Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
114 гриппа. Амбулаторно получал болеутоляющие средства внутрь и физио терапевтические процедуры, после чего боль вначале уменьшилась, но затем резко обострилась, поднялась температура тела до 37,8 °С. Направлен на стационарное обследование и лечение. Неврологический статус: черепные нервы в норме, чувствительность, движения, рефлексы, тонус, трофика на верхних конечностях в норме. Болезненность при пальпации вертебральных точек L v — S,, точек у выхода правого седалищного нерва; паравертебральные точки слегка болезненны. Симптомы Ласега справа, Бехтерева слева, Нери — положительные. Гипе- стезия корешкового типа в области иннервации частично L,—S,. Гипотония мышц ягодицы, бедра и голени справа. Ахиллов и медиоплантарные рефлексы, рефлекс мышцы тензора широкой фасции снижены справа. Конфигурация позвоночника и туловища не изменена. Движения туловища в поясничном отделе слегка ограничены. Дополнительные исследования: анализ крови и СОЭ без отклонений от нормы. Реакция Вассермана отрицательная. Анализ мочи: отн. плотность — 1027, следы белка, лейкоциты — 3—6 в поле зрения, эритроциты, эпителий пузыря и уретры — кое-где отдельными группами, почек — 2—3 в поле зрения, цилиндры гиалиновые, зернистые — 5—6 в препарате. Спинномозговая жидкость при люмбальной пункции вытекала фонтаном, бесцветная, прозрачная, белок — 0,45 %, цитоз — 3 клетки в 1 мм 3 У больных с менингорадикулитом начало заболевания совпадало с острой инфекцией (гриппом). Течение заболевания подострое, длительность — 2—4 мес. При правильном лечении наступало полное клиническое выздоровление. Гиршфельд (1931) во время эпидемии гриппа наблюдал случаи корешкового ишиаса с очень легкими явлениями выпадения, двусторонними проявлениями, преходящими пирамидными симптомами и весьма благоприятным исходом. Особо очерченную форму, относящуюся к большой группе инфекционных полирадикулоневритов или энцефаломиело- полирадикулоневритов, описали Гиллен и Барре (1916). Помимо боли и парестезии, она характеризуется расстройствами моторики, выпадением рефлексов, понижением поверхностных видов чувствительности, болью при надавливании на мышцы и белково-клеточной диссоциацией в спинномозговой жид кости. Прогноз в этих случаях, как правило, благоприятный. В дальнейшем многие авторы (К. А. Зажурило, А. Л. Миротворская и 3. Л. Георгиевская, М. С. Маргулис и др.) приводили подобные случаи. Гиллен и Барре полагали, что этот синдром обусловливается инфекционным и токсическим поражением корешков, нервов и мышц и должен дифференцироваться от простого радикулита (по Дежерину), полиневрита и полимиозита. Вышеизложенное указывает, что причиной боли в шее, спине, крестце могут быть инфекции, интоксикации. 8* 115 Другие причины боли в пояснице и при ишиалгии Большой клинический опыт, накопленный при лечении пациентов с болью в поясничной области и ишиалгией, поражает значительным числом больных, у которых симптомы не могут быть объяснены разрывом межпозвонкового диска. Некоторых больных оперировали по поводу дискогенного забо левания, чтобы или «слить» поясничные позвонки, или обез болить, но боль при этом не исчезала. Показания для первич ного оперативного вмешательства были сомнительными — только выпуклость межпозвонкового диска («жесткий диск») без отчетливых неврологических объективных признаков. Для объяснения этих хронических болевых состояний были введены новые нозологические единицы, однако некоторые из них имеют весьма неопределенное описание. Ущемление одного или многих корешков спинномозговых нервов может быть следствием не только изменений диска, но также спондилезных костных выростов с разной степенью стеноза боковой пазухи и межпозвонкового канала, с гипертрофией апофизиальных суставных поверхностей или «позвоночного арахноидита». Спондилезные костные выросты и стеноз боковой пазухи и межпозвонкового отверстия по своим проявлениям отличаются от симптомов разрыва диска. Боль возникает в одной или обеих нижних конечностях при стоянии и ходьбе, имеет тенденцию усиливаться при приседании на корточки или укладывании больного. В 35 случаях (Miknael и сотр.) отмечалось изменение двигательных и чувствительных функций и рефлексов. С помощью рентгенографических методов выявляли стеноз на уровне одного из позвонков. В большинстве случаев верхняя суставная поверхность L v имела суженную боковую пазуху по верхнему краю ножки, сжимающую корешок спинномозгового нерва L v и S,. С помощью политомографического метода было обнаружено, что боковая пазуха может уменьшаться до 3 мм и более. Самым подходящим