Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
106 заболеванием соединительной ткани дисков, затрагивающим как фиброзное кольцо, так и центральную часть межпозвон кового диска, студенистое ядро. Диагноз устанавливается легко при наличии всех признаков синдрома; труднее бывает, если присутствует только один приз нак (например, боль в спине) и больной не может вспомнить о травматическом повреждении в прошлом. Поскольку похожие жалобы могут наблюдаться и при других состояниях, не связанных с разрывом межпозвонкового диска, необходимо использовать возможности других диагностических методов. Обычные рентгенограммы, как правило, не выявляют никаких отклонений от нормы, за исключением сужения межпозвонкового промежутка, иногда более выраженного на стороне разрыва. Могут обнаруживаться вытянутые костные выросты, что указывает на дегенерацию диска; в чрезвычайных случаях обычно на рентгенограмме, выполненной в боковой проекции, может присутствовать признак «вакуума» в диске, т. е. в межпозвонковом пространстве обнаруживается затем нение, обусловленное пузырьком газа. Часто, однако, возникает необходимость обратиться к миелографии с использованием растворимого в воде рентгеноконтрастного вещества, которая в большинстве случаев выявляет вдавление под паутинной оболочкой спинного мозга в поясничном отделе позвоночника или деформацию рукава нервного корешка. Изредка при об ширных поражениях встречается полное прекращение прохож дения контрастного вещества. У некоторых больных КТ с использованием или без исполь зования рентгеноконтрастного вещества может четко опреде лить грыжу межпозвонкового диска, даже когда она невелика или расположена сбоку. При небольшом разрыве диска может не обнаружиться какое-либо отклонение от нормы при КТ или миелографии, особенно на уровне от L v до S p где имеется большой промежуток между позвоночным каналом и твердой спинномозговой оболочкой. Некоторые клиницисты используют дискограммы (рентгено граммы, для получения которых рентгеноконтрастное вещество вводится непосредственно в межпозвонковый диск) с тем, чтобы выявить какие-либо признаки вытеснения, но эта мани пуляция связана с определенным риском, а результаты бывает трудно истолковать. Опухоль в позвоночном канале, локализованная над твердой спинномозговой оболочкой или между ее листками, может давать ту же клиническую картину, что и при синдроме разрыва межпозвонкового диска. 107 Подвывих суставов позвонков — причина боли в шейном и поясничном отделах позвоночника Обратимся к межпозвонковым суставам. Каждый сустав имеет типичную модель движения. От анатомической формы суставов зависят пассивные движения. Мышцы и связки, проходящие в области суставов, определяют объем активных движений. При рентгенологическом обследовании шейного и пояснич ного отделов позвоночника по поводу боли и ограниченных активных движений нередко обнаруживается отклонение остистого отростка позвонка от средней линии (по остистым отросткам) вправо или влево и смещение в правом или левом суставе позвонка. Больной 3., 56 лет, слесарь. Поступил в клинику с жалобами на боль в пояснице по задней поверхности обоих бедер. В анамнезе — в 17 лет и 23 года перенес травмы черепа, в детстве — скарлатину. В июне 1965 г. перенес операцию по поводу паховой грыжи. В 1994 г. на работе при неудачном повороте внезапно появилась резкая боль в пояснице. Лег на пол и товарищи «растягивали вывих». Болен 4 дня. Резюме статуса: сглаженность поясничного лордоза, ригидность errectorob trunci, резкое ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. При пальпации определяется отклонение остистого отростка IV поясничного позвонка вправо. На рентгенограмме подвывих IV поясничного позвонка вправо со смешением в левом суставе позвонка. Лечение. Суставная блокада подвывиха мягко снимается крестообразным приемом. При манипуляции в суставе слышен характерный треск, являющийся суставным феноменом. После вправления подвывиха больной сразу мог выровняться, свободно совершать активные движения в позвоночнике. Пальпаторно остистый отросток стал в линию остистых отростков позвоночника. Больной выписан практически здоровым без ограничения в профессиональной деятельности. Больной Н., 23 лет, студент. Во время тренировки по боксу с резиновой грушей промахнулся, и груша ударила его по голове. В этот момент почувствовал хруст в шее и не смог повернуть голову из-за острой боли. Сразу же обратился в поликлинику к хирургу. Объективный статус: суставная блокада подвывиха IV шейного позвонка влево, остистый отросток IV позвонка отклонен влево. Резко ограничена подвижность в шее, напряжение боковых лестничных и превертебральных длинных шейных и головных мышц шеи слева. На рентгенограмме подвывих IV шейного позвонка влево. Лечение. Манипуляция путем поворота головы вправо, нажатия на остистый отросток IV позвонка. В этот момент почувствовался хруст, боль прекратилась, активные движения шеи свободные. Наступило клиническое выздоровление. Данные проведенного выше исследования и лечения показывают, что причиной боли в шее и пояснице является подвывих межпозвонковых суставов, а не остеохондроз дисков. 