Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
279 Рис. 74. Схема верхнего шейного сплетения и границы иннервации на голове процесс вовлекаются большой и малый затылочные нервы, большой ушной нерв (боль иррадиирует в ухо) и надключичный (иррадиация в верхнюю часть груди), то наиболее вероятна инфекционная этиология. Ригидность затылочных мышц необ ходимо дифференцировать от защитного напряжения шейных мышц при невралгии. Для уточнения диагноза нужна рентгено грамма шейных позвонков, а также пункция. Белково-клеточ- ная диссоциация, плеоцитоз, ригидность затылочных мышц указывают на менингорадикулит. Лечение. В острый период назначают покой, болеутоляющие средства, тепло на область шеи, иглоукалывание и прижигание. При наличии инфекции — противоинфекционная, соответ ствующая инфекции терапия, согревающие компрессы на заты лочную область или с тройным одеколоном, или салициловым спиртом, или спиртовой настойкой лаванды. Рефлексотерапия. Применяют иглоукалывание в акупунк- турные точки: VB20, VB12, V10, VBll, TR15, VB9, V9, Т16 и отдаленные: Е44, Е36, GI14. Применяют метод торможения, прижигание — тепловым методом в локальных точках, еже дневно. 280 Массаж. Точечный — при стихании боли; общий или вибра ционный — шейных мышц. После массажа можно приложить мешочек с горячим песком, компресс с тройным одеколоном или втереть пихтовое масло. В период заболевания надо остере гаться охлаждения, полезно носить вокруг шеи шерстяной шарф. Течение и прогноз. При первичных затылочных невралгиях в большинстве случаях прогноз благоприятен. При соответ ствующих терапии и режиме боль исчезает в течение 2 нед. Тяжелое затяжное течение наблюдается редко. Вторичные невралгии, обусловленные заболеваниями шеи, позвоночника, спинного мозга, обычно протекают длительно и прогноз небла гоприятен. При вторичных невралгиях необходимо проводить лечение основного заболевания, а также симптоматическое. Под нашим наблюдением находились 34 больных. Причиной заболевания были: инфекция — у 4, спондилез — у 5, спондилоартроз — у 6, охлаждение — у 17, травма — у 2. После проведенного комплексного лечения выписаны с хорошим результатом 28 человек, с удовлетворительным — 1 после травмы и 3 со спондилезом; 1 после травмы и 2 со спондилезом во внутренний канал позвоночника переведены в нейрохирургическое отделение для оперативного вмешательства. ПЛЕЧЕВОЙ ПЛЕКСИТ Плечевое сплетение образуется передними ветвями четырех нижних шейных и первого грудного спинальных нервов: C v — C V11I и Tj имеет сложное строение и значительные размеры (рис. 75). Оно занимает область от позвоночника до нижней границы подмышечной впадины, располагается над и под клю чицей. На этом большом пространстве нервные волокна сплетения многократно меняют свое положение. Передние ветви V и VT шейных спинальных нервов соеди няются вместе, образуя верхний первичный ствол сплетения; средний первичный ствол представлен VII шейным нервом, а передние ветви VIII шейного и I грудного нервов, сливаясь, образуют нижний первичный ствол сплетения. Каждый из трех стволов в свою очередь делится на 2 ветви, которые, взаимно переплетаясь, образуют 3 вторичных нервных ствола: truncus lateralis, содержащий нервные пучки из C v — C VII , truncus medialis — из C V111 , T, и truncus posterior, полу чающий волокна из всех пяти спинальных нервов, дающих начало сплетению. 281 Рис. 75. Плечевое сплетение. Большая и малая грудные мышцы, ключица и часть подключичной вены удалены (В. П. Воробьев) Дистальнее подмышечной впадины на протяжении плеча из вторичных стволов сплетения выходят отдельные перифе рические нервы, а именно truncus lateralis дает начало п. muscu- locutaneus; truncus medialis — п. cutaneus brachii medialis, n. cu- taneus antibrachii medialis, n. ulnaris; truncus posterior — n. radia- lis, n. axilaris. N. medianus отходит двумя корешками из truncus medialis, truncus lateralis. Plexus brachialis связан с шейным спле тением посредством небольшой нервной ветви, идущей от V шейного нерва к VI. При помощи rami communicantes плечевое сплетение соединяется с шейным симпатическим нервом. Plexus brachialis обеспечивает двигательную, чувствительную, вегетативную и трофическую иннервацию верхней конечности. Причины возникновения невралгии и неврита плечевого сплетения: охлаждение, инфекции, в том числе вирусные (цито- мегаловирус, herpes), микробные, интоксикации с переходом воспаления с соседних тканей. Причины механических раздра жений