Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
13* 195 Деформирующий остит (болезнь Педжета) вызывает видимые деформации болынеберцовой кости, костей черепа, тазовых кос тей, ключицы и реже — позвоночника. Однако на вскрытии всегда выявляют поражения позвоночника. Но со временем поз воночник становится болезненным и ригидным, усиливается дорсолюмбальный лордоз, появляется горб, больной становится ниже ростом. Болезнь отмечается только у пожилых людей, ее распознавание для рентгенолога не составляет трудностей. Остеомаляция. Деформации позвоночника (кифосколиоз) всегда предшествует деформация тазовых костей. Боль распро страняется на все кости, но особенно она сильная в пояснице и спине, причем часто приступообразно усиливается, вынуждает больного лежать, лишая его трудоспособности. Позвонки упло щаются, превращаясь в вогнутые с двух сторон диски, хрящи между ними обычно расширены. Ребра приближаются друг к другу, кости болезненны при надавливании. Под действием витамина D состояние улучшается. Чаще всего болезнь начи нается во время беременности. Трудности в диагностике возникают в начале беременности и в основном в начальной стадии заболевания, когда рентге нограмма ненадежна и больные, кроме быстрой утомляемости и боли в спине, иных жалоб не предъявляют. Для диагностики первостепенное значение имеет исследование обмена кальция и фосфора. Остеопороз — заболевание всех костей, но прежде всего — позво ночника. Ткани теряют кальций, кортикальный слой истонча ется, снижается сопротивляемость позвонков давлению, позвоноч ник деформируется, главным образом с развитием кифосколиоза. Пораженный остеопорозом позвонок при давлении, постукивании болезнен, причем боль ограниченного характера. На практике диагноз остеопороза ставится рентгенологом. Причинами боли обычно бывают микропереломы, напряжение сосудистой стенки, которое вызывается застоем крови в остеопорозной ткани, и сдавление нервных окончаний. Боль в нижней части спины может быть обусловлена сопротивлением люмбальных отростков в результате уплощения позвонков. Боль в верхней части спины в редких случаях вызывает грыжа дисков шейных позвонков. На участке сегментов Т п —Т Х]1 боль вызывают все процессы, которые оказывают давление на задние корешки: травматические заболевания позвонков, переломы или трещины (последние вследствие воспаления, кровотечения, отека) и особенно травмы, сопровождающиеся смещением позвонков, диагнос тировать которые можно главным образом рентгенологически. 196 Спондилолистез — заболевание в основном поясничных позвонков. Боль в спине могут вызывать полирадикуломиелит, опухоль спинного мозга. Эти заболевания распознаются по сопровождающим их неврологическим симптомам (расстрой ства чувствительности, движений и пр.). Если роль различных элементов позвоночника в возник новении боли в спине исключена (прежде всего, отсутствие местной болезненности при надавливании и постукивании, отсутствие рентгеновской патологии), заболеваний органов грудной и брюшной полости не обнаружено, то причиной боли могут быть мышцы спины. Мышечная боль в спине может быть вследствие переохлаж дения и травмы в виде острого миозита, хронического фибро- миозита, нейромиозита. Фибромиозит может быть ограничен мышцами спины, в которых прощупывают узелки или тяжи. Мышцы спины бывают болезненными в начале инфекционных заболеваний, сопровождающихся высокой температурой. Боль в спине может быть функциональной, неврогенной. Хроническая боль в спине возникает за счет поражения мышц и фасций (миофасцикулиты). В повседневной практике клиницист сталкивается с пробле мой острой и хронической боли в скелетных мышцах шеи, спины, поясницы, крестца и других областей тела. Однако несмотря на то что мышцы с фасциями не только приводят в движение суставы, выполняют опорную, защитную, трофиче- _ скую функции, но и являются эластичным органом, содер жащим десятки микронасосов, активно перекачивающих кровь от сердца к периферии и обратно, им в медицинской практике уделяется еще недостаточно внимания. В своем исследовании причин мышечно-болевых синдромов Е. С. Заславский (1982) связывает их с биохимическими изме нениями в мышцах после длительных тонических сокращений вследствие ирритации со стороны позвоночного столба. Методика обследования и диагностика при боли в пояснично-крестцовом отделе При собирании анамнеза у пациентов с болью в пояснично- крестцовом отделе следует выяснить локализацию и характер болевых и других ощущений. Как начиналось заболевание — остро, в виде прострела или медленно, постепенно, в виде люм- 197 