Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
204 Таблица 4. Исследование двигательной функции ног 205 Рис. 55. Пальпация пояснично- крестцовой области: 1 — реберно-позвоночный угол; 2 — остистый отросток позвонка и межостная связка; 3 — область со членения Ly с суставной поверхностью S,; 4 — тыльная поверхность крестца; 5 — область подвздошного гребня; 6— подвздошно-поясничный угол; 7 — остистые отростки от Ц,—S, (болез ненность при надавливании означает патологическое положение тела или, изредка, скрытое незаращение позво ночного канала); 8 — область между задним верхним и задним нижним остистыми отростками. Крестцово-под- вздошные связки (болезненность при надавливании указывает на растяжение крестцово-подвздошной связки, часто болезненной при надавливании от L v до S,); 9 — крестцово-копчиковое сочленение (болезненность при надав ливании означает крестцово-копчиковую травму, например, растяжение или перелом); 10— область крестцово-седалищной вырезки (болезненность при надавливании отражает разрыв межпозвонковых дисков от L IV до L v и растяжение крестцово-подвздошной связки); 11 — ствол седалищного нерва (болезненность при надавливании означает разрыв диска поясничного позвонка или повреждение седалищного нерва) Боль при надавливании на область реберно-позвоночного угла часто указывает на заболевание почек, надпочечниковых желез или на повреждение поперечных отростков L t или L H Повышенная чувствительность при пальпации поперечных отростков других поясничных позвонков, так же как и лежащих над ними крестцово-остистых мышц, может указывать на перелом поперечного отростка позвонка. Усиление боли вследствие мягкой перкуссии может считаться неспецифичным признаком, но часто указывает на повреждение межпозвон кового диска в его центральной части, на воспаление (как при инфекции диска) или на перелом. Боль при надавливании в области суставных поверхностей между Ьд,—S, свидетельствует о заболевании пояснично-крестцового межпозвонкового диска; она также часто отмечается при ревматоидном артрите. При пальпации остистого отростка важно отметить любое отклонение его в боковой плоскости. Смещение остистого отростка кпереди может оказаться важным диагностическим критерием спондилолистеза (смещение позвонка кпереди относительно нижележащего). 206 Пальпируя, врач ищет болезненные точки на остистых отростках и контролирует, где ощущается боль: в середине или сбоку. Латерально вплотную к остистым отросткам примыкают в глубине дугоотростчатые суставы, а еще латеральнее — мышца, выпрямляющая спину. В глубине латерально и медиально от остистых отростков до поперечных отростков залегают мышцы, в которых после перенапряжения происходит резкий рефлекторный спазм, блокирующий межпозвонковый диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Важно установить, возникает ли напряжение мышцы, выпрямляющей спину, в положении стоя, при разгибании или в положении лежа. Глубокие слои сегментарно расположенных мышечных пучков можно пальпировать только в положении лежа. Эти изменения полиэтиологичны. Трудности могут возникнуть при попытке оценить тяжесть боли у пациента. Человек имеет различные пороги боли, которые обусловлены физиологическими и психическими фак торами. Помощь в оценке боли может оказать растягивание одного или двух здоровых суставов больного с одновременным наблюдением за его реакцией. Клинические случаи показали, что боль в результате повреж дения мышцы локализуется в месте повреждения, хотя она может распространяться вокруг по мере нарастания интен сивности. С другой стороны, повреждение или, например, остео- артрит бедра вызывает боль в колене. Повреждение позвоночного столба часто ведет к иррадиации боли в область груди и живота. Имея полное представление о характере боли при патологии мышц, дисков, суставов и корешков нервов, возможно их исследование как вероятных причин боли. После определения конфигурации поясничного отдела позвоночника исследуют состояние поясничных мышц. Наши клинические наблюдения показали, что поясничные мышцы участвуют во всех этапах патологического дистрофического процесса в области шеи, спины и пояснично-крестцовой области, даже в тех случаях, когда поясничный остеохондроз никак клинически не проявляется. При люмбалгии обнаруживают симметричные изменения — поясничные мышцы с двух сторон равномерно напряжены, плотные, безболезненные при пальпации. Рефлекторно- тоническое напряжение мышц распространяется на всю ниж нюю часть спины, а нередко от шеи и до крестца. Оно резко усиливается при наклоне туловища вперед. Мышцы при этом становятся доскообразными или в виде плотного валика на 207 всем протяжении. Они недостаточно участвуют в кашлевых движениях — так называемый кашлевой феномен. Он прове ряется следующим образом. Пациент занимает строго верти кальное положение (если это возможно). Врач садится на стул, подушечки пальцев обеих рук располагает на наиболее высту пающие части поясничных мышц. В момент покашливания пациента врач испытывает толчки одинаковой силы с обеих сторон, которые возникают вследствие сокращения и расслаб ления поясничных мышц. При скользящей пальпации (прово дится сверху вниз и снизу вверх) определяют поперечное напряжение мышц, они плотные, валикообразные, похожи на рубцы. Поясничные мышцы при этом напоминают стиральную доску. В положении лежа на животе напряжение мышц исчезает, но консистенция их остается неравномерной. В нижних отделах поясницы и крестца, преимущественно в области подвздошно-крестцового сочленения, чаще обнаружи вают различные уплотнения, напоминающие узлы, обычно множественные, соединенные между собой тяжами («бечева с узлами»). При пальпации они подвижные, болезненные и издают хруст, ощущаемый под пальцами. От подвздошно-крест- цового сочленения фиброзно-мышечные уплотнения распро страняются по задней поверхности подвздошной кости в толщу ягодичных мышц. У некоторых пациентов с синдромом люм- балгии удавалось наблюдать фасцикулярные подергивания в мышцах нижней части спины. У больных с поясничными прострелами рефлекторно-тони- ческое напряжение поясничных мышц более выраженное и менее симметричное. Наибольшее напряжение соответствует уровню пораженного позвоночного блокирования сегмента. Эти местные мышечные напряжения обнаруживают во всех случаях блокады позвоночных сегментов, выявляемых функциональной рентгенодиагностикой (И. И. Худолей, 1966). Кашлевой фено мен в этих случаях отрицательный (мышцы не участвуют в кашлевых движениях). При наличии заднебоковой или форминальной грыжи диска формируется гомо- и гетерологический сколиоз или кифоско- лиоз. Тяж поясничных мышц обычно при этом более напряжен и узок на стороне выпуклой части сколиоза. Это напряжение мышц как бы удерживает туловище от падения в противо положную сторону. При различных движениях рук или чиханьи напряжение мышц визуально меняется мало. Сколиоз дли тельно определяется изменениями тонуса поясничных мышц. Если больному удается наклон туловища вперед, сколиоз изчезает. 208 Исследование двигательных функций поясничного отдела. Подвижность. Известно, что движения позвоночника в пояс ничном отделе возможны в следующем объеме: сгибание — до 40°, разгибание — до 30°, наклон в сторону — до 35°, скру чивание — до 5°. Объем движений исследуют по таким крите риям: если подвижность в поясничном отделе сохранена, то при сгибании туловища вперед пациент достает пол кончиками пальцев рук (проба Минора); при разгибании — кончиками пальцев касается подколенной ямки; при наклоне в сторону ладонь скользит по наружной поверхности коленного сустава — пальцы руки расположены ниже нижнего края подколенника; при скручивании туловища вытянутые руки из сагиттальной плоскости переводятся во фронтальную. У больных с болью в пояснице (с остеохондрозом) учитывают: а) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук не достают до пола при максимально возможном наклоне вперед; б) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук располо жены выше подколенной ямки при разгибании туловища; в) на сколько сантиметров пальцы опущенных рук распо ложены ниже (выше) нижнего края надколенника при наклоне в сторону; г) в какой мере при разгибании туловища ликвидируется поясничный кифоз или усиливается лордоз и как меняется сколиоз при наклоне туловища в сторону. Объем сгибания, разгибания и наклона в сторону может быть измерен лентой, натягиваемой между остистыми отростками C V1I и S r В среднем это расстояние составляет 50 см. Сгибание увеличивает эту линию на 5—7 см, наклон кзади — разгибание уменьшает ее на 5—7 см. Для измерения сколиоза (объем дви