нервов плечевого сплетения: опухоли подкрыльцовои впадины и шеи, аневризма аорты. Жгут Эсмарха, наложенный 282 высоко под плечевым суставом на большой срок, может вызвать недостаточность кровоснабжения нервных стволов. Большую роль в развитии плексита играет травма: ножевые, огнестрельные (осколочные) ранения, давление головки вывих нутого плеча. Падение на вытянутую руку вызывает растяжение или разрыв верхнего первичного ствола сплетения и клини ческую картину паралича Дюшенна—Эрба; перелом ключицы и длительное пользование костылями также вызывают эту клинику. К травматическим параличам следует отнести также посленаркозный паралич верхней конечности у лиц, опериро ванных под ингаляционным наркозом с руками, заложенными за голову. Классическим примером служит паралич руки ново рожденных в связи с давлением ложки акушерских щипцов на сплетение. Именно верхний тип паралича плечевого сплетения первым описал Эрб. Наконец, иногда паралич плечевого спле тения вызывается давлением на нервные стволы добавочных шейных ребер, которые обнаруживают рентгенологически. Часто добавочные шейные ребра обусловливают возникно вение неврологической симптоматики в виде боли и парестезии или вазомоторных нарушений, реже — двигательных рас стройств под влиянием дополнительных воздействий (травма, инфекция, интоксикация). Не следует, однако, переоценивать самостоятельное значение шейных ребер, которые могут быть дизрафической конституцией при сирингомиелии. Мы наблюдали больную с двусторонним плечевым плекситом, якобы обусловленным шейными ребрами, которую оперировали по этому поводу, однако безрезультатно. В действительности у нее была обна ружена отчетливо выраженая сирингомиелия. Операция уско рила развитие процесса в спинном мозге и его клиническое проявление. Различают 3 формы плечевого плексита: верхний, нижний и тотальный. Верхний плечевой плексит Дюшенна—Эрба возникает при поражении верхних стволов плечевого сптеления (C v —C V 1 I ), обычно в надключичной части. Симптомы. Расстройство чувствительности на наружной поверхности плеча и предплечья. Парез или паралич дельто видной, двуглавой, плечевой, плечелучевой мышцы короткого супинатора, что делает невозможным отведение руки в плече вом и сгибание ее в локтевом суставах, поворот плеча внутрь и кнаружи. Чувствительность расстраивается по наружному краю плеча и предплечья. Заболевание начинается со спонтанной боли, усиливающейся при движении. 283 Нижний плечевой плексит Клюмпке—Дежерина возникает при поражении нижних стволов плечевого сплетения (C VIII —T ( ). Симптомы. Паралич и атрофия мелких мышц кисти, сгиба телей кисти и пальцев. Боль в дистальном отделе руки и на ее внутренней поверхности, а также в области сплетения. Снижа ется карпорадиальный рефлекс. Расстройство чувствительности по внутренней поверхности предплечья и плеча, на кисти. Нередко отмечается синдром Горнера на этой же стороне (птоз, миоз, энофтальм) в связи с поражением симпатических ветвей, идущих к звездчатому узлу. Это указывает на большую веро ятность инфицирования вирусом. Тотальный плексит сопровождается симптоматикой верхнего и нижнего сплетения (периферический паралич или парез и анестезия или гипестезия соответствующей конечности). От плечевого плексита следует отличать невралгию плечевого сплетения. Невралгия характеризуется болью в руке, возни кающей приступообразно, в зависимости от причины заболе вания; между приступами обычно боли нет, иногда она посто янная. В большинстве случаев боль ощущается по всей руке, без определенной локализации, иногда она локализуется в плече или в предплечье, реже — в кисти или ограничивается областью распространения отдельных нервов сплетения. По характеру боль может быть стреляющей, сверлящей, ною щей, ломящей. Одновременно с болью наблюдаются различные парестезии в больной руке, особенно в дистальных отделах нервов сплетения. Почти всегда можно найти болевые точки: в надключичной (точка Эрба) и подключичной области, в подмышечной впадине, посредине плеча между двуглавой и трехглавой мышцами, в локтевой складке, желобке на внут реннем мыщелке. Заболевание плечевого сплетения обычно бывает односторонним. При инфекционно-токсических пора жениях сплетения (плексит), кроме того, может наблюдаться расстройство чувствительности, ослабление или утрата реф лексов, двигательные расстройства (атрофические парезы и параличи), сосудодвигательные и трофические нарушения (лоснящаяся, атрофичная кожа, повышенная потливость, цианоз, отечность кисти, ослабление пульса на лучевой артерии, изменение ногтей). Следует особо отметить, что боль, напоминающая брахиалгию, нередко является результатом первичного инфекционно-токсического процесса в окружающих тканях с вовлечением шейного и плечевого сплетения. В таких случаях при пальпации на соответствующей стороне шеи можно обнаружить увеличенные и болезненные лимфатические железы. 