Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Клиника. Боль в плечевом суставе может начинаться испод воль и остро (в зависимости от причины заболевания), она усиливается по ночам и при движениях (отведение руки, закла дывание ее за спину), иррадиирует в шею, лопатку, иногда в руку по ходу локтевого нерва. При пальпации ощущается болез ненность наружной поверхности плеча в области его бугорков, клювовидного отростка, верхнего края трапециевидной мышцы. При плечелопаточном периартрите рука контрактурно приве дена грудной и круглой мышцами, отведение плеча произ водится за счет лопатки — поднимается предплечье. При длительном заболевании развиваются атрофия дельто видной, над- и подостистой, а также подлопаточной мышц, гипалгезия по наружной поверхности плеча, которые связывают с вовлечением в процесс подлопаточного нерва. Гипалгезию над зоной сустава связывают с вовлечением в процесс подмы шечного нерва. Полагают, что этот нерв подвергается ком прессии в зоне четырехстороннего отверстия у плечевой кости (между большой и малой круглыми мышцами и длинной головкой трехглавой мышцы). Надлопаточный нерв ущемляется в вырезке лопатки под поперечной верхней связкой лопатки. К тонической реакции большой грудной и большой круглой мышц присоединяются болевые и другие проявления нейро- остеофиброза (обе мышцы и места их прикрепления к костям болезненны). В отличие от заболеваний самого сустава (инфек ционный моноартрит, туберкулез, гигантоклеточная или зло качественная опухоль) затруднены не все движения в суставе. При попытке отвести и поднять руку вверх появляется резкая боль в области бугорков плечевой кости и акромиона, в то время как маятникообразные движения (вперед и назад) безболезненны. Из вегетативных симптомов возможны небольшой отек кисти, изменение ее цвета. Плечелопаточный периартрит чаще является исходным со стоянием рефлекторной аналгической контрактуры, разви вающейся обычно после местной травмы руки, инфекционного полиартрита или в связи с коронарной болезнью. При прогрес- 264 сировании аналгической контрактуры возникают дистрофи ческие изменения: сморщивание суставной сумки, склероз сухожильных влагалищ и т. п. Наши наблюдения над 37 больными показывают, что в начальной фазе преобладают признаки раздражения чув ствительной и рефлекторной сферы (болезненные точки, гиперестезия, гиперрефлексия, гипертония мышц, окружающих плечевой сустав, вазомоторная лабильность и т. д.). В конечной фазе вырисовываются черты рефлекторной контрактуры с преобладанием признаков выпадения: атрофия мышц, мышеч ная гипотония, остеопороз, сегментарная гиперестезия, артро- генная контрактура или ригидность сустава. Следует подчерк нуть, что конечная фаза наступает только при неправильном лечении. Сходные с болевым синдромом плечел о паточного периарт- рита дистрофические изменения наблюдаются у больных с эпикондилитом и стилоидитом: возникает упорная и подчас мучительная боль в области локтевых отростков или лучеза- пястного сустава, болезненность мыщелков, гиперестезия кожи предплечья, усиление сухожильных и периостальных рефлексов, остеопороз. Широкое реперкуссивное распространение про цесса, как при плечелопаточном периартрите, эпикондилитам не свойственно. Некоторые авторы плечелопаточные периартрозы связывают с патологией шейных дисков. Едва ли это единственный механизм их развития: раздражение вегетативных волокон может быть и без дискоза. Лечение. При плечелопаточном периартрозе лучшие резуль таты достигаются комплексной терапией. При первом обра щении вследствие сильной боли мы вводили кеналог 40 (водная суспензия, содержащая в 1 мл 40 мг триамцинолона ацетонида) в надлопаточную область или в двуглавую мышцу ближе к плечевому суставу. Инъекции делают через 1—2 дня, но не более 5. Массаж шейно-воротниковой области и пострадавшей