Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Лечение. При заболеваниях крестцово-подвздошного сочле нения туберкулезного, бруцеллезного и сальмонеллезного генеза проводят лечение основного заболевания. При пояс ничной боли корешкового характера (при сальмонеллезе), а также опоясывающем лишае одновременно проводят лечение по методике терапии радикулитов и невралгий. При травматическом подвывихе производят вправление с последующей фиксацией на 10 дней. Для ускорения выздоров ления рекомендуют принимать: 0,3 % раствор мумие по 20 мл утром до еды и на ночь за 1 ч до сна; порошок яичной скорлупы по 0,5 г утром и вечером за 15 мин до еды. Приготовление порошка из яичной скорлупы: 5 яиц коричневого цвета (от домашних кур) разбить ножом, содержимое яйца использовать для пищи, с внутренней части скорлупы снять пленку и выбро сить, скорлупу засушить, размять и смолоть в кофемолке. Поро шок пересыпать в банку, принимать по 1/2 чайной ложки, запивать водой. Принимать в течение 21 дня, перерыв 14 дней и курс повторить. Физические методы. Электрофорез кальция на крестцово- подвздошное сочленение (катод на крестце), 30—40 мин, ежедневно или через день. Рефлексотерапия. Электропунктура более эффективна для обезболивания и стимулирования обмена веществ. Используют AT сегментарные и в сакроилеальной области; метод торможения чередуют с тонизированием; проводят 2—3 курса лечения. Массаж общий средней силы пояснично-крестцовой облас ти, через день. После массажа втирание бишофита или масла облепихи. Лечебная гимнастика для тазобедренных суставов и нижних конечностей. Под нашим наблюдением находились 25 больных. Причиной сакроилеита были: послеродовой — у 8 больных, сальмонеллез — у 4, травма — у 9, саркоидоз — у 1, туберкулез — у 3. После проведенного лечения послеродового и травматического сакроилеита выздоровление наступило через 22 дня у 12 человек; 4 больным с 272 сальмонеллезом одновременно с назначением патогенетического лечения в течение 22 дней локально проводилась лазеропунктура (2 курса по 8 дней с перерывом между курсами 5 дней). Выздоровление наступило через 18—20 дней. Больные с саркоидозом и туберкулезом направлены на лечение в профильные лечебные учреждения. Радикулиты ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Укоренившиеся в лечебно-диагностической практике диаг нозы «пояснично-крестцовый радикулит», «шейный радикулит» в известной мере условны, поскольку в большинстве случаев эти заболевания вызваны не только инфекционным воспа лением корешков («радикулит»), но и такими факторами, как переохлаждение, травма, компрессия и другими изменениями в позвоночнике. Как известно, к периферической нервной («анимальной») системе относятся задние и передние корешки спинного мозга, корешковый нерв, межпозвонковый ганглий, спинальный нерв, или канатик (funiculus), который делится на задние ветви, иннервирующие затылочные и спинные мышцы и кожу задней поверхности шеи и спины, и передние ветви, иннервирующие мышцы и кожу вентральных отделов туловища и конечностей. Практическое значение имеет выделение экстрадуральной и интрадуральной (или менингорадикулярной) частей перифе рической нервной системы. Эти части разграничивает основная линия твердой мозговой оболочки. Кнутри от нее расположены собственно корешки, одетые мягкой оболочкой и омываемые в субарахноидальном пространстве спинномозговой жидкостью. Твердая мозговая оболочка в виде дивертикулов или манжеток переходит на корешок и идет до надкостницы межпозвоночного отверстия, к которой она прикрепляется. Поражение интрадурального отрезка чаще наблюдается при воспалительных заболеваниях корешков и оболочек спинного мозга, что дает право обозначать их как собственно радикулиты или менингорадикулиты. Кнаружи от линии твердой мозговой оболочки расположена экстрадуральная часть: корешковый нерв Нажотта (от линии твердой мозговой оболочки до спинномозгового ганглия), спинальный ганглий (под которым расположен передний коре шок) и далее канатик Сикара. Экстрадуральная часть перифе рической нервной системы проксимально начинается в межпоз воночном отверстии. Корешковый нерв Нажотта и спинальный 1 8 — 1 -3469 273 ганглий находятся в верхнезадней части межпозвоночного отверстия, а канатик Сикара — в нижнепередней части и непосредственно на выходе из межпозвоночного отверстия. Поэтому при патологических процессах в позвоночнике и окружающих его тканях (грыжа диска, воспаление в межпоз вонковых суставах — спондилит), при утолщении желтой и межсуставной связки, судорожном спазме