Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Спондилолиз (дефект в межсуставной части дужки позвон ка) — это повреждение кости, вероятно, вызванное травмой врожденного аномально расположенного сегмента в области межсуставных поверхностей (сегмент, расположенный около сочленения ножки с пластинкой дуги позвонка) в нижней поясничной области позвоночника. Это повреждение лучше всего обнаруживается на рентгенограммах, выполненных в косой проекции. У некоторых больных этот эффект носит двойной характер. В условиях единичной или множественных травм тело позвонка, ножка и суставная поверхность сдвинуты кпереди, оставляя задние части позвонка сзади. Это отклонение от нормы, известное как спондилолистез (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего позвонка), обычно при водит к появлению ряда симптомов. Больные жалуются на боль в нижней части спины, распространяющуюся на бедра, ог раничение подвижности. Часто при пальпации области сег мента, который «соскользнул» вперед (наиболее часто L v на S, или изредка L IV на L v ), выявляется болезненность, а при глубокой пальпации задних элементов позвонка может ощущаться «ступенька». Иногда отмечается смещение таза, а сгибание в тазобедренном суставе ограничено спазмом 130 подколенных сухожилий; разнообразие неврологических нарушений, указывающих на радикулопатию (патологию корешков спинномозговых нервов), завершает клиническую картину. При чрезвычайно тяжелом спондилолистезе торс может оказаться укороченным, а живот выпуклым; оба этих признака возникают в результате чрезвычайно большого смещения вперед L v на S,. Причина боли в спине — врожденная асимметрия ног Врожденная асимметрия ног (различная длина ног) ведет к перекосу в тазу, а это вызывает ротацию позвонков и начина ется развитие патологии. В одной из школ Одессы при осмотре 50 детей в возрасте от 9 до 11 лет только 12 оказались полностью здоровыми. У детей остеохондроза еще нет, но у части из них обнаружен болевой синдром по типу люмбоишиалгии. Какова природа этой боли? На наш взгляд, именно ротация ведет к развитию спинального болевого синдрома с дефор мацией межпозвонковых суставов, к остеохондрозу. Если не лечить начинающуюся болезнь, то эти дети со временем пополнят армию взрослых больных. Если основная причина боли связана с ротационным подвывихом позвонков из-за разной длины ног, надо эту разницу устранить за счет ортопедической стельки, избегая нагрузки на позвоночник. Люмбальный стеноз Люмбальный стеноз — это интермиттирующая хроническая компрессия конского хвоста, обычно обусловленная врож денным сужением позвоночного канала на поясничном уровне, которое усиливается в результате протрузии ядра диска и спондилитических изменений. Физическая нагрузка прово цирует тупую боль в области ягодиц, бедер и икр, обычно распространяющуюся по ходу седалищного нерва; боль стихает в покое, в связи с чем напоминает перемежающуюся хромоту сосудистого генеза. На высоте боли по сравнению с состоянием покоя определяется снижение глубоких сухожильных рефлексов и чувствительности, тогда как при исследовании сосудов изменений не обнаруживают. Люмбальный стеноз и шейный спондилоз часто сочетаются друг с другом, и первый, по-види мому, обусловливает периодическое присутствие фасцикуляций в нижних конечностях при шейном спондилезе. 131 Боль в области копчика и ее причины Кокцигодинией принято называть боль в области копчика, которая в большинстве случаев является результатом травмы. По литературным данным, эта боль возникает самопроизвольно (главным образом у женщин), она тупая, нередко весьма интенсивная, локальная, по центру сильнее, при надавливании усиливается, распространяется латерально на ягодичные мышцы. В сидячем положении боль очень сильная, при вставании еще интенсивнее. Болезненной может стать и дефекация. У мужчин кокцигодиния встречается реже. Рент геновским исследованием может быть выявлена деформация копчиковой кости, даже ее перелом. Относительно часто можно встретить и кокцигодинию истери ческого генеза, которая может сочетаться с болью в прямой кишке. По современным представлениям, кокцигодиния (подобно боли в крестце) скорее симптом, чем болезнь, т. е. она бывает различного происхождения и наблюдается при разнообразных поражениях женской половой сферы и соседних с ней органов (яичников, матки, влагалища, наружных половых органов, прямой кишки, костей таза и пр.). Различают кокцигодинию функционального и органического