жения в сторону) ленту фиксируют на C v „. К нижнему концу ленты прикрепляют груз (отвес) и вначале фиксируют на остис том отростке S p а затем, когда пациент максимально наклонится в сторону, нижний конец ленты отпускают. При этом лента отклоняется в сторону. Врач измеряет расстояние между остис тыми отростками S, и лентой. В норме оно составляет 3—4 см. После исследования подвижности поясничного отдела уста навливают феномен компрессии корешка в межпозвоночном отверстии (Бродфорд и Стерлинг, 1941). Больной наклоняется в больную сторону, а врач ударяет молоточком по нижне поясничным остистым отросткам. Если удар сопровождается отдачей боли по зоне иннервации данного корешка, феномен положительный. Однако запись в истории болезни не должна ограничиться признанием положительного феномена. Необходимо указать 14—1-3469 209 зону иррадиации: если она не соответствует дерматомам, такая боль еще не говорит о поражении корешка. При склеротомной боли эта проба сопровождается отдачей боли лишь в прокси мальные отделы конечностей. Для установления слабости тыльных разгибателей стопы пациенту предлагают пройтись на пятках: на больной стороне носок располагается ниже, чем на здоровой. Для установления слабости икроножных мышц пациент должен пройтись на носках: на больной стороне пятка располагается ниже, чем на здоровой. Симптомы натяжения при мышечной блокаде дисков в поясничном отделе выявляют в положении сидя. Диагнос тическую ценность представляет симптом треноги: пациент сидит на краю стула на правой или левой ягодице с вытянутой и отведенной в сторону больной ногой, опираясь одной или обеими руками. Некоторые больные с ягодичными прострелами вследствие срединных или парамедиальных грыж дисков не могут сесть на стул или занимают при этом своеобразное положение: сидят на краю стула, обеими руками опираются на сиденье стула возле спинки, туловище максимально откидывают на спинку стула, ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнуты, пятки упираются в пол. Большинство больных сообщают, что в положении сидя у них усиливается боль в пояснично-крестцовой области и ногах, поэтому они предпочитают стоять или лежать. Объем движений в суставах ног. В положении лежа исследуют объем активных движений. Удается установить ограничение тыльного сгибания стопы и пальцев или подошвенного сги бания стопы и пальцев, что соответствует L v и S,. Затем уста навливают наличие мышечных гипотонии и атрофии путем пальпации и измерения окружности бедер и голени. При некорешковой люмбоишиалгии мышечные гипотонии и гипотрофии диффузны. При корешковых компрессиях на фоне диффузной гипотонии и гипотрофии бывают более избира тельные поражения. При компрессии корешков L In —L IV опре деляется гипотония, атрофия и слабость четырехглавой мышцы бедра; сдавление корешка L v сопровождается избирательным поражением передней большеберцовой мышцы — гипотония, атрофия и слабость икроножной мышцы. Гипотония и гипотро фия ягодичных мышц наблюдается у всех пациентов с выражен ным длительным болевым пояснично-крестцовым синдромом. Кожные, сухожильные и надкостничные рефлексы в нижней квадрантной зоне тела проверяют по общепринятой методике. У больных с мышечной блокадой поясничных дисков иногда наблюдается угнетение брюшных рефлексов (чаще нижнего и 210 среднего) на стороне болевого синдрома. Угнетение кремастер- ных рефлексов наблюдается крайне редко, а подошвенных рефлексов — при поражении корешка S,. Важное значение имеет исследование коленного и ахиллова рефлексов. При сдав- лении корешков L IV и S, они снижаются или исчезают. При выраженном болевом синдроме нередко отмечается повышение сухожильных и надкостничных рефлексов и патологические пирамидные рефлексы на ногах. Последние возникают вслед ствие дисгемических спинальных нарушений или рефлекторных воздействий на сегментарный аппарат спинного мозга. Нередко обнаруживают фасцикулярные подергивания в мышцах голени и стопы, реже — бедра вследствие раздражения корешков. Исследование чувствительности. Его начинают с определения болевых точек — мест прикрепления фиброзных образований к костным выступам. Болезненными оказываются рецепторы, а не нервные стволы. Типичные болевые точки прощупывают путем энергичного надавливания подушечкой I пальца. Рекомендуется исследовать следующие болевые точки. 