балгии. Частоту прострелов, длительность заболевания, под влиянием каких лечебных мероприятий наступала полная или частичная ремиссия; какие факторы провоцировали обостре ния, частоту их возникновения. Необходимо выяснить профессиональные, бытовые и спор тивные статико-динамические факторы заболевания. Следует учитывать, что для позвоночника, его связок и мышц неблаго приятны не только подъем тяжестей на вытянутых руках, в неудобной позе или при рывковых движениях, сложное балан сирование тела и пр., но и длительное пребывание в положении сидя с наклоном туловища вперед. Известно, что туловище и голова составляют длинное плечо рычага над точкой опоры (над поясничным диском). Длительное пребывание в согнутом положении, равно как и частые наклоны вперед, влекут не только непомерные нагрузки на диски, при наклоне вперед мышцы — разгибатели туловища выключаются и тяжесть туловища удерживается главным образом натягиваемыми связ ками. Так складываются условия, способствующие микротрав- матизации фиброзных тканей позвоночника, мелким или более значительным разрывам их, а позже — и остеофиброзу в области позвоночника. Поэтому изучение статико-динамических нагрузок при боли в поясничном и крестцовом отделах важнее поисков инфекционной причины ее. Следует также учитывать токсические и инфекционно-аллер- гические факторы при заболеваниях внутренних органов, инте- роцептивные (висцеральные — почечные колики, заболевания кишечника, органов малого таза и пр.), экстероцептивные (сведения о перенесенных ранениях, ожогах, поражениях кожи и других тканей нижнего квадранта тела). При описании люмбалгического периода заболевания важно выяснить, в какой позе боль усиливается: при сгибании, разги бании, наклоне в сторону, кашле, чиханьи. В случаях, когда боль усиливается не при движениях, а в покое, следует пред положить нарушение венозного кровообращения, опухоль конского хвоста или проприоцептивную импульсацию вслед ствие новообразования внутренних органов. Далее следует'установить время появления отдачи боли в ягодицу или ногу, и ее преимущественную локализацию: пери- артикулярные ткани подвздошно-крестцового сочленения, тазо бедренного, коленного или голеностопного суставов; глубокие ткани — мышцы, кости, сухожилия; ограничение боли тазо вым поясом, распространение на всю ногу или отдельные сег менты ее; соответствует ли иррадиация боли зонам дерматомов. Глубокий мозжащий, вибрирующий, жгучий или неопределен- 198 ный характер боли свидетельствует не о корешковом, а склеро- томном ее происхождении. Она проводится по зонам вегета тивной иннервации глубоких соединительнотканных образо ваний, надкостницы и костей с рецептора позвоночного нерва Люшка, который преимущественно является вегетативным и вовлекается в патологический процесс при дегенеративном изменении в позвоночнике или при блоке малых глубоких мышц. Так формируется люмбоишиалгический синдром. Склеротомная боль при поясничном заболевании позвоноч ника часто ограниченная или локализуется преимущественно в проксимальных отделах нижней квадрантной зоны тела — тазовый пояс, тазобедренный сустав, бедро, коленный сустав, реже — голень. Зоны склеротомов не распространяются до пальцев. Склеротомная боль обычно сопровождается быстрым развитием остеофиброза в фиброзных тканях нижней квадрант ной зоны тела. Особенно часто нейроостеофиброз развивается в области межостистых связок или люмбальной связке, в пери- артикулярных тканях подвздошно-крестцового сочленения, в местах прикрепления мышц к крестцу, подвздошной и седалищной кости, в области большого и малого вертела бедра, в надмыщелках бедра и менисках коленного сустава, в сухо жилии двуглавой мышцы бедра и подколенной ямке, по ходу шероховатости большеберцовой кости (по передневнутреннему краю); реже — в области сухожилия четырехглавой мышцы и надколенника, в наружной и внутренней лодыжке, ахилловом сухожилии и в области пятки. В этих случаях боль в позвоноч нике и перечисленных тканях нередко усиливается при сотря сении кровати, прыжке на одной ноге и других механических воздействиях, передающихся через плотные ткани тела (О. А. Ра бинович, 1965). Боль усиливается также в ночное время. Корешковая боль — простреливающая, строго локализо ванная в зоне 1—2 дерматомов, включая пальцы. Отдача по этим зонам возможна при определенных наклонах туловища или головы, чиханьи, кашле. Известно, что при боли в пояснице часто возникают рефлек торные сосудистые и вегетативно-трофические нарушения. В таких случаях пациенты предъявляют жалобы, характерные для синдрома перемежающейся хромоты или