Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Вазомоторные расстройства: зябкость конечностей, выра женный венозный рисунок; снижение температуры обеих или одной стопы, тыла кисти, предплечья (симптом Эрбена); снижение пульсации артерий одной или обеих стоп, чаще на стороне более выраженной боли (симптом Вартенберга); асимметрия окраски кожи стоп, кистей. Так, если конечность бледная и на ощупь холодная, то страдают артериолы; циано- тичная, теплая — венулы; цианотичная, холодная — артерии и венулы. Наиболее простой для выявления вегетативно-сосудистых изменений является проба Боголепова. Больной вытягивает руки вперед, определяют цвет кожи кистей и кровенаполнение, затем поднимают одну конечность максимально вверх, а другую опускают вниз. Через 30 с больной приводит руки в исходное положение. У здоровых лиц окраска ногтей становится одина ковой через 30 с. У больных с синдромом раздражения позвоночной артерии возникают ощущения тумана перед глазами, головная боль (шейная мигрень), паракузии, непереносимость шума и яркого света, головокружение, тошнота, сердцебиение, боль в области сердца. О состоянии тонуса внутримозговых сосудов судят по состоянию артерий сетчатки, по возникающим ощущениям при поворотах и наклонах головы и при вытяжении по Берчи. Для установления уровня поражения корешка или спинного мозга необходимо исследовать глубокие рефлексы. Сгибатель- но-локтевой рефлекс и лопаточно-плечевой (Бехтерева) изменяются при патологии корешков C v —CL, разгибательно- локтевой — корешков C VII —C VII[ , ахиллов рефлекс — корешка S,, рефлекс с сухожилия длинного разгибателя I пальца (произ водят удар по сухожилию выше голеностопного сустава) указы вает на поражение корешка L v 11 — 1-3469 1 6 1 Итак, если при исследовании симптомов натяжения спинно мозговых корешков (Нери, Ласега, Бехтерева и др.) возни кающая боль имеет острый характер по ходу соответствующего дерматома, то можно думать об истинном симптоме раздра жения корешка или нерва (в зоне туннеля); локальная боль обычно связана с мышечными проявлениями — миоостео- фиброзом. Методика обследования и диагностика при боли в шее Обследование больного с болью в шее или шейно-грудной области следует начинать с детального расспроса о жалобах, условиях возникновения, этапах развития симптомов заболе вания, обстоятельствах жизни и особенностях развития. Тща тельно собранный анамнез позволяет выяснить последова тельность развития симптомов болезни и особенности ее течения. Анализ условий, в которых развивалась болезнь, во многих случаях позволяет судить об ее этиологии и патогенезе. Собирая анамнез, следует выяснить локализацию и характер болевых и других ощущений в шее. Боль по типу цервикал- гии — постоянная или периодическая, тупая, ноющая или колющая, с ощущением тяжести, тугоподвижности, хруста, утомляемости. Парестезии в шее — ощущение онемения, бегания «мурашек», жжения или зябкости. Синестопатии — ощущение треска, сверления, раскаленной металлической проволоки и т. п. Зависимость шейной боли или шейных прострелов от движения или длительного вынужденного поло жения головы. Особое значение для возникновения хрониче ской или острой боли в шее имеют форсированные движения головой в момент выполнения некоторых трудовых операций, спортивной борьбы, рывковых движений руками, а также длительное положение головы в неудобной позе (во время сна и отдыха). Боль в шее и шейные прострелы у многих больных являются первыми симптомами спазма мышц или изменения в позво ночнике. Ранними проявлениями последних являются довольно частые парестезии рук, предшествующие другим неврологиче ским проявлениям, брахиалгическому и корешковым синд ромам. Этот симптом различные авторы описывали как утрен нее онемение, ночные параличи, акропарестезии, ночная брахиалгическая парестезия, ночная дизестезия рук. Парестезия нередко возникает в зоне иннервации определенного корешка с 162 последующей постоянной гипалгезией в той же зоне. Однако парестезии рук чаще возникают вследствие компрессии ниж него первичного ствола плечевого сплетения спазмированной передней лестничной мышцей. Шейный болевой синдром, как правило, распространяется на затылочную область или плечевой пояс и межлопаточную область. При этом важно выяснить локализацию — в мышцах надплечья, затылка, на дорсальной поверхности лопатки, подлопаточной области, ключице, над- и подключичной ямке, межлопаточной области. Боль в перечисленных местах чаще является проявлением нейроостеофиброза. Подобный