происхождения. При отсутствии органических повреждений ее рассматривают как невралгию ptexus coccygei, как отраженный симптом при заболеваниях женских половых органов. Органическая кокцигодиния имеет в своей этиологии травмы (роды, особенно с применением щипцов, при узком тазе или сопровождающиеся патологическим механизмом прохождения головки; падение, верховая езда), патологические процессы в костях копчика и окружающих тканях, в частности carie, остеомаляция, периостит. Патологическим субстратом для болевых ощущений являются в таких случаях разрывы связок, болезненные смещения, вывихи и анкилоз костей копчика Лушка (Luschka), отеки, гематомы, периоститы и другие изме нения в области копчика и крестца. Результаты исследования этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце Наши наблюдения в течение 40 лет полностью подтверж дают, что дифференциация заболеваний опорно-двигательного 132 аппарата шеино-грудного и пояснично-крестцового отделов по отдельным нозологическим формам является необходимой с обязательным учетом этиопатогенеза для диагностики и эффективного лечения. В основу настоящего труда положены наблюдения над 1785 больными с различными жалобами на боль в шее, спине, крест це, с нарушениями и без нарушений периферической нервной системы. Часть больных наблюдались в условиях стационара, большинство — в условиях поликлиники. Мы вели наблюдения над моряками морского флота, военными десантниками, шофе рами, рабочими и служащими железнодорожного транспорта. Распределение больных по клинико-анатомическому при знаку было таким: миозиты, фибромиозиты, фасцикулиты — 44,6 %, невриты и радикулиты — 55,35 %; по возрасту ко времени обращения по поводу данных заболеваний было следующим: заболевания мышц, фасций и связок от 18 и до 55 лет — 37 %, до 70 лет — 7,6 %; неврит и радикулит от 20 до 55 лет - 46,5 %, до 70 лет - 8,8 %. Мы установили, что мышечные заболевания реже встреча ются у десантников, служащих, работников дизельных бригад, проводников — 9,6 %, чаще — у моряков, работающих в помещениях с резким колебанием температуры, водолазов, осмотрщиков вагонов, смазчиков — 35 %; неврит и радикулит чаще встречаются у моряков (швартовочные, палубные груз чики, шоферы грузового транспорта, рабочие по ремонту путей, лица физического труда) — 36 %. Из 1785 больных у 1753 был установлен клинико-анато мический синдром с указанием на этиологию как на перво- причинный или, по крайней мере, как на этиологический фактор последнего обострения. Особый интерес представляет характеристика больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам. Распределение больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам 133 Продолжение 134 Продолжение 135 Как показывают наши наблюдения, абсолютное большин ство — 15,6 % (456 случаев) возникновения первичной боли было связано с переохлаждением, 17,7 % (317) — с инфекцией (в том числе вирусной 6,3 % — 113), 16,1 % (287) — с физиче ским напряжением, чрезмерными боковыми наклонами (в ре зультате блокады дисков), 11 % (196) — с травмой, 5,1 % (90) — с заболеванием позвоночника, 3 % — с заболеванием внут ренних органов и 1,7 % (31) — с грыжей Шморля, что в общем составило 80,2 %. Другие причины — опухоли, асимметрия ног, интоксикации, сакрализация составили 19,2 % (354) случаев. Итак, общий анализ наших наблюдений и исследований этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце и заболеваний пери ферической нервной системы дает основание утверждать следующее: 1. Теория диско генного остеохондроза построена на прин ципиально ошибочных основах. Термин «дископатия», «остео хондроз» применяется надуманно, научно-теоретически и практически не обосновано. Причем в термин «остеохондроз» входят спондилоартроз (деформирующий спондилоартрит), спондилез (деформирующий спондилез). Несостоятельность теории остеохондроза подтверждают морфологические и функциональные изменения межпозвонковых дисков. 