Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Лечение. Как при пояснично-крестцовом радикулите. Приводим наше наблюдение. Больной С, 19 лет, матрос срочной службы. Поступил в госпиталь 05.05.1969 г. с жалобами на постоянную боль в наружной поверхности правого бедра и голени, ощущение ползания мурашек и слабость в правой ноге. Восемь месяцев назад при швартовании ударило тросом в область поясницы. Через час появилась сильная боль в пояснице с иррадиацией в правую ногу. Лечился на судне 2 нед с освобождением от работы. После лечения боль прекратилась, продолжал работать. Через 7 мес после резкого охлаждения боль постепенно нарастала и распространилась на голень, 357 появилось отчетливое искривление позвоночника, ограничился объем движений. Направлен в госпиталь для обследования и лечения. Объективно: больной среднего роста, удовлетворительного питания, со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Передвигается медленно, разгружая правую ногу. Умеренный правосторонний сколиоз. Поясничные мышцы напряжены, больше справа. Движения в поясничном отделе вправо невозможны, влево — умеренно ограничены. Нагрузка по оси позвоночника усиливает боль в правой ноге. Снижена сила разгибателей правой стопы, особенно I пальца. Коленные и ахилловы рефлексы живые, равномерные. Нарушение чувствительности не выявлено, однако больной четко очерчивает зону боли и парестезии, которая располагается в виде лампаса по наружной поверхности правого бедра, по передней поверхности голени, переходит на тыл стопы до I пальца. Симптом Ласега положительный (до 15°), при этом появляются парестезии. На рентгенограммах позвоночника обнаружен переходной поясничный позвонок, правосторонний сколиоз. Диагноз: блокада глубокими мышцами диска L |V —L v с невралгией корешка Ц, справа. Лечение. На 3-й день после иглоукалывания и приема по 0,5 г аспирина позвоночник выравнялся, боль в пояснице и ноге уменьшилась. После 10 сеансов иглоукалывания, массажа спины и нижних конечностей и 20 г (по 0,5 г 4 раза в день) аспирина наступило полное клиническое выздоровление, матрос выписан в часть для дальнейшей службы. Под нашим наблюдением находились 13 больных. Выписаны с выздоровлением — 11, в удовлетворительном состоянии — 2. СИНДРОМ I КРЕСТЦОВОГО КОРЕШКА Причины. Травмы, заболевания позвоночника, поднятие тяжести в сильном боковом наклоне. Симптомы. Боль в ягодичной области, по задненаружной или задней поверхности бедра, голени, латеральной стороне пятки с переходом на наружный край стопы с вовлечением V, а иногда и IV пальцев. Чувствительные нарушения соответ ственно сегменту, т. е. занимают среднюю часть ягодичной области, задненаружную часть бедра, голени и часть стопы. Начальными зонами выпадения чувствительности и парестезии являются задненаружная поверхность голени, наружный край стопы и V палец. Двигательные нарушения развиваются постепенно с прогрес- сированием пареза ягодичных мышц. Большая ягодичная мышца на стороне поражения становится дряблой, гипотрофичной, что более отчетливо выявляется при ее напряжении в поло жении стоя. Постепенно сглаживается, а затем исчезает яго дичная складка. Затем появляются слабость трехглавой мышцы голени и снижение силы сгибателей пальцев, особенно I. В мень шей степени страдает функция перонеальной группы мышц. Ахиллов рефлекс снижается, а в тяжелых случаях быстро исче зает. Снижается тонус ахиллова сухожилия на больной стороне. 358 Коленный рефлекс на фоне выраженного болевого синдрома может лишь несколько оживляться или снижаться, но никогда не страдает. Снижается или исчезает подошвенный рефлекс. Приводим пример из нашей практики. Больной В., 28 лет, матрос наливного судна. Поступил в неврологическое отделение госпиталя 14.10.74 г. с жалобами на боль в пояснично-крестцовой области, в левой ягодице и по задней поверхности бедра. Заболел 2 нед назад после подъема тяжести при боковом повороте. Появились боль в пояснице и слева в ягодице, ограничение движений в поясничном отделе позвоночника. Во время обследования в отделении появились парестезии по задней поверхности бедра, голени и наружному краю стопы. На рентгенограммах выявлена сглаженность поясничного лордоза, spina bifida, небольшие костные разрастания у нижних отделов крестцово- подвздошных сочленений, больше слева. При пнемомиелографии обнаружено циркулярное сдавлен ие дурального мешка с уровня L v , больше выраженное спереди и слева. Анализ крови, мочи без патологии. Содержание белка в спинномозговой жидкости 0,66 %о, цитоз 12/3. Консультирован