108 Итак, причиной боли в шее, пояснице, а также нарушения периферической нервной системы в виде радикулалгии яв ляются подвывихи суставов позвонков в определенных сег ментах. Причины боли в пояснично- крестцовом и крестцово- подвздошном сочленениях Боль в области поясницы возникает в результате заболеваний крестцово-подвздошного сочленения. В таких случаях прежде всего болезнен сам сустав, однако не всегда легко дифферен цировать спондилоартроз или спондилоартрит крестцово- подвздошного сочленения. Если сильно сжать передние верхние ости подвздошной кости в направлении друг к другу (сдавить таз), при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль усилится, а при заболеваниях поясничных и крестцовых позвонков останется без изменений. Поднятие вытянутой ноги (не согнутой в колене) причиняет боль при заболеваниях позвоночника; при заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения боль не возникает. При заболеваниях подвздошно- крестцового сочленения больной не может лежать на боку, а при заболеваниях позвонков лежать на боку ему ничто не мешает. Если уложить больного на живот, то при поднимании бедра вверх на больной стороне боль отмечается только при заболеваниях в области крестцово-подвздошного сочленения (при заболеваниях позвонков боль отсутствует). Окостенение и прочие патологические изменения крестцово-подвздошного сочленения выявляются рентгенологически. Пожилые люди могут не предъявлять жалоб даже при анкилозе сочленения. Артроз крестцово-подвздошного сочленения — обычно первый признак болезни Бехтерева. Заболевания пояснично-крестцового сочленения — это в большинстве своем посттравматические либо вызванные перегрузкой. Боль возникает в результате большой массы тела, а также у работников физического труда, иногда под влиянием незначительной на первый взгляд травмы. Боль развивается постепенно, особенно если больной продолжает работать. При движениях она усиливается, при отдыхе ослабевает. Больной не может прямо стоять, он несколько наклоняется вперед, поясничные мышцы сокращены, подвижность позвоночника ограничена. Остистый отросток V поясничного позвонка при 109 надавливании болезненный, повышена чувствительность пояснично-крестцовых мышц на больной стороне. Болезненны и движения ноги. Больной обычно отдыхает лежа на здоровом боку с согну тыми нижними конечностями. Рефлекторные процессы — причина блокирования позво ночника. Причина блокирования связана с рефлекторными процессами в сегменте. Известно, что позвоночник постоянно вовлекается во все болезненные процессы в организме. Блокирование позвоночника может возникать как временное и причинное следствие не связанных с ним заболеваний (спон- дилез, остеохондроз). Первичные нарушения ведут к раздра жению в сегменте, вызывающему спазм в соответствующем участке мышцы, выпрямляющей туловище, особенно в ее глубоких слоях. Двигательный сегмент позвоночника фикси рован мышцами и этим приводится в состояние покоя. Длительное отсутствие движения вызывает блокирование. Подобный механизм при внутренних заболеваниях ведет к сколиозированию. В зависимости от обстоятельств необходимо искать причину функциональных нарушений за пределами позвоночника и даже всей опорно-двигательной системы. Это является свидетельством того, что не только позвоночник может оказывать влияние на внутренние органы и вызывать клиническую картину их заболеваний, но и заболевания внутренних органов могут обусловливать функциональные нарушения в соответствующих сегментах позвоночника. Это встречается настолько часто, что можно говорить о «стереотипе нарушений» позвоночника при заболеваниях внутренних органов. Изолированная оценка только нарушений позвоноч ника может привести к недооценке важных патологических связей и в конечном счете — к серьезным ошибкам в лечении. Поэтому врач, если он хочет владеть многогранной, пато генетически обоснованной и целенаправленной рефлексо терапией, а не ограничиваться методикой манипуляций, должен определять рефлекторные процессы, вызываемые механическим нарушением функции и являющиеся исходным пунктом собственно клинических признаков, т. е. их диагностические и терапевтические аспекты. Механическое нарушение — это только раздражение, на которое нервная система реагирует более или менее резко, и зависит оно не столько от интенсивности раздражения, сколько от реактивности нервной системы, определяющей, какие клинические