Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
186 Важно установить зависимость болевых проявлений в позво ночнике и грудной клетке от движений, совершаемых тулови щем, особенно форсированных, в момент выполнения трудовых операций, спортивных упражнений, прыжков и других рывковых движений, как влияет длительное вынужденное положение туловища на болевые проявления. Следует определить точную локализацию боли и попытаться установить алгическую зону (рисунок). Сведения о болевых проявлениях в позвоночнике и туловище должны оцениваться осторожно, так как подобные болевые ощущения могут быть не только вследствие дегенеративных изменений в позвоноч нике, но и вследствие висцеральной патологии — органов грудной и брюшной полости. При наличии задней (срединной или парамедиальной) грыжи диска могут возникать спинальные нарушения: слабость в ногах, онемение и другие парестезии в туловище и ногах, спинальные судороги, нарушение функции тазовых органов, опоясывающая боль в туловище, вегетативно-трофические нарушения. Необходимо выяснить последовательность возникновения неврологических проявлений в спине, продолжительность и частоту экзацербаций, степень и продолжительность ремиссий; какие лечебные мероприятия проводились больному и под влиянием каких средств наступала ремиссия; сведения о вре менной и стойкой утрате трудоспособности, перемене профес сии в связи с заболеванием. Для выяснения этиологии и патогенеза заболевания важны точные сведения о перенесенных травмах грудного отдела позвоночника и грудной клетки, рывковых и форсированных движениях туловищем, а также о профессиональных и произ водственных вредностях, инфекционных и инфекционно-ток- сических заболеваниях внутренних органов. Данные объективного обследования. Сведения об общем раз витии и телосложении, состоянии внутренних органов, врож денных и приобретенных деформациях, вегетативно-эндо кринной сфере, дизрафическом статусе излагаются по плану, изложенному в методике обследования больных с болью в шее. Далее проводят ортопедическое исследование, которое начинают с внешнего осмотра больного (статика и походка). При этом определяют наличие скованности движений, вы нужденных, противоболевых установок туловища. Затем проводят исследование функционального состояния. Исходное положение больного — сидя верхом на конце топчана (таз фиксирован), руки скрещены на затылке, локти сведены под подбородком. Врач левой рукой давит сверху на 187 Рис. 47. Исследование пассивного сгибания (а) и разгибания (б) в отдельном двигательном сегменте грудного отдела позвоночника Рис. 48. Исследование бокового сгибания в грудном отделе предплечья, постепенно уве личивая сгибание в грудном отделе, одновременно I и II пальцами правой руки конт ролирует отдаление остистых отростков грудных позвонков (рис. 47, а). Сначала пациенту предлагают сделать активные движения сгибания, разгиба ния, боковые сгибания и рота цию в обе стороны. Исследование разгибания (сгибания) проводят в том же исходном положении, но дав ление левой руки врача на правлено на плечевые кости снизу вверх (рис. 47, б). Это вызывает разгибание грудного отдела, а пальцы правой руки 188 Рис. 49. Исследование пассивной ротации в отдельном двигатель ном сегменте грудного отдела позвоночника контролируют сближение ос тистых отростков. При блокаде позвоночно-двигательного сег мента движение остистых от ростков, проявляющееся их сближением или отдалением, отсутствует. Исследование бокового сгиба ния. Врач становится за сидящим пациентом и кладет одну руку на ребра на уровне иссле дуемого сегмента, при этом I палец находится между остис тыми отростками со стороны наклона. Другая рука лежит на другой стороне на уровне плечевого сустава и ею производят боковое сгибание, в то время как первая рука стабилизирует грудную клетку со стороны, а I палец пальпирует движение и сопротивление. Во время бокового сгибания происходит рота ция и остистые отростки движутся навстречу пальпирующему пальцу. Так врач контролирует сгибание позвоночного столба по смещению остистых отростков позвонков (рис. 48). Исследование ротации. Врач подводит руку под плечо паци ента и охватывает сверху плечевой сустав противоположной стороны. Сначала осуществляют максимальный поворот в одну сторону, а потом, переменив направляющую руку, в другую сторону, чтобы ориентировочно испытать, одинакова ли рота ция с обеих сторон. В норме ротация в обе стороны составляет 60°. При обнаружении ограничения или болезненности иссле дуют сегменты. При этом пальпируют два соседних отростка, устанавливая их подвижность относительно друг друга в начале движения, или паравертебрально над