обозначением для этого состояния является односторонний спондилез, а в некоторых случаях — спондилолиз. Иногда может повреждаться суставная капсула соседнего сочленения, приводя к возникновению прямой или отраженной боли как дополнения к синдрому корешка спинномозгового нерва. Все большее внимание врачей привлекает спаечный арахно идит поясничного отдела спинного мозга с миелопатией. Он представляет собой неясную нозологическую форму, при кото- 116 рой больные после многочисленных хирургических операций в поясничной области позвоночника и миелограмм продолжают ощущать боль в спине и нижних конечностях в сочетании с изменениями двигательных и чувствительных функций и рефлексов. Результаты английских исследователей показывают, что арахноидит поясничного отдела спинного мозга обнаружен лишь на 80 из 7600 миелограмм. Собственный опыт автора говорит о том, что факторами, способствующими развитию такого арахноидита, являются в различных сочетаниях разрыв межпозвонкового диска, многократное снятие миелограмм с использованием пантопака, хирургические оперативные вмешательства, инфекция и субарахноидальное кровоизлияние. Современные методы лечения неудовлетворительны; лизис спаек и внутриоболочечное введение стероидных лекарствен ных препаратов не дают никакого эффекта. Артрит. Артрит позвоночника является основной причиной боли в спине, в области шеи и головной боли в области затылка. Остеоартрит. Этот наиболее частый тип заболевания позво ночника встречается обычно в старческом возрасте и может вовлекать в патологический процесс любую область позвоноч ника. Однако наиболее часто он поражает шейный и пояснич ный отделы, что определяет локализацию симптомов. Больные жалуются часто на боль в позвоночнике, усиливающуюся при движениях и почти неизменно сопровождающуюся тугопод- вижностью и ограничением движений. Такие общие симптомы, как утомление, недомогание и лихорадка, как правило, отсут ствуют, и обычно боль можно устранить покоем. Тяжесть симптомов часто не соответствует рентгенологическим данным; боль может отмечаться при минимальных рентгенологических изменениях, и, напротив, значительное разрастание остеофита с образованием шпоры, гребня или перемычки между позвон ками можно обнаружить у больных среднего и старческого возраста, не предъявляющих жалоб. Остеоартропатические изменения в шейном отделе позвоночника и в меньшей степени в поясничном отделе могут в связи со своим местонахождением приводить к сдавлению корешков спинномозговых нервов, синдрому конского хвоста или к сдавлению спинного мозга с развитием спондилитной формы миелопатии. Множественная спондилитная каудальная радикулопатия представляет собой другой вариант гипертрофического артрита. Врожденное сужение канала поясничного отдела позвоночника, особенно на уровне L IV и L v , приводит к индивидуальной предрасположенности либо к разрыву межпозвонкового диска, либо к артрозу. Последнее состояние прогрессивно сужает 117 переднезадний диаметр позвоночного канала и приводит к сдавлению корешков спинномозговых нервов пояснично-крест- цовых позвонков и даже к закупорке позвоночного канала. Корешки спинномозговых нервов оказываются защемлены между задней поверхностью тела позвонка и желтой связкой. За болью в пояснично-крестцовой области развивается слабость в нижней части нижних конечностей, снижение голеностопного и коленного рефлексов, онемение и парестезии стоп и голеней. Выпрямление поясничной области позвоночника во время ходьбы и стояния приводит к появлению или увеличению интенсивности неврологических симптомов, а сгибание устра няет их. Клиническая картина и наличие промежутков между приступами болезни соответствуют так называемой перемежа ющейся хромоте спинного мозга. Этот диагноз можно заподоз рить на основании истории болезни и рентгенографических данных, но его необходимо подтвердить миелографией, компьютерной томографией, которые обнаруживают сужение канала поясничного отдела позвоночника. Декомпрессия в позвоночном канале в значительной части случаев устраняет симптомы, но к ней следует подходить с осторожностью, поскольку она может привести к нестабильности позвоночника, требующей артродеза. Каудальная радикулопатия при спонди лите является поясничным эквивалентом миелопатии шейного отдела позвоночника и проявляется синдромом конского хвоста. Анкилозирующий спондилит (артрит Мари—Штрюмпелля) обычно поражает молодых людей. Они жалуются на слабую или умеренную боль, которая на ранней стадии заболевания сосредоточивается в спине, иногда распространяется на заднюю поверхность бедра. Вначале симптомы могут быть неопреде