Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Истинный этиопатогенез боли в шее, спине, груди, пояснице, крестце ЗАБОЛЕВАНИЯ МЫШЦ Болезни мышц в своем определении причин получили множе ство названий (миозит, фибромиозит, нейрофибромиозит, люмба го и др.), вполне соответствующих различному патогенезу болезни. 91 Клинический опыт позволяет определить некоторые названия. Так, миозит — воспаление мышц вследствие переохлаждения, инфекционного или вирусного поражения; фибромиозит — фиброзное спаечное заболевание мышц как следствие недоста точно леченного миозита. При воспалении мышц происходит выделение и скопление лимфы вокруг воспалительного очага. Впоследствии воспаление стихает, а сгустившаяся лимфа спо собствует образованию спаек между мышечными клетками и группами мышц: нейрофибромиозит — каждая мышца иннер- вируется и питается кровеносными сосудами, которые также спаялись вследствие воспаления мышц. Поэтому на любые баро метрические или экологические изменения в мышцах возникает боль. Термин «миалгия», как и термин «краниалгия» — пустые и ничего не говорят ни об этиологии, ни о патогенезе, ни о лечении заболевания. Пусковым моментом боли является длительное по времени и минимальное по интенсивности статическое напряжение всей мышцы или ее части. Причины статического напряжения мышцы могут быть сле дующие: неадекватный или неоптимальный двигательный стереотип, врожденные аномалии костного скелета, патология со стороны внутренних органов, психоэмоциональные ди стрессы, температурные воздействия и др. Не следует забывать об одном из самых распространенных морфологических субстратов в организме человека — фасци- альных структурах. Между тем фасциальные листки прони зывают сотнями перегородок скелетные мышцы, покрывают все структурные части — волокна, пучки, отдельные части и группы мышц. Фасция, пожалуй, является единственной анатомической тканью, тесно связанной с мышцами, и поэтому любые физико- химические, биомеханические, нейротрофические и другие изменения в мышцах не могут не вызвать ответной реакции со стороны фасции. Поэтому так актуально высказывание великого русского хирурга Н. И. Пирогова: «Структура фасции находится в тесной связи с мышцами: удерживание их в определенном положении, боковое сопротивление их сокращениям, увеличение их опоры и силы ...». Чем сильнее развита мышца, тем прочнее футляры крупных сосудов и нервов, образованных фасциальными отрогами и листками проходящей рядом мышцы. Очевидно, что вслед за тоническим сокращением мышцы в процесс патобиомеханических изменений вовлекаются фасци альные структуры, являющиеся гибким продолжением костного скелета. Об этом убедительно свидетельствуют анатомическое 92 строение фасциальных листков по отношению к мышцам, совпадение в 80—85 % случаев локализации триггерных (ло кальный мышечный гипертонус) пунктов с местом прохожде ния нерва через фасцию. В силу своей природной эластичности мышца под воздействием постстатической релаксации других мышц быстрее возвращается в исходное положение, тогда как в фасции сохраняется напряжение, влияя тем самым на аксо- нальный ток и межклеточные контакты. Под длительным стати ческим напряжением нарушается процесс перекисного окис ления липидов. Под воздействием постстатической релаксации мышц устраняется фасциально-мышечная ригидность, норма лизуются показатели перекисного окисления липидов. Исследования показали, что остаточное напряжение в мышце после длительной интенсивной статической работы приходится на ее более тонкую часть. Дальнейшая работа этой мышцы в том же режиме усиливает контурные изменения в ней (Г. А. Иваничев, 1990). Дефицит афферентного потока, дисрегуляция сегментар ного контроля и работы миофасциальных структур влекут за собой возникновение триггерных пунктов, поддерживающих патологический «опорный круг» по принципу обратной связи сЦНС. Люмбаго — заболевание мышц, миозит, или как его назы вают в последнее время — фиброзит. Заболевание мышц на участке таких позвонков, как Т х п и L v , наблюдается чаще на больной стороне; ярко выражен сколиоз. Это происходит за счет судорожного спазма глубоких мышц между позвонками. Особенно чувствительные участки проходят по боковому краю мышцы, выпрямляющей туловище, а затем вдоль подвздошного гребня в сторону крестцово-подвздошного сочленения. Однако диагноз «люмбаго» можно поставить только в том случае, если исключена возможность таких заболеваний, как опухоли спинного мозга и костей позвоночника, миелит и