284 Течение. Невралгия и неврит плечевого сплетения возникают в основном остро после охлаждения. Одновременно с болью и парестезиями в руке появляются общая слабость, недомогание, лихорадочное состояние, длящееся несколько дней. Вследствие боли, то усиливающейся, то ослабевающей, движения стано вятся ограниченными, больной щадит руку. При давлении на плечевое сплетение и на нервные стволы обнаруживается резкая болезненность, при этом боль иррадиирует на периферию. При воспалительном процессе нарушается чувствительность, появляются атрофические парезы и параличи. Острый период продолжается обычно 10—15 дней. В благоприятных случаях боль постепенно исчезает, движения в руке становятся свободными и наступает полное выздоровление. Прогноз часто хороший. При запоздалом или недостаточно правильном лечении течение болезни затяжное, наблюдаются последствия: мышечная гипотония с неполной атрофией, которая зависит от причины заболевания, и пр. Дифференциальный диагноз. Неврит плечевого сплетения прежде всего приходится дифференцировать от заболеваний плечевого сустава. Неврит сплетения не вызывает, по крайней мере в первое время, изменений формы сустава и его припух лости; при плексите рефлексы снижены, при артрите — повы шены; стойкое повышение температуры не характерно для неврита; параличи, парезы и расстройства чувствительности часто говорят в его пользу; увеличенная СОЭ характерна для инфекционного артрита; рентгенографически в некоторых случаях заболевания плечевого сустава обнаруживают видимые изменения. Плечелопаточный периартрит долго не распознается и лечится под ошибочным диагнозом плечевой невралгии или плексита. В клинической картине периартрита и плексита действительно много общего: интенсивная боль в руке, болезненность нервных стволов при надавливании, похудение мышц плечевого пояса, вегетативные нарушения, отсутствие рентгенологических изменений в суставе. Для периартрита характерна нарастающая тугоподвижность в плечевом суставе, отчетливо констатируемая при пассивных движениях. Прежде всего страдает отведение плеча кнаружи, однако маятникообразные движения руки вперед и назад, равно как и пассивная ротация в плечевом суставе, вполне возможны (в отличие от артрита). Часто наблюдается атрофия дельтовидной и надостистой мышцы. Типична болезненность при давлении на клювовидный отросток лопатки. Параличей, значительных расстройств чувствительности, снижения сухо жильных рефлексов не бывает. 285 Неврит плечевого сплетения иногда трудно отличить от нев рита корешков, шейного радикулита. Ниже приведены диффе ренциально-диагностические критерии шейного радикулита и плечевого плексита. При радикулитах нередко констатируют двусторонние симптомы, паравертебральные болевые точки. Могут быть обнаружены и не резко выраженные менингеальные явления. 286 Необходимо учесть также этиологический характер при трав ме — место воздействия. Паралитическую форму неврита плечевого сплетения иногда можно принять за клещевой энцефалит или болезнь Гейне- Медина. Начало процесса без выраженных общих симптомов, в острый период интенсивная боль, болезненность нервных стволов и мышц при надавливании, стойкие расстройства чувствительности при полном отсутствии спинномозговых симптомов и изменений цереброспинальной жидкости являются признаками плексита. Отличительные признаки периартрита, артрита плечевого сустава и тендовагинита: боль при пассивных движениях в плечевом суставе, резкая болезненность при постукивании и давлении на плечевой сустав и на сухожилия прикрепляющихся мышц, ограничение движений в суставе, особенно отведение руки, иногда хруст в суставе при движениях, при отведении плеча и повороте его кнаружи появляется боль в плечевом сус таве; при плексите, наоборот, боль возникает при ротации плеча внутрь вследствие растяжения лучевого нерва. При заболевании суставов нередко наблюдается изолированная атрофия мышц. В отличие от атрофии, возникающих при плексите, при артрогенных атрофиях рефлексы всегда оживлены и механи ческая возбудимость в пораженных мышцах