Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Миозиты, миофасцикулиты, нейрофибромиозиты ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Лечение больных с болью в шее, спине, крестце и копчике в виде синдромов, миофасцикулитов, миозитов, нейрофибро- миозитов нередко с корешковыми расстройствами является нелегкой задачей. В основе заболевания лежат внешние (пере охлаждение, перенапряжение, травмы) и внутренние этиоло гические факторы (заболевания внутренних органов), инфек ции, вирусные, хламидийные и микоплазменные заболевания, опухоли, остеопороз и др. После неправильного лечения острые болезни переходят в хронические (или повторные), курс лече ния приходится повторять, а методы варьировать. Трафаретная схема лечения может оказаться неэффективной. Нередко лечение направлено на остеохондроз, спондилез. Необходимо учитывать, что консервативное лечение надо направлять не на остеофиты и остеохондроз, а на вегетативные и сосудистые нарушения, возникшие не от сдавления остеофитов. Лечение должно быть комплексным с учетом этиологиче ского фактора. Поэтому прав Райшауэр: «Неправильно говорить о лечении «остеохондроза шейного отдела позвоночника» или «шейного спондилеза», а следует говорить о лечении раздра жения шейного вертебрального нерва». Следует добавить, что при правильном лечении здоровье пациента и его работо способность восстанавливаются, а остеохондроз и спондилез как были (рентгенологическая находка), так и остались. А. С. Губергриц пишет (1960): «Неправильно считать, что дефор мирующие изменения в позвоночнике являются причиной «ишиаса», а являются лишь как показатель имеющегося реактивного процесса в тканях опорно-двигательного аппарата вообще, в том числе и реактивных изменений в области меж позвоночного отверстия, имеющих значение в патогенезе этих заболеваний». 224 При воспалении мышцы (миозите) боль вызвана раздра жением мышцы токсинами и давлением воспалительного экс судата. В опрег аденных участках мышц, сухожилий и фасций появляются так называемые триггерные (курковые) болевые точки. Боль часто распространяется из триггерных точек в раз личные области шеи, груди, поясницы. Возникает мышечно- фасциальный болевой синдром, Инфекционные миалгии имеют бактериальную и вирусную природу. Миалгия вирусной природы характеризуется диффузной болезненностью мышц. Обычно она сопровождается лихорад кой. Если одна из мышц становится болезненной, то другие мышцы (синергисты и антагонисты) принимают такое состо яние, при котором снижаются напряжение и болезненность и, таким образом, ограничивается объем движений пораженной мышцы. Описанное биологическое шинирование (ограничение подвижности) наблюдается при поражении многих мышц шейно-грудного или пояснично-крестцового отделов. Клинически это можно определить по боли во время актив ных сокращений пораженных мышц и ограничению движений в плечевой и пояснично-крестцовой областях. Одновременно могут отмечаться мышечная слабость, защитная (рефлекторная) мышечная реакция при боли. При этом данные лабораторных исследований (анализы крови и мочи и др.) без особенностей; на рентгенограммах пораженных мягких тканей патологических изменений нет; на электромиограммах пораженной мышцы в состоянии покоя потенциалы нормальные, однако при термометрии кожи возможно повышение температуры над болезненными зонами мышцы. По данным М. Н. Пузина (1990), у многих пациентов с хронической миофасциальной болью отмечена витаминная недостаточность. Недостаточное содержание в организме человека витаминов В р D 6 , С и других ухудшает метаболизм и усиливает раздражимость вегетативной нервной системы (Travel, Simonds, 1983). При недостаточности витамина В, (тиамина) триггерные точки остаются устойчивыми к местному лечению до тех пор, пока его содержание в крови не повысится до нормального уровня. Полное выключение из рациона тиамина приводит к появлению депрессии, болезненности в мышцах, общей слабости, бессонницы. У больных с хронической миофасциальной болью, как пра вило, наблюдаются недостаточность витамина В 6 (пиридоксина) и выраженная депрессия. 