Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Исследование в положении больного сидя. Подвижность отдельных сегментов шейного отдела позвоночника исследуют в положении сидя. Врач, стоя сбоку, охватывает голову пациента одной рукой, так что локоть находится перед подбородком или лбом больного, а кисть охватывает затылок. Большим и указа тельным пальцами другой руки врач охватывает сзади дуги ниж них позвонков в исследуемом сегменте (в шейно-грудном пере- 168 Рис. 39. Исследование дорсального смещения каждого верхнего позвонка относительно соседнего нижнего в шейно- грудном переходе (а) и в шейном отделе позвоночника (б) в положении пациента сидя. Голова одновременно с верхним позвонком-партнером смещается кзади, движение (сопро тивление) пальпируется на остистых отростках или дугах позвонков ходе — только остистые отростки). В то же время ульнарным краем запястья и V пальцем руки, ведущей голову, охватывает дуги верхних позвонков-партнеров. Локоть врача, если он сме щает С„ относительно С ш вперед или назад, находится пример но на уровне подбородка пациента, а при исследовании шейно- грудного перехода — на уровне лба. Этой же рукой врач давит на уровне шейно-грудного перехода сбоку над трапециевидной мышцей (рис. 39). Так же исследуют смещение в сторону. Затем исследуют движение относительно сагиттальной оси — боковой наклон, сравнивая обе стороны. При этом необходимо устранить ротацию головы и фиксировать плечи наклоном головы пациента. Если ухо пациента касается не приподнятого вверх плеча, это признак гипермобильности. При ограничении движения можно пальпировать сопротив ление сбоку от С п вниз от сегмента к сегменту краем II пальца. Шейно-грудной переход исследуют, оказывая легкое пружи нящее давление I пальцем руки сбоку на нижний остистый отросток, фиксируя при этом верхний позвонок-партнер с 169 г Рис. 40. Исследование латеральной пружинистости в области шейно-грудного перехода пружинящим толчком сбоку на нижний остистый отросток противоположной стороны запястьем другой руки (рис. 40). При этом рекомендуется пальцами фиксирующей руки поворачивать голову при лег ком разгибании, слегка накло няя ее в противоположном направлении, что выявляет блокирование. При исследовании I ребра голову пациента поворачива ют до напряжения с исследу емой стороны и наклоняют ее косо вперед в эту же сторону, создавая сопротивление краем II пальца свободной руки в надключичной ямке над поперечно-реберным суставом этого ребра (рис. 41). При блокировании это движение ограничено и иногда болезненно. При ограничении ротации следует установить, что является причиной — суставы головы либо суставы шейного отдела позвоночника. Ротация головы в положении сидя при максимальном наклоне вперед. В этом положении сегменты ниже уровня С и блокиро ваны (в чем легко убедиться, пытаясь произвести наклон в сторону). Если ротация ограничена ниже С п , то она не прояв ляется, тогда как блокирование суставов головы обнаруживается отчетливо. Выраженное ограничение движения указывает на блокирование между атлантом и аксисом, небольшое ограни чение говорит скорее о блокировании между затылком и атлан том или между С,—С„, так как объем движения между атлантом и аксисом существенно больше, чем между затылком и атлантом. Ротация головы при наклоне вперед. При прижатии подбо родка к груди суставы головы блокированы, а сегмент С п — С ш остается свободным, поэтому блокирование ротации выявляется с уровня С„—С щ Ротация головы при разгибании. При разгибании происходит торможение движений сначала в суставах головы и далее в шей ных сегментах от верхнего к нижнему. Вследствие этого блокиро- 170 Рис. 41. Исследование I ребра Рис 4 2. Исследование шей- одновременным поворотом и н о г о о т д е л а позвоночника наклоном головы косо вперед лежа на боку до достижения напряжения вание суставов головы незаметно, а блокирование ниже осевого позвонка — С н (аксиса) становится отчетливым, так как исключе на компенсация за счет суставов головы. Чем ниже блокирова ние, тем большее разгибание требуется, чтобы его обнаружить. Ротация сегментов шейного отдела позвоночника от С,—С п до C V1 . Для установления блокирования необходимо удержать между I и II пальцами дугу нижнего позвонка-партнера и повернуть голову до предела вправо, а затем влево. Пальцы при этом кладут плашмя, без зажима. Данный