2. Правомерно пользоваться медицинской терминологией в соответствии с анатомо-морфологическими изменениями: спондилоартроз (spondyloartrosis —от греч. spondylos — позвонок, artron — сустав), при котором на рентгенограммах обнаруживаются изменения главным образом в суставных отростках; спондилез (от греч. spondylos — позвонок), харак теризующийся разрастанием костного вещества (адаптацион ные трофические изменения) по периферии тел позвонков (остео фитов); остеохондроз, остеохондропатия (osteochondropathia — от греч. osteon — кость, chondros — хрящ, tpatos — страдания, болезнь) — асептический некроз с деформацией кости позвонка и хряща межпозвонкового диска. Спондилез, спондилоартроз, остеохондроз — это инволю- тивный, адаптационный процесс, являющийся показателем реактивного изменения в тканях опорно-двигательного аппа рата, зависящих от внешних и внутренних факторов. Считать спондилез, спондилоартроз, остеохондроз заболеванием — неправомерно, ошибочно. Спондилоартрит — заболевание, сопровождающееся воспалительными, дегенеративными исход ными процессами. 3. Выпадение пульпозного ядра диска (грыжа Шморля) в полость позвоночного канала при давлении на спинной мозг 136 вызывает определенные клинические проявления, требующие хирургического вмешательства. Грыжа диска вне мозгового канала клинически может не проявляться. 4. Для функции осанки и движения позвоночника важнейшее значение имеет центральная регуляция моторики (двигательный стереотип). Она создает возможность адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям окружающей среды и организма. При этом возникает тесная связь между психикой и осанкой, так же, как между психикой и позвоночником. Нарушение функции позвоночника, несоответствие нагрузки и нагрузочных возможностей межпоперечных и межостистых мышц, а также мышц-вращателей является запускающей острой причиной патологического процесса — мышечной блокады межпозвонковых дисков. Развившаяся мышечная блокада межпозвонкового диска вовлекает в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды, приводит к отекам близлежащих тканей и болевому синдрому. 5. Краевые костные разрастания, обнаруживаемые рентге нологически в телах смежных позвонков, не имеют непосред ственного отношения к развившейся боли вследствие мышеч ной блокады межпозвонковых дисков, а также не являются первопричиной боли в шее, спине, крестце и расстройств опорно-двигательного аппарата в целом. Ь. Причиной боли в шее, спине, крестце могут быть: местное переохлаждение, заболевание мышц, инфекции (в том числе вирусы, хламидии, токсоплазмоз) и интоксикации, заболевания внутренних органов, врожденные аномалии развития позвоночника, травмы, подвывих межпозвонковых суставов, перенапряжение мышц и связок, наступающее вследствие неудобного положения в течение длительного времени, напряжение при боковых наклонах и вращательных движениях туловища, неправильная осанка. Мышечно-фасцикулярная боль — это болезнь мышц и соединительной ткани, а не остеохондроз или грыжа дисков. 137 Глава III Общее определение боли в шейно-грудной и пояснично- крестцовой областях тела Правильное определение происхождения, локализации и характера боли возможно только при тщательном, методически последовательном исследовании пациента, при этом субъек тивные и объективные данные необходимо оценивать не только качественно, но и количественно. От этого зависит правильный выбор лечения и его успех. Часто жалобой является боль. Выделяют 4 степени боли (И. П. Антонов, 1986): 1) незначительная, которая исчезает в покое; 2) боль, которая есть в покое, усиливается при движениях, но незначительная по выраженности; 3) постоянная боль, периодически усиливающаяся, с сенестопатическим оттенком; 4) резкая постоянная боль с вынужденным положением больного, которая требует срочного применения аналгезирую- щих, наркотических и других обезболивающих средств. Затем выясняют локализацию боли (локальная по дермато- му — корешковая, диффузная — в зоне склеротома), ее распространение (иррадиацию) на дистальные или проксималь ные отделы конечностей, обусловленное поражением связок, суставов, мышц или корешков. Выявляют вынужденное положение больного и позу, при которой возникает или усиливается боль (при сгибании или разгибании, наклоне в стороны, кашле, чиханьи). Усиление боли в покое обычно связано с ухудшением венозного крово обращения вокруг диска. Характер боли. Корешковая — это колющая, простреливаю щая боль, чаще локализующаяся в зоне одного дерматома. Она усиливается при определенных наклонах головы, туловища, при чиханьи, кашле, смехе и других движениях, сопровож дающихся экспираторным напряжением или повышением внутридискового давления. В острой стадии заболевания харак терно усиление боли под влиянием тепловых процедур, что связывают с гиперемией и возрастанием отека корешка; умень- 138 шение боли при движении объясняют дисциркуляторными явлениями в корешке. Часто корешковая боль сопровождается