конечности. Важно воздействие точечным массажем на зоны фибробластических уплотнений в области лопатки и плечевого сустава. Мануальная терапия. Больной сидит, врач стоит за его спиной и осуществляет тракцию шейного отдела путем приложения растягивающего усилия вдоль продольной оси позвоночного столба в течение 5—10 с. Затем производят 3—5 пассивных движений в шейном отделе — повороты и наклоны головы в сторону ограничения подвижности блокированного позвоноч- 265 ного двигательного сегмента. Угол поворота и наклона головы при мануальной терапии до 10° превышал максимально воз можный при удобном движении, выполнявшимся пациентом активно. Мануальную терапию проводят через день, но не более 5 раз. Рефлексотерапия. Применяют все виды рефлексотерапии: иглоукалывание, электропунктуру, электроакупунктуру, лазеропунктуру. В острый период первые 3 сеанса направлены на обезболивание, остальные — на восстановление проводи мости, кровообращения и питания тканей. В первые процедуры применяют метод торможения, а затем — тонизирования. В острый период одновременно используют 4—6 точек, при хроническом течении — 6—8 точек. На больной стороне используют метод торможения, на здоровой — тонизирования, иглы оставляют на 2 мин. Акупунктура с прижиганием более эффективна. Прижигание делают в точках спины клюющим методом по 3 мин на точку. При посттравматическом плексите применяют луч лазера, направленный в место травмы. При плечевом периартрозе основное внимание уделяют пораженному суставу. Используют точки акупунктуры GI15, GI16, TR14, TR15, IG9, IG10, PI, P2. Используются ТА ниже и выше плечевого сустава, а также ТА воротниковой зоны. На противоположной стороне реко мендуется тонизирование ТА на руках: G16, IG7, TR5, TR8. Из отдаленных точек часто используют контрлатерально VB41, Е37, VB39; на больной стороне — Р5, GI2 и другие точки. При мышечной слабости в руке дополнительно включают в рецептуру ТА GI11, VB34 и Е36. При плечелопаточном периартрозе применяют аурикулярные точки: 29 (завиток), 37 (шейный отдел позвоночника), 104 (таламус), 55 (шэнь-мэнь). Массаж. При плечелопаточном периартрите лечение следует начинать с общего массажа методом разминания мышц руки, затем мышц шеи при поворотах головы и мышц верхнего пле чевого пояса. Одновременно можно провести точечный массаж по акупунктурным и болевым точкам в области плеча. Лазеропунктура. На очень болезненные места плечевого сустава наносят раздражение лучом лазера, сфокусированным до 3 мм, плотность мощности 60 мВт/см 2 . На один сеанс используют зоны в очаге (области шеи) и одну в области плечевого сустава. Экспозиция — 1 мин на точку. При пле челопаточном периартрите лазеропунктура совместно с общим и точечным массажем наиболее эффективна. После первых 2— 3 сеансов может быть обострение болевого синдрома. После 266 8—10 сеансов боль стихает. Проводят 2 курса лечения по 10— 12 сеансов. Медолечение, апитерапию, магнитотерапию, лечебную гим настику проводят, как при пояснично-крестцовом радикулите. Глинолечение и другие лечебные компрессы проводят, как при плечевом плексите. Под нашим наблюдением находились 37 больных. Причиной заболевания были: длительное охлаждение — у 24, перенапряжение при тяжелой физической работе — у 11, травма — у 2. Из них 21 человек обратился за помощью на 8—10-й день заболевания, 16 больных — через 3—4 нед после безрезультативного лечения. Во II группе отмечалось развитие атрофии дельтовидной, надостнои и подлопаточной мышц, гипалгезия по наружной поверхности плеча. У больных, поступивших с острым заболеванием, отмечено полное восстановление функции на 11—14-й день. Больные, поступившие на лечение через 20—30 дней с трофическими нарушениями, выписаны также с полным восстановлением функции. Рекомендовано ежедневно 2 раза в день делать круговые движения в обоих