1 5 — 1-3469 225 Большое значение для мышц имеет витамин С. Он предот вращает уплотнение и появление болезненности мышц после нагрузки. При отсутствии витамина С нарушается синтез коллагена, поэтому капилляры становятся хрупкими, легко кровоточат. Для нормальной работы мышц необходимо достаточное количество минеральных соединений. Дефицит кальция, калия, железа увеличивает раздражимость миофасциальных триггер- ных точек. Кроме того, кальций участвует в сокращении мио- фибрилл, калий — в быстрой реполяризации мембран нервных и мышечных клеток после потенциала действия, железо — в переносе кислорода к мышце. Следовательно, при миофас- циальном болевом дисфункциональном синдроме необходимо следить за адекватным уровнем содержания в организме витаминов и минеральных веществ. Не подлежит сомнению, что болевой синдром дисфункции мышц возникает в результате нарушения гомеостаза во всем организме. К развитию миофасцикулитов имеют непосредственное отношение окклюзия дисков и межпозвонковых суставов, состояние мышц и эмоциональной сферы. Во многих случаях, по нашим наблюдениям, главным фактором, предрасполагаю щим к развитию заболевания, является эмоциональное состо яние больного. Психический стресс приводит к напряжению мышц, двигательное напряжение мышц вызывает их спазм и появление боли. Точно так же и окклюзионные нарушения вызывают проприоцептивные изменения, которые рефлектор ным путем приводят к напряжению, спазму и, наконец, боли в мышцах. Таким образом, под действием различных эмоцио нальных и физических напряжений человек теряет адаптацион ную способность, что приводит к развитию болевого синдрома, дисфункции определенной группы мышц или определенного сегмента. Известно, что различные виды раздражения тканей вызывают классическую воспалительную реакцию и многие факторы стресса — общий адаптационный синдром. Точно так же и тканевые компоненты опорно-двигательного комплекса могут давать определенную реакцию и вызывать появление одного и того же симптомокомплекса на один агент, действующий самостоятельно или в комбинации с радом других этиологических факторов. У многих врачей не вызывает сомнения то, что лучшим способом является комплексное лечение миозитов, миофасцику литов и в целом опорно-двигательного аппарата. Оно должно учитывать этиологию, патогенез, стадию заболевания, инди- 226 видуальные особенности течения и состояние больного. Следо вательно, прежде чем приступить к лечению, необходимо тщательно выявить все причины, которые могли бы вызвать заболевание или способствовать его развитию. Важно при обращении объяснить пациенту характер забо левания, успокоить его и устранить боль, т. е. предотвратить образование «порочного» круга, в котором каждый фактор усиливает болезненную силу остальных этиологических фак торов риска. Незнание или непонимание этиологии миофас- цикулярного болевого дисфункционального синдрома может привести к неправильному выбору методов лечения. Одним из основных способов лечения и профилактики заболевания является устранение причин, вызвавших заболевание, а затем выбор правильного комплекса лечения. МИОЗИТЫ, ФИБРОМИОЗИТЫ Боль в результате физического перенапряжения называют миалгией. Миогенную боль после переохлаждения называют миозитом. Фибромиозит — это результат неправильного лечения или нелеченого острого миозита, в результате чего произошло рассасывание лимфы с образованием фиброзных спаек мышц, фасций, сосудов и нервных окончаний кожи, которые вызывают боль при перемене погоды и внезапных движениях. На болезненном участке иногда можно прощупать под кожей узелки, болезнен этот участок и при надавливании. Боль в виде приступов некоторые врачи объясняют сосудо- двигательными расстройствами — рефлекторно возникающим местным спазмом сосудов в ответ на раздражение из патоло гического очага. Некоторые объясняют боль накоплением в мышцах молочной кислоты, которая может вызывать интокси кацию. Однако во всех случаях миалгической боли необходим дифференциальный диагноз. Миозит и миалгия мышц шеи, спины, поясницы, крестцово- ягодичной области отличаются от пояснично-крестцовои радикулалгии отсутствием болевых симптомов натяжения нервов, кожных парестезии и расстройств чувствительности, резкой болезненностью мышц при пальпации, активных движе ниях, сокращении и растяжении, уплотнением болезненных мышц (при миозите), наличием в апоневрозах мышц узелков размером от просяного зерна до боба (симптом Корнелиуса), зависимостью боли от положения (резкая боль при напряжении мышц и исчезновение ее в покое). При целлюлите в подкожной основе образуются уплотнения (триггерные узелки), вызываю- 15* 227 щие боль при пальпации и движениях (болезненность исчезает после массажа), болевые точки диффузны, боль возникает при пальпации мышц в местах их прикрепления; расстройства чувствительности не бывает. Напряжение мышц и связок, а также умеренное выпячивание межпозвонковых дисков (мышечная блокада межпозвонковых дисков) в зависимости от