Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
Поясничная область позвоночника. При явлениях компрессии или раздражения корешка грыжей диска в пояснично-крест- цовой области оперативное вмешательство показано при резко выраженном болевом синдроме, не поддающемся консерватив ному лечению. Известное положение о том, что большая часть дискогенных радикулитов излечивается консервативными методами, привело к попыткам разделения дискогенных поражений корешков конского хвоста на терапевтические и хирургические формы. Выделяют еще третью, «пограничную», форму. Больные этой группы подлежат терапевтическому или хирургическому лече- 364 нию в зависимости от их состояния, возраста и профессии. По сводным статистическим данным, «хирургический ишиас» составляет не более 10—12 % общего числа больных, якобы страдающих поясничным остеохондрозом. Следует напомнить, что многие авторы под поясничным остеохондрозом понимают: а) внутренние изменения межпозвонковых дисков дегенера тивно-дистрофического характера с развитием нестабильности двигательного позвоночного сегмента; б) смещение межпозвон ковых дисков с возникновением их протрузий или пролапсов в просвет позвоночного канала; передние и боковые протрузий и пролапсы дисков; центральные пролапсы дисков — грыжа Шморля (подчеркиваем, выпадения диска быть не может, так как он намертво приросший к телу позвонка); деформирующий спондилез (краевые костные разрастания тел позвонков); спон- дилоартроз — изменения в суставах позвоночника; дегенератив ные изменения желтых и межостистых связок (В. В. Михеев с соавт., 1972). Показания к хирургическому лечению при неврологических осложнениях поясничного «остеохондроза» делятся на абсо лютные и относительные. Абсолютным показанием является синдром компрессии конского хвоста с выпадением функции чувствительных и двигательных корешков. Что касается изоли рованных парезов и параличей, вызванных сдавлением одного корешка, то мнения авторов расходятся. Одни (De Seze и соавт., 1957) считают, что в этих случаях оперативное лечение показано только в ранние сроки и при сочетании пареза с болевым синд ромом. При отсутствии такого синдрома операция по истече нии определенного срока не показана, так как восстановления функции в запущенных случаях не происходит. Другие, призна вая в подобных ситуациях показания относительными, в целях предупреждения более тяжелых осложнений считают все же удаление дегенеративного диска целесообразным (Arseni, 1959). Упорная односторонняя или двусторонняя боль, не поддаю щаяся консервативной терапии и лишающая больного трудо способности, является относительным показанием к опера тивному вмешательству. Существуют разные точки зрения на сроки консервативной терапии. При появлении симптомов сдавления конского хвоста оперативное вмешательство должно быть как можно более ранним в связи с тем, что наступающая при длительном сдавлении дегенерация корешков является малообратимым процессом в отличие от сдавления их опухолью. В остальных случаях сроки консервативной терапии предла гаются различные: от 2 нед до 1 года. Большинство авторов, однако, ограничивают этот срок 4—8 нед (Armstrong, 1958; 365 Jochheim с соавт., 1961; Chariton, 1962, и др.). По-видимому, правильнее решать этот вопрос индивидуально в зависимости от интенсивности боли и эффекта консервативного лечения. При хроническом рецидивирующем течении оперативное вмешательство показано больным с короткими ремиссиями и частыми обострениями, приводящими к потере трудоспособ ности или квалификации. К повторным операциям показания возникают в случаях отсутствия эффекта от первой операции и рецидива тяжелой боли через какой-то срок после первой операции. Эти явления могут быть обусловлены: 1) грыжей диска, не обнаруженной при первой операции; 2) рецидивом грыжи на том же уровне вследствие неполного удаления ядра диска; 3) возникновением новой грыжи на другом уровне; 4) развитием арахноидальных сращений вокруг корешков. История хирургического лечения остеохондроза позвоноч ника отражает эволюцию взглядов на этиологию и патогенез возникающих при этом неврологических осложнений. •Л>^'- Анализ результатов исследования этиопатогенеза боли в шее, спине, крестце Наши многолетние клинические наблюдения полностью подтверждают, что дифференциация заболеваний опорно- двигательного аппарата шейно-грудного и