Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
215 расстояния между этими структурами, где его можно пропаль- пировать (рис\ 58). Пальпаторное выявление боли может свиде тельствовать о повреждении, сдавливающем нерв (например, грыжевое выпячивание диска, сужение межпозвоночного отверстия, опухоль), и требует дальнейших исследований. Перкуссия. Иногда с помощью перкуссии удается диффе ренцировать болезненность позвоночника от более глубоко расположенного источника боли (например, почки). Начиная от Т,, молоточком или рукой перкутируют каждый остистый отросток книзу. Затем простукивают крестец и крестцово- подвздошное сочленение. Боль при перкуссии обычно является результатом патологии позвоночника (инфекция, перелом, остеопороз), а не заболевания забрюшинного органа. Исследование соматической нервной системы и других видов чувствительности проводят по обычной методике. Исследование вегетативной нервной системы. Устанавливают состояние трофики кожи, ногтей, потоотделения, окраску кожи стоп, состояние пульса задней болыпеберцовой артерии и тыльной артерии стопы. Определяют кожную температуру стоп и коленей на ощупь или электротермометром. Для выявления рефлекторных сосудистых нарушений на ногах применяют сосудистые пробы — Опелля, Гольдфлама, коленную. Производят осциллографию, которой регистрируют рефлекторные сосудистые нарушения. О состоянии сосудистой иннервации мышц ног можно судить по феномену Е. 3. Неймарка (1956), описанному им для рук. В положении на животе пациент сгибает ноги в коленных суставах на 50—60°. На стороне с нарушенной симпатической иннервацией утомление наступает быстрее. Однако наиболее тонкие исследования двигатель-ных нарушений при боли в пояснице выявляют электромиографией. Боль на участке между XII ребрами и копчиком представляет проблему не только для невропатологов, но и для терапевтов, гинекологов, хирургов, ревматологов, ортопедов, урологов. Боль латеральнее позвоночника определяют как поясничную, при боли в центре спины применяют выражение «люмбалгия», т. е. боль, распространяющаяся на люмбальный участок позво ночника. Заболевание почек обычно одностороннее, хотя при остром нефрите наблюдается несильная двусторонняя боль в виде чувства напряженности, давления в области поясницы, обычно она иррадиирует кпереди. Острый пиелит или пиелонефрит сопровождается сильной острой болью, болезненностью при простукивании и пальпации почечной области. То же самое 216 относится и к почечнокаменной колике, распознавать которую помогает острота боли и ее иррадиация вниз. Аномалии развития почек, нефроптоз, гипермиттирующий гидронефроз, опухоли почек, гипернефрома также могут сопро вождаться тупой или более острой болью в пояснице. Иногда такая боль сопровождает туберкулез почки и даже поликис- тозные образования. Эти заболевания требуют урологического обследования (анализ мочи после ходьбы больного, хромоцис- тоскопия, внутривенная и ретроградная пиелография). Пара- нефральный абсцесс сопровождается лихорадкой, на больной стороне поясничная область отечна. Следовательно, при пояс ничной боли первостепенное значение имеет анализ мочи. Иногда поясничную боль может вызвать заболевание надпо- чечниковых желез (например, острое кровотечение может сопровождаться болью в области почек). Внезапная боль в почечной области с гематурией разной степени у больных с заболеваниями сердца вызывает подозрение на почечный инфаркт. Острую люмбальную боль вызывает тромбоз почечной вены. При этом боль возникает внезапно, постепенно усиливается и иррадиирует в живот и паховую область. Почка увеличивается, становится чувствительной при прощупывании. Общее сос тояние больного тяжелое, отмечаются рвота, метеоризм, лихо радка, лейкоцитоз и др. На практике тромбоз почечной вены обычно носит вторичный характер, присоединяясь к опухоли почки или окружающих тканей. Очевидно, почечный генез имеет и интенсивная поясничная боль при гемолитическом состоянии. Ее отмечают при остром гемолизе, гемоглобинурии любого генеза. Обнаружение в моче гемоглобина помогает определить причину. В описанных случаях болезненность или повышенная чув ствительность при надавливании определяется в поясничной области и в средней части живота. Изолированную поясничную или крестцовую боль вызывает изменение положения матки (миома, злокачественная опухоль матки), возможно, и другие гинекологические заболевания, которые обнаруживают при влагалищном исследовании. Поясничная боль может быть вызвана воспалительным или опухолевым заболеванием кишок (энтерит, колит, опухоль сле пой, прямой или сигмовидной кишок). При хроническом воспа лении тонкой кишки после приема пищи иногда возникает тянущая двусторонняя боль в пояснице, которая сопровожда ется плохим самочувствием, слабостью, симптомами, напо минающими гипогликемию. 