глубоких межпозво ночных мышц (вызывает блокаду сегмента), как правило, страдает экстрадуральная часть, вызывающая боль. Мы ранее указывали, что в последнее время как в литературе, так и в лечебной практике причиной радикулитов принято считать изменения в позвоночнике — позвонках, дисках (остеохондроз), т. е. дегенеративно-дистрофические изменения в основном в межпозвонковом диске. Однако это противоречит истинной причине заболевания, что приводит к неправильному назначению метода лечения. Поражение периферических нервов сопровождается болью, расстройством чувствительности, двигательными и вегетативно - трофическими расстройствами. Невралгия — поражение чувствительных волокон нерва, характеризующееся симптомами раздражения: болью спонтан ной и возникающей при давлении на соответствующий нервный ствол, гиперестезией в иннервируемой области. Боль приступообразная, бывает рвущей, режущей, стреляющей, жгучей. К боли присоединяются парестезии: ощущение ползания мурашек, онемения, холода. Может наблюдаться гиперемия или побледнение кожи в соответствующих отделах. Неврит — заболевание (поражение) паренхимы нерва или соединительной ткани либо того и другого, сопровождающееся симптомами выпадения: парезами, параличами, расстройством всех видов чувствительности, вазомоторными и трофическими нарушениями. Причины возникновения невритов и невралгий различны: инфекции, интоксикации, травмы, заболевания позвоночника, рас стройства обмена веществ, заболевания внутренних органов и др. ЛЕЧЕНИЕ ПРИ ШЕЙНО-ГРУДНЫХ, ПОЯСНИЧНО- КРЕСТЦОВЫХ РАДИКУЛЯРНЫХ СИНДРОМАХ Решительная ревизия концепции инфекционной природы шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулитов, как известно, завершилась повсеместным признанием ведущей роли вертебрального остеохондроза в патогенезе большинства подоб- 274 ных заболеваний. Хирургическое лечение ишиалгий и брахиал- гий, явившееся одновременно и причиной, и следствием указанной эволюции взглядов, позволило радикально улучшить исход болезни у большинства больных. Однако даже наиболее простые способы вмешательства в виде ламинэктомии показаны только в тяжелых, затяжных случаях боли. Таким образом, как и прежде, радикулиты в основном под лежат только консервативной терапии. Поэтому, естественно, возникает вопрос, в какой мере утилизация новых взглядов на патогенез болезни повлияла на хирургическое лечение диско- генных радикулопатий? К сожалению, приходится констати ровать, что эффективность консервативной терапии, несмотря на внедрение некоторых новых и отказ от необоснованных приемов, существенно не изменилась. Во всяком случае, в отличие от оперативного удаления грыжи диска, ни один из многочисленных физиотерапевтических и медикаментозных методов, предложенных для лечения брахиалгий и ишиалгий, не обеспечивает регулярного и достоверного, по сравнению с другими приемами, укорочения болевого периода. В основе указанной относительно малой эффективности консервативной терапии лежит прежде всего сложность пато генеза манифестных форм неврологических осложнений «остео хондроза». Причины обострения боли не исчерпываются компрессион ными факторами, и как следствие этого — достаточно скромные результаты даже при пунктуальном выполнении ортопедических мероприятий по разгрузке пораженного межпозвонкового сегмента. Предваряя изложение установок, положенных в основу современной терапии радикулалгий, необходимо подчеркнуть несостоятельность широко практикуемого назначения как при острой боли, так и при затянувшемся обострении противовос палительных средств. Применение антибиотиков обосновано только в редких случаях (сифилитический и бруцеллезный менингорадикулит, диагностика которых основана на обнару жении воспалительных изменений в ликворе). Не преувели чивая, можно утверждать, что в условиях верификации путем люмбальной пункции каждого упорного случая боли, анти биотикам нет места в арсенале лечения радикулитов. Этот тезис не могут поколебать и достаточно частые обострения боли вслед за простудой или «гриппом». Если же допустить, что в каком- то числе случаев возможно развитие продуктивного воспаления в нескольких корешках, то для лечения и этих больных нет смысла назначать антибиотики, ибо они, как известно, не is* 275 действуют на вирус — наиболее вероятную причину подобных форм нейроинфекции. Характерной чертой большинства случаев шейно-грудных и пояснично-крестцовых радикулалгий является тенденция к спонтанному стиханию боли. Поэтому главной задачей лечения этой категории больных является, по