др. Если болят мышцы, следует помнить о возможности трихи ноза, особенно если у больного лихорадка, эозинофилия, поносы, отеки кожи. Эпидемический миозит — болезнь, протекающая с высокой температурой тела, эндемией, головной болью, желудочно- кишечными симптомами и распространяющаяся главным обра зом на диафрагмальную и межреберные мышцы. Дерматомиозит сопровождается изменениями кожи. Следует упомянуть еще болезнь Вебера—Крисчена — острый панникулит с болезненными подкожными узлами на ягодицах и бедре, перемежающейся лихорадкой и кожной эритемой над 93 подвижными болезненными узлами (J. R. Bernstein, 1977). Сочетание этой болезни с красной волчанкой свидетельствует о ее аутоиммунном характере. Не исключает этого и сочетание данного заболевания с забрюшинным фиброзом. Причиной боли в поясничной и крестцовой областях может быть и истерия, она может носить функциональный характер. Однако такой диагноз ставить не рекомендуется. Следует помнить, что одностороннюю боль в пояснице может вызвать опоясывающий лишай. БОЛЬ В ОБЛАСТИ ЗАТЫЛКА Боль в шейной области может быть вызвана длительным неудобным положением головы, простудой или иногда острым респираторным заболеванием. Шейный спондилез возникает у лиц в возрасте 40—50 лет и старше. По роду своей деятельности многие вынуждены сидеть, наклонившись над столом. Шейное сплетение, образующееся из соединения передних ветвей I, II, III и IV шейных спинальных нервов, дает начало затылочным, большому ушному, надключичным и диафраг- мальному нервам. Шейное сплетение может страдать при травме, нередко при простудном заболевании (плексит, неврит). Первичное инфекционное заболевание сплетения практически не встречается. В. С. Лобзин (1982) считает, что боль в области затылка и задней поверхности шеи чаще всего связана с заболеванием мышц и связок. Боль указанной локализации связана и с раздра жением симпатического сплетения, охватывающего позвоноч ную артерию, проходящую в отверстиях поперечных отростков шести первых шейных позвонков. Раздражение остеофитами (если они имеются) как вторичное воздействие на симпатиче ское сплетение приводит к появлению жгучей или тупой, ноющей, но с оттенком жжения боли в области шеи и затылка (синдром Барре—Льеу при шейном остеохондрозе). Причиной может быть воспаление мышц или связок, распо ложенных вблизи нерва и давящих на его корешок. В ряде случаев болезнь является следствием грыжи межпозвонкового диска шейного отдела позвоночника. Шейная мышечная боль (шейный миозит) — простудного характера или следствие сочетания физических и психических факторов (длительное напряжение мышц и мест прикреплений сухожилий). 94 БОЛЬ В ОБЛАСТИ ШЕИ И ПЛЕЧА Боль, возникшая в шейном отделе позвоночника, ощущается в области шеи и затылка (хотя она часто может иррадиировать в плечо и предплечье), вызывается или усиливается определенными движениями или положениями шеи, сопровождается болезненностью при надавливании и ограничением подвижности шеи. Остеоартрит шейного отдела позвоночника может вызывать боль, которая распространяется в область затылка, плеча или предплечья одной или обеих конечностей. На вовлечение в процесс корешков спинномозговых нервов указывают парестезии, утрата чувствительности, слабость или изменение глубоких сухожильных рефлексов. Если в позвоночном канале образуются костные выступы (спондилез), то возможно сдавление спинного мозга. Миелография или компьютерная томография могут выявить степень вторжения в позвоночный канал (сужение канала до 11 мм и меньше в переднезаднем направлении) на уровне повреждения спинного мозга. Имеется клинический опыт относительно трудностей дифференци альной диагностики спондилеза с разрывом межпозвонкового диска или без него и сдавления спинного мозга и первичных неврологических заболеваний (сирингомиелия, боковой амио- трофический склероз, опухоль) с сопутствующим остео- артритом шейного отдела позвоночника, особенно на уровне C v — C VII , где у взрослых часто отмечается сужение межпоз вонковых промежутков. Сочетание состояния страха с остеоартритом шейного отдела позвоночника или болезненная травма связок и мышц в результате несчастного случая, при котором шея была насильственно растянута и согнута (например, хлыстообразное повреждение), может оказаться трудной диагностической проблемой, особенно если в процессе травмы произошло сотрясение спинного мозга. Если боль носит устойчивый характер и ограничена областью шеи, то очень вероятен разрыв межпозвонкового диска, который