Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Симптомы. Боль в области шеи, особенно при повороте го ловы в здоровую сторону. Голова слегка наклонена вперед и в больную сторону. Боль в шее распространяется по внутренней 239 Рис. 59. Отношение передней лестничной мышцы к некоторым нервам и сосудам: 1 — поперечный отросток C v ; 2 — подключичная артерия; 3 — внутрен няя грудная артерия; 4 — подключич ная вена поверхности плеча, предплечья и кисти до TV—V пальцев. В этой же зоне могут развиваться слабость и атрофия межостных мышц, мышц возвышения боль шого пальца, длинных сгиба телей пальцев. Сдавление под ключичной артерии и периар- териального сплетения часто приводит к ослаблению пульса на лучевой артерии, отечности кисти, появлению интермит- тирующих ишемических кризов с болью и побледнением пальцев, напоминающих болезнь Рейно. Необходимо иметь в виду, что в нормальных физио логических условиях при отведении согнутой в локтевом суставе руки на 45—180° пульс на лучевой артерии может ослабевать или полностью исчезать (И. П. Кипервас, 1975). Учитывая, что передняя лестничная мышца как вспомогательная обеспечивает подъем I ребра при дыхании, глубокий вдох нередко вызывает обострение боли в руке. Дифференциально-диагностические тесты при синдроме передней лестничной мышцы следующие: 1) пальпация передней лестничной мышцы, определение ее утолщения, припухлости, напряженности, болезненности; 2) поворот головы в больную сторону должен уменьшать боль и парестезии в связи с расслаблением передней лестничной мышцы; 3) поворот головы в больную сторону с одновременным запрокидыванием ее назад и глубоким дыханием увеличивает компрессию в межлестничном пространстве (проба Адсона); 4) поза больного по стойке «смирно» с отодвиганием плеч назад и вниз может приводить к компрессии межлестничного пространства; 5) введение в переднюю лестничную мышцу 2 мл 2 % раствора новокаина может значительно уменьшить боль в связи с ее расслаблением. 240 Рис. 60. Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы: а — первый вариант; б — второй вариант Лечение комплексное, с включением медикаментозного, мануального, иглоукалывания. Рефлексотерапия. Выбирают точки акупунктуры на задней и передней поверхности шеи, а также над- и подключичные: R26, R27, GI17, GI18, Е12, Е13, J22. Применяют метод торможения. На точки IG15, IG9, IG8, IG6, Т14, V60 здоровой руки воздействуют по тонизирующей методике. На раковине уха наиболее часто используют точки 37, 41, 55, 63. Курс лечения — 10—15 сеансов. Мануальная терапия. Массаж теменной области, шеи, воротниковой и брахиальной областей (рис. 60, а). Постизометрическая релаксация передней лестничной мышцы. 1-й в а р и а н т . Исходное положение пациента — на спине, плечи на уровне верхнего края кушетки, голова свободно свисает, повернута в здоровую сторону. Врач сидит у головного конца кушетки, ладонью одной руки поддерживает голову пациента, другой — фиксирует голову сверху на нижней челюсти. На вдохе пациент удерживает голову в горизонтальном положении, а врач держит свои руки на расстоянии 3—5 см от 16 — 1-3469 241 головы пациента, предупреждая быструю релаксацию. Поло жение головы фиксируется на 7—9 с. На выдохе врач, взяв голову пациента, пассивно растягивает лестничные мышцы, плавно опуская повернутую голову пациента вниз. Прием повторяется 3—4 раза. Этим же приемом релаксируется грудино-ключично- сосцевидная мышца на одноименной стороне. 2-й в а р и а н т (рис. 60, б). Исходное положение пациента — сидя на кушетке, спиной к врачу. Врач рукой, одноименной с пораженной мышцей, фиксирует надплечье больного в области подключичной ямки, другой рукой — височную и скуловую область с этой же стороны. На вдохе пациент производит наклон головы в сторону движения пораженной мышцы. Врач оказывает адекватное по силе сопротивление. Положение фиксируется на 7—9 с. На выдохе пациент расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышцы, оказывая давление на височ ную и скуловую область пациента. Прием повторяют 3— 4 раза. Компресс на болезненную область с тройным одеколоном, самогоном, денатуратом на 2—3 ч, ежедневно. Массаж