нейрохирургом, больному предложена операция, на которую он дал согласие. При осмотре в нейрохирургическом отделении со стороны внутренних органов патологических изменений нет. Походка скована, передвигается мелкими шагами. Кифоз поясничного отдела позвоночника. Левосторонний сколиоз. Выраженное напряжение поясничных мышц, больше слева. Полная блокада движений в поясничном отделе позвоночника, за исключением ротации. Атрофия и гипотония мышц левой ягодицы, бедра и левой голени. Коленный рефлекс слева живее, ахиллов рефлекс слева отсутствует. Симптом Ласега слева положительный. Симптом Нери слабоположительный. При пальпации паравертебрально в точке выхода корешка слева болезненность. Расстройств чувствительности не выявлено. Зона боли занимает левую ягодичную область, заднюю поверхность бедра, голени и наружный край стопы. Зона парестезии захватывает задненаружную поверхность голени и наружный край стопы. Диагноз: боковая грыжа диска L v —S, с корешковым синдромом S, слева. 20.10.74 г. операция — транслигаментозное удаление грыжи диска L v — S,, которая смещала и натягивала корешок S,. Выздоровление. Через 6 мес пришел с жалобами на боль в поясничной облает». При обследовании установлен острый миозит мышц поясницы. После лечения в течение 7 дней наступило выздоровление. В описанном случае синдром I крестцового корешка про текал без расстройств чувствительности. Однако мы наблюдали наряду с двигательными и чувствительные расстройства, хотя выпадение межпозвонкового диска рентгенологически не обнаружено. Приводим наше наблюдение. Больной В., 37 лет, инженер. При поднятии тяжести и резком повороте туловища появилась сильная боль в пояснично-крестцовой области с иррадиацией в обе ягодицы, выпрямиться не мог. Неделю лежал в постели, принимал анальгетики. Боль отдавала в правую ногу, стал отмечать снижение чувствительности в ней, возникли парестезии по наружной поверхности правой голени и наружному краю стопы. 359 Объективно: передвигается с трудом. Со стороны внутренних органов патологических изменений не обнаружено. Кифоз поясничного отдела и правосторонний сколиоз. Поясничные мышцы напряжены, больше справа. Движения в поясничном отделе назад и вправо отсутствуют, вперед — резко ограничены, влево — сохранены. Атония и гипотрофия мышц правой ягодицы. Понижен тонус бедра и голени с преобладанием слабости подошвенной флексии правой стопы и пальцев. Коленный рефлекс справа несколько ниже, ахиллов — справа отсутствует, снижен подошвенный рефлекс справа. Остистые отростки L v —S. болезненны, при их перкуссии появляется боль по корешку S,. Симптом Ласега справа 45°, слева — 60°. Гипестезия по задненаружной поверхности правого бедра, голени, наружному краю стопы с переходом на IV и V пальцы. На рентгенограммах левосторонний сколиоз и выраженное сужение между позвонками L v и S,. При пневмомиелографии на этом уровне выпадения межпозвонкового диска (грыжи) не обнаружено. Анализ спинномозговой жидкости, крови и мочи без патологии. Диагноз: блокада межпозвонкового диска L v —S, с корешковым синдромом S, справа. После лечения иглоукалыванием на 4-й день на рентгенограмме опре делялся ровный позвоночник (сколиоза нет, промежуток между позвонками L v и S, справа и слева ровный). Полное восстановление двигательной и чувствительной функций позвоночника и нижних конечностей наступило после 12 сеансов массажа и иглоукалывания. СИНДРОМ II КРЕСТЦОВОГО КОРЕШКА Как единственный неврологический признак встречается редко (0,5 %). Он возникает обычно лишь при наличии пере ходного позвонка L V] или травмы. Боль при этом иррадиирует по паховой складке снаружи внутрь. Там же может быть выявлена полоса нарушенной чувствительности. Могут сопут ствовать боль по передней поверхности бедра, где выявляется гиперпатия, и иррадиация боли в яичко. Поражение II крест цового корешка чаще бывает в комбинации с поражением I крестцового корешка. Наиболее часто бывает смешанный синдром двух кореш ков — V поясничного и I крестцового (19 %). Клиническая симптоматика выходит за пределы поражения одного корешка либо за счет вовлечения второго корешка, либо (чаще) за счет прилегающих тканей блокированного диска. Лечение зависит от причины и клиники. Под нашим наблюдением находились 4 больных, после проведенного лечения выписаны в хорошем состоянии — 3, в удовлетворительном — 1. кокцигодиния Копчик является рудиментом исчезнувшего хвоста. Из всех позвонков только первый (Со ,) имеет поперечные отростки и 360 зачаточные отростки суставов в виде рожек, направленных кверху