прием особенно удобен для демонстрации блокирования. Для установления блокирования отдельных сегментов верхнегрудного отдела позвоночника следует предложить пациенту в положении стоя максимально активно повернуть голову и пальпировать при этом двумя пальцами остистые отростки от С у ц до T IV , определяя их боковое движение. Исследование в положении больного лежа на боку. Врач стоит сбоку у края кушетки, на которой лежит пациент, кладет его голову на свое предплечье, прижимая лоб к своей груди (можно приподнять голову пациента и слегка сместить ее латерально, придвинув к себе либо отодвинув от себя), V палец руки, которая держит голову, кладет на верхний позвонок исследу- 171 Рис. 43. Пальпация пассивного Рис. 44. Пальпация пассивной бокового наклона в отдельном ротации в шейном отделе двигательном сегменте позвоночника в положении на спине емого сегмента. Другая рука лежит на дужках шейных позвонков в области шейно-грудного перехода, фиксируя остистый отросток нижнего позвонка-партнера (рис. 42). Исследование в положении больного лежа на спине. Пациент лежит на спине, голова над краем стола. Врач поддерживает голову своим корпусом и боковым движением наклоняет ее в сторону или сгибает с помощью колен. При этом кончиками пальцев обеих рук врач прощупывает суставные отростки сбоку и сзади, определяя подвижность в каждом сегменте. Второй метод. Одной рукой врач наклоняет затылок в сторону, а латеральным краем II пальца другой руки на стороне наклона пальпирует подвижность отдельных двигательных сегментов. При этом рекомендуется слегка повернуть голову пациента в сторону, противоположную наклону, и по ходу исследования одновременно слегка приподнимать ее — сгибать вперед (рис. 43). При исследовании ротации врач стоит у изголовья сбоку, кладет голову пациента, немного повернутую от него, на свои предплечья, одной рукой поворачивает подбородок в сторону желаемой ротации, остальными пальцами другой руки пальпи рует сзади в направлении ротации поперечные отростки, опре- 172 Рис. 45. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы — атлант—аксис (а), «боковой кивок» (б) деляя место блокады. Обе руки при этом движутся в одном направлении (при боковом наклоне — в противоположные сто роны). Для уточнения голову пациента перед ротацией рекомен дуется слегка наклонить в противоположном направлении и в ходе исследования в каудальном направлении слегка припод нимать ее (рис. 44). Не следует голову преждевременно макси мально ротировать, а необходимо наклонить ее в противопо ложную сторону и, не приподнимая, исследовать блокирование. Боковой наклон в суставах головы. Сначала наклоняют голову в сторону из нейтрального положения, чтобы повернуть ее относи тельно сагиттальной оси (проходит через кончик носа и суставы головы) и устранить совместное движение остальных шейных позвонков, затем голову сгибают в бок относительно выпрямлен ного шейного отдела позвоночника. На стороне бокового бло- ковидного движения угол его меньше, что врач ощущает концами пальцев другой руки на уровне атланта (рис. 45, а). Одновре менно концом II пальца можно определить амплитуду бокового смещения остистого отростка С п . Исследование следует проводить легко, буквально класть голову в нужное положение. Боковой наклон затылка относительно атланта. Врач повора чивает голову пациента в сторону и кладет ее себе на руку. Боковой наклон осуществляют относительно проходящей через кончик носа сагиттальной оси кверху (в противоположную ротации сторону). Можно чувствовать и видеть кивок на уровне атланта (рис. 45, б). Учитывая, что в этом положении нижние 173 Рис. 46. Исследование пассивного бокового наклона в суставах головы (затылок—атлант) при повороте ее в противоположную сторону: сгибание (а); разгибание (б) суставы блокированы, исследуют только верхние. В направлении бло кирования данного движения нет. Сгибание между атлантом и затылком. Врач опорной рукой охватывает голову лежащего паци ента снизу, так что I и II пальцы лежат на задней дуге атланта и фиксируют концами его попереч ные отростки. Другой рукой, лежа щей на лбу пациента, врач оказы вает давление вниз, вызывая небольшое пружинящее киватель- ное движение, которое пальпиру ется лежащей в области атланта рукой (рис. 46, о). Разгибание между затылком и атлантом исследуют при повороте головы в сторону (рис. 46, б). Пациент