пальцевой глубокий, ежедневно по 10—15 мин. При инфекционной этиологии применяют соответствующие медикаментозные средства. После стихания острого процесса включают лечебную гимнастику. Под нашим наблюдением находились 18 больных: травма — у 3, инфек ция — у 5, охлаждение — у 10. После указанного лечения у всех наступило выздоровление. СИНДРОМ ВЕРХНЕЙ КОСОЙ МЫШЦЫ ГОЛОВЫ Эта мышца, прикрепляясь к поперечному отростку С, и затылочной кости между верхней и нижней выйными линиями на уровне латеральных отделов, обеспечивает при односторон нем сокращении латерофлексию головы, при двустороннем — наклон кзади. Иннервируют малую заднюю прямую мышцу и верхнюю косую мышцу головы, подзатылочный и шейный нервы (С п ). Кровоснабжение осуществляют подзатылочная и глубокая позвоночная шейная артерии. Симптомы. Субъективные и объективные признаки пораже ния затылочного нерва, чаще слева. При наклоне головы тянущая, ломящая головная боль преимущественно в шейно - 242 Рис. 61. Постизометрическая релаксация разгибателей шеи и головы затылочной области, иногда распространяющаяся через темен ную область на лоб. Боль обычно постоянная (в отличие от сосудистой головной боли, свойственной синдрому позвоноч ной артерии), усиливается при длительной статической нагрузке на мышцы шеи, при вращении головы, но резких приступов не бывает. При глубоком вибрационном массаже боль стихает. Причины. Травмы черепа и области шеи, переохлаждение, длительное напряжение мышц шеи и др. Лечение. Иглоукалывание, электроакупунктура методом торможения в точки VB20, VIО, VB18, V6, VB17. Специфи ческие точки: при боли в затылке — IG3, в области лба — Т23, отдаленные — V60. Массаж. Г л у б о к и й шейной области. Т о ч е ч н ы й в точ ках иглоукалывания в течение 15 мин, ежедневно 2—3 раза вдень. Мануальная терапия. Пациент лежит на кушетке на животе, голова свободно свисает вниз. Врач стоит сбоку от головы больного, спиной к ножному концу. Ладонь фиксирует затылок пациента (рис. 61). На вдохе пациент приподнимает голову, ощущая легкое прикосновение врача. Положение фиксируется на 9—12 с. На выдохе голова пациента свободно опускается вниз. Прием 16* 243 Рис. 62. Постизометрическая релаксация ротаторов шейного отдела позвоночника и головы (а, б) повторяют 3—4 раза. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента (гиперемия, одышка, цианоз и т. п.). Постизометрическая релаксация ротаторов шейного отдела позвоночника и головы. Пациент сидит спиной к врачу, кор пус врача плотно прижат к пациенту. Врач фиксирует одной рукой надплечье пациента сверху, ладонь другой руки рас полагает на противоположной половине лица, не давя на ухо (рис. 62). На вдохе пациент поворачивает голову в сторону, слегка надавливая на ладонь врача, фиксирующую лицо, при этом взгляд направлен в сторону поворота (по команде: «Смотрите на окно» и т. п.). Положение фиксируется на 7—9 с. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышц- ротаторов, поворачивая голову в сторону фиксированного плеча. Прием повторяют 3—4 раза. Компресс согревающий на затылочную область на 2 ч после точечного массажа. 244 Гимнастические упражнения с наклоном головы вперед, назад, кпереди, кзади. При длительном напряжении мышц шеи при профессиональной работе следует делать перерыв на 10— 15 мин для разминки и расслабления. Под нашим наблюдением находились 27 больных: травма черепа и области шеи — у 10 человек, охлаждение — у 11, длительное профессиональное напряжение мышц шеи — у 6. Всем больным был проведен комплекс лечения, включающий глубокий надкостничный массаж и иглоукалывание. После лечения у всех пациентов наступило выздоровление. СИНДРОМ НИЖНЕЙ КОСОЙ мышцы головы Мышца залегает в самом глубоком мышечном слое, прикрепляясь к поперечному отростку C t и остистому отростку С„. Обе мышцы при одностороннем сокращении вращают голову в одноименную сторону в позвоночном сегменте Cj— С ц . Мышца прикрывает позвоночную артерию (как бы при жимает ее к капсуле сустава С,—С ц ), через нее перегибается большой затылочный нерв. При тоническом напряжении и контрактуре мышца влияет на симпатическое сплетение позвоночной артерии, большой