Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
22* 339 костной ткани в участке, соответствующем локализации инфек ционного радикулита. Г. И. Маркелов подчеркивает, что при сирингомиелии или сухотке нередко встречаются резкие изменения в костной ткани и считает их следствием поражения нервной системы. Если при вегетативных невритах ирритативного характера мы часто встречаем костные дистрофии, то с таким же правом мы можем, учитывая трофическую функцию вегетативной нервной системы, признавать возможность вторичных изменений в позвоночнике при вегетативных радикулитах и при поражении вегетативных элементов в спинном мозге. Лечение. В острой стадии болезни противопоказано сильное тепло (диатермия, грязелечение, грелки). При заболевании вегетативной нервной системы, в том числе при невритах с явлениями нарушения трофики, мы считаем необходимыми исследования крови или мазков из зева, в некоторых случаях — из половых органов на наличие цито- мегаловируса, вируса герпеса, токсоплазмоза, хламидий, микоплазм. При обнаружении цитомегаловируса в титре антител 1:200 следует провести лечение следующими препаратами: ацикловир (по 1 таблетке 5 раз в день), лаферон (по 1 000 000 ЕД внут римышечно), тавегил (по 1 таблетке на ночь). Курс лечения — 10 дней. При обнаружении хламидий в титре антител 1:100 и больше надо проводить соответствующее лечение. При обнаружении токсоплазм в титре антител 1:1600 и выше применяем доксициллин (по 1 капсуле 2 раза в день), тавегил (по 1 таблетке на ночь) и нистатин (по 500 000 ЕД 2 раза в день). Курс лечения — 10 дней. После проведенного лечения рекомендуем назначить поливитамины с минералами и микроэлементами (например, дуовит, центрум). Через 2—3 нед необходимо сделать контрольный анализ. При ирритативных вегетативных невритах проводят лечение методом иглоукалывания и прижигания, используя акупунк- турные точки в зависимости от клинико-анатомической области радикулита (шейный, грудной, пояснично-крестцовый). При меняют массаж общий, точечный, надкостничный, а также ароматерапию — втирание эфирных масел (лаванды, пихты, скипидара). Втирание взвеси бодяги сегментарно во время точечного массажа. При наличии трофических нарушений следует назначать препараты витаминов группы В, прозерин, дибазол. 340 Под нашим наблюдением находились 32 больных. Из них у 19 обнаружен цитомегаловирус, у 9 — цитомегаловирус и герпес, у 6 — хламидии и токсоплазмы. После проведенного комплексного лечения 27 человек выписаны с выздоровлением без остаточных явлений, 5 человек, которые болеют от 3 до 5 лет с периодическими ремиссиями, выписаны с умеренной гипотрофией мышц, снижением рефлексов и нарушением легкой степени кровообращения в нижних конечностях. Всем рекомендовано в течение 2 мес заниматься лечебной гимнастикой, направленной на укрепление мышц той группы, которые ослабли вследствие перенесенного заболевания. НЕВРАЛГИЯ И НЕВРИТ СЕДАЛИЩНОГО НЕРВА Невралгия и неврит седалищного нерва — заболевания, которые являются одним из самых частых и дают большое количество дней нетрудоспособности. Однако нужно помнить, что причиной боли в ноге и в пояснице может быть не пораже ние нервной системы, а другие патологические процессы: вари козное расширение вен голени и бедра, тромбофлебит бедрен ной вены, туберкулезный коксит или сакроилеит, увеличение паховых желез, сифилитический периостит, облитерирующий эндартериит, плоскостопие, заболевания внутренних органов (кишечника, почек, мочевого пузыря, матки). Анатомические, физиологические и морфологические осо бенности седалищного нерва см. «Пояснично-крестцовый ради кулит». Учитывая разветвленность седалищного нерва, при заболе вании нередко патологический процесс распространяется на весь периферический нейрон, начиная от корешков и кончая разветвлениями ствола. Степень выраженности болезненных явлений может быть различной в тех или иных отделах нерва. Причины. В зависимости от причин и характера заболевания принято условное деление поражения корешков и нервов пояснично-крестцового сплетения на первичные и вторичные. Наиболее частой причиной первичного ишиаса, по нашим данным, является переохлаждение, иногда переохлаждение соз дает благоприятные условия для развития инфекции. Причиной могут быть заболевания оболочек тех отделов спинного мозга, корешки которых образуют пояснично-крестцовое сплетение (L v и крестцовые), заболевания конского хвоста (воспаления, опухоли, гуммы), т. е. менингомиелит и радикулит; различные процессы в позвоночнике (туберкулезный спондилит и мета статические опухоли), дающие пояснично-крестцовый фунику- 341 лит; заболевания органов малого таза (оофорит, сальпингит, опухоли матки и прямой кишки), вызывающие его воспаление; абсцессы и опухоли в толще ягодицы и бедра; острые и хрони ческие инфекции (грипп, туберкулез, бруцеллез, сифилис и др.); интоксикации (алкоголь, свинец, мышьяк, оксид угле рода); нарушения обмена (диабет, подагра); плоскостопие; поднятие тяжести, резкие движения. Иногда боль появляется после внутримышечной инъекции вблизи нерва некоторых лекарственных веществ. Причинами вторичного ишиаса чаще всего являются заболе вания и повреждения, а в некоторых случаях врожденные изменения позвоночника, поражения подвздошно-крестцового сочленения, болезни органов малого таза. По одним данным литературы, дегенеративные изменения межпозвонковых дисков (остеохондроз) являются причиной пояснично-крестцового радикулита. По другим данным, из приобретенных заболеваний позво ночника в патогенезе вторичного пояснично-крестцового радикулита наибольшее значение имеет деформирующий спон- дилоартрит (спондилоартроз), при котором на рентгенограммах обнаруживаются изменения главным образом в суставных отростках. В некоторых литературных источниках указывается, что деформирующий спондилез, характеризующийся разрастанием костного вещества преимущественно на периферии тел позвон ков, по-видимому, имеет меньшее значение в развитии кореш ковой боли. Дегенеративные заболевания межпозвонковых дисков (остеохондроз), часто сочетающиеся с деформирующим спондилезом, иногда могут быть причиной вторичного ради кулита. По нашим многолетним наблюдениям, не деформирующие изменения в позвоночнике являются причиной пояснично- крестцового радикулита, иногда называемого «ишиас». В его патогенезе имеют значение реактивные изменения, главным образом в мягких тканях и сосудах области межпозвоночного отверстия в связи с возрастными обменными изменениями и статическими нарушениями при воздействии в ряде случаев экзогенных факторов (переохлаждение, инфекция, травма). Довольно часто встречаются больные с явлениями дефор мирующего спондилеза, у которых боль отсутствует. Если это заболевание действительно обусловлено поражением задних корешков, то не понятно, почему неврологическая картина у пациентов обычно с длительным болевым синдромом очень бедна. Наконец, почему к старости, когда, как известно, дефор- 342 мирующий спондилез наиболее полно развивается, фуникулиты обычно регрессируют или вовсе исчезают. Следовательно, неправильно считать, что деформирующие изменения (остеофиты), непосредственно травмируя корешок, вызывают боль. Поэтому деформирующие изменения, обнару живаемые на рентгенограмме, надо расценивать не как причину большинства случаев фуникулитов, а лишь как показатель имеющегося реактивного процесса в тканях опорно-двига тельного аппарата вообще, в том числе и реактивных изменений в области межпозвоночного отверстия, имеющих значение в патогенезе этих заболеваний. Подтверждением высказанных положений являются работы Сикара и Робино, Роже, Форестье, Лери. Авторы при опера тивном вмешательстве у больных с пояснично-крестцовой болью нашли изменения главным образом в области межпо звоночного отверстия. Они обнаружили при этом активное или пассивное кровенаполнение проходящих здесь сосудов, гипе ремию, отек, уплотнение и гипертрофию жировой клетчатки, сдавливающей фуникул, набухание надкостницы, окостенение связок, гиперостозы и пр. В ряде случаев ламинэктомия и иссечение измененной ткани приводили к исчезновению боли. Нарушение функции сосудов, расположенных в области меж позвоночного отверстия, где канатик находится особенно близко к функционально важным элементам позвоночника (сочленения, межпозвонковый диск и пр.), свидетельствует о том, что патогенетической основой пояснично-крестцовой боли в данном случае являются реактивные нарушения сосудов в межпозвоночном отверстии и тканях позвоночника (сочлене ния, межпозвонковый диск, ткани и связки, богатые симпатиче скими нервными окончаниями). Это подобно сдавлению лице вого нерва при выходе из шилососцевидного канала при пере охлаждении или перенесенной инфекции. О роли этих наруше ний говорят особенности клиники и течения фуникулитов, составляющих большинство пояснично-крестцовых заболева ний. Установлено, что при этих формах отмечается постепенное появление незначительной боли в виде частых, но кратковре менных приступов, возникающих нередко без видимой при чины, скорее всего вследствие физического напряжения и охлаждения. Кроме того, имеются слабо выраженные или вовсе отсутствующие симптомы выпадения; несмотря на длительное течение заболевания, нередко быстрое и легкое купирование боли после применения народных средств лечения. Поражение пояснично-крестцовых корешков часто встреча ется при туберкулезных процессах (туберкулезных спондили- 343 тах), реже — после гриппа, пневмонии, малярии, тифов и других инфекций. Травматические повреждения пояснично-крестцового отдела позвоночника (компрессионные переломы тел позвонков, переломы суставных и поперечных