поз вонка; после выхода из межпозвоночного отверстия корешок соприкасается с заднебоковой поверхностью межпозвонкового диска. Кровоснабжение позвоночника Течение обменных процессов в соединительной, хрящевой и костной ткани позвоночника зависит от его кровоснаб жения. В разных отделах позвоночника есть различное число артериальных сосудов, которые отходят от крупных магист ральных артерий кровеносной системы. Главным источником кровоснабжения шейного отдела поз воночника является позвоночная артерия — ветвь подклю чичной артерии, которая проходит через отверстия поперечных отростков шести верхних шейных позвонков и отдает ветви шейным позвонкам, спинному мозгу с оболочками, а также мышцам затылочной области (рис. 5). Второстепенными источ никами кровоснабжения шейного отдела позвоночника являются восходящая и глубокая шейные артерии. Восходящая шейная артерия — ветвь щитошейного ствола — кровоснабжает тела I—VI шейных позвонков и глубокие мышцы шеи. Глубокая шейная артерия — ветвь реберно-шейного ствола — проникает в дорсальные мышцы шеи и кровоснабжает дуги и отростки III—VII шейных позвонков. Основными источниками артериального кровоснабжения грудного отдела позвоночника являются наивысшая межре берная артерия (для I и II грудных позвонков) и 10 пар задних межреберных артерий (ветви грудной аорты для III—XII грудных позвонков). Эти сосуды, кроме позвонков и межпоз вонковых дисков, кровоснабжают грудной отдел позвоночного канала, спинной мозг с оболочками и соответствующие мышцы спины. Кровоснабжение реберно-позвоночных суставов осуществляется расположенными выше и ниже сустава межре берными артериями. 23 Рис. 5. Источники кровоснабжения шейного отдела позвоночника: 1 — наружная сонная артерия; 2 — восходящая глоточная артерия; 3 — затылочная артерия; 4 — поз воночная артерия; 5 — глубокая шейная артерия; 6 — дугоотростчатые суставы; 7 — ветви позвоночной артерии к дугоотростчатым суставам; 8 — ветви к остистым отросткам; 9 — наивысшая межреберная арте рия; 10 — щитошейный ствол; 11 — подключичная артерия; 12— реберно- шейный ствол; 13 — восходящая шейная артерия; 14 — ветви позво ночной артерии к телам позвонков и межпозвонковым дискам Поясничный отдел позво ночника обеспечивает кровью 4 пары поясничных артерий — ветви брюшной аорты. Доба вочными источниками для IV и V поясничных позвонков могут быть подвздошно-поясничная (ветвь внутренней подвздошной артерии) и средняя крестцовая (ветвь бифуркации аорты) артерии. Крестцовый и копчиковый отделы позвоночника (содер жимое крестцового канала и одноименные позвонки) в основном кровоснабжаются двумя парными — боковыми крестцовыми — и одной непарной — средней крестцовой артериями. Средняя крестцовая артерия образует поперечные анастомозы с боковыми крестцовыми артериями; она отдает ветви к телам крестцовых и копчиковых позвонков. В области грудного, поясничного и крестцового отделов позвоночника артериальные сосуды располагаются впереди тел соответствующих позвонков и поэтому кровоснабжают их непосредственно. Кровоснабжение дуг и отростков позвонков, дугоотростчатых суставов и мышц спины обеспечивают дорсальные ветви, отделившиеся от главных артериальных сосудов на уровне оснований поперечных отростков позвонков. От дорсальных ветвей отходит также спинномозговая ветвь, а иногда и несколько других ветвей, снабжающих кровью позвоночный канал и его содержимое. Принцип сегментарного артериального кровоснабжения наиболее характерен для грудных и поясничных позвонков. К Рис. 6. Венозные сплетения позвоночника: а — вид сбоку: 1 — переднее наружное сплетение; 2 — внутреннее продольное переднее сплетение; 3 — внутреннее продольное заднее сплетение; 4 — заднее наружное сплетение; б — вид сверху: 1—4 — обозначения те же; 5 — внутреннее заднее поперечное сплетение; 6 — межпозвоночная вена; 7 — сплетение межпозвоночного отверстия; 8— внутреннее поперечное сплетение расположенному по срединной линии тела позвоночнику подходят обычно парные артериальные сосуды. Венозная сеть, по мнению многих морфологов и клини цистов, более развита, чем артериальная, при этом вены располагаются в виде обширных сплетений вдоль наружной и внутренней поверхностей позвоночника, которые можно разделить на передние и задние (рис. 6). Венозную