Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Структурные кифосколиозы обусловлены врожденной или приобретенной неполноценностью одного или нескольких позвонков, что приводит к деформации позвоночника. Одним из вариантов деформации является юношеский дорсальный кифоз (болезнь Шейерманна—May). При этом заболевании наблюдается некроз апофизов средних и нижних грудных позвонков с развитием клиновидной деформации. В зоне клиновидных позвонков формируется клиновидный изгиб (кифоз), изгиб в сторону (сколиоз) или одновременно кзади и в сторону (кифосколиоз). В отличие от патологических изгибов при остеохондрозе такая деформация является стойкой (органической). Она развивается вследствие изменения струк туры костной ткани, а не рефлекторно за счет топических реак- ций мышц, соединяющих эти позвонки. Раздражение рецеп торов позвоночных структур или вторично измененных оболо чек спинного мозга при структуральном сколиозе может стать источником боли и рефлекторных нарушений. Решающую роль в дифференциальной диагностике пора жений позвоночника играет рентгенологическое исследо вание. Боль, иррадиирующая в спину при поражении внутренних органов Мы уже подчеркивали, что чувствительные волокна, идущие от внутренних органов и кожи, являются отростками одних и тех же нервных клеток, спинномозговых ганглиев. Не исклю чено, что иррадиация возбуждения за счет механического раздражения с одного участка коры, в котором представлены внутренние органы, переходит на другой — зону предста вительства кожи. Каждому внутреннему органу соответствует симпатическое сплетение, последнему, в свою очередь, — кожно-рефлексо- генная зона. Среди висцеровегетативных рефлексов важную роль в уста новлении причины боли в шее, спине, пояснице и других частях тела играют висцерокожные и кожно-висцеральные рефлексы. Роль их важна также для раскрытия механизма мануальной и рефлексотерапии, что утверждает — боль в указанных областях (шеи, спине, пояснице) не вертеброгенного генеза. Висцерокожные рефлексы представляют особое образование кожных зон гиперестезии при поражениях внутренних органов. Существует закономерная связь между внутренними органами, определяемая эмбриологическими связями сегмента тела со всеми его отрезками, метамерами — кожным, нервным, мышечным, костным, висцелярным. Этой связью объясняется возможность сегментарных реакций в организме, в частности висцерокожных рефлексов. По данным Л. А. Орбели, отростки одного и того же аксона могут быть связаны с несколькими органами, например, миокардом, ближайшим внутренним органом и кожей, оказывая адаптационное влияние на анимальные рецепторы. Путем исследования поверхностной чувствительности тела удается установить отраженные болевые зоны Захарьина—Геда. Зоны гиперестезии (они же алгические зоны) могут охватывать несколько сегментов. Их используют как вспомогательный 123 метод диагностики, а отдельные зоны — как зоны для мануальной и рефлексотерапии. Важно определить наиболее чувствительные болевые участки этой зоны. Область макси мальной гиперестезии всегда находится на уровне кожного вегетативного нервного комплекса. Зона наивысшей рефлек торной кожной боли соответствует кожной проекции анато мически обозначенного внутреннего органа. Например, 3-й и 4-й грудные дерматомы соответствуют сердцу. Нами установ лены и используются как с диагностической и лечебной целью эти дерматомы. Так, сердечная рефлекторная боль локализуется в передневнутренней части левого четвертого межреберного промежутка. Это свидетельствует о вторичном сердечном забо левании. При серьезном (первичном) сердечном заболевании значительная рефлекторная максимальная дермалгическая точка всегда определяется во внутренней части третьего и четвертого межреберных промежутков и на сосковой линии. Наличие значительной рефлекторной боли в области Т ш —T 1V всегда представляет собой сигнал тревоги, даже если электро кардиограмма оказывается нормальной. Следует обратить внимание на сердечную рефлекторную кожную боль с передневнутренней части Т ш —T [V слева при позвоночном артрозе III или IV спинных позвонков, что может также вызывать избирательную алгию на уровне соответ ствующих передних перфорирующих ветвей. Симметричная реакция справа подтверждает диагностику артроза. Это важно для дифференциальной диагностики. Боль при заболевании органов таза, брюшной полости и грудной клетки часто ощущается в области позвоночника, т. е. отражается в задние отделы того сегмента спинного мозга, который иннервирует заболевший орган. Изредка боль в спине может служить самым ранним и единственным объективным признаком