Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
79 безрезультатна. Между тем функциональные нарушения могут наблюдаться не только клинически, но и рентгенологически, причем под функциональными нарушениями следует понимать нарушения не только движения, но статики и осанки. Таким образом, функциональные изменения при вертебральных нару шениях проявляются клинически и рентгенологически значи тельно раньше, чем морфологические изменения. Они в боль шинстве случаев обратимы, т. е. поддаются лечению. Это под тверждает то, что дегенеративные изменения в позвоночнике (спондилез, спондилоартроз, остеохондроз) не являются перво причиной боли и нарушений периферической нервной системы. Теория остеохондроза межпозвонковых дисков и радикулит До настоящего времени в литературе нет единого мнения об этиопатогенетической связи между остеохондрозом (дискозом) и его неврологическими проявлениями. Ряд авторов (И. М. Ир- гер, 1972; А. А. Ярош, М. П. Титаренко, 1973; Н. И. Стрел кова, 1973, и др.) неврологические синдромы относят к «осложнениям остеохондроза» или «вторичным процессам». Другие авторы (Я. Ю. Попелянский, 1965; М. К. Бротман, 1973, и др.) неврологические нарушения при остеохондрозе считают его симптомами, т. е. обязательными признаками, проявляю щимися в той или иной форме. Первая точка зрения представ ляется нам более правильной и с практической, и с теорети ческой стороны. Известно, что «осложнением считается лишь такой патологический процесс, который присоединяется к основному страданию, не являясь обязательным при нем» (М. К. Бротман). Неврологические нарушения при остеохондрозе могут быть вторичными и возникать не всегда, а лишь при известных количественных и качественных изменениях в позвоночнике или в связи с определенными условиями — внешними и внутренними, которые вызывают рефлекторную блокаду определенного сегмента. Осложнениями остеохондроза, с нашей точки зрения, напрасно считают ортопедические нару шения типа листеза, подвывиха и пр., а также воспалительные процессы типа арахноидита и эпидурита, развивающиеся по типу, аутоиммунных реакций. А. А. Лиев (1964) пишет: «На огромном материале (около 1000 секционных исследований позвоночника) было показано, 80 что никаких признаков воспаления нет. При правильной диагностике на долю истинных радикулитов сейчас приходится только 3—5 % случаев острых проявлений остеохондроза и вызваны они, как правило, инфекцией: бруцеллезом, брюшным тифом, ботулизмом». Я. Ю. Попелянский (1984) пишет: «Радикулит — воспаление корешка нерва, но оно не является обязательным признаком болезни». Радикулит стали относить к вертеброгенным заболеваниям после того, как дрезденские патологоанатомы под руководством известного ученого К. Шморля в 20-е годы XX ст. изучили срезы и шлифы более чем 3000 позвоночников. Оказалось, что, заканчивая созревание к 20—22 годам, позвоночник вскоре вступает в стадию старения, изнашивания. В его межпозвон ковых дисках под влиянием нагрузок (массы тела, рывковых движений), начиная с 30-летнего возраста происходят процессы перерождения; упругое студенистое ядро диска начинает усыхать, уплощаться; фиброзное кольцо, связывающее два смежных позвонка, начинает выступать. Со временем процесс перерождения в фиброзном кольце завершается образованием щелей, разрывов. Однажды в момент напряжения (поднятия тяжести, неловкого поворота) еще сохранившее упругие свойства студенистое ядро прорывается сквозь фиброзное кольцо — образуется грыжа диска. Под давлением грыжи раздражаемые нервы посылают импульсы в ЦНС, и человек испытывает сильную боль в пояснице и ноге. «Поражаются диски, а первыми начинают реагировать мыш цы. Наше тело — единая биокинематическая цепь. И если где- то в ней происходит блокирование элементов, конфликт, то прежде всего реагируют связанные с ним мышцы: постоянное их болезненное напряжение приводит к развитию фиброзов — некоторые участки мышц навсегда теряют способность растяги ваться и сжиматься. Эти жесткие участки давят на проходящие рядом сосуды, нервы и ... остеохондроз во всей красе: боли, неподвижность, головокружение и т. д.» (А. А. Лиев, 1989). «Одной из ведущих причин поражения периферической