кровь от позвонков и спинного мозга отводят венозные коллекторы, которые называются межпозвонковыми венами. Через эти вены венозные сплетения позвоночника сообщаются с ответвле ниями верхней и нижней полых вен. Вены шейных позвонков впадают в позвоночные вены. В одних случаях позвоночные вены имеют вид сплетения, которое оплетает позвоночную артерию, в других — представлены двумя венозными стволами, расположенными на передней поверх ности позвоночной артерии. Вены грудных позвонков впадают в межреберные, поясничных — в поясничные, а крестцовых — в боковые и средние крестцовые вены. По позвоночным и меж реберным венам венозная кровь переносится в сторону верхней полой вены, по поясничным и крестцовым — в сторону ниж ней полой вены. 25 Рис. 7. Отток лимфы от позво ночника: 1 — правый лимфатический проток; 2 — левый яремный ствол; 3 — левый подключичный ствол; 4 — грудной проток; 5 — межреберные лимфа тические узлы; 6 — цистерна грудного протока; 7 — левый поясничный ствол; 8 — тазовые лимфатические узлы; 9 — внутренняя подвздошная вена; 10 — наружная подвздошная вена; 11 — общая подвздошная вена; 12 — нижняя полая вена; 13— непарная вена; 14 — верхняя полая вена; 75 — плечеголовная вена; 16— подключич ная вена; 17 — внутренняя яремная вена Лимфатическая система позвоночника Отток лимфы от позвоноч ника осуществляется через лим фатические щели, капилляры и лимфатические сосуды. Из шей ного отдела позвоночника лимфа направляется в глубокие шейные лимфатические узлы; от грудного — в узлы заднего средостения и оттуда дальше в грудной лимфатический проток; из поясничного и крестцового — собирается в одноименные лимфатические узлы, из которых поступает в поясничные лимфатические протоки (рис. 7). Иннервация позвоночника По данным авторов, занимавшихся проблемой иннервации позвоночника (А. А. Отеллин, 1958, 1965; Н. В. Кравчук, 1962; A. Kolliker, 1850; Jelinek, I. Malinsky, 1965), в позвонках, связках и дугоотростчатых суставах, межпозвонковых дисках содержится большое количество нервных образований. Иннервация позвоноч ника осуществляется ветвями спинномозговых нервов, симпа тического ствола, а также нервными сплетениями, находящимися на стенках сосудов, кровоснабжающих отделы позвоночника. Спинномозговые нервы формируются за счет нервных воло кон передних и задних корешков, отходящих от спинного мозга. 26 Рис. 8. Формирование и разветвление спинномозгового нерва: 1 — менингеальная ветвь; 2 — передний корешок; 3 — спинной мозг; 4 — задний корешок; 5 — спинномозговой узел; 6 — спинномозговой нерв; 7— задняя ветвь спинномозгового нерва; 8— медиальная ветвь; 9 — кожа; 10 — латеральная ветвь; 11 — мышцы спины; 12 — ребро; 13 — передняя ветвь спинномозгового нерва; 14 — белая соединительная ветвь; 75 — серая соединительная ветвь; 16 — соединительная ветвь с симпатическим узлом; 17 — симпатический узел В области заднего корешка расположен спинномозговой узел, содержащий тела афферентных нейронов. В области межпоз вонкового отверстия два корешка сближаются и, соединяясь, образуют спинномозговой нерв с функционально смешанными волокнами (рис. 8). После выхода спинномозгового нерва из межпозвоночного отверстия от него отходит направляющаяся обратно в позвоночный канал менингеальная ветвь, иннер- вирующая стенки канала и оболочки спинного мозга. Пара менингеальных ветвей (правая и левая) иннервирует один позвоночный двигательный сегмент. После отхождения этой ветви спинномозговой нерв делится еще на две ветви — переднюю (более крупную) и заднюю — более тонкую. Эти ветви содержат чувствительные и симпатические нервные волокна (рис. 9). У человека 31 пара спинномозговых нервов и соответственно 31 пара сегментов спинного мозга. Различаются они по отделам позвоночника: 8 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 1 пара копчиковая (рис. 10). 