заболевания. Как правило, боль при заболеваниях органов таза иррадиирует в крестцовую область, органы ниж него отдела брюшной полости — поясничный (область S„— S IV ), а заболевания внутренних органов верхнего отдела брюш ной полости — в нижнюю часть грудного отдела позвоночника (область T vm —S I —S„). Характерно, что локальные признаки или ригидность мышц спины отсутствуют, сохраняется подвиж ность с полной ее амплитудой без усиления боли. Однако придание телу некоторых положений (например, сгибание поясничной области позвоночника лежа на боку) может оказаться более удобным, чем в других положениях тела. Боль в нижнем грудном и верхнем поясничном отделах позвоночника при заболеваниях органов брюшной полости. 124 Пептическая язва или опухоль стенки желудка или двенад цатиперстной кишки обычно вызывает боль в надчревной области, но если в болезненный процесс вовлечена задняя стенка этих органов и особенно если процесс распространяется на брюшину, то боль может ощущаться в области центральной части спины или же достигать максимальной интенсивности в одном из боковых отделов, или же ощущаться и там, и там. Если боль интенсивная, может показаться, что она носит опоясывающий характер. Боль сохраняет особенности, прису щие поражению того или иного органа; например, в случае пептической язвы желудка или двенадцатиперстной кишки боль появляется приблизительно через 2 ч после еды и устраняется приемом пищи и антацидами. Заболевания поджелудочной железы (пептическая язва желудка или двенадцатиперстной кишки с распространением на поджелудочную железу, холецистит с панкреатитом, киста или опухоль) могут вызвать боль в спине, более выраженную с правой стороны позвоночника, если в болезненный процесс вовлечена головка поджелудочной железы, и с левой стороны позвоночника, если поражены тело и хвост поджелудочной железы. Заболевания забрюшинных образований, например лимфо- мы, саркомы и карциномы, также могут вызвать боль в этой части спины с распространением ее в нижнюю часть живота, паховую область и на переднюю поверхность бедер. Одно сторонний метастаз в область подвздошно-поясничной мышцы часто вызывает одностороннюю продолжительную, тупую, но не интенсивную боль в поясничном отделе позвоночника с распространением в паховую область и половые губы или яичники; эта боль может свидетельствовать о вовлечении в болезненный процесс корешков спинномозговых нервов верхних поясничных позвонков. Аневризма брюшной аорты может вызвать боль, которая ощущается на уровне аневризмы, но может возникать выше или ниже этой области в зависимости от локализации повреждения. Внезапная боль в пояснице неясного происхождения у боль ного, получавшего противосвертывающие лекарственные пре параты, должна вызвать подозрение на забрюшинное крово излияние. Боль в пояснице при заболеваниях внутренних органов нижней части брюшной полости. Воспалительные заболевания толстой кишки (колит, дивертикул) или опухоль толстой кишки вызы вают боль, которая может ощущаться в нижней части живота между пупком и лобком, в средней части поясницы или там и 125 там. Если боль интенсивная, то она может иметь опоясывающий характер. Боль при патологических изменениях поперечной ободочной кишки или передней части нисходящей ободочной кишки может локализоваться в средней части живота или его левых отделах, иррадиируя в спину на уровне S n —S IU позвонков. Если в патологический процесс вовлекается сигмовидная кишка, то боль ощущается ниже (в верхней крестцовой области) или спереди (в центре надлобковой области или в левом нижнем квадранте живота). Боль в крестце при урологических заболеваниях. В тазовой области редко возникают заболевания, вызывающие боль неясной этиологии в нижней части спины, хотя таким образом могут проявлять себя гинекологические нарушения. Меньше чем треть патологических изменений в области таза, сопровож дающихся болью, обусловлены воспалительным процессом. Другие возможные причины боли такие, как расслабление структур, поддерживающих матку, ретроверсия матки, вари козные расширения вен таза и отек придатков яичника, требуют дальнейшего изучения. С диагностической целью необходимо провести исследование прямой кишки и таза, ректоскопию и внутривенную пиелографию, в крайнем случае диагностическую лапароскопию. В большинстве нераспознанных случаев необхо димо подчеркнуть значимость психических заболеваний. Боль при менструации может ощущаться в крестцовой области. Она довольно плохо локализована, склонна распро страняться в нижние конечности и имеет характер колик. Наиболее важным источником хронической боли в спине, иррадиирующей из органов