нервной системы является остеохондроз, а также другие дистрофические процессы позвоночника, называемые диско- генными или вертеброгенными. В развитии остеохондроза играют роль сосудистый, аутоиммунный, травматический, наследственный и другие факторы. Вовлечение в патологи ческий процесс дисков, в связи с чем нарушается прочность соединения соседних позвонков, вызывает компрессионные и рефлекторные неврологические синдромы. Корешковый 6—1-3469 81 синдром встречается чаще всего на пояснично-крестцовом уровне. При люмбаго, люмбалгии, люмбоишиалгии ведущим патогенетическим фактором боли является ирритация вегетативных волокон позвоночного сегмента» (И. П. Антонов, Э, П. Титовец, В. В. Кошкин и др., 1981). Для полноты картины совершенно необходимы разъяснения Я. Ю. Попелянского: «В чем же сложность проблемы? В том, что вертебральные заболевания — это не только радикулиты (для описания которых в учебниках хватало двух страниц), это не просто поражение позвонков, дисков и нервных корешков. В большинстве случаев выпяченный диск или костные разрас тания деформируют не корешок, а близлежащие ткани, насы щенные болевыми нервными окончаниями. Это они, а не корешки обычно являются источником боли и других прояв лений остеохондроза. Болевые импульсы из деформированных позвоночных и околопозвоночных тканей проходят через чувствительные корешки в спинной мозг. Здесь они переключаются на двига тельные корешки, по которым импульсы следуют к соответ ствующим (включая позвоночные) мышцам. Такая передача импульса и соответствует содержанию болевого рефлекса. Из сказанного видно, что проблема остеохондроза доста точно сложна, поэтому лечение должно быть комплексным и участвовать в нем надо специалистам различных областей медицины». Мы старались как можно точнее передать сущность теории дискогенного остеохондроза, являющейся официальной точкой зрения современной неврологии, современной медицины по проблеме выраженных болевых синдромов (радикулита) в об ласти шеи, спины и поясницы. Мы намеренно не стали приво дить сотни работ других авторов, среди которых все же следует отдать должное монографиям Я. Ю. Попелянского, В. А. Шус- тина, А. Ю. Ратнера, П. И. Загородного, И. 3. Самосюка. Необходимо также отметить, что в специальной литературе последних лет часто пишут, что межпозвонковые диски взрос лого человека плохо питаются, так как питание осуществляется из тел позвонков путем диффузии. Эти сетования не имеют никаких оснований: межпозвонко вые диски имеют отработанное эволюцией в течение многих веков максимально целесообразное питание. Кроме вышеизложенного в большинстве специальных статей и руководств по остеохондрозу можно найти однозначное мне ние о том, что при остеохондрозе имеют место или выпячивание диска (диск набухает кзади от тела позвонка в полость позвоноч- 82 ного канала), или грыжа диска (выпадение пульпозного ядра диска в полость позвоночного канала) в сторону спинного мозга, корешков спинномозговых нервов, что и сдавливает их. Итак, при остеохондрозе ядро межпозвонкового диска движется назад. Так гласит теория дискогенного остеохондроза. Как известно, поясничный отдел позвоночника имеет изгиб вперед (лордоз). При этом позвонки поясничного отдела веерообразно «раскрыты» вперед. Каким образом увеличение продольной осевой нагрузки на позвоночник заставляет ядро межпозвонкового диска при остеохондрозе, если оно соби рается «выскользнуть» наперед в виде грыжи, упорно стремиться вопреки законам физики «выскользнуть» не вперед — туда, где свободнее, а в сторону максимального сопротивления — назад? Естественно, межпозвонковые диски не могут опровергать законов физики. Очевидно, некорректность теории остеохондроза не смущает ее сторонников. Теория процветала и процветает в качестве официальной точки зрения неврологии и всей медицины, и ее приверженцев не удивляют статистические сведения, называющие остеохондроз заболеванием, с которым ни одно другое заболевание не может сравниться по величине нетрудоспособности больных. По сведениям ВОЗ, такая картина наблюдается во всем мире. Здесь мы имеем дело с давними и прочно устоявшимися заблуждениями массового характера, заблуждениями «много