27 Рис. 9. Вегетативные нервные волокна в составе спинномозговых нервов: 1 — ядро двигательного нейрона; 2 — ядро вегетативного симпа тического нейрона; 3 — серое вещество спинного мозга; 4 — белое вещество спинного мозга; 5 — задний корешок; 6 — чувствительные нервные волокна; 7 — спинномозговой нерв; 8 — задняя ветвь; 9 — передняя ветвь; 10 — мышцы; 77 — кожа; 12 — сосуды; 13 — белая соединительная ветвь; 14 — серая соединительная ветвь; 75 — симпатический узел; 16— переднепозвоночный узел; 77— орган; 18 — симпатические нервные волокна; 19— двигательные нервные волокна; 20 — передний корешок Передние ветви спинномозговых нервов в основном принимают участие в формировании четырех крупных нервных сплетений: шейного, плечевого, поясничного и крестцового. От сплетений отходят нервы, иннервирующие, кроме кожного покрова и мышц переднебоковой части туловища, обе пары конечностей. Передние ветви соединены белой и серой сое динительными ветвями с узлами симпатического ствола. Задние ветви спинномозговых нервов проходят между поперечными отростками шейных, грудных и поясничных позвонков, а на крестце — через дорсальные крестцовые отверстия кзади, где иннервируют кожу и мышцы спины. От них отходят мелкие ветви к дугам и отросткам позвонков, задней поверхности крестца и дугоотрос?тчатым суставам. 28 Рис. 10. Спинномозговые нервы и сегменты спинного мозга Задняя ветвь I шейного спинномозгового нерва, или подзатылочный нерв, явля ется чисто двигательной и иннервирует только мышцы затылка. Задняя ветвь II шей ного спинномозгового нерва, или большой затылочный нерв, — самая крупная из всех ветвей, от нее отходят нервы к тыльной поверхно сти атланта и осевого поз вонка, а также к капсулам латеральных атлантоосевых суставов. Для иннервации позво ночника характерна законо мерность: каждый позвонок иннервируется ветвями двух спинномозговых нервов — выше- и нижерасположен ного. Таким образом, передне- боковую поверхность иннер- вируют ветви симпатического ствола. Спинномозговые нервы в основном иннер- вируют заднюю поверхность позвоночника, стенки позво ночного канала и оболочки спинного мозга. Симпатический ствол — это симпатическая часть вегетативной нервной системы. Симпатические ядра находятся в боковых рогах спинного мозга на протяжении позвоночных двигательных сегментов C VIII — L U1 . Соответственно отделам позвоночника различают шейный, грудной, поясничный, крестцовый и копчиковый отделы сим патического ствола. Симпатический ствол расположен с двух сторон вдоль всего позвоночника в виде цепи узлов, соеди ненных между короткими нервными волокнами. Число узлов в общем приближается к количеству позвонков в отделах 29 позвоночника, только в шейном отделе есть три узла — верхний, средний и нижний, а в копчиковом — один. Верхний шейный узел, самый большой из всех узлов симпа тического ствола, располагается спереди поперечных отростков II—III шейных позвонков. Его верхний конец продолжается во внутренний сонный нерв, который поднимается по внутренней сонной артерии, образуя вокруг нее симпатическое сплетение. Верхний шейный узел имеет связи с четырьмя верхними спинномозговыми нервами. Его ветви иннервируют переднюю дугу атланта и переднебоковую поверхность тел трех- четырех верхних шейных позвонков и межпозвонковых дисков (Н. В. Кравчук, 1965). В последнее время благодаря макро- и микроскопическому исследованию под бинокулярной лупой установлена иннер вация позвоночника (А. А. Отелин, 1958, 1961, 1965). Каждый позвонок получает до 30 нервных стволиков, из которых часть идет глубже надкостницы, самостоятельно или сопровождая сосуды. Источником стволиков являются: 1) канатик, 2) его задняя ветвь, 3) передняя ветвь, 4) нерв Люшка, 5) симпа тические узлы пограничного ствола, 6) серые соединительные ветви. Наибольшее количество веточек в области шейных позвонков отделяется от симпатического ствола и нерва Люшка. Волокна из симпатического ствола создают сплетения на боковой поверхности пары позвонков. Инкапсулированных рецепторов здесь нет, а есть свободные нервные окончания в виде остриев, пуговок, петелек, что объясняет высокую болевую чувствительность надкостницы. В других частях позвонка в надкостнице также содержится мало инкапсулированных рецепторов. При этом надкостничные волокна ответвляются от стволиков, иннервирующих глубокие мышцы спины. Наибо лее обильно снабжена рецепторами (свободными и инкапсули рованными) надкостница в области межпозвоночных отверстий. От канатика три-четыре ветви направляются в дужку и корень поперечного отростка, в толщу желтых связок. От задней ветви канатика волокна идут в капсулу сустава и остистый отросток. Средний узел приблизительно овальной формы, расположен