таза, являются маточно-крестцовые связки. Эндометриоз или рак матки может поражать эти струк туры, а неправильное положение матки может вызывать их натяжение. Боль ощущается в центре крестца, ниже пояснично- крестцового сочленения, но может быть сильнее выражена на одной стороне крестца. При эндометриозе боль возникает до менструации, продолжается некоторое время и переходит в боль при менструации. Некоторые исследователи считают, что неправильное положение матки (отклонение кзади, опущение и выпадение) приводит к боли в крестце, особенно после дли тельного пребывания на ногах. Влияние положения тела в данном случае аналогично тому, что наблюдается при растя жении маточно-крестцовых связок фибромой матки. Карциноматозная боль, обусловленная вовлечением нервных сплетений, продолжительна и постепенно становится более тяжелой, интенсивность ее увеличивается ночью. Первичное поражение при исследовании органов таза может оказаться 126 незамеченным. Наиболее ценными диагностическими прие мами в данном случае считаются мазки по методу Папаниколау, пиелография и компьютерная томография. Рентгенотерапия этих опухолей может вызвать боль в крестце в результате нек роза ткани и повреждения корешков спинномозговых нервов. Боль в нижней части спины с распространением на одно или оба бедра — обычное явление для последних недель бере менности. Хронический простатит, сопровождаемый нарушением функции предстательной железы, жжением при мочеиспус кании, увеличением частоты мочеиспускания и небольшим снижением половой потенции, может еще сопровождаться ноющей болью в крестце; она может преобладать на одной стороне и иррадиировать в одну ногу, если в болезненный процесс вовлечен семенной пузырек на той же стороне. Рак предстательной железы с метастазами в нижнюю часть позвоночника является второй наиболее частой причиной боли в крестце или пояснице. В этом случае боль может не сопро вождаться увеличением частоты мочеиспускания или жжением. Опухолевые клетки могут инфильтрировать спинномозговые нервы; сдавление спинного мозга возможно при поражении эпидурального пространства. Диагноз устанавливают на осно вании исследования прямой кишки, данных рентгенографи ческих методов, радиоизотопного сканирования позвоночника и определения активности кислой фосфатазы (особенно пред стательной железы). Патологические изменения мочевого пузыря и яичек обычно не сопровождаются болью в спине. При заболевании почек боль возникает на той же стороне в боку или поясничной области. Любой тип дисфункции внутренних органов может усиливать боль, вызванную артритом, а наличие артрита может влиять на иррадиацию боли от внутренних органов. Боль в пояснично- крестцовом отделе позвоночника может усиливаться, например, при расширении ампулы сигмовидной кишки из-за скопления каловых масс или при обострении колита. У больных с артритом шейного или грудного отделов позвоночника боль при ишемии миокарда может иррадиировать в спину. Это показывает, что наши знания о влиянии внутренних органов на боль в области позвоночника (шеи, спины, пояс ницы) значительно более основательны, чем сведения о влия нии изменений позвоночника на внутренние органы. Большое значение имеет тот факт, что блокирование позвоночника, возникающее при внутренних заболеваниях, продолжается в дальнейшем и даже поддерживает симптоматику болезни. В 127 этих случаях, как мы показали, и возникает названная диаг ностическая проблема. Если внутреннее заболевание затихает самопроизвольно, то общая симптоматика устраняется при помощи мануальной терапии. Следует задаться вопросом, можно ли считать, основываясь на возможности излечения определенных болезней манипуля циями на позвоночнике, что они вертеброгенные, и при каких состояниях можно говорить о вертеброгенных болезнях? В меди цинской практике представление о вертеброгенных нарушениях стало привычным. Термины «цервикокраниальный синдром» или «вертеброкардиальный синдром» стали уже общепринятыми во врачебной среде. О вертеброгенном нарушении в целом мы должны говорить только тогда, когда убеждены, что в конкретном случае позво ночник определен как первичный и решающий фактор в генезе. Точнее, когда функциональные нарушения позвоночника могут быть решающим фактором, вызывающим заболевание. БОЛЬ В ПОЯСНИЦЕ НЕЯСНОГО ГЕНЕЗА И ПСИХИЧЕСКИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ За медицинской помощью часто обращаются больные, которые жалуются на боль неясного происхождения в нижней части спины, однако у них при исследовании не обнару живаются анатомические или патологические изменения. Эти больные обычно разделяются