процесс развивается и в периартикулярных тканях руки, чаще в области плечевого сустава — боль может быть спонтанной или возни кать при движениях. Важно установить характер, интенсив ность, постоянство или периодичность боли, зависимость ее от положения головы, руки, физического напряжения, движе ний руки, времени суток, погоды. При боли в руке необходимо выяснить ее локализацию (плечо, локтевой сустав, предплечье, лучезапястный сустав, кисть), ограниченная или иррадиирующая диффуЗно по склеротомам или по зоне определенного дерматома. При этом важно установить, в какой палец кисти иррадиирует боль, ее характер (ноющая, стреляющая, сверлящая, напоминающая прохождение электрического тока, постоянная или приступо образная), зависимость ее интенсивности от положения головы, руки, времени суток; выраженность спонтанной боли. Ощущение онемения (во всей руке, плече, предплечье, кисти или отдельных пальцах или ульнарном крае кисти) и степень его выраженности. Парестезии в руке — ощущение зябкости, жжения, «резиновой перчатки», стянутости и подергиваний в мышцах, дрожания, вибрации, покалывания иголками. Боль в руке часто сопровождается слабостью. Важно выяс нить степень субъективной слабости, как больной ее характе ризует, в связи с какими дополнительными факторами она усиливается или вновь появляется, в каком сегменте конечности преобладает. В связи с тем что в патологический процесс при боли в шее может вовлекаться позвоночная артерия, необходимы анам нестические сведения о ее проявлениях. Исследование начи нают с выяснения локализации головной боли: затылочная, затылочно-теменная, затылочно-лобно-височная, лобно- височная, диффузная, по типу смахивания шлема, двусторонняя или односторонняя, иррадиация боли в глаз, резь в глазных яблоках и светобоязнь. Тип — пульсирующая, стреляющая, 163 тупая, ноющая, сжимающая, расширяющаяся; постоянная или приступообразная (частота и продолжительность приступов, субъективное состояние во время приступов, рвота, голово кружение). Сведения о вестибулярных нарушениях. Системное (вращатель ное) головокружение, постоянное или в форме меньероподоб- ных состояний. Тошнота — время ее появления, продолжитель ность и причина. Рвота — однократная, многократная, зависимость от положения тела и головы, время ее появления. Ощущение нарушения равновесия, колебание предметов, уплывание их, проваливание в пропасть, качание на волнах. Атаксия (расстройство гармонии движений) — описать степень и характер со слов больного. Сведения о слуховых нарушениях. Шум в ушах и голове, харак тер, постоянный или приступообразный, связь с положением головы, интенсивность шума и его колебания. Снижение слу ха — заложенность, тугоухость, глухота с одной или обеих сто рон; сам больной жалуется на снижение слуха или выявляется при целенаправленном расспросе. Паракузии (ложное слуховое ощущение). Сведения о зрительных нарушениях — потемнение в глазах, искры, темные круги перед глазами, расплывание и нечеткость видимых предметов. Сведения о гипоталамических нарушениях — вегетативно- сосудистые и висцеральные кризы, ознобоподобные состояния, церебральная астения, другие гипоталамические приступы и пароксизмы с потерей сознания. Обменные и эндокринные нарушения. Сведения о мозговых нарушениях — преходящие нарушения сознания, параличи и парезы конечностей, расстройства чувстви тельности по типу гемианестезии. Диплопия, сходящееся и рас ходящееся косоглазие. Бульбарные и мозжечковые нарушения. Болевые проявления в области грудной клетки и установление их связи с болью в области шеи. Часто болевой синдром возни кает в области сердца и грудной клетки, обычно постоянного характера, усиливается при определенных положениях головы и туловища, сопровождается брахиалгией и сосудистой цефал- гией, в анамнезе выявляют шейные прострелы или цервикалгию. Анамнез заболевания должен быть изложен строго после довательно — возникновение по времени перечисленных невро логических проявлений шейной боли, продолжительность и частота экзацербарий, степень и продолжительность ремиссии, проводимые лечебные мероприятия и под влиянием каких средств наступила ремиссия. Сведения о временной и стойкой утрате трудоспособности, перемене профессии в связи с забо леванием. При выяснении этиологии и патогенеза боли в шее особое внимание следует обратить на выявление травматических повреждений тканей верхней квадрантной зоны тела — ушибы головы, лица, шеи, плечевого пояса, протекающие с потерей и без потери