часто осложняется психологическими факторами. Боль, возникшая в результате нарушения плечевого спле тения, ощущается в плече и надключичной области; возникает при выполнении определенных физических упражнений и в некоторых положениях шеи, а также сопровождается болез ненностью при надавливании в надключичной области. Нару шения, локализованные выше ключицы (аневризмы подклю чичной артерии, опухоли, синдром шейного ребра), могут обнаруживаться при пальпации. Сочетание симптомов нару- 95 шения кровообращения с объективными признаками, свиде тельствующими о поражении нижней части плечевого спле тения (исчезновение пульса на лучевой артерии, когда больной делает полный вдох с запрокинутой назад или повернутой головой — проба Адсона), односторонний феномен Рейно, трофические изменения в пальцах рук и утрата чувствитель ности на локтевой поверхности предплечья с межкостной атро фией или без нее довершают клиническую картину. Рентгено граммы, обнаруживающие шейное ребро, деформированную верхнюю часть грудной клетки или опухоль верхушки легкого (опухоль Панкоста), подтверждают локализацию заболевания. Электромиография и исследование нервной проводимости плечевого сплетения с раздражением точек, расположенных выше и ниже ключицы, а также изучение циркуляции артери альной и венозной крови (венограммы, неинвазивные доппле- ровские методики) могут оказать определенную помощь в определении диагноза. Боль, локализованная в области плеча, часто усиливается ночью, сочетается с болезненностью при надавливании и уси ливается приведением, вращением конечности внутрь и вытяжением. Такая боль указывает на поражение сухожильных структур в области плеча. Наиболее часто оно проявляется в форме тенденита или бурсита (иногда кальцифицированного), обычно поражающего связку над остистыми отростками поз вонков и примыкающую к ней синовиальную сумку под дель товидной мышцей; изредка поражение бывает более обшир ным и заключается в разрыве манжетки мышцы-вращателя, в связи с чем больной может ощущать слабость при приведении конечности и сгибании ее в переднем направлении. У некото рых больных наблюдается спаечный капсулит, приводящий к полному ограничению подвижности, известному под названием «замороженное плечо». Боль в плече может распространяться в предплечье или кисть, однако изменений чувствительной и двигательной функций, а также рефлексов, которые указывали бы на поражение корешков спинномозговых нервов, нервного сплетения и периферических нервов, не обнаруживается. РАЗРЫВ МЕЖПОЗВОНКОВЫХ ДИСКОВ ШЕЙНЫХ ПОЗВОНКОВ Одной из наиболее частых причин боли в области шеи, плеча и предплечья считается образование грыжи межпозвонкового диска в нижней шейной области позвоночника. Как и при разрыве межпозвонковых дисков поясничного отдела, полная 96 клиническая картина включает нарушение функционирования спинного мозга и признаки вовлечения нервов в болезненный процесс. Синдром может развиваться как после значитель ной, так и после незначительной травмы (внезапное пере разгибание шеи, прыжки в воду, мощные физические нагрузки и т. д.). В сущности, у каждого больного отмечается нарушение дви жений шеи (ограничение подвижности и боль). Переразгибание шеи представляет собой движение, которое в наибольшей степени усиливает боль, хотя это лишь изредка осознается больным, который связывает ограничение подвижности со сгибанием. Вращение шеи и боковые ее движения часто вызывают лишь умеренную болезненность. При боковой локализации повреж дения диска между C v и C VII симптомы проявляются со стороны корешков спинномозговых нервов. Полная клиническая картина характеризуется болью в трапециевидном гребне, верхней части плеча, передней верхней части предплечья и часто в большом пальце руки; отмечаются парестезии и сни жение чувствительности или, наоборот, повышение чувстви тельности в тех же самых областях, болезненность при надав ливании выше ости лопатки, в надключичной области и в области двуглавой мышцы плеча, слабость при сгибании пред плечья, снижение, вплоть до полного исчезновения, рефлексов двуглавой мышцы и мышц-сгибателей (рефлекс от трехглавой мышцы плеча сохраняется или усиливается). Когда выпячивание межпозвонкового диска располагается между C V| —C V11 , в болезненный процесс вовлекается корешок спинномозгоого нерва C v n . В этих условиях у больного с полной клинической картиной боль локализуется в области плеча, груди и в средней подмышечной ямке, заднебоковой верхней поверхности предплечья, в локте и