217 Сильную поясничную боль вызывает опухоль поджелудочной железы, особенно по ночам — больной вынужден садиться, нагибаться вперед и так сидеть несколько часов. Эта боль воз никает за счет раздражения или сдавления чревного сплетения. К сожалению, широко распространено мнение, будто опухоль поджелудочной железы протекает безболезненно или вызывает боль в левом боку. На самом деле карцинома тела или хвоста поджелудочной железы вызывает сильную боль преимуще ственно в поясничной области. Если больной обращается к врачу с жалобами на боль в пояснице, чаще всего подозревают заболевания позвоночника и назначают больному физиотерапию, тем более, что с опреде ленного возраста при рентгенологическом обследовании обна руживают костные разрастания, обызвествления в спинных и поясничных позвонках. Считают, что это заболевание позво ночника, костей, суставов или спинномозговых нервов, а не брюшных органов. У женщин, жалующихся на боль в пояснице, прежде всего следует подозревать гинекологическое заболевание и нельзя забывать о возможной злокачественной опухоли. Рентгенологическая диагностика поясничного отдела должна сводиться к следующему. 1. Обзорные спондилограммы поясничного отдела в двух проекциях — задней и боковой (обязательно предварительное освобождение кишечника от содержимого с помощью клизмы) дают возможность исключить другие заболевания поясничного отдела позвоночника, выявить врожденные аномалии, нару шение статики, косвенные и прямые признаки межпозвонковых изменений. 2. Двухмоментная спондилография по Гейнисману для получения отчетливого изображения пояснично-крестцовой щели в профильной проекции. 3. Раздельная рентгенография двух последних межпозвон ковых щелей по А. И. Осна (1962). 4. Косой снимок по Ковачу для выявления межпозвоночного отверстия, в частности пояснично-пахового для отверстия L v — S r Центральный луч направляется под углом 25—30°. 5. Косые спондилограммы по Тагеру и Свиридову для обследования суставных отростков. 6. Функциональная рентгенологическая диагностика в положении стоя с нагрузкой на диск по методике Де Сеза. При этом выявляется изменение боковой подвижности позвон ков, а на переднезадних рентгенограммах — блок позвоночного сегмента. Так, И. И. Худолей (1966) этим методом из 36 обсле- 218 дованных больных с предположением остеохондроза у 9 выявила блокаду IV поясничного диска вследствие его грыжи. У всех пациентов грыжа была верифицирована оперативно. Из катамнеза следует, что все больные, которым произведена операция, неоднократно обращались к врачу по поводу боли в поясничной области. С 70-х годов хирурги крайне редко стали прибегать к опера тивному вмешательству по поводу грыжи дисков. Показанием к оперативному вмешательству по поводу грыжи Шморля является только сдавление спинного мозга, что угрожает параличом нижних конечностей. Из 38 больных, направленных нами на лечение по поводу остеохондроза межпозвонковых дисков, при обследовании И. И. Худолей у 17 пациентов выявлена блокада диска сегмента L m —L ]V , у 11 — люмбосакрального, у 10 — IV поясничного диска вследствие грыжи диска. Оперативное вмешательство не проводилось. Все пациенты получили комплексное лечение, после выздоровления приступили к своему профессиональному труду. Помощь в диагностике оказывает исследование позвоноч ного канала с использованием рентгеноконтрастного вещества, особенно при подозрении на опухоль спинного мозга или грыжу межпозвонкового диска, когда консервативными методами не удается улучшить состояние больного и угроза паралича нижних конечностей реальна. Компьютерная томография и ядерно-магнитный резонанс стали очень ценными методами изучения спинномозгового канала, костных сегментов и смежных с ними мягких тканей. Компьютерная томография, особенно в сочетании с медленным (по каплям) вливанием водорастворимого рентгеноконтрастного вещества, дает превосходное изображение узкого спинномозгового канала, деструктивных поражений тел позвонков и их задних структур, мягких тканей около позвонка и позволяет идентифицировать грыжу межпозвонкового диска, иногда более точно, чем при помощи миелографии. Сканирование помогает выявить некоторые виды переломов, новообразований и воспалительных изменений. Специальные лабораторные методы. К специальным лабора торным тестам в зависимости от