этажными», т. е. такими, когда ошибки наслаиваются одна на другую, заблуждениями, к сожалению, часто связанными с авторитетными именами. К счастью людей, природа позаботилась, чтобы эта весьма распространенная идея не соответствовала действительности. Трудно представить, что было бы с человечеством, сколько было бы инвалидов, если бы народная медицина лечила остео хондроз, а не больного человека, учитывая причину его заболевания. Мышечная блокада дисков и спондилез шейно-грудного отдела позвоночника Шейно-грудной отдел позвоночника отличается от пояс ничного отсутствием межпоперечных мышц, участвующих в мышечной блокаде дисков. 6* 83 Шейно-грудной отдел позвоночника целесообразно разде лить на шейный, куда включить и первый грудной позвонок с первым грудным диском, т. е. сегмент — первый позвонок, диск и второй позвонок. Эта область охватывает иннервацию верхних конечностей. Грудной отдел позвоночника начинается со II грудного позвонка и заканчивается XII позвонком. Недопустимо смешение и объединение двух совершенно разных реакций, вызывающих боль: спондилеза и мышечных блокад дисков в одно понятие (заболевание) — «дискогенный остеохондроз». При спондилезе (артрозе) наблюдаем изменения костных элементов суставов позвоночника, а при мышечных блокадах — рефлекторный спазм глубоких мышц позвоночника. Поражение разных тканей, разные причины заболевания требуют и соответствующего лечения. Щелкающий звук возникает в связи с образованием воздуш ного пузыря в суставе при его растяжении; он не требует вправ ления смещенного позвонка и не является его патологией. Хруст в области шеи при движениях головы — это не спондилез. В костных петлях поперечных отростков шести шейных позвонков проходят позвоночные артерии, несущие кровь к головному мозгу. В других позвонках такого нет. Разрастания костной ткани поперечных отростков позвонков могут сдавливать позвоночные артерии. Это приводит к ухудшению кровоснабжения головного мозга. Пожилые люди в таких случаях чувствуют себя лучше в положении лежа. Спондилез позвоночника шейной области встречается гораздо чаще, и велико отрицательное его влияние на смешение и объединение спондилеза и мышечных блокад дисков. Шейно-грудная (8 верхних позвонков) мышечная блокада дисков характеризуется болью в шее, усиливающейся при поворотах и наклонах головы, переохлаждениях, болью в плече, руке, локтевых суставах, кистях рук. Такую боль нельзя считать периартритом. Недопустимо предполагать о сдавлении позвоночных артерий отечными тканями, поскольку это не соответствует ни анатомическим, ни физиологическим крите риям. Нередко при нарушении кровообращения головного мозга через позвоночные артерии вследствие мышечных блокад дисков ставят диагноз «синдром вертебробазилярной сосудистой недостаточности». Но это шейный спондилез. Сдавление симпатических нервных стволов, идущих вместе с сосудами, питающими головной мозг, также является след ствием шейного спондилеза, а не остеохондроза и мышечных блокад дисков. 84 Мышечная блокада дисков грудной области (не является остеохондрозом) характеризуется болью, распространяющейся в переднебоковом направлении (опоясывающая боль), строго по межреберным промежуткам, по ходу межреберных нервов. Общая характеристика мышечных блокад дисков (возмож ность развития сколиоза, связь с соответствующими внутрен ними органами, усиление тонуса глубоких мышц при заболе вании внутренних органов и др.) остается верной и для этой области позвоночника. Мышечная блокада дисков против остеохондроза Рассмотрение этой теории требует знания условий, в которых находятся межпозвонковые диски в нашем организме, т. е. необходимо вспомнить о мышечном тонусе. Мышцы нашего организма постоянно напряжены. Это состояние длительного неполного сокращения (напряжения) мышц, не сопровождающееся утомлением, носит название мышечного тонуса. Все мышцы спины в течение всей нашей жизни беспрерывно стремятся сжать позвоночник даже при полном отсутствии каких-либо других нагрузок на него. То же самое делают и другие мышцы туловища. Межпозвонковые диски тоже рабо тают в течение всей нашей жизни без перерывов — и во время тяжелой работы, и во время сна. Естественно, дополнительные