задней части предплечья, указательном и среднем пальцах или во всех пальцах; болез ненность при надавливании наиболее ярко выражена над медиальной стороной лопатки, расположенной напротив остис тых отростков Т ш —T ] V , в подключичной области и в области трехглавой мышцы плеча; парестезия и утрата чувствительности наиболее выражены во II и III пальцах или в кончиках всех пальцев; слабость выявляется при разгибании предплечья, разгибании запястья и при сжатии кисти руки в кулак; рефлекс от трехглавой мышцы плеча уменьшается вплоть до полного исчезновения, рефлексы двуглавой мышцы и мышц-сгибателей сохраняются. Клиническая картина может быть неполной в том отношении, что присутствует лишь один из наибольшего 97 числа типичных признаков (например, боль). Обычно больной утверждает, что кашель, чиханье и давление вниз на голову в положении переразгибания позвоночника усиливают боль, а вытяжение позвоночника (даже руками) устраняет ее. В отличие от межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника диски шейного отдела, если они крупные и расположены центрально, могут приводить к сдавлению спин ного мозга (центральный диск — всего спинного мозга, около центральный диск — часть спинного мозга). Центральный диск часто почти безболезнен, и симптоматика со стороны спинного мозга может напоминать дегенеративные заболевания (амиотро- фический боковой склероз, сочетанные системные заболева ния). Частная ошибка заключается в том, что врач не принимает во внимание возможный разрыв межпозвонкового диска в шейном отделе позвоночника у больного с неясными симпто мами со стороны нижних конечностей. Диагноз разрыва диска шейных позвонков необходимо подтвердить теми же лабора торными методами, которые были указаны в разделе «Спон- дилез». Другие состояния. Метастазы в шейном отделе позвоночника, к счастью, встречаются реже, чем в других частях позвоночного столба. Они часто болезненны и являются причиной нарушения функционирования корешков спинномозговых нервов. Комп рессионные переломы или распространение опухоли в заднем направлении может привести к быстрому развитию квадри- плегии. Травмы плеча (мышцы-вращателя), субакромиальный и субдельтовидный бурсит, «замороженное плечо», периартрит или капсулит, тендинит и артрит могут развиваться у больных, не страдающих другими заболеваниями. Эти состояния также часто возникают при гемиплегии или у лиц с заболеванием коронарных сосудов сердца. Часто боль интенсивная и распространяется в направлении шеи и вниз по руке, достигая кисти. В тыльной части кисти может ощущаться покалывание без других объективных признаков участия нервов в этом болезненном процессе. В кисти также могут происходить вазомоторные и артропатические изменения (плечевой синд ром, снижение рефлексов), а через некоторое время — остео- пороз и атрофия кожных и подкожных структур (синдром Зудека—Лериша). Эти состояния относятся больше к ком петенции ортопедии, чем к терапии, и подробно здесь не обсуждаются. Запястный синдром с парестезией и онемением в направ лении распространения срединного нерва ладони и продол- 98 жительная, тупая, но не интенсивная боль, достигающая предплечья, могут быть ошибочно приняты за заболевание плеча или шеи. Подобным образом другие, менее обычные формы ущемления нерва могут поражать локтевые, лучевые или срединные нервы предплечья и приводить к ошибочному диагнозу поражения локтевого сплетения или синдрома шейного отдела позвоночника. В таких случаях могут оказаться полезны электромиография и изучение проводимости нерва. Боль в области спины (грудной отдел). Острая боль в области груди часто возникает у лиц с заболеванием шейного отдела позвоночника вследствие длительной работы сидя с наклоном над столом. Она может быть связана с раздражением чувстви тельной ткани в позвоночнике или вокруг него, межпоз вонкового диска или сустава, сочленяющего ребра и грудной позвонок, или нервных корешков, проходящих между поз вонками. Хроническая боль в области груди часто бывает связана с неправильной осанкой (сутулая спина и наклоненная вперед голова). Причиной боли может быть раздражение межреберных мышц или нерва, проходящего по нижнему краю ребра. Она может также возникнуть в связи с перенапряжением, воспа лением или травмой. Боль может быть в результате заболевания мышц (пере охлаждение), невралгии межреберного нерва, герпетического радикулоганглионеврита межреберного нерва (вирус герпеса), заболевания внутренних органов (легких, плевры, сердца). |