затылочный нерв и сустав С,—С„. Так, мышца, находясь в тоническом сокращении, фиксирует состояние подвывиха или блокирует данный сегмент. Симптомы. Ломящая или ноющая постоянная головная боль, преимущественно в шейно-затылочной области без приступов усиления (в отличие от сосудистой головной боли, свойствен ной синдрому позвоночной артерии). Боль усиливается обычно после длительной статической нагрузки на мышцы шеи, не сопровождаясь грубыми вегетативными, кохлеовестибулярными или зрительными нарушениями, однако часто сочетается с периодическими парестезиями в затылочной области. Объективные признаки поражения затылочного нерва чаще бывают слева. При сочетании с периодически возникающими признаками раздражения (ирритации) из сплетения позво ночной артерии присоединяются пульсирующая или жгучая боль по типу снимания шлема и другие признаки поражения позвоночной артерии. Боль усиливается (чаще при односто роннем синдроме) при пробе ротации головы в здоровую сторону. 245 Рис. 63. Постизометрическая релаксация нижних косых мышц головы (а, б) Причины. Травмы черепа и области шеи, переохлаждение, инфекции, длительное вынуж денное положение шеи, обычно на работе. Лечение. Иглоукалывание в точки VB20, Т15, Т19, VB17, Н, V10 методом торможения, в дистальных точках конечнос тей — методом тонизирования. Мануальная терапия. Исход ное положение — сидя на стуле с опущенными руками. Врач стоит сбоку и фиксирует II и III пальцы обеих кистей на горизон тальных ветвях нижней челюсти, а I пальцы — на области заты лочных бугров (рис. 63, а, б). На вдохе пациент смотрит вверх, врач фиксирует данное положение в течение 5—6 с. На выдохе врач усиливает наклон головы больного вперед. Проце дуру производят 5—10 мин. Массаж точечный надостный глубокий с двух сторон до 5 мин, ежедневно. Общий массаж шеи до 5 мин. Согревающий компресс с самогоном или тройным одеколоном; втирание пихтового масла. Гимнастические упражнения для шеи. При длительном профессиональном напряжении в вынужденном положении следует через каждый час делать перерыв на 10—15 мин для разминки и расслабления. Под нашим наблюдением было 14 больных: травма — у 3, охлаждение — у 7, длительное напряжение — у 4. После указанного лечения у всех пациентов наступило выздоровление. 246 СИНДРОМ МЫШЦЫ, ПОДНИМАЮЩЕЙ ЛОПАТКУ (ЛОПАТОЧНО-РЕБЕРНЫЙ СИНДРОМ) Мышца прикрепляется к задним бугоркам поперечных отростков четырех верхних шейных позвонков и к верхнему внутреннему углу лопатки. Функция — поднимает лопатку, наклоняет шейный отдел кзади и в сторону. Иннервация — С —С IV V Причины. Переохлаждение, инфекции, травма, перенапря жение мышц. Симптомы. Ноющая, мозжащая боль в шее, верхневнут реннем углу лопатки, надплечье, иррадиирует в плечевой сустав, плечо или по боковой поверхности грудной клетки в шею, усиливается при перемене погоды, в позе напряженной прона ции кисти, заведенной за поясницу. Наиболее болезненная зона (курковая точка), при давлении на которую боль отдает в над плечье и шею, — место прикрепления мышцы, поднимающей лопатку. При движении лопаткой нередко определяется харак терный хруст в области ее внутреннего угла. При исследовании необходима глубокая пальпация последовательно всех мышц плечевого пояса (трапециевидной, надключичной, грудино- ключично-сосцевидной, дельтовидной и др.). Заболевание обычно начинается с возникновения ощущения тяжести в верхнелопаточной области с одной или обеих сторон. Через несколько недель или месяцев ощущение тяжести сменяется болью той же локализации, усиливающейся после динамических и статических нагрузок на мышцы плечевого пояса. В дальнейшем заболевание может принять хронический характер с периодическими обострениями под влиянием провоцирующих факторов. В отличие от корешковой боль при синдроме мышцы, поднимающей лопатку, более выраженная, усиливается к перемене погоды и иррадиирует по склеротомам в соседние зоны. Под синдромом мышцы, поднимающей лопатку, следует понимать не только заболевание этой мышцы, но и соседних мышц, связок и фасций (надостной, подостной, верхней порции трапециевидной). Все они тесно связаны при движении лопатки. Мы считаем правильнее называть его синдромом верхней лопаточной области. Дифференциально-диагностическими тестами синдрома верхней лопаточной области являются лопаточный хруст («щел кающая лопатка»), возникающий при движениях лопаткой, и инфильтрация триггерной зоны 2 мл 2 % раствора новокаина, в результате которой боль уменьшается или исчезает. 