плечевых суставах, избегать переохлаждений. Люмбаго (прострел) Причины. Поражение мышц, связочного аппарата в виде фибромиозита, подъем груза, неудобный поворот, резкое нап ряжение мышц. Охлаждение может быть предрасполагающим фактором. Чрезмерное рефлекторно-спастическое сокращение латеральных и медиальных межпоперечных мышц блокирует диск, вовлекая в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды. Их компрессия приводит к потере чувствительности, отеку и болевому синдрому. Симптомы. Внезапная острая боль в пояснице, больной не может согнуться и разогнуться, иногда падает от боли. Боль резко усиливается при малейшем движении, кашле, чиханьи, дефекации. При пальпации выявляют резкое напряжение и утолщение мышц поясницы, отдельные резко болезненные узелки. В некоторых случаях отмечается подострое течение с нарастанием боли за 2—3 дня. При пробе Ласега боль отдает в поясничную область. Кожная чувствительность у большинства больных не расстроена. Механическая возбудимость поясничных мышц в острый период отсутствует. Рефлексы на нижних конечностях сохранены. Нервные стволы безболезненны. Дифференциальная диагностика при радикулите и невралгии седалищного нерва. Приступы люмбаго нередко являются проявлением заболевания корешков и нервов. При люмбаго боль строго локализована. При радикулитах и невритах боль 267 обычно распространяется на нижнюю конечность. В отличие от люмбаго, радикулиты и невриты в большинстве случаев сопровождаются органическими симптомами (корешковое расстройство чувствительности, атрофия мышц нижних конечностей, болезненность нервных стволов, ослабление или отсутствие ахиллова рефлекса). Туберкулезный спондилит отличается более медленным развитием. При рентгеновском исследовании обнаруживают органическое поражение позвоночника. Наблюдается местная болезненность позвонка, усиливающаяся при нагрузке. Симп томы поражения позвоночника сопровождаются спинномозго выми и корешковыми расстройствами. Боль в пояснично-крестцовой области может быть обуслов лена и другими заболеваниями и изменениями позвоночника: спондилоартрозом, незаращением дужки, сакрализацией, люмболизацией и др. Диагностика в этих случаях основывается главным образом на данных рентгенографии. Кроме того, эти заболевания, в отличие от люмбаго, характеризуются хрони ческим медленно прогрессирующим течением. Необходимо также исключить опухоли позвоночника, гинекологические заболевания, сифилитический менингорадикулит. Следует иметь в виду также отраженную боль при забо леваниях внутренних органов, в частности при заболеваниях почек (камни почек, нефрит, пиелит). Для уточнения диагноза необходимо сделать анализ мочи. Лечение. Следует оказать обезболивающее действие, блокировать патологическую импульсацию и создать новую доминанту в ЦНС, снять спазм мышц. Рефлексотерапия. Основные корпоральные точки: V62, VB41, V60 ТЗ Т4 V25 Дополнительные точки: V26, V31, V33, V50, V40, V58, V23, V52, G14. Для лечения люмбалгии в первые 2—3 дня применяют акупунктуру, электропунктуру, электроакупунктуру, банки, баночный массаж. П е р в ы й с п о с о б . В первые 2 дня заболевания больному в положении лежа на боку с поджатыми к подбородку коле нями или в положении стоя с наклоном кпереди через спинку стула делают укалывание в точку ТЗ толстой иглой, вращая ее на 180° и пунктируя до появления ощущения электрического тока в правую, а затем, изменив направление иглы, в левую сторону. Иглу вводят строго по центру позвоночника. После удаления иглы выпускают 3—4 капли крови. Это признак правильного укола. При этом распирание сосуда заблоки- 268 рованного сегмента прекращается, сильная боль слабеет, а затем прекращается. В т о р о й с п о с о б . В острый период проводят первую процедуру, используя точки: V25, V52, Т4, V26, V60, VB33. Укалывание производят медленным вращением