ленными («усталая спина», «болезненная спина»), поэтому диагноз в течение длительного времени установить не удается. Хотя боль имеет перемежающийся характер, ограничение под вижности обнаруживается постоянно. Оно постепенно усили вается и с течением времени становится доминирующим приз наком заболевания. На ранней стадии процесса этот показатель описывается как «утренняя тугоподвижность» или увеличи вающаяся тугоподвижность после периодов покоя и может отмечаться задолго до обнаружения рентгенографических признаков заболевания. Наблюдаются также ограничение расширения грудной клетки при вдохе, болезненность при надавливании на грудину, уменьшение подвижности и сгиба- тельные контрактуры тазобедренных суставов. Рентгенографи ческими признаками заболевания являются разрушение и 118 облитерация крестцово-подвздошных сочленений, развитие синдесмофитов по краям тел позвонков с последующим обра зованием перемычки за счет костного выступа и характерного «бамбукового позвоночника». Весь позвоночник становится неподвижным, часто имеет согнутую форму, при этом боль обычно притупляется. Характерное ограничение подвижности, неотличимое от такового при анкилозирующем спондилите, может сопровождать синдром Рейтера, псориатрический артрит и хронические воспалительные заболевания кишечника. У боль ных с этими нарушениями редко обнаруживаются суставные проявления периферического ревматоидного артрита, хотя ско рость оседания эритроцитов часто увеличена, и редко в патоло гический процесс вовлекаются тазобедренные и коленные суставы. Изредка анкилозирующий спондилит осложняется прогрес сирующими деструктивными поражениями позвоночника, которые не вызывают боли. Этиология этих повреждений неизвестна, но они могут представлять собой гиперактивную реакцию заживления пере лома или излишнее образование воспалительных фиброзных тканей. Ревматоидный артрит позвоночника обычно поражает апофизарные сочленения шейного отдела позвоночника и атлантоаксиальный сустав, затем в шее и в затылочной части головы отмечается боль, ригидность мышц и ограничение подвижности. В отличие от анкилозирующего спондилита ревматоидный артрит редко ограничивается позвоночником и не приводит к образованию существенных межпозвонковых перемычек. Из-за обширного поражения других суставов диагноз относительно легко установить, но можно не заметить существенное вовлечение в болезненный процесс шеи. Другие деструктивные заболевания. Опухолевые, инфекционные и метаболические заболевания. Метастатический рак молочной, предстательной, щитовидной желез, легкого, почек, пище варительного канала, множественная миелома и лимфома являются злокачественными опухолями, наиболее часто пора жающими позвоночник. Поскольку их первичная локализация может быть не обнаружена или протекать бессимптомно, такие больные в момент обращения к врачу могут жаловаться на боль в спине. Боль обычно имеет постоянный и ноющий харак тер, часто не устраняется покоем, ночью может усиливаться. Рентгенологические изменения могут обнаружить деструктив ные изменения одного или нескольких тел позвонков только в выраженных случаях. 119 Инфекционное поражение позвоночника обычно является следствием заражения пиогенными микроорганизмами (стафи лококками или колиподобными бактериями) или возбудителем туберкулеза, что часто трудно распознать на основании клинических данных. Больные жалуются на подострую или хроническую боль в спине, усиливающуюся при движениях, но не исчезающую в состоянии покоя. Отмечаются ограниче ние подвижности, болезненность при надавливании над остистыми отростками вовлеченных в болезненный процесс сегментов позвоночника и боль при специфическом сотрясении спины, возникающем при ходьбе на пятках. Обычно у больных отсутствует повышение температуры тела и лейкоцитоз, однако СОЭ стойко увеличена. Радиографически можно обнаружить сужение промежутка межпозвонкового диска с эрозией и деструкцией двух соседних позвонков. Следует специально упомянуть об эпидуральном абсцессе позвоночника (обычно вызывается стафилококками), который требует срочного хирургического вмешательства. Он прояв ляется локализованной болезненностью, возникающей спон танно и усиливающейся при простукивании и прощупывании. Температура тела, как правило, повышена, больной жалуется на тяжелую «корешковую» боль, часто двустороннюю, быстро прогрессирующую до вялой параплегии. При так называемых метаболических заболеваниях костей (остеопороз или остеомаляция) значительная утрата костного вещества может происходить без каких бы то ни было симпто мов. Многие больные с такими состояниями, однако, жалуются