облитерирующего эндартериита. Появляются быстрая утомляемость, боль в мыш цах при ходьбе, тяжесть в ноге, зябкость или жжение в стопе, ощущение одеревенения, побледнение или синюшность стопы и голени, повышенное потоотделение или, наоборот, сухость кожи стопы, отечность стопы и голени. Важно выяснить наличие нарушений функции тазовых органов, преходящую и 199 постоянную слабость в ногах, указывающих на вовлечение в процесс конского хвоста. Анализ заболевания при боли в пояснично-крестцовой области должен быть изложен последовательно — от момента возникновения неврологических проявлений. Выясняют данные о частоте и продолжительности экзацербаций, степени и продолжительности ремиссий, эффективности проводимых лечебных мероприятий, о временной и стойкой утрате трудо способности, перемене профессии в связи с заболеванием. При выяснении этиологии и патогенеза поясничной боли, также как и при боли в шее, необходимо установить, когда были травматические повреждения позвоночника и других тканей нижней квадрантной зоны тела. При выяснении роли профессионально-производственных факторов в развитии боли в пояснице особое значение имеют сведения о положении тела, особенно туловища и ног, в процессе трудовой деятельности, продолжительности статистических и динамических напряже ний мышц спины, таза и ног; о ритме совершаемых стерео типных движений туловищем (сгибательных, разгибательных, вращательных) и ногами, частоте и степени форсированных движений. С какого времени на данном производстве появились первые симптомы заболевания, с чем больной их связывает (подъем тяжестей, вынужденное положение тела во время работы, форсированные движения и т. п.). Испытывает ли утомляемость и боль в нижней части спины и ногах в начале, в середине или в конце рабочей смены; к каким приемам прибе гает в процессе работы и дома для уменьшения утомляемости и боли. Исследование общего состояния (развитие и телосложение, внутренние органы, вегетативно-эндокринная сфера, дизра- фический статус) пациентов с болью в пояснице проводят по схеме, как при боли в шее. Кроме того, проводятся ортопе дические, неврологические, рентгенологические, пункционные и ультразвуковые методы исследования. Ортопедические методы исследования: походка больного — свободная, вынужденная, с помощью костылей или палочки, самостоятельная или в помощью сопровождающих. Оценка общего состояния и поведения больного. Подробно описывается поза больного при ходьбе и в покое. Варианты походки и позы: 1. Резкое вытягивание вверх, наклон туловища кзади и под держивание нижней части спины. Сгибание туловища вперед при этом невозможно, наклоны в сторону резко ограничены, сгибание кзади в поясничном отделе возможно, но ограничено. 200 2. Резкое сгибание туловища вперед, ноги в коленях и тазо бедренных суставах согнуты, руки упираются в бедра. Походка напоминает походку на четвереньках. Разгибание невозможно, сгибание вперед возможно, но за счет движений в тазобедрен ных суставах. Нижняя часть спины блокирована, поясничные мышцы симметрично резко напряжены, нижняя часть спины напоминает плоскую доску или образуется разной степени кифоз. 3. Резкие сгибания вперед и в сторону. Нога на стороне наклона туловища согнута в коленном и тазобедренном суставах, рука — упирается в бедро (костыль или палку), другая рука давит на нижнюю часть спины. 4. Туловище наклонено в сторону и кзади. При ходьбе щадит одну ногу (хромает). 5. Туловище наклонено в сторону и вперед. При ходьбе щадит ногу. Наклоны вперед и кзади могут быть достаточными, боковые наклоны резко ограничены. 6. Встать не может. Занимает вынужденное положение — коленно-локтевое; на боку с согнутой и приведенной к животу ногой; на животе с подложенной подушкой или спущенной с кровати одной (обеими) ногой; на животе поперек кровати или только на спине. Осмотр нижней часты спины. Определяют вид кифоза, ско лиоза, сочетание его с кифозом и степень их выраженности. Наклон туловища в сторону больной ноги (гетерологический сколиоз) говорит о вовлечении в процесс корешка S,, наклон в сторону здоровой ноги (гомологический сколиоз) — о пора жении поясничных корешков L v , L IV , L IH и др. Следовательно, направление сколиоза, наличие заднего или усиление переднего кифоза могут быть обусловлены локализацией формирующейся грыжи диска (формальная, зад небоковая, парамедиальная, срединная, передняя или центральная грыжа Шморля), а степень их выраженности зависит от величины выбухания или грыжи диска. В случае негрубого и нечетко определяемого сколиоза о его наличии можно судить о конфигурации фланкобоковой