1. Остистые отростки. 2. Межостистые связки. Особенно болезненна связка L v — Sp так как на этом уровне отсутствует подкрепляющая ее надостистая связка. Здесь чаще всего локализуется разрыв межостистой связки. Боль усиливается при разгибании в пояснице, если врач внезапно поднимает ноги лежащего на животе больного (сдавление поврежденной связки между смежными остистыми отростками). Для определения уровня болезненной связки исследование начинают с гребня крестца. Врач I палец про двигает в краниальном направлении, и первое прощупываемое углубление соответствует связке L v —Щ. 3. Межпозвонковые суставы. Их прощупывают латеральнее межостистых связок (на 2—3 см от них). При резком напря жении поясничных мышц необходимо, чтобы до прощупывания больной полностью расслабил мышцы; ощупывающий палец нужно продвигать от средней линии кнаружи, как бы отодвигая поясничные мышцы. 4. Подвздошно-поясничная связка. Она начинается от попе речного отростка L v и прикрепляется к задним отделам гребня подвздошной кости, где она и бывает болезненна. 5. Капсула подвздошно-крестцового сочленения. Наиболее часто болезненна в верхних отделах. У тучных людей эта область прощупывается плохо, ее определяют ориентировочно, проводя вверх и кнаружи от верхнего края ягодичной щели косую линию под углом 45°. 211 6. Место прикрепления сухожилия грушевидной мышцы к внутренней поверхности большого вертела. Нередко болез ненность и боль определяются и медиальнее — на пути мышцы от большого вертела к месту прикрепления ее к крестцу. 7. Место перехода двуглавой мышцы в сухожилие, реже в соответствующих местах полусухожильной и полуперепончатой, а также икроножной мышцы. Болезненные сухожилия и фиб розные ткани в нижней части бедра часто принимают за болез ненность по ходу седалищного нерва. 8. Область прикрепления длинной малоберцовой мышцы к головке малоберцовой кости. 9. Внутренний край камбаловидной мышцы. При глубокой пальпации болезненность часто определяется в следующих областях: 1. Задняя поверхность крыла подвздошной кости — места прикрепления ягодичных мышц и фасциальных влагалищ. 2. Передняя ость подвздошной кости — место начала пупар товой связки, портняжной мышцы и мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра. 3. Седалищный бугор — место прикрепления крестцово- седалищной связки, большой и малой приводящих мышц бедра, двуглавой мышцы бедра и др. 4. Место перехода четырехглавой мышцы в сухожилие и область надколенника. 5. Надмыщелки бедра и мениски коленного сустава. 6. Передний край и наружная поверхность большеберцовой кости — шероховатости для прикрепления мышц и межкостной мембраны голени. 7. Ахиллово сухожилие и пяточная кость. Перечисленные зоны остеофиброза важны не только в диагностическом отношении, но и в лечебном. Местное физио терапевтическое или медикаментозное лечение (в частности, введение гидрокортизона ацетата) приводит к улучшению, которое не достигается воздействием на другие области. То же относится и к прощупываемым в мышцах уплотнениям — узелкам Корнелиуса и Мюллера, Шаде. Первые — плотные, с вишневую косточку, вторые — плотноэластические, без четких границ. В некоторых случаях энергичное давление на перечисленные точки сопровождается отдачей тупой мозжащей боли по склеро- томам. Так, надавливание на верхнюю часть капсулы крестцово- подвздошной связки иногда сопровождается отдачей боли в подколенную ямку, надавливание на капсулу межпозвонкового сустава L v —S, — в область ниже головки малоберцовой кости. 212 По склеротомам не отмечается отдача боли при пробе, называемой феноменом вибрационной отдачи: частое (5—6 в 1 с) поколачивание по болевой точке кончиками пальцев сопровождается болезненностью, которая отсутствует при обычном надавливании той же силы. Боль отдает по склеротомам. Иногда отдает не боль, а чувство «трясения» или другое неопределенное ощущение в соответствующей зоне. Если тут же повторить пробу, отдача боли резко исчезает. Исследование копчика дополняет исследование поясничного отдела. Следует напомнить, что боль в копчике может зависеть от боли в шее и наоборот. Головная боль также может зависеть от заболевания копчика. Сначала пальпируют область крест- цово-копчикового сочленения и кончик копчика. Безболезнен ная пальпация свидетельствует об