поперечными отростками с противоположной ротации стороны, ощущая при макси мальной ротации предварительное повышение сопротивления в случае блокирования (рис. 49). Функцию межпозвонковых суставов проверяют давлением на поперечные отростки позвонков II и III пальцами левой руки, которые образуют «вилку». Исследование функции реберно-поперечных суставов про водят в положении больного сидя. Рука больного, соответ- 189 Рис. 50. Исследование функции реберно-поперечных суставов ствующая стороне исследуемых суставов, располагается на его противоположном плече, корпус наклонен вперед и несколько повернут в противоположную сторону. В этом положении лопатка отходит латерально и суставы легко пальпируются (рис. 50, а, б). При исследовании подвижности ребер больной сидит на топчане, обхватив затылок согнутой в локтевом суставе рукой. Врач стоит позади больного и проводит свою руку в обра зованный рукой больного треугольник, захватывая его руку чуть ниже локтевого сустава спереди. Затем кладет другую руку на ребра больного и, наклоняя его туловище вправо или влево и несколько кзади, определяет подвижность ребер. Методом осмотра и пальпации определяются атрофия, гипо тония, гипертрофия, гипертония, фибриллярные, фасцикуляр- ные подергивания и другие гиперкинезы мышц туловища. Исследуются объем активных движений и сила в ногах (в слу чаях спинальной компрессии). Для выявления мышечных сокращений и уплотнений проводят пальпаторное исследова ние по методике В. С. Марсовой и миотонометрию. Исследование рефлексов на туловище. Костно-абдоминалъный рефлекс Бехтерева — постукивание молоточком по краю реберной дуги (несколько кнутри от сосковой линии) вызывает сокращение мышц передней брюшной стенки. Дуга замыкается через сегменты T v —T . 190 Надкостничный рефлекс с лонного сочленения Гиллена— Алажуанина — удар молоточком по указательному пальцу врача, положенному на лонное сочленение исследуемого, вызывает сокращение прямых мышц живота с обеих сторон и двусто роннее сокращение аддукторов бедра. Дуга замыкается в сег ментах T VI —T XII и Lj—L IV . Верхний, средний и нижний брюшные рефлексы могут быть вялыми или отсутствовать при грудной миелопатии и компрессии корешков T V I I —Т х п Исследование чувствительности при боли в спине следует начинать с определения болевых точек в области позвоночника и грудной клетки. При этом проводятся пальпация и перкуссия остистых отростков. Место наибольшей болезненности будет соответствовать пораженному сегменту позвоночника. Затем исследуют паравертебральные точки на 1,5—2 см кнаружи от линии остистых отростков. Пальпаторно определяемые болевые точки соответствуют чаще наружной поверхности межпозвон ковых суставов и поперечным отросткам грудных позвонков. Эти точки соответствуют периартикулярным тканям и местам при крепления коротких и длинных мышц спины, где развивается нейроостеофиброз. Наиболее часто определяется болезненность в точках Лазарева (паравертебральные точки на уровне Т ш —T I V ). Пальпацию ребер и межреберных промежутков проводят по лопаточной, задней, средней и передней подмышечным лини ям, по среднеключичной и стернальной линиям; проводят также перкуссию и пальпацию реберной дуги. Исследуют феномен сужения межпозвоночного отверстия грудного отдела. Выявленные нарушения чувствительности наносят на карту дерматомов. Всем больным с болью в спине необходимо проводить заднюю и боковую спондилографию. Определяется межпозвонковый и реберно-позвонковый спондилоартроз. Для выявления блока ды позвоночного сегмента целесообразно производить функцио нальное рентгенологическое исследование, а при наличии мие лопатии — пневмомиелографию и другие контрастные методы. При жалобах на боль в спине (область груди) следует рассматривать причины и дифференциальную диагностику только боли, локализующейся строго в спине: от линии плечевого сустава до линии нижнего грудного позвонка. Боль в этой области может возникать за счет заболеваний костей, хрящей позвоночника, связок, фасций, различных мышц, оболочек спинного мозга, исходящих отсюда нервов, за счет заболеваний органов не только грудной клетки, но и брюшной полости, а также врожденных и приобретенных статических нарушений, связанных с конечностями и системой тазовых 191 костей. И, наконец, боль в спине может быть вызвана заболе ваниями поверхностных мышц и кожи. Осмотр и прощупывание спины дают возможность диаг ностировать многие заболевания, являющиеся причиной боли. При обследовании больного с жалобами на боль в спине важно тщательное простукивание всего позвоночного столба пальцами или молоточком для проверки рефлексов. Болез ненность отдельных позвонков при простукивании