поясничн о-крест цового отделов по отдельным нозологическим формам с обяза тельным учетом этиопатогенеза необходима для диагностики и эффективного лечения. В основу настоящего труда положены наблюдения над 1785 больными с различными жалобами на боль в шее, спине, крестце с нарушениями и без нарушений периферической нервной системы. Больных наблюдали в условиях стационара, большинство — в условиях поликлиники. Профессии пациен тов: моряки морского гражданского и военного флота, десант ники, шоферы, рабочие и служащие железнодорожного транспорта. Распределение больных по клинико-анатомическому приз наку: миозиты, фибромиозиты, фасцикулиты — 45,2 %, невриты и радикулиты — 54,8 %. Распределение по возрасту: заболевания мышц фасций, связок у пациентов в возрасте от 18 до 55 лет — 37 %, от 55 до 70 лет — 7,6 %; невриты и радикулиты у больных в возрасте от 20 до 55 лет — 46,5 %, от 55 до 70 лет — 8,8 %. Установлено, что мышечные заболевания реже встречаются у десантников, служащих; в последние годы — у работников дизельных бригад, проводников — 9,6 %, чаще — у моряков, работающих в помещениях с резким колебанием температуры, водолазов, осмотрщиков вагонов, смазчиков — 35 %; невриты и радикулиты чаще встречаются у моряков (швартовочные, палубные грузчики), шоферов тяжелого транспорта, рабочих по ремонту путей (лица тяжелого физического труда) — 36 %. Из 1785 больных у 1759 был установлен клинико-анатоми- ческий синдром с указанием на экологический фактор как на первопричинный или, по крайней мере, как на этиологический фактор последнего обострения. Это отразилось на результатах лечения. Особый интерес представляет характеристика заболеваний по клинико-анатомическому и этиологическому признакам (табл. 12, 13), а также данные рентгенологических исследований (табл. 14). 367 Таблица 12. Распределение больных по клинико-анатомическому и этиологическому признакам 368 Продолжение табл. 12 24—1-3469 3 6 9 - Продолжение табл. 12 370 Таблица 13. Этиологические факторы, вызывающие боль в шее, спине, крестце Из табл. 13 видно, что основными этиологическими факто рами, вызывающими боль и заболевания опорно-двигательного аппарата в шее, спине, крестце, являются преимущественно охлаждение, инфекция, травма, тяжелый физический труд (перенапряжение), блокада межпозвонкового диска (люмбаго). Исходя из этиологического фактора, клинического процесса и индивидуальности личности, следует подбирать и проводить комплексное лечение и профилактические мероприятия. Таблица 14. Данные рентгенологического исследования 24* 371 Комплексное лечение народными методами в сочетании со средствами научной медицины в нашей практике ПОКАЗАТЕЛИ ОБЩЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ Большой опыт в лечении народными средствами, накоп ленный народами мира с глубокой древности, не потерял своего значения и в настоящее время. Лечение народными средствами в сочетании со средствами классической медицины нами было применено у 1785 больных с заболеванием опорно-двигательного аппарата шеи, спины, крестца. Лечение проводилось в условиях стационара и по ликлиники. В результате лечения в основном народными средствами и методами удалось избежать осложнений лекар ственной терапии, отказаться от трафаретных способов, выра ботанных в медицинской практике, добиться более благо приятных результатов и отдаленных последствий хронических заболеваний. Общий показатель эффективности лечения народными сред ствами и методами, по нашим данным, составляет 99 %: выздо ровление без остаточных явлений отмечено в 94,1 % случаев, значительное улучшение с сохранением трудоспособности по своей профессии — в 4,9 %, без перемен (туберкулез, саркоидоз, остеопороз и др.) выписаны 0,9 % больных (табл. 15). Приведенные показатели эффективности такого лечения по сравнению с применяемыми многие годы однотипными сред ствами академической медицины значительно выше, особенно процент выздоровления и стойкости эффекта. Анализ результатов комплексного лечения народными средствами и методами БОЛЕЗНИ МЫШЦ, ФАСЦИЙ, СВЯЗОК Количество больных с поражением мышечно-фасцикуляр- ной системы, лечившихся народными средствами, составило 45,2%. 