существу, отыскание адекватной суммы приемов, которые могут наиболее эффек тивно способствовать наступлению ремиссии. Вместе с тем, следует подчеркнуть ошибочность нередко наблюдаемой методики — применение уже в первые дни ост рого болевого синдрома серии физиотерапевтических процедур, проблематичному эффекту которых амбулаторный больной приносит в жертву абсолютно необходимый ему в это время постельный режим. Покой, тепло и анальгетики — это та триада апробированных всей историей медицины рекомендаций, с которых необходимо начинать лечение как в случае острого радикулярного синдрома, так и при его обострении. За редким исключением, в первые дни нет необходимости назначать какие-либо дополнительные методы. Применение указанного комплекса у значительного числа больных через несколько дней приводит к уменьшению боли. Но и в более тяжелых, затяжных случаях дальнейшее лечение должно базироваться на выполнении главного усло-вия — перманентной или периодической разгрузке пораженного отдела позвоночника. С этой целью при шейной боли можно рекомендовать ношение съемного корсета. Усиление боли нередко связано с неправильным положением во время сна. Ночных экзацербаций можно избежать, если спать на твердом матраце, на боку, на низкой подушке, подкладывать под шею специальный валик. В 70-х годах в стационарах стали широко применять метод разгрузки позвоночника у больных с люмбоишиалгией. В некоторых клиниках лечение острой поясничной боли всегда начинают с 2—3 нед строгого постельного режима на жестком матраце, под который подкладывают щит. Затем для ортопе дической декомпрессии пораженного корешка под ножной конец кровати помещают подставку, верхний плечевой пояс фиксируют за головной конец кровати, поясничную область с помощью специального корсета фиксируют и через блок ножного конца кровати подвешивают груз (начинают с 3 кг и доводят до 8—10 кг). Длительность процедуры 20—30 мин. Ее проводят 1 раз в день, всего 15—20 тракций. При шейной боли наиболее целесообразно вытяжение с помощью петли Глиссона на специальном стуле с грузом до 276 6—7 кг; начинают с 2 кг и в течение 1 мин увеличивают до необходимой массы. Длительность процедуры 10 мин. Ее про водят 1 раз в день, всего 10—15 тракций. Для лечения люмбоишиалгического синдрома применя ют вытяжение на кровати или специальном столе с под нятым головным концом. Массу груза в течение нескольких минут наращивают с 5 кг до 20—40 кг. Время вытяжения до 1 ч. На курс — 10—15 сеансов. Механизм лечебного дей ствия вытяжения при дископатиях сложен и неясен. Бо-лее реально представление об увеличении во время вытяжения вер тикального диаметра межпозвоночного отверстия, что приводит к временной декомпенсации ущемленного отечно го корешка. Следует учитывать и трудно расшифровывае мые рефлекторные, вегетативно-сосудистые реакции, воз никающие в ответ на раздражение связочных структур по звоночника. С. И. Карчикян (1956) в своем руководстве пишет, что воз действие постоянных или интермиттирующих тракций обу словлено главным образом психологическими факторами. Однако подобная точка зрения, по меньшей мере, спорна. Более того, непосредственному эффекту тракций может быть придано диагностическое значение; так, исчезновение головной и шейной боли во время ручного вытяжения по Берши—Роже свидетельствует о связи болевого синдрома с шейным отделом позвоночника. Многие больные, эмпирически или по совету врача обнаружившие болеутоляющее действие вытяжения, регулярно прибегают к этому приему при каждом обострении боли. Это подтверждает, что сдавление корешков (вероятно, ганглия) происходит за счет отечности тканей межпозвоночного отверстия, но не за счет остеохондроза диска. По данным Британской ассоциации физической медицины (1966), хороший эффект при лечении шейно-плечевой боли был отмечен у 92 % больных, которым применялось вытяжение, и у 86 %, которым вытяжение не проводилось. Таким образом, вытя жение радикально не меняет длительности болевого синдрома по сравнению с другими методами лечения. Однако непо средственный болеутоляющий эффект тракций наблюдается часто, и, учитывая доступность этого метода лечения, его следует рекомендовать во всех случаях компрессионной боли. Противопоказанием к продолжению тракций должно служить лишь значительное обострение боли во время и после процедуры. Нередко при радикулитах применяют различные блокады, начиная от внутрикожной блокады по Аствацатурову и кончая 277 введением новокаина с гидрокортизоном в область поясничных межпозвонковых суставов, которые нередко являются