сознания, а также гиперэкстензионные и другие форсированные движения головой и руками. При выяснении роли профессионально-производственных факторов в развитии боли в шее особое значение имеют сведе ния о положении тела, особенно головы и рук, в процессе трудовой деятельности, о продолжительности статических и динамических напряжений мышц шеи, плечевого пояса и рук, о ритме совершаемых стереотипных движений головой (сгиба- тельных, разгибательных, вращательных), туловищем, руками, а также об устройстве пультов управления машинами, кресел, сидений. Следует обратить внимание на такие вопросы. Была ли боль в шее, руках или голове до поступления на производство, как часто возникала и под влиянием каких причин. Когда появи лись первые признаки заболевания и с чем больной их связыва ет (подъем тяжестей, вынужденное рабочее положение, охлаж дение, инфекционные заболевания и т. п.). Следует выяснить, какие тяжести приходится поднимать и сколько раз за рабочую смену, на какие отделы тела приходится наибольшая нагрузка, какие части тела больше утомляются и где возникает боль*, Данные объективного обследования. Общее развитие и тело сложение: масса, рост, изменение скелета и суставов; кожа и видимые слизистые оболочки, рубцовые изменения, пигмен тация, цвет, тургор; лимфатические узлы и миндалины. Темпе ратура тела, форма грудной клетки. Тип, частота и ритм дыха ния. Данные перкуссии и аускультации легких. Границы сердечной тупости. Тоны сердца. Пульс на лучевых, височных артериях и тыльных артериях стоп. Артериальное давление. Состояние подкожных вен, органов брюшной полости и мочеполовой системы. Врожденные и приобретенные деформации костно-суставной системы, рубцовые изменения кожи, мышц и других мягких тканей, заболевания легких, сердечно-сосудистой системы, печени, желчного пузыря, пищеварительного тракта и почек имеют большое значение в появлении боли в шее и особенно в формировании ряда неврологических синдромов. Имеют значение экстеро-, проприо- и интероцептивные вегетативно- трофические влияния на ткани позвоночника и его вегетатив- 165 ные образования. При этом возникают вегетативно-троори- ческие изменения, прежде всего в соединительно-тканных образованиях. При хронических заболеваниях внутренних органов помимо рефлекторных механизмов в патогенезе боли в шее имеют значение инфекционно-токсические, инфекци- онно-аллергические факторы и обменные нарушения, которые вызывают нарушения не только в позвоночнике, но и в мышцах и фасциях. Однако роль этих факторов в настоящее время явно недооценивают, а порой и вовсе не учитывают. Особого внимания заслуживает состояние вегетативно- эндокринной сферы. Известно, что у лиц с эндокринными забо леваниями, в частности гипоталамо-гипофизарными, разви ваются дистрофические изменения в позвоночнике — так называемая эндокринная спондилопатия. Подобные изменения наблюдаются у лиц при врожденном синдроме Шерешевского— Тернера, синдроме Клайнфелтера и др. Экзацербация (обо стрение) заболевания позвоночника у женщин наиболее часто возникает в климактерический период. Неврологические исследования больных с жалобами на боль в шее проводят по общепринятой методике. При исследовании функции черепных нервов обращают внимание на состояние глазодвигательных мышц, которые поражаются при органи ческой стадии синдрома позвоночной артерии вследствие дисгемических компрессионно-рефлекторных или вторичных тромботических нарушений в концовых дистальных сосудах вертебробазилярной системы, питающих средний мозг. При этом возможны ограниченные ядерные поражения, которые сопровождаются изолированным парезом или параличом от дельных мышц глаза. При исследовании функции тройничного нерва следует обращать внимание на вегетативные нарушения (температуру, цвет кожи, отечность лица, синдром Горнера, слезотечение, атипичную боль в лице и др.) и на расстройство чувствительности в зонах Зельдера. Эти нарушения возникают вследствие нарушения кровообращения в ядре нисходящего корешка тройничного нерва. В зависимости от уровня сосудис тых стволовых поражений может быть периферический или центральный паралич мимических мышц. Кохлеарно-вестибулярные нарушения — наиболее частые среди других церебральных проявлений заболеваний позвоночника. Поэтому исследование функции VIII нерва во всех случаях должно проводиться особенно тщательно. Исследуют с п о н т а н н ы й н и с т а г м в вертикальном и горизонтальном положениях больного, в положении сгибания, разгибания и боковых наклонов