этиологического фактора при пра вильном лечении обычно носят обратимый характер. Различные этиологические факторы вызывают разные изменения в мыш цах, при этом характер и интенсивность боли тоже различны. По этиологии миозиты делят на инфекционные, паразитар ные, токсические; по течению — острые, подострые и хрони ческие; по распространенности — локализованные и диф фузные. По клиническим формам миозит подразделяют на гнойный, инфекционный негнойный, полимиозит, паразитарный, токси ческий, нейромиозит, полифибромиозит, оссифицирующий и профессиональный. Симптомы. Инфекционный негнойный миозит может проте кать остро, подостро или хронически. Характерен местный боле вой синдром. Боль спонтанная, при пальпации и активных движениях — «прострелы». Особенно болезненны места прикрепления мышц, в пораженных мышцах — болезненные плотные узелки (синдром Корнелиуса), возможна кожная гиперестезия. Миозит поясничных мышц бывает острым и хроническим. При недостаточно умелом или пассивном лечении заболевание протекает длительно. Острый миозит после резкого переохлаж дения сопровождается скованностью поясничного отдела, резкой болью при движении, иногда субфебрильной темпе ратурой. При пальпации отмечается резкая болезненность. При хроническом течении боль в поясничных мышцах не столь интенсивная, как при люмбаго, преимущественно ноющего характера, но могут присоединиться явления фиброзита в фасциях, надкостнице и сухожилиях поясничных мышц, что поддерживает болевой синдром. Полимиозит клинически проявляется умеренно выраженным болевым синдромом и мышечной слабостью. Парезы локали зуются преимущественно в проксимальных отделах мышц рук, ног, в мышцах тазового и плечевого пояса. В мышцах могут быть уплотнения, иногда развивается умеренная атрофия. Сухожильные рефлексы обычно снижаются, иногда выпадают. Трихинеллезный миозит. Болезненность мышц может вызы ваться такими заболеваниями, как трихинеллез. Это редкая 228 болезнь. Подозрение на трихинеллез возбуждает боль в грудной клетке, животе, пояснице, конечностях. На фоне лихорадки (высокая температура) в начале болезни появляются петехи- альная или розеолезная сыпь и кровоизлияния под ногтями. Ноющая и стягивающая боль беспокоит до 10—30 дней, а иног да до 3 мес, усиливается при пальпации. Отмечаются отечность тканей в поясничной области, отек век; в крови гиперлейко цитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, эозинофилия — абсолютное количество эозинофилов достигает 24 000. Преци- питатные пробы и пробы на связывание комплемента подтверждают диагноз, но наиболее надежным средством диаг ностики является мышечная биопсия. Часто это заболевание ошибочно принимают за ревмато идный артрит, эозинофильный лейкоз, узелковый периартериит (особенно в начальной стадии), дерматомиозит. Дерматомиозит характеризуется болью в мышцах и воспа лением кожи. Заболевание можно ошибочно принять за склеро дермию, рассеянную красную волчанку, узелковый периарте риит, полиневрит, трихонеллез. Он может присоединяться к злокачественным опухолям. Гнойный миозит всегда носит вторичный характер, он возни кает в результате внесения инфекции при инъекциях, непосред ственной инфекции или множественных абсцессов в мышцах. Геморрагический миозит сопровождается сильной болью, лихорадкой, мышечными и кожными явлениями, увеличением селезенки, эозинофилией, заболеванием миокарда и почек. Оссифицирующий миозит возникает в результате обызвествле ния миозитных очагов вследствие мышечных травм. При общем кальцинозе в мышцах может возникнуть прогрессивное обыз вествление, которое можно выявить при рентгеновском иссле довании. Возникновение обызвествленных узлов сопровож дается сильной болью и повышением температуры тела. Токсический миозит встречается при тяжелом алкоголизме, интоксикациях фармакологическими средствами (колхицин, винкристин и др.), сопровождается болезненными отеками мышц с парезами. Нейромиозит характеризуется выраженным болевым синд ромом вследствие изменений во внутримышечных нервных волокнах, а иногда и в дистальных отделах аксонов нервов. Боль резко усиливается при пальпации, могут отмечаться болез ненные точки Балле, симптомы напряжения — слабоположи тельные. На ЭМГ — элементы денервационных изменений. Полифибромиозит клинически проявляется болью при движениях, резкой болезненностью, утолщением мышц в 229 местах прикрепления, развитием контрактур. Пораженные мышцы во время сна и при проведении общей анестезии не расслабляются. При всех формах миозита надкостница в местах перехода