на продолжительную тупую, но не интенсивную боль в пояс ничной или грудной области позвоночника. Наиболее вероят но, что она возникает вслед за травмой, иногда незначительной, которая приводит к коллапсу или к заклиниванию позвонка. Некоторые движения усиливают боль, а определенные поло жения тела устраняют ее. В болезненный процесс могут быть вовлечены один или больше корешков спинномозговых нервов. Болезнь Педжета позвоночника почти всегда протекает без боли, но может привести к сдавлению спинного мозга или корешков спинномозговых нервов вследствие вторжения в позвоночный канал или позвоночное отверстие костного выступа. Больных, у которых подозревают злокачественное, инфек ционное или метаболическое поражение позвоночника, необхо димо тщательно обследовать с помощью рентгенографических методов, радиоизотопного сканирования костей, компьютерной томографии и соответствующих лабораторных проб. 120 ЗАБОЛЕВАНИЯ ПОЗВОНОЧНИКА - ПРИЧИНА БОЛИ И РАССТРОЙСТВ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Прежде всего следует иметь в виду заболевания костей позво ночника. Наличие метастатической опухоли поясничных поз вонков можно выявить рентгенологическим исследованием и сегментарным характером боли, возможно, и увеличением содержания кислой фосфатазы в сыворотке крови. Опухолевый процесс может поражать любые ткани и структуры позвоноч ника — костные, хрящевые, связочные, суставные, мышечные, нервные, сосуды, что клинически проявляется обычно резкой болью. Неврологическая симптоматика развивается остро, остается стабильной или прогрессирует. Среди первичных опухолей позвоночника доброкачествен ные встречаются чаще, чем злокачественные. Тем не менее, вторичный метастатический рак позвоночника — явление довольно частое. Возможно метастазирование из молочной железы, легких, бронхов, желудка, предстательной железы, прямой кишки, матки и придатков, гипернефромы, иногда миеломы (плазмоцитомы). Плазмоцитома позвоночника обычно встречается, когда деструкция иных костей не отмечается. Болезнь Педжета в начальной стадии часто локализуется в позвонках и может стать причиной люмбалгии. О наличии этого заболевания свидетельствует прежде всего повышение содержания щелочной фосфатазы в сыворотке крови. Диагноз можно поставить при помощи рентгенологического иссле дования (изменение черепных, большеберцовых костей и ключицы). Остеопороз и остеомаляция кроме боли в спине вызывают боль в пояснице и крестцовой области. Нередко травматические переломы позвонков обнаружива ются только при неврологическом исследовании, поскольку больной часто не замечает или быстро забывает о небольшой травме. Следует исключить возможность туберкулезного спондилита. Анкилопоэтический спондилоартроз — заболевание, пора жающее весь позвоночник и, естественно, вызывающее боль в пояснице. Причиной поясничной боли может явиться неравномерная нагрузка, заболевание конечностей или асимметрия нижних конечностей, сколиоз, слишком сильный поясничный лордоз, врожденные аномалии. 121 122 Одной из наиболее частых причин поясничной боли является позвоночный артроз. Однако ставить такой диагноз можно только при условии, что все остальные возможные заболевания исключены. Воспалительные заболевания. Наиболее распространенными являются артриты (анкилозирующие и ревматоидный) и спондилиты (туберкулезный, бруцеллезный и др.). Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева— Штрюмпелля—Мари). Воспалительный процесс вначале поражает наиболее крупные суставы, а затем распространяется на более мелкие. В прошлом многие авторы считали, что это своеобразный коллагеноз, в конечном счете приводящий к обездвижению позвоночника. Ревматоидный полиартрит. Инфекционно-аллергический процесс сначала поражает мелкие суставы позвоночника, а затем распространяется на крупные. Большое значение придается генетическим особенностям иммунной системы. Болеют преимущественно лица мужского пола. Заболевание обычно начинается в конце 2-го — начале 3-го десятилетия жизни. Метаболические нарушения. Гормональная спондилопатия развивается под влиянием как эндогенных, так и экзогенных факторов. Эндогенное поражение в виде остеопороза может возникнуть при болезни Иценко—Кушинга, гипотиреозе, гипо- кортицизме, дисгенезии и воспалении половых желез. Страдают чаще женщины, особенно в постклимактерический период. Экзогенная эндокринопатия, приводящая к спондилодистро- фии, развивается после приема гормонов, аминазина, противо туберкулезных препаратов, тетрациклина и др. Спондило- патические изменения позвоночно-двигательного сегмента могут приводить к вторичным нарушениям. |