лежит на спине. Врач сто ит в изголовье, кладет повернутую в сторону голову пациента на пред плечье и за подбородок реклини- рует голову. Краем II пальца другой * руки, поддерживающей затылок, прощупывает на уровне задней дуги атланта разгибание — свободно или блокировано. Затем поворачивает голову пациента в другую сторону и повторяет пробу. Остальные позвонки шейного отдела и особенно двигательный сегмент атлант — аксис (С,—С п ) заблокированы ротацией головы, поэтому сопротивление между атлантом и затылком легко обнаруживается. Диагностически важна пальпация болевых точек и спазмати чески сокращенных мышц. В положении сидя врач пальпирует остистые и поперечные отростки, особенно поперечные отрост ки С, между сосцевидным отростком и нижней челюстью в направлении снизу вперед, потому что поперечные отростки атланта расположены значительно латеральнее, чем у остальных позвонков. Другая важная точка — латеральный край остистого 174 отростка С„. При боковом наклоне головы (ротация аксиса) прощупывают его с выпуклой стороны. При пальпации в положении лежа отсутствует мышечное напряжение и можно отлично прощупать суставные отростки и дуги от С„ до C VIl . При сгибании головы можно прощупать даже заднюю дугу С,, определить ее болезненность и напря женные укороченные мышцы. Можно выявить также ротаци онные смещения и напряжение глубоких мышц. Напряжение в верхнем отделе трапециевидной мышцы лучше всего пальпи руется в таком положении, потому что можно различить отдель ные мышечные пучки. Это напряжение иногда бывает един ственным признаком при цервикальном синдроме. Исследование подвижности лопаток в положении больного лежа на животе. Врач захватывает сверху одной рукой лопатку, а снизу второй рукой — плечо и проводит исследование под вижности лопатки с помощью круговых движений, выпол няемых двумя руками одновременно (поднимание, опускание, отведение, приведение, вращение кнаружи, вращение внутрь). Движения в плечевом суставе возможны в следующем объеме: сгибание (поднимание вверх) — до 110—120°, разгибание (отве дение кзади) — до 25—30°, отведение и поднимание до горизон тальной линии — до 90°, вращение кнаружи — до 30—40°, вра щение внутрь — до 30—40°, круговое движение — до 360°. После определения объема движений (активных и пассив ных) исследуют силу отдельных или группы одноименных по функции мышц шеи, плечевого пояса, плеча и предплечья. Производят динамометрию. Методом осмотра и пальпации определяют атрофию, гипо трофию, гипотонию, гипертонию, фибриллярные, фасцикуляр- ные подергивания и другие гиперкинезы мышц шеи, лопатки, предплечья, плеча, грудных мышц, передней зубчатой и др. Пассивными движениями исследуют тонус в руках. Измеряют окружность плеча и предплечья. По методике В. С. Марсовой определяют мышечные сокращения и уплотнения (точки Мюл лера, Корнелиуса, Шаде), хруст и крепитацию в мышцах плече вого пояса. Исследование мышц заканчивают миотонометрией с нанесением на карту с миотомами. Для лечения важно определить разницу между болью, свя занной с корешком нерва, и болью, относящейся к другим структурам. Убедительным фактом является то, что боль, отдаю щаяся в конечность или опоясывающая туловище, может быть связана не только со сдавлением нервного корешка, но и с другими отделами межпозвоночного сегмента. Корешковую боль можно определить по ее характеру — она может быть и 175 тупой, и острой. Последнюю устанавливают по выражению лица пациента или по положению конечности. Боль часто уси ливается только при определенных движениях. Боль, вызванная патологией других структур, не проявляется таким образом. Мышечная слабость, вызванная сдавлением корешка, лучше оценивается статическими тестами; каждая мышца снабжается преимущественно одним корешком. Корешки, имеющие наи большее клиническое значение, и оценка силы мышцы указаны в табл. 3. Таблица 3. Способы оценки силы мышц 176 Продолжение табл. 3 Отношение расстройств чувствительности к соответствую щим нервным корешкам легко определить, если помнить, что I и II пальцы иннервируются из сегмента C VI , II, III и IV — C VI1 и IV и V — C V1I1 . Дерматомы C v и Т, проходят до запястья по латеральной и медиальной поверхностям руки соответственно. На стопе наружномедиальная поверхность до I пальца иннер- вируется из сегмента L IV , тыльная поверхность пальцев стопы до места подъема свода