поверхности живота: она более выпукла (менее вогнута) на стороне выпуклой части сколиоза. Наличие кифоза или выпрямление лордоза определить легко. Исследование межпозвонковых суставов пояснично-грудного перехода (Т х —L„). Больной для лучшей фиксации таза сидит верхом на топчане, руки с переплетенными пальцами на затылке, врач располагается сзади и несколько сбоку. Врач, проводя рукой через треугольник, образованный противополож ной рукой больного и туловищем, движением своего туловища 201 вращает тело больного вокруг оси позвоночного столба, одно временно пальцами второй руки пальпирует остистые отростки, определяя нарушение ротации тел позвонков. Блокада пояс- нично-грудного перехода сопровождается спазмом поясничных мышц, которые пальпируются через брюшную стенку. Исследование поясничного отдела позвоночника. Разгибание в положении пациента стоя. При этом учитывают общий объем движения и проходит ли оно через пояснично- крестцовый сегмент. В норме разгибание в пояснично-крест- цовом сегменте наиболее выражено, в то время как осталь ные направления имеют наибольшую амплитуду в сегменте L |V —L v . Болезненное разгибание при отсутствии блокирования чаще связано с болью в области симфиза или остистого отростка. С г и б а н и е в п о л о ж е н и и л е ж а на б о к у . Врач рукой захватывает ноги больного под коленями и сгибает их, приводя колени ближе к животу. Затем, фиксируя их своими бедрами, выполняет дальнейшее сгибание туловища больного. Одно временно пальцами обеих рук пальпирует расхождение остистых отростков позвонков, которое отсутствует в блокированном сегменте. Р а з г и б а н и е в п о л о ж е н и и л е ж а на б о к у . Захватив ноги больного правой рукой над лодыжками и проводя разги бание туловища, врач одновременно левой рукой пальпирует сближение остистых отростков позвонков, которое при блокаде отсутствует (рис. 51). Б о к о в о е с г и б а н и е в п о л о ж е н и и л е ж а на б о к у . Пациент сгибает обе ноги в тазобедренных и коленных суставах под углом 90°. Врач встает перед ним и, захватив ноги в области голеностопных суставов, одной рукой проводит сгибание туловища, одновременно пальцами второй руки контролирует сгибание поясничного отдела по смещению остистых отрост ков (рис. 52). Исследование крестцово-подвздошных суставов. Положение больного лежа на спине с согнутой нижней конечностью на стороне обследования (рис. 53, а, б, в). Захватив одной рукой согнутое колено, проводят его аддукцию, таз при этом несколько приподнимается. Затем оказывают давление рукой и собственной грудиной по оси бедра, а пальцами второй руки одновременно пальпируют движения в суставе. Кроме функциональных проб и пальпации, проверяют пру жинистость отдельных позвонков. Запястье вытянутой руки врач кладет на остистые отростки и проводит пружинящее надавливание от плеча и до крестца, на крестец и тазовые кости 202 Рис. 51. Исследование разгибания поясничного отдела Рис. 52. Исследование бокового сгибания поясничного отдела Рис. 53. Исследование подвижности в крестцово- подвздошном суставе с обеих сторон от проекции сустава. Устанавливает подвиж ность или болезненность в дви гательном сегменте. При иссле довании руки должны быть выпрямлены в локтевых суста вах, чтобы давление исходило от плечевого пояса (рис. 54, а, б). При блокаде крестцово-подвздошного сустава отмечается твердое сопротивление, а на соответствующей стороне паль пируются болезненные и напряженные подвздошные мышцы. Исследование двигательной функции ног проверяют в поло жении стоя, лежа на спине и лежа на животе (табл. 4). Пальпация и перкуссия позвоночника и мышц шеи, спины, крестца относятся к заключительным стадиям исследования. 203 Рис. 54. Исследование пружинящим надавливанием: а — два пальца свободной руки кладут на поперечные отростки позвонка и проводят от шеи до крестца; б — пружинящее давление руки передается через локте вой край ее кисти на конце пальцев другой руки Пальпация. Предпочтительно пальпировать сначала те области, которые заведомо не могут быть источником боли. Врач должен знать какие структуры могут пальпироваться (рис. 55). Локаль ная боль при надавливании не характерна для заболевания позвоночника, поскольку структуры, затронутые болезненным процессом, расположены настолько глубоко что редко вызы вают боль при поверхностной пальпации. Слабая поверхностная или плохо локализованная боль при поверхностной пальпации свидетельствует только о болезненном процессе в пределах пораженного сегмента поверхности тела, т. е. дерматома (оо- ласть иннервации кожи именно этим нервом). |