сжимающие нагрузки увеличивают сжатие позвоночника. И главными защитниками позвоночника от чрезмерного сжатия, от превращения его в жесткую несгибаемую конструкцию с плотно прижатыми друг к другу позвонками являются межпоз вонковые диски. Они действуют как своеобразные пружины, непрерывно противодействующие тонусу мышц, а при сжимающих нагрузках — еще и нагрузкам (рис. 28). В течение 40 лет, проводя лечение поясничного радикулита и боли в шее, спине методом иглоукалывания не менее чем у 10 тыс. больных, мы пришли к убеждению, что теория диско- генного остеохондроза является несостоятельной, ибо остео хондроз не является причиной боли в указанных областях организма. Для иллюстрации приведем историю болезни больного с характерным синдромом поясничного поражения III—IV позвоночного сегмента с левосторонним сколиозом (выпук лость влево, наклон вправо). 85 Рис. 28. Схема позвоночного сегмента при действии продольной осевой нагрузки Больной А., 32 лет, моторист корабля, поступил в отделение с жалобой на боль в пояснице и правой ноге. Работая по ремонту парохода, 2 нед назад упал в воду, промерз, появилась боль в пояснице, лечился грелками. На 3-й день, обуваясь, почувствовал резкую боль в пояснице и его перекосило вправо. Принимал болеутоляющие таблетки, но улучшения не наблюдалось. На 4-й день появилась боль в правой ноге и в таком состоянии он поступил в больницу. Со стороны нервной системы болезненность при надавливании паравертебральных L — L 1V точек справа, точек у выхода и по ходу правого седалищного нерва. Симптомы Ласега, Гейта, Ларея и Бонэ справа положительные. Ахиллов и медиоплантарный рефлексы справа незначительно понижены. Пальпаторно на голени справа по латеральной поверхности отмечает боль. Напряжение мышц —эректоров спины, сколиоз поясничного отдела, болезненная тугоподвижность позвоночника вперед и особенно назад. Дополнительные исследования. Анализ мочи без отклонений от нормы. Анализ крови: лейкоциты 5300, лимфоциты 34 %, реакции цитохолевая, Майнике отрицательные. На рентгенограмме пояснично-крестцового отдела позвоночника края дисков L,,,—L IV справа приближены друг к другу, а слева расширены; на компьютерной томографии грыжи Шморля не обнаружено. До лечения проводили электромиографическое исследование при помощи катодного осциллографа системы ГИДУВ с поверхностными электродами. В 86 Рис. 29. Схема точечных следов на коже после первого сеанса иглоукалывания (а); то же через сутки после первого сеанса иглоукалывания (б) острый период электромиографическая картина выражалась в значительном снижении амплитуды токов действия — до 10—20 мкВ на высоте сокращения (вместо 250—300 мкВ в норме), причем это снижение шло параллельно тяжести напряжения длинной и глубоких мышц спины справа. После первого сеанса иглоукалывания (иглы вкалывались в точки аку пунктуры сань-цзяо-шу (V22), шэнь-шу (V23), ци-хай-шу (V24) симметрично на 40 мин) точечные следы уколов на коже выглядели, как показано на рис. 29. Перед вторым сеансом иглоукалывания через сутки точечные следы уколов на коже поясницы заметно переместились. Расстояние между краями позвонков справа расширилось и точки (их следы) поднялись кверху от неподвижного крестца. После второго сеанса иглоукалывания на 3-й день следы точечных уколов 1-го дня на коже поднялись выше от неподвижного крестца, позвоночник выровнялся. Электромиографическое исследование показало нормальную электри ческую активность в состоянии полного расслабления мышц — 260—280 мкВ (рис. 30). На рентгенограмме позвоночника L,—S, перед первым сеансом иглоукалывания тела позвонков L,„—L IV справа и слева друг от друга оказались на одном уровне, ширина диска между ними стала одинакова. Отмечалась незначительная боль, напряжение мышц — эректоров спины и сколиоз поясничного отдела исчезли. Это означает, что чрезмерное сжатие межпоз вонкового диска, находящегося между III и IV поясничными позвонками, в результате двух сеансов иглоукалывания не только прекратилось, но диск приобрел прежние размеры. Оставшиеся следовые реакции боли в виде слабой доминанты после 5 сеансов иглоукалывания полностью прекратились. На ступило полное клиническое выздоровление. 