372 Таблица 15. Результаты лечения больных с различными клиническими формами (,) Продолжение табл. 15 Среди болезней мышечно-фасцикулярной системы наиболее часто встречались (%): миозиты 9,4 фибро- и нейрофибромиозиты 9,31 люмбаго 6,7 синдром мышц 5,4 миофасцикулиты мышц 11,87. Наиболее благоприятный и быстрый лечебный эффект на блюдался у больных с острым миозитом и люмбаго, если они поступали на лечение в первые 3—5 дней от начала заболе вания. Все больные после 3—4-й процедуры отмечали значи тельное улучшение, после 7-й процедуры в основном выписы вались с выздоровлением. Лечение в острый период: банки, лечебный щадящий массаж, втирание эфирных масел; после стихания острого процесса — баночный массаж, глубокий сегментарный массаж, иглоукалывание. При люмбаго иглоукалывание оказывает поразительный эффект. При подвывихе позвонков в шейном или поясничном отделе делали вправление и на 2—3-й день выписывали в хорошем состоянии. При мышечных синдромах и миофасцикулитах применяли массаж и обязательно мануальную терапию. При хроническом течении заболеваний, особенно фибромиозитов и нейрофибромиозитов, требовалось больше затрат сил при массаже и более длительное лечение (до 10—12 процедур с экспозицией 35—40 мин, иногда 2 курса лечения). Лечение миофасцикулитов включало постизометрическую релаксацию мышц, общеклинический и точечный массаж. Несмотря на рентгенологическую диагностику деструктив ных изменений в позвоночнике (87 случаев — остеохондроз, 78 — спондилез и спондилоартроз; см. табл. 14), что составляет 9,2 %, только комплексное лечение с учетом этиопатогенеза и индивидуальный подбор лечебных средств дали возможность получить хороший результат — в 99,75 % случаев наступило выздоровление. БОЛЕЗНИ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ Особенностью заболеваний периферической нервной системы является их затяжное течение, особенно когда больные посту пают после самостоятельного лечения или недостаточного лече- 375 ния в амбулаторных условиях, что обусловлено длительностью болевого синдрома и последующей невротизацией больного. Больные с заболеваниями периферической нервной системы составляют 54,78 % от всех лечившихся. Из них больных с пояснично-крестцовым радикулитом было 387 человек (21,7 %) и с поражением седалищного нерва — 204 (11,42 %). Большую группу составляют плекситы и ганглиониты — 11,4 %. Осталь ные невриты и радикулиты составляют 10,4 %. При лечении плекситов и радикулитов с поражением ганглия (вирусной этиологии — цитомегаловирус, герпес) в лечебный комплекс включали противовирусные лекарственные средства. При рентгенологическом исследовании обнаружено 189 случаев остеохондроза, 38 — спондилеза и 23 — спондилоартрита (см. табл. 14), что составляет 14 % от всех лечившихся больных. Несмотря на деформационные изменения в позвоночнике (250 случаев), достоверный этиопатогенез, клиника и правильно применяемые лечебные средства и методы с учетом индиви дуальных особенностей каждого больного дали возможность получить восстановление функций периферической нервной системы — выздоровление до 99,75 %. Из анализа лечения мышечно-фасцикулярной и периферической нервной системы следует, что лечение народными средствами и методами заслуживает большого внимания. Заключение Успешное лечение возникшей боли в шее, спине, крестце зависит от знаний анатомии и физиологии опорно-двига тельного аппарата, этиопатогенеза, клиники возникающего заболевания и правильного применения комплексного лечения из арсенала средств и методов народной медицины с учетом личности больного. Попытки объяснить этиологию боли в шее, спине, крестце или заболевания периферической нервной системы морфологи ческими изменениями в дисках позвоночника (остеохондрозом или принятым в последнее время термином «дископатии») ведут в тупик бесполезных повторений. Теория дискогенных остеохондрозов построена на принци пиально ошибочных основаниях. Поэтому термин «дископатия» применяется надуманно. Несостоятельность теории остеохонд розов подтверждают морфологические и функциональные изменения межпозвонковых дисков. Правомерно пользоваться терминологией в соответствии с анатомо-морфологическими изменениями: «спондилоартрит», «спондилоартроз», при которых на рентгенограмме обнаружи ваются изменения главным образом в суставных отростках; «спондилез», характеризующийся разрастанием костного ве щества по периферии тел позвонков (остеофитов); «остеохонд роз» — деструктивные морфологические изменения с вовлече нием в процесс тела позвонка и межпозвонковых дисков. Эти