247 Рис. 64. Постизометриче ская релаксация мышцы, поднимающей лопатку Лечение. Массаж об щий шейной области, верхнего плечевого пояса и спины до поясничного отдела. Баночный массаж делают через 2 дня на 3-й. Массаж надкостничный точечный (локальные точки). Мануальная терапия. Вначале исследуют напря жение верхней тониче ской порции трапецие видной мышцы и мыш цы, поднимающей лопат ку. Врач в положении стоя оказывает легкое давле ние на голову и плечо лежащего на кушетке па циента. В таком положе нии, выполнив 10—15 медленных ритмических движений, можно провес ти мобилизационную ре лаксацию этих мышц. Постизометрическая релаксация: пациент лежит на спине, рука на стороне пораженной мышцы заве дена на голову, ось плече вой кости параллельна оси туловища (рис. 64, а, б, в). Врач — у головного конца, одноименной с пораженной мышцей раскрытой ладонью фиксирует голову больного так, что пальцы пальпируют места прикрепления ее к позвонкам. На вдохе больной совершает движение согнутой рукой вдоль оси тела, давя локтем на ладонь врача. Врач оказывает проти водействие ладонью и корпусом. Положение фиксируется в течение 7—9 с. 248 На выдохе пациент расслабляется, а врач растягивает мышцу, надавливая на ладонь больного и отведя голову в противоположную сторону. Прием повторяют 3—4 раза. Рефлексотерапия. Иглоукалывание проводят методом тормо жения. Локально применяют корпоральные точки: VB20, VI О, Н (синь-шэ), GI16, TR15, IG14, IG15, TRIO, GI12, GI4, отдаленные - TRIO, IG3, V60, V64. Ароматерапия. После лечебного массажа целесообразно втирать масло пихты, мяты или лаванды ежедневно по 10 мин. Затем эту область покрыть компрессной бумагой на 2 ч. При длительном напряжении в вынужденном положении через каждый час работы следует делать перерыв на 10—15 мин для разминки и расслабления. Под нашим наблюдением находился 21 больной. Причиной заболевания были: травма — у 2, охлаждение — у 11, инфекция — у 8. Длительность заболевания — от 5 до 15 дней. После проведенного комплекса лечения у всех наступило выздоровление. СИНДРОМ ГРУШЕВИДНОЙ МЫШЦЫ Грушевидная мышца располагается под слоем большой ягодичной мышцы. Она начинается у переднего края верхнего отдела крестца и прикрепляется к внутреннему краю большого вертела бедра, которое она, сокращаясь, отводит кнаружи. Приведение бедра (проба Бонне) сопровождается натяжением мышцы, а в случае вовлечения ее в процесс — болью. Между грушевидной мышцей и расположенной ниже крестцово-остис- той связкой проходят седалищный нерв и нижняя ягодичная артерия (рис. 65), которые могут сдавливаться между патологи чески измененной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой. Рефлекторное напряжение в грушевидной мышце и нейро- дистрофический процесс в ней особенно часто возникают при раздражении корешков L v и S,. Так формируются признаки поражения седалищного нерва: боль в голени, стопе и вегета тивные нарушения в них (седалищный нерв богат симпати ческими волокнами). Симптомы. Болезненность при пальпации в области большого вертела бедра и нижнего отдела крестцово-подвздошного сочленения; боль в области ягодицы и по ходу седалищного нерва во время пассивного приведения бедра с одновременной ротацией его внутрь. При значительной компрессии нерва патологически изме ненной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой 249 Рис. 65. Грушевидная мышца появляются мышечные гипотро фии, снижение ахиллова реф лекса. У некоторых больных сдав- ление нижней ягодичной артерии и сосудов седалищного нерва сопровождается резким прехо дящим спазмом сосудов ноги, приводящим к перемежающейся хромоте. Больной вынужден при ходьбе остановиться, сесть или лечь. Кожа ноги при этом бледнеет. После отдыха он может продолжать ходьбу, но вскоре приступ повторяется. Таким образом, кроме перемежающейся хромоты