87 Рис. 30. Электромиограммы больного А. Диагноз: мышечная блокада межпозвонкового диска L 1V —L v с правосторонним поясничным радикулитом: A. До иглоукалывания: а — правая большеберцовая мышца; б — левая болыиеберцовая мышца; Б. ЭМГ через 60 мин после иглоукалывания: а — правая большеберцовая мышца; б — левая большеберцовая мышца; B. ЭМГ того же больного через 2 сут после первого сеанса иглоукалывания и массажа: а — правая большеберцовая мышца; б — левая большеберцовая мышца Второй п р и м е р . Больной Т., 42 лет, доставлен в нев рологическое отделение скорой помо щью (снят с поезда). Выходя из вагона, при неудобном повороте поднял чемо дан. В этот момент, как кинжалом, уда рило в поясницу и больше подняться не мог из-за сильной боли. До этого никогда не ощущал боли в пояснице. В неврологическом статусе прово цированная боль (симптом Ласега, Мацкевича, в вертебральных точках), рефлекторно-тонические симптомы (напряжение мышц — эректоров спи ны, сколиоз и др.), симптомы выпаде ния не обнаружены. Пальпаторно определяется сильная боль и напряжение в сегменте IV и V поясничных позвонков. Диагноз: люмбаго. Лечение. Нами предложен и оправдан на практике метод иглоукалывания одной иглой (Д. Н. Стояновский, 1981). Больной в положении стоя (это делается с трудом) наклоняется вперед через спинку стула, держась руками за сиденье. Делают укалывание толстой иглой в точку яо-ян-гуань (под остистый отросток IV поясничного позвонка, вращая иглу на 180 ° и пунктируя до появления ощущения электрического тока в правую сторону, а изменив направление иглы, в левую сторону. Иглу вводят строго по центру позвоночника. После удаления иглы выпускают 3—4 капли крови. Это признак правильного укола. При этом сильная боль исчезает, а через 2 ч совсем прекращается. Наступает полное выздоровление. Рентгенологически (сделано для контроля поясничного отдела позвоночника) никаких деструктивных изменений в позвоночнике не обнаружено. Так за один сеанс иглоукалывания одной иглой сильная боль и все указанные симптомы ликвидированы. Межпозвонковый диск восстановил свои прежние размеры. Приведенные примеры показывают несостоятельность теории дискогенного остеохондроза. Диски, сжатые спазмом мышц, после иглоукалывания сумели раздвинуть всю мощную массу мышц поясницы, спины и всего туловища, мешавших ему это сделать своим тонусом и дополнительным напряжением от нагрузки. Диск, в отличие от утверждений теории диско генного остеохондроза, в течение всего времени сжатия был постоянно в рабочем состоянии. Практика показывает, что заболевание наступает от чрез мерного сжатия, как правило, одного межпозвонкового диска, т. е. заболевание охватывает один сегмент (позвонок выше лежащий, диск и позвонок нижележащий). Отсюда защитная рефлекторная реакция вовлекает длинные мышцы спины. Однако длинные мышцы спины, сокращаясь, сжимают не 1— 2 диска, а сразу большое их количество. Сокращение мышц спины происходит по всей их длине, а не избирательно в районе одного межпозвонкового диска. Следовательно, так чрезмерно сжимать диск могут только глубокие мышцы спины, и в первую очередь боковые и медиальные межпоперечные мышцы пояс ницы и межостистые мышцы. Поэтому самое большое коли чество случаев выраженного болевого синдрома в области пояс ничного отдела. Итак установлено, что выраженный болевой синдром позвоночника с поражением периферических нервов возни кает вследствие спазма боковых и медиальных межпопереч ных мышц позвоночника, прикрепляющихся к поперечным и остистым отросткам двух соседних позвонков, а в области шеи и груди — вращателей и многораздельных мышц. Причиной спазма указанных мышц являются местное пере охлаждение, подъем тяжестей, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник и заболевания внутренних органов. Они являются пусковым механизмом, вызывающим напряжение коротких глубоких мышц спины и наступающий после этого их рефлекторный спазм. Чрезмерное рефлекторно-спастическое сокращение латеральных и медиальных межпоперечных мышц блокирует межпозвон ковый диск, вовлекая в патологический процесс спинно мозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Компрессия их приводит к потере чувствительности, отекам и болевому синдрому. Это происходит еще и потому, что мышцы могут находиться в состоянии спазма неограниченно долгое время, исчисляемое годами. Из этого следует, что заболевание начинается не в позвоночнике, поэтому не является вер- теброгенным. 