часто помо гает поставить правильный диагноз, когда нет иных харак терных симптомов. Без дополнительных методов можно диагностировать опоя сывающий лишай, воспалительные заболевания кожи спины (карбункул, рожистое воспаление и пр.), некоторые травма тические заболевания. Пальпация позволяет распознать воспа лительные или ревматические заболевания мышц, местные заболевания позвонков (опухоль, туберкулез и др.), боль, исхо дящую от ребер. Если поверхностный участок, на боль в кото ром жалуется пациент, при пальпации и давлении безболезнен, то значит боль вызвана заболеванием какого-то внутреннего органа, дающего иррадиацию на поверхность. Корешковая боль, распространяющаяся на определенный сегмент, как в частном случае и на зоны гиперестезии, соответствующая заболевшему органу брюшной полости, может быть определена легкой пальпацией, а еще лучше проведением кончиком иглы параллельных линий по коже спины. Причинами возникновения боли в спине чаще являются аномалии и заболевания позвоночника и возможная болез ненность мышц спины. Эту боль следует отличать от боли, причиной которой являются заболевания органов грудной клетки или брюшной полости. Нередко пациенты жалуются на боль в спине, но ее локали зацию точно указать не могут. Тянущая боль в спине может возникать у лиц, работающих сидя. При вставании, выпрям лении спины такая боль обычно ослабевает. Длительное сидение за рулем автомашины может вызвать мучительную, иногда жгучую боль на участке дельтовидной мышцы. У молодых людей астенического типа боль в спине может быть обусловлена слабостью связочного аппарата. Обычно тяжелую боль вызывает сокращение мышц полост ных органов. Сокращение мышц легких и бронхов не сопро вождается болью, однако в воспаленной легочной ткани как химические, так и механические раздражения нервных окон чаний возможны. Возникающая боль через соответствующий 192 сегмент спинного мозга передается в виде жжения, давления на другие участки спины или грудной клетки. Среди начальных симптомов туберкулеза может быть боль в спине — механизм ее возникновения рефлекторный. Диафраг- мальный плеврит вызывает боль, иррадиирующую в плечевую область. Глубокую боль в спине слева часто вызывает аневризма нисходящего отдела грудной части аорты; диагноз подтвержда ется рентгенологически. Холелитиаз, холецистит, поддиафраг- мальный абсцесс вызывают боль на правой стороне, отдающую в плечо, спину, лопатку. Распознается такая боль по локали зации — ее центр находится под правой реберной дугой, отсю да она распространяется вверх. Отдавать в спину может боль, возникающая под реберной дугой справа при гепатите или иных заболеваниях, сопровождающихся увеличением печени. Часто причиной боли в спине являются заболевания органов пищеварения. Левосторонняя, а может двусторонняя боль на участке T v —T x , острая, жгучая, очень мучительная долгое время может быть единственным симптомом язвы двенадцати перстной кишки. При язве желудка, холелитиазе, заболеваниях поджелудочной железы болезненны при надавливании точки Боаса. Это участки, приходящиеся на определенную зону Геда, болезненные не только при надавливании, но часто и спонтанно; они располагаются по ходу позвонков Т х —Т х „, при язве желудка — по обеим сторонам, при язве двенадцати перстной кишки, заболеваниях поджелудочной железы — слева, при заболеваниях желчного пузыря — справа. Обычно боль в спине вызывает язва двенадцатиперстной кишки и задней стенки желудка, но бывает, что она является симптомом рака желудка. Боль в пояснице или слева в спине, характерная для заболе ваний поджелудочной железы, может быть при язве желудка или двенадцатиперстной кишки, перфорирующей в поджелу дочную железу, или при опухоли, инфильтрирующей эту железу. Правильный диагноз помогает поставить обследование желудка, при опухоли — наличие ахлоргидрии, выявление молочной кис лоты, похудение, увеличение СОЭ, рентгенологические данные. Особого характера боль в спине вызывают заболевания пище вода (опухоль, язва, растяжение, сужение). Боль может быть тупой и острой, раздирающей, она как бы связывает область грудины с межлопаточной областью. Рассказывая о такой боли, больные одну руку кладут на грудину, а вторую — сзади, на межлопаточную область. При таких жалобах непременно нужно провести пробу с глотанием жидкого контрастного вещества. Боль в спине, возникающая после обильного приема пищи, при перенапряжении, под действием холода, указывает на воз- 13—1-3469 193 можность заболевания венечной артерии, особенно если эта боль усиливается при ходьбе, а при остановке больного — исчезает. От боли в спине иной этиологии ее помогает отличить прием