иглы и легким проталкиванием ее до появления ощущения тока, причем каждые 2—3 мин иглы в парных точках следует вращать до возобновления этого ощущения. Иглы оставляют на 30— 50 мин. Если прострел не лечили в течение первых 3—4 дней, болевой импульс становится доминантой, спазм мышц поясницы и длинных мышц спины как защитная реакция фиксируется, появляется сколиоз. Дальнейшее лечение затягивается и его проводят, как при поясничном радикулите. Для улучшения состояния целесообразно лечь на спину, поднять согнутые ноги на подушки или свернутые одеяла. В таком положении расслабляются мышцы позвоночника. Пос тель должна быть ровной и твердой. Нередко удается снять боль, повиснув на двери или перекладине и осторожно поворачивая таз направо и налево. Еще лучше, если подтянуться вверх на перекладине, а затем быстро расслабить мышцы рук и резко опустить тело, не отпуская перекладину. Происходит сильное встряхивание. При этом сокращенные латеральные и меди альные короткие глубокие мышцы и блокируемый диск рассла бятся, спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды расправятся и боль прекратится. Останется только следовая реакция. При этом предупреждаем: не следует применять мест ное тепло, так как оно вызовет прилив крови и, следовательно, усиление боли за счет распирания зажатых сосудов. Глинолечение. Ведро обычной глины просеять через крупное решето или вручную очистить от примесей, добавить воду и помешивать до образования тестообразной массы, нагреть до 60 °С, затем добавить 1 стакан керосина и тщательно размешать. Сделать из этой смеси лепешку, положить на поясницу, укрыть компрессной бумагой, затем одеялом и держать на теле до остывания. Аппликации делать 2—3 раза в день. В народной медицине применяют раздражающие средства: намазать на ткань натертый хрен, или редьку, или растворенный порошок горчицы, или смочить ткань соком агавы, наложить на больную область, укрыть чем-либо теплым и держать до тех пор, пока больной может терпеть, но чтобы не было ожога. Профилактика. Избегать поднятия тяжестей с поворотом в поясничной области туловища в стороны, не переохлаждаться. 269 Необходимо постепенно вводить комплекс гимнастических упражнений (особенно для тренировки глубоких мышц спины), а также периодически делать вибрационный массаж мышц спины и поясницы. Под нашим наблюдением находился 121 больной. Причиной чаще всего были чрезмерные боковые наклонные и вращательные нагрузки на позвоночник, иногда предшествовало переохлаждение мышц поясницы или фибромиозит мышц спины. Рентгенологически обнаружено: спондилез — у 28, спондилоартроз — у 19, дискогенный остеохондроз — у 46, spina bifida — у 8, сакрализация — у 7. У больных преобладали профессии, связанные с физическим трудом и контрастными температурами (матросы, рабочие паровозной бригады, слесари, осмотрщики вагонов, шоферы большегрузных машин и пр.). Лечение проводилось указанным комплексом в течение 7—10 дней. Все больные выписаны с клиническим выздоровлением и возвратились к своему профессиональному труду. Через 2 года 4 больных, ранее лечившихся по поводу люмбаго, поступили вторично после поднятия тяжести в неудобном положении. При лечении в течение 5 дней наступило клиническое выздоровление. После первого приступа и лечения поясничная боль не беспокоила. Приводим пример из нашей практики. Больной Л., 31 год, матрос, портовый грузчик. 