при облите- рирующем эндартериите, миелогенной и каудогенной пере межающейся хромоты, существует подгрушевидная перемежа ющаяся хромота (Я. Ю. Попелянский, 1985). Дифференциальный диагноз. Поскольку болезненное нап ряжение грушевидной мышцы чаще связано с ирритацией ко решка S,, целесообразно поочередно проводить новокаино- вую блокаду этого корешка и грушевидной мышцы. Умень шение или исчезновение боли по ходу седалищного нерва после блокады грушевидной мышцы является диагностическим тестом, доказывающим, что боль обусловлена не невритом седалищного нерва, а его компрессией. Лечение. Инфильтрация грушевидной мышцы 10 мл 0,5 % новокаина (в положении больного лежа на животе). Место инъекции отыскивают нанесением йодом треугольника, сое диняющего точки: верхняя задняя подвздошная ость, боль шой вертел бедра и седалищный бугор. Биссектриса, опущенная с верхней задней подвздошной ости, делится на 3 части и на границе верхней и средней части наносится точка для укола. Тонкую и длинную иглу вводят перпендикулярно на глубину 6—8 см и более — до упора в плотную крестцово-остистую связку, расположенную ниже грушевидной мышцы. Затем иглу извлекают на 2—3 см, направляют под углом вверх, чтобы она погрузилась в грушевидную мышцу, и медленно вводят раствор. Блокаду тонически напряженных мышц можно проводить новокаином в сочетании с 0,5 мл гидрокортизона ацетата. Количество раствора должно быть минимальным, чтобы не травмировать пораженные ткани. Такие инъекции делают и в триггерные точки малоберцовой, икроножной и другие мышцы. 250 Рис. 66. Постизометрическая релаксация грушевидной мышцы: 1-й вариант (а); 2-й вариант (б) Компрессы из смеси 1:1 0,5 % новокаина и димексида; компресс под компрессной бумагой можно оставлять на 3— 4 ч, под целлофаном на 2 ч, так как под целлофаном мо жет возникнуть раздражение, появиться зуд. Компресс является хорошей подготовкой для последующего точечного массажа. Мануальная терапия. 1-й в а р и а н т . Пациент лежит на животе, нога на стороне релаксируемои мышцы согнута в коленном суставе и ротирована кнутри. Врач стоит сбоку от пациента с противоположной стороны. Одноименная с ногой пациента рука врача фиксируется на пятке больного, другая рука пальпирует грушевидную мышцу (рис. 66, а). 251 На вдохе пациент приводит голень, надавливая на руку врача. Положение фиксируется в течение 9—12 с. На выдохе врач производит пассивное растяжение мышцы, отводя голень в противоположную сторону. Прием повторяется 3—4 раза. 2-й в а р и а н т . Пациент лежит на животе, колени — на уровне края кушетки, ноги согнуты в коленях. Врач стоит у ножного конца, руки крест-накрест фиксируют стопы больного (рис. 66, б). На вдохе больной сводит голени, врач оказывает адекватное противодействие. Положение фиксируется в течение 9—12 с. На выдохе больной расслабляется, врач производит пассивное растяжение мышц, усиливая разведение голеней. Прием повторяют 3—4 раза. Точечный массаж: начинают надавливанием II и III пальцами в малоболезненные окружающие ткани и приближаются к центру (узелку) боли. Точечный массаж проводят на фоне обычного легкого массажа (поглаживание, мягкое растира ние с постепенным переходом на вибрацию) в течение 5— 10 мин. Электроакупунктура. Иглу вкалывают в проекцию корешка S,, вторую иглу — в плотную крестцово-остистую связку. К первой игле подключают положительный электрод, ко вто рой — отрицательный. Сила тока — 1 — 1,5 мкА, время воздей ствия в 1-й сеанс — 3—5 мин. На 2-м сеансе первую иглу вкалывают в грушевидную мышцу — положительный электрод, вторую иглу — в крестцово-остистую связку — отрицательный электрод. Сила тока и время, как при 1-м сеансе. Третий сеанс можно проводить так: первую иглу с положительным элект родом вкалывают в грушевидную мышцу, а вторую с отрица тельным электродом — в отдаленную точку, например V40 или V60. Курс лечения — 7—10 сеансов. Между процедурами следует проводить щадящую лечебную гимнастику без резких наклонов туловища, плавание в бассейне. Нами проведено лечение 17 больным. В хорошем состоянии выписаны 13, удовлетворительном (из-за гипотрофии мышц и снижения рефлексов) — 4 человека. |