навстречу рожкам крестца. Соединение хмежду крестцом и копчиком происходит посредством межпозвонкового диска S v —Со,, что позволяет копчику отклоняться кзади. Копчиковые позвонки соединяются между собой с помощью синхондроза. Устойчивая связь между копчиком и крестцом, кроме того, осуществляется посредством продолжения передней и задней продольных, а также боковых связок — lig. sacrococcygea. Коп чиковое сплетение располагается по передней его поверхности и образуется передними ветвями Со,, S v и отчасти S, v и S,„. От копчикового сплетения, анастомозирующего с конечным отде лом симпатического ствола, отходят нервные веточки к внут ренним органам таза, мышцам тазового дна и заднему проходу. Причины. Травмы, длительное сидение на жестком стуле. Поверхностное расположение копчика делает его весьма уязвимым при травмах, а любое нарушение целости обильно иннервируемого костно-хрящевого аппарата приводит подчас к длительному болевому синдрому (кокцигодиния). Чаще всего травматическая кокцигодиния развивается у больных с выви хами копчика. Следует отметить, что боль в области копчика может возникнуть при дермоидной кисте, заболеваниях прямой кишки, женской половой сферы и неврастении. Симптомы. Ведущий симптом травматической кокцигоди- нии — боль. Она бывает тупой, изнуряющей и локализуется в области копчика, иногда иррадиирует в ягодицы, усиливается при ходьбе, дефекации, половых сношениях и особенно при локальном давлении, поэтому таким больным трудно сидеть. Боль может быть жгучей, доводящей до изнеможения. Это указывает на раздражение копчикового сплетения и спазм сосу дов. Различают кокцигодинию функционального и органи ческого происхождения. При отсутствии органических повреж дений кокцигодинию рассматривают как невралгию plexus coccigei. Как отраженный симптом — при заболеваниях жен ской половой сферы и соседних с ней органов (прямой кишки, костей таза и пр.). Вследствие боли в копчике пациент садится на одну ягодицу. При исследовании per rectum (II палец вводят в прямую кишку) при невралгической форме кокцигодинии констатируют лишь усиленную болезненность при давлении на копчик. При органической кокцигодинии можно отметить смещение копчика, чаще кпереди (до прямого угла), он малоподвижен, возможны смещение и изменение подвижности копчиковых костей, опухоли, ограниченные отеки на копчике или сбоку от него. Концентрация боли соответствует диску S v —Со,. Рент- 361 генографию копчика проводят в прямой и боковой проекциях (контрастные исследования не применяют). Заболевание носит упорный, хронический характер; при неправильном лечении часто рецидивирует и нередко приводит к нервному истощению больных. Диагноз остеохондроза ставят на основании рентгенологических данных. Такой диагноз для проведения лечения роли не играет. Лечение. По литературным данным, в большинстве случаев проводят консервативное лечение остеохондроза копчика, а при отсутствии результата или кратковременного эффекта большинство авторов (В. Д. Чаклин, 1964; А. В. Каплан, 1969) рекомендуют удалять копчик полностью. В консервативную терапию включают блокады новокаина с гидрокортизоном, физиотерапевтические процедуры. Нами доказано ранее, что остеохондроз межпозвонковых дисков не является причиной боли, так как остеохондроз возникает от воздействия внешних или внутренних факторов. Тем более ни один из методов лечения не может восстановить межпозвонковый диск, если там произошли деструктивные изменения. Мы считаем, что лечение должно соответствовать этиологии. При невралгических формах лечение начинают с противовоспалительных и рассасывающих средств, назначают компрессы с эмульсией следующего состава: 1 столовая ложка меда, 1 столовая ложка сока лука, белок 1 яйца и 1 десертная ложка хозяйственного мыла. Все взбить, нанести тонким слоем на льняной лоскут, наложить на копчик, накрыть компрессной бумагой и закрепить шерстяной тканью. Компресс делать 2 раза в день. Показаны сидячие ванны с добавлением 5 мл скипидара на ведро воды, болеутоляющие суппозитории. При подвывихе необходимо сделать вправление, затем назначить на длительный срок постельный режим с целью иммобилизации копчика и бделлотерапию (2—3 пиявки на позвонки S v и С о 1 И ) . Весьма эффективна рефлексотерапия: иглоукалывание, электроаку пунктура, лазеропунктура в точки TI, V34, V35, в точки между крестцом и первым копчиковым позвонком Е36, Е44, Т14, GI4. При воспалении (заболевании) близлежащих органов, которые могут вызывать кокцигодинию, необходимо проводить лечение основного заболевания одновременно с указанным комплексом. Обязательно следить за своевременным опорожнением кишечника. Профилактика. Правильное лечение повреждений копчика и заболеваний близлежащих органов: лицам, которые работают только сидя, необходимы пружинистые, мягкие кресла. 