отростков, подвывих и смещение позвонков) могут сопровождаться поражением соот ветствующих корешков. При этом корешковая боль возникает непосредственно после травмы, но иногда появляется позднее в результате сдавления или раздражения корешков рубцовой тканью или костной мозолью. Вторичный пояснично-крестцовый радикулит может быть обусловлен метастазами рака и значительно реже — саркомой (обычно в молодом возрасте). Поражение пояснично-крестцового отдела позвоночника встречается при остеопорозе, характеризующемся уменьшением общей массы костей скелета, в результате которого нарушается структура кости и возникают переломы, особенно поражается губчатое вещество тел позвонков. Из врожденных изменений позвоночника в развитии вторич ных радикулитов имеют значение следующие аномалии позвон ков пояснично-крестцовой области: незаращение дужки (spina bifida), сакрализация L v и люмбализация S, позвонков, спонди- лолиз и спондилолистез позвонка. Скрытое незаращение дужки чаще наблюдается в S,, реже — в L v , а также в S n и S in позвонках. По статистическим данным, этот дефект встречается у 12 % здоровых взрослых людей и у 24 % больных ишиасом. Незаращение дужки позвонка в боль шинстве случаев не является первопричиной возникновения корешковой боли. Для ее развития, по-видимому, необходимы дополнительные факторы, например, тяжелый физический труд, чрезмерное физическое напряжение, инфекция, инток сикация и др. Сакрализация и люмбализация позвонков (переходный люмбо- сакральный позвонок) также только при известных условиях могут быть причиной корешковой боли. Вторичные радикулиты чаще наблюдаются при асимметричном переходном позвонке и особенно при наличии подвижности в его сочленении с крестцом в результате чрезмерной нагрузки на позвоночник, а также под влиянием инфекции или интоксикации. Спондилолиз (врожденное незаращение межсуставных частей дужки) обычно не ведет к возникновению пояснично-седалищ- ной боли, но нередко обусловливает постепенно или внезапно развивающееся смещение L y кпереди (спондилолистез), при котором корешковая боль наблюдается часто. 344 Заболевания и травмы подвздошно-крестцового сочленения, контактирующего с крестцовыми корешками и крестцовым сплетением, также могут быть причиной вторичного радикулита или плексита. Воспаление подвздошно-крестцового сочленения (сакро- илеит) могут вызывать различные инфекции: туберкулез, бру целлез, гонорея, хламидиоз, цитомегаловирус и др. Известно также поражение сочленения под названием деформирующего сакроилеита неясной этиологии. Из заболеваний органов малого таза, при которых вовлека ется в процесс сплетение и ствол седалищного нерва, необхо димо указать на воспалительные очаги и опухоли прямой кишки и женских половых органов, послевоспалительные и послеопе рационные спайки и рубцы, неправильное положение органов. Симптомы. Основной симптом невралгии седалищного нер ва — боль, локализующаяся в пояснично-ягодичной области с преобладанием на одной стороне и распространяющаяся по задней поверхности ноги. Обычно боль появляется в пояснич- но-крестцовой области, а затем распространяется книзу — на бедро, голень, стопу. Реже она возникает в области бедра или голени и распространяется кверху или книзу. Боль чаще нарас тает постепенно, но нередко возникает остро (резкое движение, поворот, подъем тяжести). Боль с некоторыми ремиссиями держится постоянно. Ходьба, продолжительное стояние, сиде ние на жестком стуле, а также пребывание в холодном и сыром помещении усиливают боль. Стоя, больной опирается на здоро вую ногу, больную держит слегка согнутой и щадит ее. В постели обычно лежит на здоровой стороне или на спине, при этом больная нога согнута в колене и в тазобедренном суставе. Натя жение седалищного нерва болезненно (симптом Ласега). Болез ненны при давлении точки: на середине ягодицы, между боль шим вертелом и седалищным бугром, в подколенной ямке, под головкой малоберцовой кости, в среднем отделе внутренней половины подошвы. Ахиллов рефлекс на соответствующей стороне может быть ослаблен или утрачен. Икроножные мышцы несколько дряблые на ощупь. Иногда отмечается на ощупь понижение кожной температуры в области колена и стопы. Почти всегда повышена или снижена чувствительность в зоне иннервации седалищного нерва. Нередко пульсация тыльной артерии стопы бывает ослаблена. В острый период заболевания седалищного нерва, как и при поражении других нервов, разграничение невралгии от неврита, как уже указы валось выше, представляет известные трудности. Следует помнить, что при выраженных невритах наблюдается атрофия 345 мышц голени, снижение или отсутствие ахиллова рефлекса, выпадение чувствительности в зонах иннервации седалищного нерва. При невралгии основным симптомом является боль по ходу седалищного нерва, ахиллов рефлекс сохранен, а