изменения не поддаются регрессивному процессу и лечение, направленное на их восстановление, не эффективно. Все деструктивные деформации, а не дегенеративные явления (спондилоартроз, спондилез, остеохондроз) следует рассматри вать одновременно в онтогенезе и филогенезе как инволютивный, адаптационный процесс, как показатель реактивных изменений позвоночника, зависящих от внешних и внутренних факторов. Изменения в позвоночнике, происходящие в телах позвонков и межпозвонковых дисках после травмы, инфекции, остеопо- роза, злокачественных опухолей, следует считать как заболе вание позвоночника с явлениями деформации (разрушения). Протрузия пульпозного ядра диска (грыжа Шморля) в полость позвоночного канала при давлении на спинной мозг 25—1-3469 377 вызывает определенные клинические проявления, нередко требующие хирургического вмешательства. Грыжа ядра диска вне мозгового канала в начале протрузии клинически может слабо проявляться или вовсе не проявляться. Основными функциями позвоночника являются движения, защита, опора и сохранение равновесия. Он — ось движения тела и одновременно надежная оболочка спинного мозга. Для функции осанки и движения позвоночника важнейшее значение имеет центральная регуляция моторики (двигательный стереотип). Она создает возможность адаптации осевого органа к постоянно меняющимся требованиям окружающей среды и организма. При этом возникает тесная связь между психикой и осанкой, так же, как между психикой и позвоночником. Нарушение функции позвоночника — ограничение его подвижности в двигательном сегменте, обратимое блокиро вание. Наиболее часто нарушение функции позвоночника происходит из-за мышечной блокады межпозвонковых дисков. Блокада одного, редко — двух сегментов возникает в глубоких мышцах спины — рефлекторный спазм в межпоперечных и межостистых мышцах спины (поясницы). Причиной, запускающей первичный патологический про цесс, является исключительно несоответствие нагрузки и нагрузочных возможностей межпоперечных мышц поясницы, межостистых мышц, а также мышц-вращателей. Главными повреждающими механизмами являются напряжения при боковых наклонах и вращательных движениях туловища. Развивающаяся мышечная блокада межпозвонковых дисков вовлекает в патологический процесс спинномозговые нервы и сопровождающие их сосуды, а также близлежащие ткани, что ведет к их отеку и болевому синдрому. Следовательно, заболевание начинается не в позвоночнике, поэтому не является вертеброгенным. Деформационные изменения в виде краевых костных разрас таний, обнаруживаемые в телах смежных позвонков, не имеют непосредственного отношения к развившейся боли вследствие мышечной блокады межпозвонковых дисков. Мышечно-фасцикулярная боль, нередко сопровождающаяся радикулярными расстройствами, — это болезнь мышц и соеди нительных тканей, а не остеохондроз или грыжа пульпозного ядра диска. Причиной боли в шее, груди, спине, крестце, копчике и функциональных или патологических изменений перифериче ской нервной системы могут быть местное переохлаждение, инфекции, интоксикации, травмы, заболевания позвоночника, 378 опухоли спинного мозга и позвоночного канала, врожденные аномалии позвоночника, пороки развития корешков и влага лищ, заболевания внутренних органов, гинекологические забо левания и беременность, перенапряжение мышц при боковых наклонах и вращательных движениях, длительное профессио нальное напряжение мышц и связок в неудобном положении и др. Скрупулезное изучение болезненного состояния пациента, продуманный комплекс лечения средствами и методами народ ной медицины, при необходимости — в сочетании с лекар ственными средствами академической медицины, в крайних случаях — хирургическое вмешательство, дают возможность восстановить здоровье и трудоспособность человека. Литература Антонов И. П. Патогенез и диагностика остеохондроза позвоночника и его неврологических проявлений: состояние проблемы и перспективы изучения //Журн. невропатол. и психиатр. — 1986. — Т. 88. — Вып. 4. — С. 481-488. Антонов И.П., Латышева В.А. Иммунологические аспекты патогенеза остеохондроза позвоночника и неврологических проявлений при нем. (Периферическая нервная система). — Белорус. НИИ неврологии // Нейрохирург, и физиотерап. — 1988. — Вып. 11. — С. 45—50. Антонов И.П. К патогенезу позвоночного остеохондроза и его неврологиче ских проявлений в разные возрастные периоды // Журн. невропатол. и психиатр. - 1980. - Т. 80. - Вып. 4. - С. 490-494. Антонов И.