362 Приводим наше наблюдение. Больной М,. 36 лет. Обратился в отделение госпиталя с жалобами на сильную жгучую боль в области копчика, иррадиирующую в задний проход. Боль усиливается при сидении и дефекации. Неделю назад упал с высоты 1 м. В поликлинике установили ушиб копчика. На рентгенограмме легкое искривление IV—V позвонков кпереди. Проведен комплекс лечения: компрессы, свечи с белладонной, 3 пиявки на копчик одноразово. Это связано с тем, что при пальпации определялись боль и кровоизлияние на уровне III—IV позвонков. Кроме того, проводилось иглоукалывание в конец копчика, в точки V34, V35 и Е44 методом торможения. На 9-й день боль прекратилась. По поводу обострений не обращался. Под нашим наблюдением находились 13 больных с кокцигодинией. Причиной заболевания были: травма — у 8 (у 4 —подвывих), воспаление в месте прикрепления lig. sacrococcugeum dors, superior — у 5. На рентгенограмме (в прямой проекции копчик прикрыт лобковыми костями, поэтому центральный луч следует направить на 2—3 см выше симфиза с небольшим наклоном трубки вниз) у 3 больных после травмы и у 4 с воспалением обнаружен остеохондроз, у 4 — подвывих S 1V и S v кпереди. Все больные выписаны здоровыми, в течение 5 лет обострений не было. Показания к хирургическому лечению неврологических осложнений вертеброгенного генеза Шейная область позвоночника. В случаях шейного остеохондроза или спондилеза при наличии только болевых, рефлекторных и вегетативных симптомов, независимо от длительности консервативного лечения, большинство авторов воздерживаются от операции и ограничиваются продолжитель ным консервативным лечением. Однако при выявлении миело- патического синдрома дискогенной этиологии целесообразно более раннее оперативное вмешательство. Это объясняется тем, что операцию делают с целью приостановить прогрессирование заболевания. Показания к хирургическому лечению при шейной миелопатии: 1) отсутствие эффекта от консервативной терапии; 2) нарас тание специфических симптомов; 3) относительно небольшая давность заболевания; 4) выраженный спондилез на одном уровне; 5) клинические, томографические и миелографические признаки компрессии спинного мозга; 6) блок при ликворо- динамических пробах, особенно в положении переразгибания. При выявлении на миелограммах полного блока, особенно если врач подозревает опухоль спинного мозга или грыжу диска, показания к оперативному вмешательству становятся абсо лютными. 363 При развитии синдрома вертебробазилярной недостаточ ности вследствие смещения позвоночных артерий латерально или вперед остеофитами обсуждается вопрос о характере опера тивного вмешательства. При этом надо учитывать возможные патогенетические механизмы возникновения синдрома: давление на позвоночную артерию костными разрастаниями унковертебрального сочленения, суставным отростком при разгибательном подвывихе по Ковачу, костными разрастаниями суставных отростков при спондилоартрозе, передней лестнич ной мышцей при латеральном отхождении устья позвоночной артерии, сдавление боковыми грыжами диска, выпавшими через унковертебральную щель (И. Р. Шмидт, 1967; А. А. Луцик, 1969). Клинически это проявляется пароксизмально возни кающими несколько раз в день головокружениями, наруше ниями речи, походки и грубым нистагмом. С нейрохирургической точки зрения следует учесть, что независимо от степени повреждения нервной ткани или гемо- динамических расстройств на первый план выступают четыре основных этиологических фактора: 1) спондилез, 2) сужение просвета позвоночного канала вследствие спондилеза, 3) кон- генитальное сужение канала и 4) динамические факторы как следствие подвижности шейного отдела позвоночника и спинного мозга. Грыжа диска грудной области позвоночника. При установ лении диагноза грыжи диска показано оперативное вмеша тельство, даже если еще нет признаков поражения спинного мозга, а имеются только симптомы раздражения корешка. Это диктуется тем, что при наличии только радикулярного синдрома в большинстве случаев результаты удаления грыжи диска удовлетворительные, а при нерезко выраженных явлениях сдавления спинного мозга эффект операции чаще неудовлетвори телен и значительно хуже, чем после удаления экстрадуральных опухолей, вызывающих подобную же степень компрессии мозга. |