отсутствии нарушений. При болезненности копчика проводят исследование per rectum, устанавливая характер подвижности, направление боли и обращая внимание прежде всего на спазм m. levator ani. Часто бывает гипертония большой ягодичной мышцы и очень характерная зона гипералгезии над крестцом, которая выглядит как жировая подушка, а действительно это набухание кожи и соединительной ткани. Пальпация копчика важна потому, что в большинстве случаев пациенты жалуются на боль в крестце, хотя данных о патологии никаких не выявляется. У худых пациентов пояснично-крестцовый отдел позвоноч ника пальпируют спереди, «через живот». Больной лежит на спине, ноги слегка согнуты в коленях, мышцы живота расслаб лены, пупок находится на уровне L, n —L v и бифуркации аорты. Ниже пупка у худых пациентов определяются передние поверхности L IV —L v и S, (выступающий крестцовый позвонок), а также лежащая над ними передняя продольная связка. У некоторых больных с патологией позвоночника данная мани пуляция может вызвать или усилить боль в пояснично-крест- цовом отделе спины. Болезненность живота может быть след ствием любого процесса между передней брюшной стенкой и позвоночником. Ее обнаружение имеет важное значение, так как может определить дальнейшую последовательность действий. Обследование брюшной полости, прямой кишки и органов таза, а также оценка состояния периферической сосудистой системы являются важными частями обследования больного с жалобами на боль в нижней части спины. Она может свиде тельствовать о заболевании сосудов (аневризма аорты), внутрен них органов, наличии опухоли или воспаления (например, о ретроцекально расположенном червеобразном отростке), 213 Рис. 56. Пальпация надостис- той связки в положении стоя которые могут простираться до позвоночника или вызы вать боль, которая отражается в эту область. При собственно пальпа ции врач кончиками пальцев ищет нарушения воспали тельного или рефлекторного характера кожи, соедини тельной ткани, мышц над костницы, что имеет большое значение для правильного выбора тактики лечения. Поэтому вся область спи ны должна быть тщательно пропальпирована. Напря жение, болезненность мышц указывают на спазм. Мягкие ткани обследуют на наличие гематомы или асимметрии. Объемные образования по средней линии или пузырные структуры могут свидетельствовать о нижележащих аномалиях позвоночника или спинного мозга (расщелина позвонка или миелоцеле). Флюктуирующие образования в околопозвоночном или боковом пространстве могут быть проявлениями тубер кулезного натечника позвоночника или бактериального остео миелита. Следует упомянуть о надостистой связке. Надостистая связка прикрепляется к остистым отросткам каждого позвонка, связы вая их между собой, и определяется в виде плотной фиброзной структуры между прилежащими позвонками (рис. 56). При патологии болезненность ее выявляется на всех уровнях. При большинстве травм разрыв заднего связочного комплекса надостистых и межостистых связок проявляется расширением межпозвонковых пространств: палец исследующего проникает между прилежащими сегментами глубже, чем в норме. Околопозвоночные мышцы образуют 3 слоя (рис. 57): 1) по верхностный (разгибатель позвоночника) — подвздошно- реберная, длиннейшая, остистая и крестцово-остистая мышцы; 2) средний — полуостистая мышца; 3) глубокий — много раздельная мышца. 214 Мышцы — разгибатели позвоночника лучше доступны для пальпации. Обследование включает также пальпацию грудного, поясничного и крестцового отделов, так как спазм возможен и в участках, отдаленных от первичного патологического очага. Одно- или двусторонний спазм мышц может быть причиной морфологических деформаций позвоночника (сколиоз, исчез новение поясничного лордоза). Следует также обращать внима ние на болезненные участки. Большое значение имеет асиммет рия мышц, свидетельствующая об атрофии или нижележащих неврологических расстройствах. Ягодичная область. Ягодичные мышцы пальпируют для определения болезненности, спазма, атрофии или других нарушений. Важной частью обследования является пальпация седалищного нерва. Больной стоит, поставив ногу на стул, чем достигается сгибание бедра на 90°. В этом положении легко пальпировать седалищную бугристость и большой вертел. Ствол седалищного нерва проходит в нижнюю конечность на середине |