парестезиями, которые являются первым признаком поражения корешка. Сенестопатическая боль (вегетативная, надсегментарная) характеризуется ощущением раздувания, онемения в различных областях. Боль с компонентом жжения обозначается как сим- паталгическая или вегеталгическая. Она обусловлена раздраже нием синувертебрального нерва и других вегетативных обра зований соответствующей области вокруг позвоночника (паравертебральной симпатической цепочки). Тупая, ноющая боль может локализоваться в дерматоме, миотоме и усиливаться при перемене погоды, охлаждении. Острая локальная боль только при движениях — это суставная. Глубокая мозжащая или жгучая боль — склеротомная. Она усиливается при пере мене погоды, волнении, вибрации, ее провоцируют прыжки и другие механические воздействия, но трудно определить ее локализацию. Боль ощущают прежде всего в зоне дегенерации или нейроостеофиброза, она возникает спонтанно или при давлении на соответствующие ткани, имеет постоянный или приступообразный характер. Тупая разлитая боль и ощущение быстрой утомляемости мышц спины появляются при перенапряжении мышц и связок позвоночника вследствие нестабильности позвоночного двига тельного сегмента. Эта боль проходит в положении лежа. Вертебральная боль обусловлена патологией внутренних органов. Наличие парестезии — постоянные или приступообразные, их локализация, характер. Ощущение зябкости, судорожного сокращения мышц или боли по ходу сосудов, проявляющиеся при ходьбе и исчезающие в покое, изменения потоотделения — все это характерно для вегетативно-сосудистых расстройств. АНАМНЕЗ И ОБСЛЕДОВАНИЕ БОЛЬНОГО Субъективное обследование основано на анамнезе больного (жалобы и история заболевания). Способность извлекать нуж ную информацию требует внимания, терпения и категориче ского отношения. Вопрос необходимо составлять таким образом, чтобы избежать его влияния на ответ. Во время воп роса врач должен оценить, насколько симптомы заболевания усиливаются при движениях пациента, чтобы в дальнейшем избежать их обострения при обследовании. Проводится анализ 139 особенностей двигательного стереотипа больного (как лежит, стоит, ходит). Уточняют трудовой, бытовой, спортивный анамнез, выяс няют факторы, способствующие развитию заболевания, — неблагоприятные дискоординаторные и статико-динамические нагрузки (подъем тяжести на вытянутых руках, рывковые движения, сложное балансирование тела, внезапные развороты при вставании с постели, длительное пребывание в положении сидя при наклоне туловища вперед, а также в согнутом поло жении, частые наклоны вперед). Следует учитывать гиподи намию, факторы внешней среды — переохлаждение, резкие изменения климата (у моряков, полярников), что приводит к воспалению мышц, фасций и др. Кроме того, надо учитывать состояние эмоциональной сферы. Первым шагом в обследовании является установление облас ти, глубины, природы, хронологии и динамики симптомов. Область и глубина локализации боли может быть связана с дерматомом, миотомом и склеротомом, а область парестезии при гиперестезии (особенно при дистальной локализации) может четко указывать, какой корешок поражен. Вопросы врача должны помочь установить факты для оценки их дальнейшего развития. Например, больной говорит, что может дойти до калитки, прежде чем боль в ноге станет острой. Этот факт станет отправной точкой для оценки результатов, если в процессе лечения больной сможет идти дальше калитки без острой боли. Такие субъективные оценки затем становятся объективными фактами. Независимо от постоянства боли должны быть определены положения, усиливающие или облегчающие ее. Эти положения служат руководством при выборе положений, которые могут допускаться (или избегаться) во время лечения. Необходима осторожность при оценке действия покоя на боль и времени усиления (появления) боли (день, ночь). Объективное обследование врач проводит с целью выявления нарушений функций опорно-двигательного аппарата, в част ности позвоночника, вызывающих боль, и определение физиче ских факторов, которые могут ее спровоцировать. Оценка ак тивных движений необходима для определения функциональ ных пределов и способности проделывать эти движения. Путем проверки пассивных движений и тестами на сопротивление можно отличать боль, вызванную изменениями в мышцах, от боли, вызванной изменениями в позвоночнике или суставах. Пассивные движения в позвоночнике или в суставе будут вызывать боль в определенные моменты, если болезненное |