головы. Дается его характеристика — гори- 166 зонтальный: вправо, влево, в обе стороны, вертикальный: вверх, вниз, ротаторный (преобладание клонической или тонической фазы); степень нистагма: I — только при взгляде в сторону быстрого компонента, II — при взгляде вперед, III — сохраняется при взгляде в сторону медленного компонента. По амплитуде нистагм может быть крупно-, средне- и мелкоразмашистым, а по быстроте колебаний — живой, вялый. Далее проверяют в е с т и б у л я р н о - т о н и ч е с к и й р е ф л е к с п о л о ж е н и я . Больной и врач стоят напротив друг друга в позе Ромберга (руки вытянуты вперед). Врач ставит ука зательные пальцы своих рук на одном уровне с соответствую щими пальцами пациента. Проба считается положительной, если происходит медленное тоническое отклонение рук пациента в сторону, что может быть обусловлено усилением вестибулярно-тонического рефлекса за счет возбуждения или раздражения вестибулярного аппарата на стороне, противо положной стороне отклонения руки, или за счет снижения этого рефлекса вследствие выпадения (угнетения) функции вестибулярного аппарата на стороне отклоняющейся руки. При поражении стволовых вестибулярных образований рука на больной стороне может отклоняться кнаружи (феномен Отана) или вниз (феномен Водака—Фишера). Далее исследуют с т а т и к у и к о о р д и н а ц и ю д в и ж е н и й , пальце-пальцевую и пальце-носовую пробы, пробу на диа- дохокинез, фланговую походку, восстановительный и основ ной опыт. Исследование экспериментального нистагма проводят с помощью калорической и вращательной пробы в кресле Барани. * Шум в ушах и голове является частой жалобой больных при боли в шее. Если при аневризме внутренней сонной артерии и миоклонии шум можно прослушать при помощи стетоскопа, приложенного к черепу больного, то при синдроме позвоночной артерии он объективно не определяется. При определении спектра шума (шумограммы) аудиометром можно уточнить локализацию процесса. Известно, что при патологических процессах на уровне задней черепной ямки чаще наблюдается низкочастотный спектр шума, а при поражении высоких звеньев анализатора и периферического (рецепторного) аппарата спектр шума смещается в сторону высоких частот. Поражение позвоночной артерии в позвоночном канале может сопровождаться нарушением функции бульбарной группы черепных нервов. Чувствительная иннервация верхнего отдела глотки осуществляется окончаниями тройничного нерва, среднего отдела — ветвями языкоглоточного, среднего и ниж- 167 него — глоточными ветвями блуждающего нерва. Чувствитель ная и двигательная иннервация мягкого нёба осуществляется тройничным, языкоглоточным, блуждающим и добавочным нервами. Гортань иннервируют в основном блуждающий и симпатический нервы. При нарушении кровообращения в стволовом отделе мозга, вызванным болью в шее (изменением в позвоночнике), могут возникать чувствительные нарушения (снижение глоточного рефлекса), парестезии в глотке и языке (глоточная мигрень или синдром Барре—Льеу), иногда в сочетании с дисфагией и атрофией мышц языка, афонией. При исследовании больных с изменениями в позвоночнике особое внимание необходимо уделять состоянию аппарата опоры и движения. Применяют ортопедические методы исследования. Определяют объем активных и пассивных движений в каждом из трех подвижных отделов позвоночного столба, в каждом суставе конечностей по всем осям движения. Объем активных и пассивных движений определяют в градусах (см.: Г. М. Тва- ладзе. Анатомический анализ движений человеческого тела. — М.: Медицина, 1964). По данным Г. М. Тваладзе, сгибание в шейном отделе (фронтальная ось) возможно до 70°, разгибание — до 60°, наклон в сторону (сагиттальная ось) — до 30°, ротация или скручивание (вертикальная ось) — до 76°. При сгибании вперед пациент должен коснуться подбородком грудины; при наклоне головы назад подбородочно-затылочная линия с вертикальной линией образуют тупой угол, открытый кпереди; при наклоне головы в сторону мочка уха касается акромиального отростка; при ротации подбородок также касается акромиального отростка. Эта подвижность сохраняется до 30-летнего возраста. Для определения подвижности шейного отдела позвоночника используют специальный угломер или сантиметровую ленту. Для этого один конец ленты прикладывают к затылочному бугру, второй — к остистому отростку Суд. При сгибании головы вперед расстояние между названными образованиями увели чивается на 3—4 см, при наклоне ее кзади — уменьшается на 8-10 см. |