П., Титовец Э.П., Кошкин В.В. К проблеме экспериментального изучения при патологии периферической нервной системы. (Перифери ческая нервная система). — Минск: Наука и техника, 1981. — С. 18—30. Беритов И.С. Общая физиология мышечной и нервной системы. М.-Л.: Изд-воАНСССР, 1947.-Т. 1. - С. 46-61; 75-115; 167-187. Берштейн Н.А. О построении движений. — М.: Изд-во АН СССР, 1947. — С. 5-47. Бехтерев В.М., Нарбут Н.М. Объективные признаки внушенных изменений чувствительности в гипнозе. Обозрение в психиатрии, неврологии и экспериментальной психологии. — СПб., 1902. Бурухин А.А. К вопросу об этиологии и патогенезе дегенерации межпозвон ковых дисков и остеохондроза. (Повреждения и заболевания позвоноч ника). - Горький, 1986. — С. 78-84. Веселовский В.П. Формы люмбоишиалгии. Комплексное клинико-экспери- ментальное, электрофизиологическое, биохимическое и биофизическое обоснование: Автореф.... дис. докт. мед. наук. — М., 1977. Веселовский В.П. Практическая вертебрология и мануальная терапия. — Рига: Зинатне, 1991. — 344 с. Вировлянская О.П. Синдром грушевидной мышцы при неврологических проявлениях поясничного остеохондроза. (Периферическая нервная система). — Минск: Беларусь, 1988. — Вып. 11. — С. 56—60. Воробьев Л.В. Об эффективности мануальной терапии вертеброгенных заболеваний нервной системы в амбулаторных условиях // Казан, мед. журн. -1987. - Т . 6 8 . - № 2 . - С . 110-111. Вэйн A.M., Чубарь А.В. Роль эмоциональных факторов в возникновении боле вых поясничных синдромов вертеброгенной природы. (Периферическая нервная система). — Белорус. НИИ неврологии. — 1982. — Вып. 2. — С. 142-145. 380 Герасимов А.А., Книппер СЕ. Фактор мышечного перенапряжения в патоге незе остеохондроза позвоночника у спортсменов: Тез. докл. III Всесоюз. съезда. - Ростов н/Д.: Б. и., 1987. - С. 121. Гиткина Л.С, Латышева В.Я., Северин Г. С. Трудности и ошибки в экспер тизе трудоспособности с неврологическими проявлениями поясничного остеохондроза. (Периферическая нервная система). — Белорус. НИИ неврологии. - 1986. - Вып. 9. — С. 122-130. Гринштейн A.M. Симпатологии и их лечение // Госп. дело. — 1946. — № 11. — С. 3-6. Губергриц Д. С. Заболевания пояснично-крестцового отдела периферической нервной системы. — М.: Медицина, 1960. Динабург АД., Рубашева А.Е., Рабинович О.А. Заболевания нервной системы при дегенеративных процессах позвоночника. — К.: Здоров'я, 1967. Дурианова И., Тузова 3. Функциональные мышечные изменения у больных с шейно-грудным остеохондрозом // Журн. невропатол. и психиатр. — 1984. - Т. 84. - Вып. 8. - С. 368-374. Дуринян Р.А. Физиологические основы боли и рефлекторного обезболивания // Вест. АМН СССР. - 1980. - № 9. - С. 38-44. Загородный П.И., Загородный А.П. Реабилитационное лечение при спондило- генных заболеваниях нервной системы. — Л.: Медицина, 1980. — 248 с. Заславский Е. С. Болевые мышечно-тонические дистрофические синдромы // Клин. мед. - 1976. - Т. 4. - № 45. - С. 7-13. Заславский Е. С Болевые мышечные синдромы в области плечевого пояса, руки и грудной клетки. — Новокузнецк, 1982. Иваничев Г.А. Болезненные мышечные уплотнения. — Казань.: Изд-во Казан, ун-та, 1990. — 158 с. Иргер ИМ. Морфологические изменения при остеохондрозе позвоночника. — Поражения спинного мозга при заболеваниях позвоночника. — М.: Медицина, 1972. - С. 3-39. Казьмин А.Н., Ветрилу С. Т., Нечволодова О.Л. Контрастная миелография в диагностике грыжевых выпячиваний межпозвонковых дисков при по ясничном остеохондрозе // Вест, рентгенол. — 1987. — № 6. — С. 44—48. Камалови И. О рентгенодиагностике грыжи дисков при остеохондрозе // Журн. невропатол. и психиатр. — 1985. — Т. 85. — Вып. 4. — С. 502—505. Каплан А.В. Закрытые повреждения костей и суставов. — М.: Медицина, 1967. Карчикян СИ. Нервные болезни. — Л.: Медицина, 1956. — 550 с. Кипервас И.П. Синдром передней лестничной мышцы. — Остеохондрозы позвоночника. — Новокузнецк, 1966. — С. 214—211. Кипервас И.П. Периферические нейроваскулярные синдромы. — М.: Медицина, 1985. — 175 с. Коган О.Г., Чудновский Н.А., Зайцева Р.Д. Строение менискоидных структур в атлантоаксиллярном суставе. Закономерности морфогенеза опорных структур позвоночника и конечностей на различных этапах онтогенеза. — Ярославль: Изд-во мед. ин-та, 1983. — С. 124—132. |