повышена. Туберкулезный спондилит дифференцируют от неврита плече вого сплетения на основании характерных для него симптомов: повышенная утомляемость при движениях в области шеи, самостоятельная боль в области пораженного позвонка; ограничение подвижности шейной части позвоночника; боль на уровне пораженного позвонка при нагрузке. Решающее значение имеют данные рентгеновского исследования: на снимках отмечается декальцинация тела позвонка, уменьшение его высоты, сужение межпозвоночной щели. Сифилитический менингомиелит с локализацией в шейной части может вызвать корешковую боль, напоминающую бра- хиалгию. Для дифференцированной диагностики существенное значение имеют данные анамнеза, серологических исследо ваний. Помимо корешковой боли и парестезии, в отличие от плексита и брахиалгии, при менингомиелите уже в начальных стадиях болезни проявляются симптомы поражения спинного мозга: пирамидные знаки, проводниковые расстройства чув ствительности, расстройство мочеиспускания. При экстрамедуллярных опухолях спинного мозга шейной локализации наиболее частым начальным симптомом является корешковая боль с иррадиацией в плечо и в руку. Позднее 287 присоединяются признаки сдавления спинного мозга по типу симптомокомплекса Броун-Секара, что исключает чистую форму брахиалгии. Характерным симптомом экстрамедул лярной опухоли является, кроме того, болезненность при надавливании и постукивании соответствующих позвонков. Добавочные шейные ребра могут быть одной из причин боли в верхней конечности. Они могут травмировать любую часть нервного сплетения и вызывать симптомы раздражения — корешковую боль и парестезии, а также вазомоторно-секре- торные расстройства. Гипертрофический шейный пахименингит, начальными симптомами которого являются парестезии и боль в верхних конечностях вследствие постепенного сдавления корешков, может дать повод ошибочной диагностике плексита и брахи алгии. С появлением атрофических парезов и параличей, а вскоре и симптомов сдавления спинного мозга (пирамидные знаки, проводниковое расстройство чувствительности) возможность первичной невралгии легко исключается. Боль в плечевом поясе и в руке может возникнуть при саркоме, метастазах рака в позвонках. При двусторонней невралгии всегда следует исключить пора жение ЦНС. Характерное для стенокардии чувство сдавления в груди и боль в области сердца в виде приступов, распространяющуюся в левую руку, надплечье и межлопаточную область, могут дать повод к ошибочному предположению брахиалгии и плексита, особенно в тех случаях, когда отраженная в левую руку сер дечная боль сохраняется длительно и вызывает расстройство кожной чувствительности на внутренней поверхности левой кисти. Кроме того, больные испытывают чувство тревоги, пере ходящее в тоску и предсмертный страх, чего не бывает при невритах и невралгии. Для аортита типична интенсивная загрудинная боль (аор- талгия), которая может иррадиировать в плечевую область и в руку и дает повод заподозрить брахиалгию. Отличием служат данные аускультации: звучный второй тон над аортой, нередко систолический шум над аортой и другие симптомы. Аневризма аорты и подключичной артерии также иногда служит причиной возникновения боли в верхней конечности и дает повод к ошибочному диагнозу брахиалгии. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду и так называемые профессиональные невралгии, для которых характерно появление боли, а иногда и судорог в руке во время занятий — так называемые профессиональные судороги пиа- 288 нистов, скрипачей, машинисток и др. Эти больные безуспешно лечатся от тендовагинитов. При осмотре у них обнаруживают холодные и влажные синюшные кисти, усиление сухожильных рефлексов, болезненность вегетативных точек, иногда — гипе рестезию кожи, гипертрихоз и отчетливые признаки церебраль ной астении. В таких случаях развитие клинических синдромов имеет фазное течение: вначале отмечается повышенная утом ляемость, которая приводит к перенапряжению и боли, позже развиваются приступы спазмов или мышечной слабости, т.е. рефлекторные контрактуры или парезы. Брахиалгии часто могут быть истерическим моносимптомом. Необходимо также исклю чить болезнь печени — желчнокаменную колику. Под нашим наблюдением были 18 пианистов, 6 скрипачей и 24 маши нистки. Вовремя начатое лечение помогло восстановить профессиональную деятельность 42 из 48 больных. Больные наблюдались в течение 3—6 лет: у 6 лечение не дало стойкого эффекта. Именно у них были обнаружены шейные ребра. |