в нее сухожилий раздражена. При глубокой пальпации она шероховатая, припухшая, болезненная. Лечение проводят, исходя из этиологического фактора и клинического течения. При инфекционном (гнойном), парази тарном, токсическом назначают лекарственные препараты, затем массаж и растирания. При остром, негнойном и других формах миозита применяют банки на пораженную область спины, затем растирание болеутоляющими, согревающими настойками (например, настойкой красного стручкового перца). После банок можно принять теплую ванну 38—38,5 °С в течение 10 мин, затем выпить чаю с малиной, а чтобы хорошо пропотеть, лечь в теплую постель. Через 1—2 дня назначают лечебный массаж и лечебную гимнастику. Массаж. В лечении любой формы миозита о б щ и й м а с с а ж имеет большое значение. Он оказывает противовоспалительное, обезболивающее и рассасывающее действие. Его целесообразно чередовать с рефлексотерапией. При остром миозите шеи чаще поражаются глубокие шейные мышцы с одной стороны; от сильной боли они напрягаются и резко ограничивают подвижность головы. Для лечения применяют поверхностный лечебный массаж с переходом на средний по силе действия или точечный массаж в местах при крепления мышц. Затем следует поставить согревающий комп ресс с тройным одеколоном или самогоном (в них больше сивушных масел). Можно ежедневно втирать пихтовое масло или очищенный скипидар. Для снятия боли применяют игло укалывание. Через 1—2 ч после массажа рекомендуется лечеб ная гимнастика с постепенным увеличением нагрузки — по 15—20 мин ежедневно. При остром миозите спины, пояснично-крестцовой области в первые дни также применяют поверхностный щадящий массаж, включающий поглаживание и легкую вибрацию, затем переходят на средний — по 10—15 мин ежедневно. Более тщательно массируют сегменты позвоночного столба. В даль нейшем в массаж включают разминание, поглаживание и виб рацию. Целесообразно сочетать массаж с тепловыми проце дурами. Вначале больного разогревают, например лампой- рефлектором Минина, затем делают массаж, а через 1ч — акупунктуру. При правильном лечении выздоровление насту пает на 3—4-й день. 230 При лечении полимиозитов, фйбромиозитов (хрОНИЧвСКО! течение как продолжение невылеченного острого МИОЗИТЕ) дня рассасывания необходимо улучшить крово- и лимфообращение в пораженной области и ускорить регенеративные процессы В ней. Необходимо провести предварительный массаж в поло жении лежа или сидя — вначале поглаживание, растирание, разминание, затем легкую вибрацию болезненных мест. Особое внимание уделяют массажу соответствующих сегментов: при миозите мышц конечностей — поясничного отдела, при поражении шейных мышц — шейно-грудного отдела. Со 2-го сеанса следует ставить банки. Детям и больным старше 65 лет ставят медицинские банки, остальным больным для банок используют граненые стаканы или банки из-под майонеза, их ставят на 10 мин. Этими же банками делают баночный массаж. Кроме того, применяют точечный или соединительнотканный, или надкостничный массаж. Баночный массаж рекомендуем делать в области поражения, чаще всего спины (грудная и поясничная области) через 2 дня на 3-й, всего 6—8 процедур. После баночного массажа производят растирание настойкой красного (жгучего) стручкового перца, затем это место покры вают компрессной бумагой. Ожогов не бывает, хотя ощущение тепла сохраняется около 8 ч. При миозите, фибромиозите, фасцикулите, нейромиозите, пояснично-крестцовом радикулите мы делаем общий лечебный массаж и одновременно в область поражения втираем спир товую взвесь бодяги (Д. Н. Стояновский, 1956): бодяги — 2 г, хлорида аммония — 2 г, спирта денатурата, или тройного одеколона, или самогона — 20 мл, воды дистиллированной — 10 мл. Бодяга — это кишечнополостная губка в виде колонии, состоящая из кремневых кристаллов, которые после втирания в кожу рассасываются и усиливают крово- и лимфообращение в пораженной зоне. При панникулярном миозите эффективны прогревание (грелкой или лампой Минина) области поражения и после дующий энергичный глубокий массаж с разминанием. После общего массажа втирают масло пихты или растирание: 1 столовая ложка скипидара очищенного с 1 столовой ложкой подсолнечного масла. Т о ч е ч н ы й м а с с а ж . Его проводят по методике осяза тельного пальцевого массажа: ощупывание патологического очага, контурирование подвижных элементов измененной (напряженной) мышцы (плотные тяжи или узелки — от мелких до горошины — фиброзит, панникулит — триггерные узелки), затем разглаживание, легкая прессация и разминание в течение |