проявления разовьются и каким образом. В клинической практике встречаются больные с тяжелыми меха- 110 ническими нарушениями функции и незначительно выражен ными рефлекторными и клиническими симптомами и больные, у которых небольшое блокирование позвоночника ведет к тяжелым клиническим проявлениям. Учитывая это, мы можем оценивать реакцию нервной (вегетативной) системы, сравнивая механическое нарушение в суставе с его рефлекторным воздействием в сегменте (мышечный спазм, выраженность зон гипералгезии и т. д.). Рефлекторные изменения мы рассматриваем как ответ на болевое (ноцицептивное) раздражение. Сначала следует обратиться к генезу боли, хотя мы в начале привели теоре тические аспекты боли. Известно, что раньше боль связывали с воспалительными процессами и в большинстве случаев рассматривали как ревматическую. Эта точка зрения полностью себя не оправдала, и причиной боли стали считать дегенера тивные процессы. Однако и это мнение малодоказательно. Следует определиться в понятиях. При раздражении болевых рецепторов часто обсуждается «иррадиация боли» или «отраженная боль», когда, например, боль иррадиирует от раздраженного маленького позвоночного сустава в конечность, мы говорим об иррадиации боли. В тех случаях, когда боль, возникшая в сердце, ощущается в руке, мы говорим об отраженной боли. Это следует подчеркнуть, потому что основа физиологии боли не представляет существенной разницы: в обоих случаях раздражены болевые рецепторы. Боль из сегмента переключается в соответствующем спинальном ганглии и оттуда же в сегмент проецируется. Рефлекторное действие болевого раздражения не ограничивается одним сегментом. Оно может иррадиировать в соседние сегменты. При тяжелых наруше ниях мы наблюдали длительный спазм мышцы—разгибателя спины. Теоретическим познаниям мы обязаны акупунктуре и ману альной терапии. Если удается восстановить функцию, то часто боль исчезает мгновенно, а вместе с ней и рефлекторные изме нения (например, при люмбаго укол толстой иглой в точку яо-ян-гуань — между ГУ и V остистыми отростками поясничных позвонков, или вправить подвывих межпозвонковых суставов). Как видим, кроме торможения движения (блокирование), боль могут вызвать и другие функциональные нарушения: непра вильная статическая осанка, неадекватная нагрузка, работа в вынужденном положении, причем интенсивная боль может провоцировать изменение осанки. Общая причина боли этого типа — механическое раздражение (давление, напряжение, чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на 111 позвоночник), сила которого должна быть достаточной, чтобы боль стала ощутимой. Клинический опыт показывает, что напряжение тесно связано с болью. Непосредственно после каждого удачного снятия блокады, т. е. снятия спазма мышц, удачной анестезии или иглоукалывания, возникает гипотония мышц и соседних тканей. Иногда остается следовая реакция напряжения мышц, как после судороги (слабоощутимая боль). После достигнутого расслабления мгновенно устраняется не только спазм мышцы, но и болезненность в месте ее прикрепления (миофасциальная боль). Напряжение, т. е. угроза повреждения вследствие пере грузки, является ноцицептивным раздражением. Биологиче ская роль ноцицептивного раздражения в наиболее общем смысле — предостерегающий сигнал нарушения функции. Значение болевого сигнала в аппарате движения и опоры так важно потому, что его функция подлежит нашему сознатель ному воздействию. При этом каждое злоупотребление дает о себе знать болью. Этим объясняется частота боли, исходящей из аппарата движения и опоры, особенно от позвоночника. Если боль обусловлена не нарушением функции, а морфологи ческими изменениями, то она может не выполнить своей биологической роли в «ноцисенсорной системе». Здесь также очевидно тесное слияние психических и сомати ческих факторов: боль — это и психическое переживание, и соматический феномен. Аппарат движения и опоры находится под контролем психики и отражает психические процессы. Нап ряжение, неразрывно связанное с ощущением боли, — психи ческий и одновременно мышечный феномен. То же относится и к процессу расслабления: невозможно психически рас слабиться без мышечного расслабления. В этой связи возни кает вопрос: что относится к психическим, а что к соматическим явлениям? Это необходимо иметь в виду при общении с пациентами, страдающими от боли в аппарате движения и опоры. Различные болевые ощущения и интенсивность рефлектор ных ответов на механическое раздражение (например, блоки рование) связаны друг с другом и в большей степени зависят от реактивности нервной системы. Рассмотрим, как изменяет дополнительное раздражение реакцию в сегменте. Мы посто янно наблюдаем воздействие холодового раздражения: если сквозняк вызвал острый вертебральный синдром, то