источ ником интенсивной боли. В определенных случаях эффективна новокаинизация передней лестничной и грушевидной мышц. При цервикальном синдроме, протекающем с тяжелой симпа- талгией, показана блокада звездчатого узла, а также периоди ческое назначение диуретиков с целью воздействия на отечные корешки. Традиционным в лечении дископатий с радикулалгией (впрочем, как при всех заболеваниях нервной системы) стало назначение витаминов группы В. Следует подчеркнуть, что в этом случае речь идет главным образом об общеукрепляющем и психотерапевтическом воздействии. Нет убедительных данных, что какой-либо из витаминов оказывает существенное антиневралгическое действие, тем более на изменение в дисках. Назначая больному в тех или иных сочетаниях инъекции витаминов, врач должен отдавать себе отчет, что он имеет дело только с второстепенным по значимости лечебным фактором. Иллюзия патогенетичности витаминотерапии при предполагаемых дискогенных радикулитах относительно невинна, если только при этом не пренебрегают назначением более эффективных средств и если, позволим себе повториться, больного с тяжелой болью и резко ограниченной способностью к передвижению ради инъекции витаминов не побуждают ездить или приходить в поликлинику. Более 40 лет для лечения больных пояснично-крестцовым радикулитом, невритом и невралгией периферической нерв ной системы, люмбаго, шейной радикулалгией мы применя ем иглоукалывание и прижигание в сочетании с массажем и растиранием эфирными маслами. Исключительно велик в лечебном комплексе удельный вес иглоукалывания и ману альной терапии. Сочетание иглоукалывания, анальгетиков (в первые дни), общего, точечного, баночного массажа, втирания взвеси бодяги, растирания алгическими смесями, эфирными маслами, психотерапии — один из наиболее надежных комп лексов борьбы с остро возникшей цервикалгией, брахиалгией и люмбалгией, в равной мере лечебная физкультура — основа реабилитации в подострой и хронической стадиях ради- кулопатий. Наконец, правильно спланированная ежедневная гимнас тика и строгое выполнение рекомендаций в отношении позы тела при различных формах домашнего и производственного труда являются наиболее действенными мероприятиями на пути профилактики обострения боли. 278 НЕВРАЛГИЯ ЗАТЫЛОЧНЫХ НЕРВОВ. ВЕРХНИЙ ШЕЙНЫЙ РАДИКУЛИТ Боль в затылочной области возникает при поражении I—IV шейных (С,—C IV ) корешков (рис. 74), при неврите или неврал гии затылочных нервов. Чаще страдает большой затылочный нерв, иннервирующий кожу затылка до темени, реже — малый затылочный нерв, иннервирующий шею и затылок сбоку, и большой ушной нерв, иннервирующий наружнобоковую по верхность шеи (ниже ушной раковины), и нерв, иннервирую щий кожу шеи, а также надключичные нервы от С ш —С ] у , Причины. Инфекции (грипп, ангина, туберкулез и др.), нарушения в позвоночнике (спондилоартроз шейных позвонков), охлаждение, травма. Боль усиливается при кашле, чиханьи, жевании и движениях головы. Иногда затылочная невралгия возникает отраженно при лимфадените шейных желез, поражении симпатического сплетения позвоночной артерии или при аневризме; боль в затылке и кривошея возни кают также на почве миозита шейных мышц. Симптоматическая шейная радикулалгия возникает при поражении шейных позвонков (опухоль, туберкулез). Симптомы. Основной — приступообразная боль в затылке, шее, иногда с отдачей в ухо. Пальпаторно при надавливании в области затылка в латеральной затылочной впадине (точка большого затылочного нерва) и сзади около места прикреп ления ключично-сосцевидной мышцы (точка большого аури- кулярного нерва), в области сосцевидного отростка и темен ного бугра отмечается болезненность. Часто при затылочной невралгии и верхнешейном радикулите отмечается вынужден ное положение головы назад и в сторону пораженного нерва в результате защитного рефлекторного напряжения шейных мышц на стороне болевых явлений, а также гиперестезия затылка. Верхнешейные радикулиты (С,—C IV ) характеризуются пора жением затылочных нервов с нарушением чувствительности и болевыми явлениями в соответствующей зоне. Течение заты лочной невралгии часто рецидивирующее вследствие недоста точного лечения. Дифференциальный диагноз. При исследовании для выбора правильного лечения необходимо установить причину. Симп томатика часто бедная, а боль резкая, приступообразная, порой достигающая такой силы, что больной кричит, удерживает голову рукой, облегчая боль. Двусторонняя невралгия часто указывает на поражение верх них шейных позвонков (туберкулез, метастаз рака). Если в |