характера заболевания и конкретных обстоятельств относятся клинический анализ крови, особенно при подозрении на инфекцию или миелому, исследование в сыворотке крови кальция и фосфора, актив ности щелочной фосфатазы, кислой фосфатазы (этот показатель важен при подозрении на карциному, возникшую в результате 219 метастазирования рака предстательной железы или др.), электрофорез иммуноглобулинов, ревматоидные пробы, иссле дование сыворотки крови на наличие вирусов (цитомегало- вирус, герпес), хламидий и токсоплазм. Диагноз и его формулировка Комплекс проведенных методов обследования позволяет диагностировать не только различные рентгенологические изменения в позвоночнике, но и ортопедические и неврологи ческие проявления боли в шее, спине, крестце, копчике. После первичного осмотра не всегда удается поставить окончательный диагноз. Также не правомочно поставить диагноз, основываясь только на рентгенологических находках. Диагностический процесс обычно подразделяется на пред варительный и окончательный. Прежде всего нужно подвести итог, какая причина и какие расстройства были выявлены в ходе многосторонних исследований. Для этого отдельные симптомы (жалобы, анамнез болезни, объективные данные, результаты дополнительных и специальных исследований) объединяют в симптомокомплексы. Решается вопрос причины заболевания и локализации патологии с учетом реакции всего организма. Поэтому нельзя ставить диагноз: «неврологический синдром остеохондроза», «пояснично-крестцовая невропатия» или «невропатия лучевого нерва». Эти диагнозы не раскрывают причину и клиническое течение заболевания. Диагноз должен состоять из причины заболевания и синдромологического (клинического) проявления. Например, «острый пояснично- крестцовый радикулит простудной этиологии»; «правосторон ний мышечный блок сегмента (диска) L m —L 1V с корешковым синдромом после физического перенапряжения», «посттрав матический радикулит Т Х1 —L HI ; «острое воспаление мышц (мио зит) спины (область груди) простудного характера», «нейро- фибромиозит поясничной области с корешковым синдромом в стадии обострения после переохлаждения у психастенической личности». Такая диагностика дает возможность выбрать пра вильное комплексное лечение. В отношении остеохондроза — это необратимый процесс, и его лечение — грубая ошибка. Глава IV Комплекс традиционных методов лечения В этой главе мы рассмотрим лечение опорно-двигательного аппарата — шеи, спины (грудной и поясничный отдел) и крест цовой области, патология которых обусловливает различные заболевания позвоночника, нервов, сосудов, мышц, фасций, связок. Многолетние клинические наблюдения и эксперимен тальные исследования показывают, что в тех случаях, когда возникают симптомокомплексы, связанные с позвоночником, правильнее говорить не о поражении позвоночника, а о пора жении системы позвоночника. Например, в формировании клинического симптомокомплекса пояснично-крестцового радикулита участвуют не только его периферические, но и цент ральные образования — сегментарный комплекс, начиная от спинного мозга. Все это заставляет говорить о поражении не одного лишь нерва, а о поражении всей его системы. Под сис темой седалищного нерва следует понимать все анатомо-функ циональные образования (рецепторный, или афферентный, аппарат, проводящие пути, спинной мозг, вегетативные ганглии и волокна), участвующие в деятельности как двигательного, так и чувствительного нерва, от которых зависят трофические процессы. В настоящее время боль в шейно-грудной и пояснично-крест- цовой областях расценивают как заболевание периферической нервной системы вертеброгенного генеза. Исходя из этого, назначают лечение с включением режима, медикаментов, физиотерапевтических средств, блокад, которые не влияют на изменения в позвоночнике. Поскольку лечение симптомати ческое, оно не всегда эффективно. Для повышения эффективности лечения необходимы как новый подход и поиск новых лекарственных средств, так и потенциальных возможностей совершенствования методов терапии. Мы проводим лечебные мероприятия при поражении опорно-двигательного аппарата областей шеи, спины и крестца, 221 исходя из причины заболевания, клинической формы и стадии процесса. Наибольший эффект лечения, как правило, дости гается при комплексном использовании воздействий традици онной медицины. Наиболее подходящий комплекс мероприятий из народной медицины состоит из иглоукалывания и прижигания, апи-, аромо-, болюсотерапии, водолечения, обертывания, компрес сов, согревания сухим теплом (красный жженный кирпич), массажа, мануальной