раздра жение холодом определенно не было причиной блокирования позвоночника. Чаще до этого момента клинически имеется латентное блокирование, вызывающее только ограничение 112 движения и рефлекторную гипералгезию. После холодового воздействия на зону гипералгезии общий уровень раздражения в сегменте перекрывает болевой порог и клинически проявля ется в виде вертебрального синдрома. Итак, мы видим, что механическое раздражение нервных структур, которое часто предполагается, не может служить объяснением, что боль вертебральная. Это подтверждает то, что нервная система передает информацию раздражения ее рецепторов, а не ее субстанции. Известно сегментарное переме щение боли при заболеваниях внутренних органов. ИНФЕКЦИЯ - ОДНА ИЗ ПРИЧИН БОЛИ В ШЕЕ, СПИНЕ, КРЕСТЦЕ Наблюдениями многих авторов (Держерин, Гоклер и Русси, Камю, М. С. Доброхотов, Тинель) установлено, что этиология менингорадикулита крайне разнообразна. Особенно под черкивается роль в его возникновении таких заболеваний, как ангина, туберкулез, сифилис, грипп и других вирусных инфек ций (Штургсберг, М. С. Маргулис, Д. А. Шамбуров, 3. Л. Лурье, В. Г. Лазарев). Имеют значение и токсикоинфекции хронического характера. По данным Д. С. Губергрица (1960), из 1307 больных пояс- нично-крестцовыми заболеваниями у 55 определялись клини- ко-ликворологические и другие особенности, характеризующие форму менингорадикулита. По нашим наблюдениям, из 1785 больных, которые жало вались на боль в спине и пояснице с нарушением перифери ческой нервной системы, у 72 определялись ликворные и другие симптомы менингорадикулита, у 317 (17,7 %) боль была инфекционной этиологии, в том числе вирусного характера у 113, из них опоясывающий лишай у 31 больного. Клиническое проявление грудного и поясничного радику лита характеризовалось болью в спине, шейно-грудном отделе, пояснице, которая была основным и постоянным симптомом. По характеру это была острая, стреляющая, жгучая, стяги вающая, сверлящая боль. При радикулите чаще всего возникает боль, указывающая на вовлечение в патологический процесс волокон корешково-седалищного тракта (120 больных). Все случаи менингорадикулита сопровождались субфебриль- ной температурой тела, разнообразными парестезиями — ощущение онемения, ползания мурашек, тепла и холода. Наши наблюдения подтверждают наличие расстройства поверхност- 8— 1-3469 113 ной чувствительности у 65 из 72 больных, т. е. значительно чаще, чем при пояснично-крестцовом фуникулите. При остром менингорадикулите отмечается более частое сочетание тактильной гипостезии с болевой гиперестезией. Все рас стройства чувствительности имеют характер строго корешко вой топографии. У 37 больных зона расстройств чув ствительности соответствовала области иннервации IV и V поясничных и I крестцового корешков; у других больных расстройства чувствительности отмечались в зонах иннервации I поясничного и IV крестцового корешков. Поражение чувствительности во всех случаях было односторонним. Двигательные расстройства в форме умеренных парезов мы выявили у 10 больных. Это были легкие парезы разгибателей стопы. Коленные рефлексы были снижены у 10 больных. Брюшные рефлексы у всех больных оказались нормальными. Понижение или отсутствие ахилловых и медиоплантарных рефлексов (у 17 из 72 больных) указывает на преимущественное поражение при этой форме заболевания V поясничного и I крестцового корешков. Эти и другие симптомы указывают на ограниченность локализации патологического процесса при менингорадикулите в области пояснично-крестцовых корешков. О воспалительном процессе инфекционного характера сви детельствуют другие симптомы и клиническое течение: гипо трофия мышц бедра, голени, ягодицы, парезы, изменение электропроводимости и анестезия в области иннервации V поясничного и I крестцового корешков, понижение темпе ратуры кожи, изменение окраски кожи — побледнение или легкая цианотичность на больной стороне, изменения в спинно-мозговой жидкости (увеличение количества белка, положительная реакция Нонне—Апельта и Панди и т. д). Таким образом, наши наблюдения показывают, что боль в спине и пояснице, мышцах нижних конечностей может быть причиной инфекции, вызывающей заболевание нервной системы. Мы нарочито не ссылаемся на других авторов (Деже- рина, С. М. Доброхотова, Д. А. Шамбурова, Д. С. Губергрица, В. К. Хорошко, Д. С. Футер), данные которых совпадают с наши ми. Мы не приводим симптоматику больных с менингоради- кулитом сифилитической этиологии. Приведем краткую историю болезни больного инфекцион ным пояснично-крестцовым менингорадикулитом. Больной И., 1952 г. рождения, моряк — механик корабля. Поступил в 1978 г. в военный госпиталь с жалобами на тянущую резкую боль с правой стороны в пояснице и икроножной мышце. Впервые боль появилась после |