стопы — L v и латеральная поверхность стопы (включая V палец) — S,. Для выявления расстройств, вызванных сдавлением кореш ков C V1 (бицепс), C VII (трицепс), основными являются рефлексы двуглавой и трехглавой мышц. При исследовании пациентов с жалобами на боль в шее особое внимание следует обращать на состояние грудино-клю- чично-сосцевидной, передней лестничной, трапециевидной, двуглавой и грудных мышц. Вертеброгенная патология иногда сопровождается болью, которая вызывает рефлекторный спазм как глубоких, так и перечисленных поверхностных мышц. Гипертония мышц приводит к различным противоболевым, защитным установкам головы, лопатки и плеча, а иногда всей руки. Эти объективно определяемые нарушения имеют неоце нимое диагностическое и экспортное значение. Наибольшее клиническое значение имеет определение гипертрофии и напряжения передней лестничной мышцы. Ее исследование проводят следующим образом. Голова пациента отведена вначале в больную сторону, чтобы расслабить грудино-ключично-сосцевидную мышцу. При этом 12— 1-3469 177 ключичная головка отводится медиально, пальцы врача одно временно идут вглубь и вниз. Во время глубокого вдоха и задержки дыхания передняя лестничная мышца уплотняется и напрягается. Ее охватывают двумя расставленными пальцами, одновременно пациент наклоняет голову в противоположную от мышцы сторону так, что последняя как бы выпячивается вперед. При пальпации оценивают толщину, плотность и болезненность мышцы. Сухожильные и периостальные рефлексы на руках исследуют по общепринятой методике: лопаточный, стилорадиальный, сухожильный двуглавой и трехглавой мышц. Имеет значение состояние суставных рефлексов Лери и Майера. При миело- патиях (сдавление спинного мозга выше шейного утолщения или синдром бокового амиотрофического склероза) могут быть патологические пирамидные кистевые рефлексы; пальцевой феномен, рефлексы Россолимо, Бехтерева, Жуковского, Гоффманна. Исследование чувствительности у пациентов с болью в шее необходимо проводить осторожно. Начинать его надо с опре деления типичных болевых точек на лице, голове, шее и других отделах верхней части тела. Болевые точки на лице при синдроме позвоночной артерии. Орбитальная точка Гринштейна — у внутреннего угла глаза и соответствует выходу веточки глазничной артерии. Указатель ный палец врач помещает в области верхнего внутреннего угла глазницы. Подушечка пальца обращена вверх. При проведении скользящей пальпации артерии возникает боль, иррадиирующая в глаз, лобно-теменную область или на всю половину головы. Она распространяется по вегетативным путям наружных или глубоких сосудов черепа. А. М. Гринштейн (1946) описал ее при заболеваниях в средней черепной ямке при непосредствен ном раздражении глазничной артерии. Наблюдения показали, что эта точка, как и любая другая сосудистая вегетативная точка, может быть болезненна не только при непосредственном раздражении глазничной артерии, но и рефлекторно, в ответ на раздражение на лобном отрезке шейного вегетативного аппарата. Темпоральная точка Бирбраэра*— болезненность, возникающая при скользящей пальпации ветви наружной височной артерии. Рефлекс Вермеля — поколачивание подушечками пальцев по ветви наружной височной артерии; при болезненности, напряжении и извитости артерии рефлекс положительный. Точка позвоночной артерии (Я. Ю. Попелянский, 1961) — медиальнее заднего края кивательной мышцы на линии, соеди няющей вершину сосцевидного отростка и остистого отростка 178 эпистрофея. Если эту линию разделить на 3 части, точка позво ночной артерии окажется на границе между наружной и средней третью указательной линии или чуть медиальнее. Прощупываемая в этом месте болезненная точка соответствует той части артерии, где она после выхода из поперечного отростка эпистрофея направляется вверх и латеральнее в отверстие поперечного отростка атланта. Феномен вибрационной отдачи. Подушечками II и III пальцев в точках позвоночной артерии производят ритмическое поко- лачивание. При положительном феномене возникает боль, иррадиирующая в затылочную, теменную, височную или лоб ную область, а иногда и в глазное яблоко на стороне покола- чивания. Часто эта боль распространяется на всю половину головы, реже — отдает в лопатку, ключицу, плечо, грудную клетку. Боль, возникающая при поколачивании в точке позвоночной артерии, имеет эмоциональную окраску. |