нитроглицерина: 0,25—0,5 мг нитроглицерина быстро (в течение 1 мин) снимает боль в спине при стенокардии. Приступы сильной давящей или жгучей боли в межлопаточной области, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, бывают одной из форм стенокардии. Причиной боли в спине неопределенной локализации могут быть расстройства статики. Непривычно долгое стояние, не обычное положение тела могут вызвать боль в спине и у здоро вого человека: в возникновении такой боли могут играть роль любые нарушения костной системы, связок, мышц, суставов и вне грудной клетки. Сколиоз, коксит, любое нарушение, сопровождающееся асимметрией (укорочение одной ноги, вывих бедра и др.), могут вызывать боль в спине точно так же, как и те расстройства, которые сопровождаются смещением центра тяжести, изменением обычного распределения нагрузки (кифосколиоз, сильный люмбальный лордоз, ожирение — осо бенно большое отложение жира на животе, асцит и пр.). В таких случаях боль может быть устранена ношением корсажа. Неопределенную по характеру боль в спине могут вызвать такие болезни, как остеопороз, остеомаляция, болезни Реклингхаузена, Педжета, спондилоартроз. Двумя важнейшими причинами местной боли в грудном отделе позвоночника являются туберкулез позвонков и мета стазы (очень редко опухоль бывает первичная). Поэтому при обследовании необходимо исключить обе эти причины. Туберкулезом и туберкулезным спондилитом чаще всего поражаются поясничные позвонки, а также Т 1Х и Т х у лиц в возрасте от 20 до 40 лет. Туберкулезный спондилит начинается в межпозвонковых дисках, а потому над диском и под ним можно заметить одновременную деструкцию позвонка. Иногда он распознается на боковом снимке. Структура позвонков ста новится размытой, тело позвонка бедно известью, развивается остеопороз. Теряющий структурную опору позвонок под давле нием сплющивается, сужается, принимая клиновидную, заост ренную кнутри форму. Межпозвоночные щели исчезают. Опухоль тела позвонка никогда не возникает в межпозвон ковом диске, она всегда исходит из тела позвонка. Чаще опухоли позвонков — это метастазы опухолей предстательной или молочной желез, легких, почек (гипернефрома), поджелудочной железы. Для диагностики опухоли необходимо рентгенологиче ское обследование. 194 Остеомиелит позвонков обычно присоединяется к гнойным, очаговым заболеваниям. Боль в спине у пожилых людей чаще объясняют артрозом. Гипертрофический остеоартроз или деформирующий артроз проявляется прежде всего симптомами шипов — различных обызвествлений. Это настолько часто обнаруживается на рент гене, что врачи сомневаются, действительно ли боль в спине связана именно с ним. Часто у пожилых людей отмечаются характерные для спондилоартроза изменения, хотя жалоб они не предъявляют. Боль при спондилоартрозе наиболее сильная при первых движениях после отдыха, но стоит больному «рас ходиться», она ослабевает. Однако такая боль отмечается и ночью. Это свидетельствует скорее о мышечном спазме, а не об изменениях суставов и костей, выявляемых на рентгенограмме. Патологические изменения при артрозе следует прежде всего искать в суставах и на суставных поверхностях, которые стано вятся шершавыми, деформируются. Такие рентгеновские симп томы можно обнаружить в спинном отделе позвоночника, но главным образом — в поясничном, а также в шейном. Особенно часто отмечается артроз крестцово-подвздошного сочленения, иногда грубые наслоения, деформации видны по краю под вздошной кости. Характерной особенностью деформирующего спондилоарт роза, по сравнению с остальными подобными заболеваниями позвонков, являются хорошее общее состояние больного и отсутствие жалоб. Болезнь Бехтерева—Штрюмпеля—Мари (анкилозирующий спондилоартрит), постепенно вызывающая полную неподвиж ность части позвоночного столба, значительно ухудшает общее состояние больного. В отличие от деформирующего спондило артроза значительно повышена СОЭ, боль (за исключением определенных промежутков) очень сильная, мучительная. Приступы боли обычно такие же, как при артрозе: усиливаются по ночам, на рассвете, после отдыха. Дифференцировать эти болезни помогает развитие неподвижности шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника. Боль вызывает давление окостеневших связок на задние корешки, поэтому характер ее своеобразный — она опоясывающая, сегментарная. После болезненного периода, продолжающегося несколько дней или недель, наступает почти бессимптомный период, длящийся до 6 мес. Обострение может наступить от переохлаждения, после переноса тяжести или длительной физической нагрузки. При рентгенологическом исследовании определяют характерное поражение позвоночного столба. |