на уровне VI шейного позвонка. От него отходят соеди нительные ветви к V и VI спинномозговым нервам. Ин нервируют тела и поперечные отростки 4 шейных нижних позвонков, а также расположенные между ними межпозвон ковые диски. Нижний шейный симпатический (шейно-грудной) узел, или звездчатый, по величине такой же, как средний. Расположен 30 позади подключичной артерии на уровне поперечного отростка VII шейного позвонка и головки I ребра. От него отходят соединительные ветви к VI, VII и VIII шейным спинномозговым нервам, и одна ветвь — позвоночный нерв — направляется на поверхность позвоночной артерии, вокруг которой образует симпатическое сплетение (Т. В. Золотарева, Т. А. Рещук, 1980). От сплетения, в свою очередь, отходят ветви к стенке позво ночного канала и оболочкам спинного мозга. Звездчатый узел иннервирует тела VI и VII шейных позвонков (рис. 11). Позвоночный нерв и позвоночные сосуды располагаются в костно-мышечном канале, образованном за счет отверстий поперечных отростков шейных позвонков. Этот канал имеет в среднем длину 10—12 см. Все компоненты канала окружены жировой клетчаткой, являющейся как бы буферной зоной, в которой возможны расширение и смещение позвоночной артерии (В. И. Шепитько, 1980). Грудной отдел симпатического ствола представляет собой цепочку из 11 — 12 узлов. Они расположены впереди головок ребер и только два нижних узла — на боковой поверхности тел позвонков. В целом цепочка перекидывается через межре берные промежутки впереди межреберных нервов, которые соединительными ветвями связаны с симпатическими узлами. Крупными ветвями грудных узлов являются два: большой и малый чревные нервы. Они спускаются по боковой поверхности позвоночника в брюшную полость и по пути иннервируют тела VII—XII грудных позвонков (Н. В. Кравчук, 1965). Все перед- небоковые поверхности тел грудных позвонков, реберно- позвоночные суставы и все грудные межпозвонковые диски иннервируются ветвями грудного отдела симпатического ствола. К телам III—VI грудных позвонков подходят также ветви от симпатических сплетений межреберных артерий и от других висцеральных сосудов — аорты, пищевода. Поясничный отдел состоит из 4—5 симпатических узлов, расположенных на передних поверхностях тел поясничных позвонков. По величине они меньше грудных узлов и соеди нены между собой продольными нервными пучками, а с узлами противоположной стороны — и поперечными. Поясничные узлы, как и грудные, имеют связи с поясничными спинномозговыми нервами. Симпатические ветви узлов этого отдела более многочисленны, чем ветви узлов других отделов позвоночника; они обильно разветвляются в телах поясничных позвонков. Нервные сплетения поясничных артерий также служат источником иннервации тел поясничных позвонков и межпозвонковых дисков (рис. 12). Такая обильная иннервация 31 Рис. П. Шейный отдел симпати ческого ствола: / — верхний шейный узел; 2 — межузловая ветвь; 3 — средний шейный узел; 4 — шейно-грудной (звездчатый) узел; 5 — позвоночная артерия; 6 — позвоночное симпа тическое сплетение; 7— внутренний сонный нерв; 8— внутренняя сонная артерия поясничного отдела позвоноч ника связана с увеличением нагрузки на его нижние отде лы, что, в свою очередь, при вело к увеличению массы тел поясничных позвонков, в которых содержится большое количество гемопоэтической ткани (костного мозга), по этому и надкостница данной области позвоночника превра тилась в обширное рецептор- ное поле (А. А. Отелин, 1965). Тазовый отдел симпатиче ского ствола состоит из четы рех пар крестцовых узлов и одного копчикового, встреча ющегося непостоянно. Крест цовые узлы симпатического ствола расположены на перед- ней поверхности крестца внутри от тазовых отверстий. Крестцовые узлы, как и поясничные, связаны между собой продольно и поперечно идущими нервными пучками. У копчиковых позвонков обе цепочки симпатического ство ла внизу смыкаются. Тазовый отдел симпатического ствола иннервирует тазовую поверхность крестца и копчика. Большой интерес представляет иннервация дисков и связок позвоночника. Согласно обзорным данным (Sturm, 1958), чувствительные волокна связок позвоночника и твердой мозговой оболочки идут в составе возвратного нерва (синонимы: синувер- тебральный, менингеальный, оболочечный нерв; Luschka, 1850). |