на две категории. Боль в спине, зависящая от положения тела. Многие лица астенического телосложения и некоторые больные среднего возраста, страдающие ожирением, ощущают боль в спине. Она продолжается в течение длительного времени и препятствует эффективной работе. Объективные исследования приводят к отрицательному результату, за исключением дряблости мышц и плохой осанки. Боль отмечается в средней или нижней области спины, устраняется постельным режимом и вызывается поддер живанием специфического положения тела в течение опреде ленного времени. Боль в области шеи и между лопатками — обычная жалоба худощавых, нервных, активных женщин и, вероятно, может быть связана с напряжением трапециевидных мышц. Психические заболевания. Боль в нижней части спины может встречаться при компенсированном истерическом неврозе и симуляции, при состоянии страха или нейроциркуляторной астении (ранее обозначалась как неврастения), при депрессии и ипохондрии и у многих возбудимых людей, чьи симптомы и 128 жалобы нельзя отнести к какой-либо категории психических заболеваний. Резонно предположить, что боль в спине у таких больных обычно предвещает заболевание позвоночника и расположенных рядом структур, что заставляет врача искать специфическую причину. Однако даже когда установлены органические нарушения, боль может усиливаться, становится более продолжительной и может привести к инвалидности или потере трудоспособности из-за одновременного присутствия психологических факторов. Это особенно следует помнить, когда больной имеет материальную заинтересованность (напри мер, когда речь идет о компенсации за увечье). Врожденные изменения позвоночника являются причиной вторичного радикулита и соответственно боли в шее, спине, крестце. Они выявляются рентгенологически чаще в переход ных областях позвоночника, где меняется тип строения. В шейном отделе обнаруживаются ребра, наличие которых может приводить к сдавлению плечевого сплетения и сосудов. Между поясничной частью встречаются сакрализация и люмбализация (переходный люмбосакральный позвонок). Сакрализация заключается в том, что поясничный позвонок принимает форму и положение I крестцового позвонка: тело его уменьшено в вертикальном размере, поперечные отростки широкие, удли нены, обычно срастаются с крестцом. При полной сакрали зации на рентгене выявляется только 4 поясничных позвонка, но зато 6 крестцовых. При люмбализации I поясничный позвонок теряет свою связь с крестцом, приближаясь по форме к поясничным позвонкам, иногда он полностью обособляется от крестца, образуя VI поясничный позвонок, иногда же остается спаянным с крестцом своей дужкой или поперечными отростками. Сакрализация и люмбализация позвонков создают необыч ные условия для движения позвоночника и могут способство вать развитию заболеваний в области пояснично-крестцовых корешков. Вторичный радикулит чаще наблюдается при асимметричном переходном позвонке и особенно при наличии подвижности в его сочленении с крестцом в результате чрез мерной нагрузки на позвоночник или под влиянием инфекции или интоксикации. Наклонное положение сочленения между V поясничным позвонком и крестцом требует особого его укрепления. При дефектах этой специальной фиксации развивается смещение V поясничного позвонка в вентрокаудальном направлении — «соскальзывание». Спондилолистез отчетливо виден на про фильном рентгенологическом снимке. 9—1-3469 129 К аномалиям развития позвоночника относится также незаращение дужек (Spina bifida ocultta), обнаруживаемое рентгенологически в пояснично-крестцовом отделе. Признаком этого состояния может служить гипертрихоз (избыточное развитие волосяного покрова) или гиперпигментация в области крестца, но у большинства больных этот дефект позвоночника обнаруживается только рентгенографически. Возникновение боли при этой аномалии возможно, если она сопровождается пороком развития позвоночных сочленений. Обычно боль вызывается травмой. Скрытое незаращение дужки чаще всего обнаруживается в I крестцовом, реже — в V поясничном и II—III крестцовых позвонках. С. И. Карчикян (1956) приводит статистические данные: дефект встречается у 12 % здоровых взрослых людей и у 24 % больных ишиасом. Наличие незаращения дужки позвонка в большинстве случаев не является первопричиной возникновения корешковой боли. Для развития ее, по-видимому, необходимы дополнительные факторы, например, тяжелый физический труд, чрезмерное физическое напряжение, инфекция или интоксикация. Сопутствующее незаращение дужки, иногда неправильное развитие оболочек в пояснично-крестцовом отделе могут способствовать появлению корешковой боли. |