03.04.86 г. с работы доставлен в неврологическое отделение «скорой помощью» с жалобами на сильную боль в пояснице. В анамнезе — в течение двух последних дней было длительное охлаждение, а 03.04.86 г. поднял большой груз и сделал небольшой поворот влево. Сразу почувствовал такую сильную боль в пояснице, что не мог сдвинуться с места. Данные исследования неврологического статуса: сколиоз вправо, пальпаторно определяется боль в области L IV — L v . Симптомов органического поражения нет. Рентгенологически — остеохондроз L 1V —L v позвонков. Диагноз: люмбаго. Лечение было проведено по первому способу (введение иглы в точку яо-ян-гуан). После процедуры осталась боль в виде следовой реакции. Пациент клинически здоров. Этот случай иллюстрирует, что в остром, свежем случае люм баго мы добились излечения иглоукалыванием с кровопуска нием одной иглой при наличии остеохондроза. Если больной с люмбаго поступает в клинику через 7—10 дней от начала забо левания, то до выздоровления требуется 10—12 дней лечения. Сакроилеит Причины. Туберкулез, бруцеллез, сальмонеллез, травмати ческий подвывих, послеродовой сакроилеит. Симптомы. При заболеваниях крестцово-подвздошного сочленения в этой области отмечается постоянная или парок- сизмальная тупая боль, нередко иррадиирующая в поясницу, крестец, ягодицу и бедро. Боль усиливается при наклонах туло- 270 вища, особенно в больную сторону, при сидении, длительном стоянии, ходьбе, при повороте внутрь ноги, согнутой в коленном суставе. При ходьбе, особенно при подъеме на лестницу, боль ной старается переносить тяжесть тела на здоровую сторону. При обследовании определяется болезненность при надавлении на крестец и при сближении обеих подвздошных костей. При стоянии на одной ноге затруднен подъем здоровой половины таза. Помогает диагностике симптом Фергюсона: больной стоит на стуле, при попытке спустить вниз одну ногу появляется резкая боль в области подвздошно-крестцового сочленения. Односторонний сакроилеит чаще туберкулезного происхож дения, двусторонний — бруцеллезного. При бруцеллезном сакроилеите отмечаются поясничная боль в сочетании с болью в других суставах и по ходу нервных стволов, увеличение селезенки и лимфатических желез; положительные реакции Райта, Хеддлсона и Бюрне; локальная болезненность в области подвздошно-крестцовых сочленений при надавливании на передние гребни подвздошных костей в положении больного на спине (Б. П. Кушелевский, 1963). При рентгенологическом исследовании таза в начальной стадии заболевания обнаружи вается остеопороз, а в дальнейшем — рассасывание подхря- щевого слоя кости, сужение суставных щелей и анкилоз. При бруцеллезном сакроилеите отсутствуют выраженный остео склероз, секвестры и свищи. При тупой боли сбоку от крестца, развивающейся исподволь, врач должен исключить начальную стадию анкилозирующего спондилоартрита (болезнь Бехтерева). Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием: в обоих подвздошно- крестцовых сочленениях обнаруживают костный анкилоз. Сочетанное поражение крестцово-подвздошного сочленения и пояснично-крестцового сплетения мы наблюдали обычно у больных пожилого возраста. На рентгенограмме обнаруживался артроз подвздошно-крестцового сочленения. При травматическом подвывихе крестцово-подвздошного сочленения возникает резкая боль, напоминающая люмбаго и усиливающаяся при попытке выпрямиться. При этом напря гаются глубокие мышцы спины. Нередко возникает антал- гическая поза в виде выстояния крестца кзади и сколиоза, обращенного выпуклостью в сторону поврежденного сустава. Давление на крыло подвздошной кости болезненно. Наклон туловища вперед на разогнутых в коленных суставах ногах невозможен из-за резкой боли в области пораженного сустава. При сальмонеллезной инфекции в патологический процесс может вовлекаться крестцово-подвздошное сочленение. При 271 этом характерно сочетание сальмонеллезной инфекции с серповидно-клеточной анемией. Диагноз ставится на основании повышения титра специфических антител в сыворотке крови. В клинической картине на первый план выступает поясничная боль корешкового характера, обусловленная раздражением нервных стволов пояснично-крестцового сплетения. Болевому синдрому могут предшествовать опоясывающий лишай и постгерпетическая невралгия. |