терапии, бделлотерапии (пиявки), фито терапии (Д. Н. Стояновский, 1992, 1997). При бактериальных инфекциях этиотропное лечение, т. е. воздействие на инфек ционный агент, является основным компонентом комплексной терапии. Комплексность и индивидуальность лечения предусмат ривают также обязательный учет личностных особенностей больного, применение психотерапии. Специальными ис следованиями выявлен психотерапевтический компонент фармакотерапии. Это еще раз подтверждает роль психотера пии как значимого слагаемого в комплексном лечении забо леваний. Лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата осно вывается на глубоком знании врачом сущности болезни, ее причины, умении предписывать лечение с учетом его действия на определенные звенья патологического процесса, а также на органы, системы и организм в целом. Несомненно, профилактика заболеваний опорно-двигатель ного аппарата областей шеи, спины и крестца имеет важное значение. Несмотря на отрицательную роль социальных фак торов, цивилизации и урбанизации, проблем могло быть гораздо меньше, если бы люди поддерживали мышцы своего туловища в оптимальном состоянии регулярными физическими нагруз ками (плавание, езда на велосипеде, быстрая ходьба, бег, ритмическая гимнастика). Регулярные физические упражнения для укрепления брюшных и околопозвоночных мышц часто весьма эффективны у больных с хроническим недомоганием в нижней части спины. Наиболее подходящее время для таких упражнений — утро, поскольку спина у пожилых людей в течение ночи становится тугоподвижной из-за отсутствия физи ческой активности. На это не влияет использование деревянной кровати без матраца или жесткого матраца. Перерастяжение спины в течение длительного вемени на жестком стуле или на неудобном сиденье автомобиля обычно усугубляет состояние больного с болью в нижней части спины. Установлено, что давление между позвонковыми дисками 222 увеличивается на 200 % при изменении положения тела из положения лежа в положение стоя и на 400 % при сидении в неудобном кресле. Длительные путешествия в автомобиле или самолете без изменения положения тела создают максимальное напряжение на позвонковый диск и связки позвоночника. Внезапная, требующая усилий физическая деятельность без подготовительных упражнений и разминки также, вероятно, неблагоприятно влияет на межпозвонковый диск и на связки (наиболее общий источник боли в спине); вероятна и семейная предрасположенность. Следует подчеркнуть роль труда в возникновении церви- кальных поясничных синдромов и необходимость специальных мер профилактики в зависимости от професии: шоферы, например, после нескольких часов должны выйти из машины, растереть мышцы шеи, поясницы, подвигать усиленно головой, сделать наклоны туловищем вперед, назад, в стороны; маши нистки после 1 ч работы на машинке или компьютере должны делать перерыв на 10—15 мин для разминки. Современный человек расплачивается заболеваниями в области шеи, спины и крестце за некоторые блага цивилизации, и он должен опять научиться активно ходить. Для профилактики боли в пояснице мы рекомендуем: При поднятии тяжести сгибать колени, а не спину. Поднимая тяжелые вещи, смещать упор со спины на ноги и поднимаемый предмет держать ближе к телу и не выше груди. Лучше встать на скамейку, стул. Если предмет тяжелый, не поднимать его самостоятельно. Следить за местом, по которому перемещаете тяжелый предмет, чтобы не было резкого смеще ния центра тяжести из-за неровности рельефа. При длительном стоянии одну ногу следует ставить на под ставку, скамейку. Периодически чередовать ноги (смещается центр тяжести со спины на тазобедренный сустав). Стоять ровно, с нормальной физиологической выправкой спины. При ходьбе носить комфортную обувь, держаться прямо (голова поднята, взгляд вперед). Для водителей, страдающих радикулитами, сиденье автомо биля нужно подвинуть так, чтобы коленные суставы были на уровне тазобедренных; сидеть необходимо ровно. При вожде нии автомобиля обе руки должны быть на руле. Чтобы умень шить нагрузку на спину при длительном вождении автосредства, необходимо держать валик в районе поясницы (скрученное полотенце). При работе сидя необходим такой стул, чтобы стопы были ровно на полу, а коленные суставы на уровне тазобедренных. 223 Сидеть надо, упираясь на спинку стула. Целесообразно исполь зовать скрученное полотенце или валик между поясницей и спинкой стула. Спать надо на упругом матрасе (полезно для спины), если на боку — то надо притягивать ноги к животу; если на спине — то подкладывать валик под колени. |