89 ХАРАКТЕРИСТИКА МЫШЕЧНЫХ БЛОКАД МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ Нарушение функции позвоночника характеризуется огра ничением его подвижности в двигательном сегменте, обрати мым блокированием. Наиболее частое нарушение функции позвоночника происходит из-за мышечной блокады межпоз вонковых дисков. Блокада одного, редко двух сегментов возни кает в глубоких мышцах спины (поясницы) — рефлекторный спазм в межпоперечных и межостистых мышцах спины. Мышечная блокада диска развивается не вследствие дист рофии и выпячивания межпозвонкового диска и не вследствие костных разрастаний соседних позвонков. Мышечная блокада диска является инициирующим, пусковым процессом и одновременно основной сущностью заболевания. Патологи ческий процесс первично возникает в глубоких мышцах спины, главным образом в межпоперечных и межостистых мышцах позвоночника. Первичный патологический процесс заключа ется в чрезмерном напряжении этих мышц, превышающем их рабочее напряжение, что приводит к длительному, рефлекторно закрепленному напряжению, рефлекгорному спазму этих мышц. Сократившиеся мышцы оказываются в режиме самоблокировки. Развивается мышечная блокада межпозвонковых дисков, вовлекающая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Компрессия спинномозговых нервов приводит к потере чувствительности органов и тканей, компрессия сосудов приводит к отекам и болевому синдрому. Сила рефлекторного спазма одних и тех же глубоких мышц позвоночника может быть разной в зависимости от степени возбуждения этих мышц, чем и определяется степень тяжести заболевания. Выход межпозвонковых дисков из состояния мышечной блокады не означает окончания лечения, а является лишь его обязательным начальным элементом. Любой метод лечения этого заболевания должен обязательно начинаться с осво бождения диска от мышечной блокады. Проблема мышечных блокад диска в большинстве случаев не требует комплексного лечения с вовлечением специалистов разных областей медицины. Достаточно рефлексо- и мануальной терапии. Причиной мышечной блокады диска, запускающей первич ный патологический процесс, является исключительно несоот ветствие нагрузки и нагрузочных возможностей (объема и тренированности) межпоперечных мышц, межостистых мышц, а также мышц-вращателей. 90 Главными повреждающими напряжениями являются напря жения при боковых наклонах и вращательных движениях туловища, шеи. Другими причинами являются местное переохлаждение, заболевания внутренних органов, мышц, фасций. Развитие мышечной блокады диска с одной стороны позвоноч ника приводит к образованию функционального сколиоза, исче зающего после ликвидации блокады глубоких мышц спины. Ско лиоз развивается в ходе первичного мышечного напряжения, запускающего заболевание, а затем рефлекторно закрепляется. При заболевании пульпозного ядра диска изменения не возни кают и заболевание не распространяется на фиброзные волокна диска и смежные позвонки, т. е. оно не является дискогенным. Дискогенные изменения в виде краевых костных разрас таний, рентгенологически обнаруживаемые в телах смежных позвонков, не имеют непосредственного отношения к данному заболеванию; заболевание не является следствием дистрофии ни костных, ни хрящевых элементов позвоночника, т. е. не является остеохондрозом. Запись в медицинских документах «Вправлена грыжа меж позвонкового диска» некорректна. Уместна запись «Устранена мышечная блокада такого-то поясничного диска». Межпозвонковые диски при мышечных блокадах, безус ловно, подчиняются законам физики. При мышечных блокадах диски не выпадают от чрезмерных нагрузок на позвоночник в сторону спинного канала (вопреки законам физики). Диски чрезмерно сжимаются на протяжении длинных мышц спины, вызывая осевые продольные нагрузки на позвоночник. Мышечные блокады межпозвонковых дисков могут повто ряться при нарушении соответствия между глубокими мышцами спины и нагрузками на них. |