коленный бывает даже оживлен, заметной атрофии мышц нет. Течение и прогноз. Инфекционные невралгии развиваются остро, в течение нескольких дней, реже — более медленно. Развитию заболевания обычно предшествует охлаждение. Нередко болезнь начинается общим недомоганием и повыше нием температуры тела. В дальнейшем появляется боль в поясничной области, которая постепенно усиливается, стано вится односторонней и распространяется по ходу седалищного нерва. Течение болезни имеет значительные колебания. При легком течении боль, достигнув наибольшей степени через несколько дней (иногда недель) постепенно ослабевает и через 2—3 нед болезнь заканчивается выздоровлением. В более тяжелых случаях болезнь переходит в хроническую форму, тянется месяцы и годы, периодически давая обострение. Причиной перехода в хроническую форму является неправильное лечение, то есть однотипным методом, выработанным в медицине. Течение вторичной, симптоматической невралгии зависит от природы и тяжести основного заболевания. Различные клинико-анатомические формы поражения ко решков, сплетений или ствола седалищного нерва могут выде ляться в зависимости от преимущественной локализации болез ненных явлений. Пояснично-крестцовый радикулит характерен преимуще ственно локализацией болей в поясничной области. Нередко боль двусторонняя. Паравертебральные точки и подвздошно- крестцовое сочленение резко болезненны при давлении. При вызывании симптома Ласега боль локализуется больше в пояс ничной и ягодичной областях. Для поражения корешков харак терно наличие перекрестного симптома Ласега, положительный симптом Нери, усиление боли при кашле, чиханьи, натужи- вании, ограничение подвижности позвоночника в поясничном отделе; напряжение спинных мышц. Часто развивается сколиоз выпуклостью в больную сторону. В спинномозговой жидкости небольшой плеоцитоз и нередко — увеличение количества белка. Возможно расстройство поверхностной чувствительности в зоне иннервации корешками пояснично-крестцовых сегмен тов. На рентгенограммах позвоночника часто обнаруживают патологические изменения суставов, тел позвонков или межпозвонковых дисков, которые при правильном лечении не мешают полностью восстановить трудоспособность. 346 Неврит пояснично-крестцового сплетения почти всегда вторичный, обусловлен патологическими процессами в малом тазу, поражением подвздошно-крестцового сочленения. Боль часто распространяется на переднюю поверхность бедра. При давлении чувствительна ягодичная болевая точка, подвздошно- крестцовая, передняя точка Гара, иногда точка на месте выхода бедренного нерва. При вызывании симптома Ласега боль ирра- диирует в ягодичную область. Может наблюдаться симптом Вассермана, поражение или утрата не только ахиллова, но и коленного рефлекса. Расстройства чувствительности могут распространяться и на передневнутреннюю поверхность бедра. Спинномозговая жидкость обычно без изменений. Неврит седалищного нерва. Преимущественная локализация боли в ягодичной области, бедре и голени и соответствующая локализация болевых точек. Резко выражен симптом Ласега, при котором боль усиливается и распространяется по ходу нерва. Изменения ахиллова рефлекса, трофические и вазомоторные расстройства встречаются при стволовой локализации чаще, чем при радикулитах и плекситах. Расстройство поверхностной чувствительности наблюдается по периферическому типу в зоне иннервации малоберцового или большеберцового нервов. Спинномозговая жидкость без изменений. Фибромиозит пояснично-крестцовый (люмбаго, прострел). Внезапно появляется сильная боль в поясничной области без видимой причины, иногда после физического перенапряжения и охлаждения. Рефлексы на конечностях сохранены, кожная чувствительность не расстроена, механическая возбудимость мышц в острый период отсутствует. Для отличия первичной невралгии от вторичной, симпто матической, можно руководствоваться следующими данными. Диагноз первичной невралгии следует считать сомнительным в тех случаях, когда: 1) боль по ходу нерва постепенно нарастает, несмотря на лечение покоем, салициловыми препаратами и теплом, особенно если появляются парезы и параличи (отви сание стопы); 2) парезы и параличи развиваются, несмотря на уменьшение боли; 3) невралгические и невритические явления постепенно распространяются не только по ходу седалищного нерва, но и иррадиируют в область живота, пах и т. д.; 4) в спинномозговой жидкости обнаруживают явное увеличение количества белка и лейкоцитов; 5) вместо повышения наблю дается постепенное ослабление и исчезновение коленного рефлекса (утрата ахиллова рефлекса при ишиасе — частое явление); 6) боль локализуется исключительно в седалищной области и не распространяется на бедро и ниже; 7) боль по 347 Т а б л и ц а 1 1 . Дифференциальная диагностика поражений корешков, сплетений и ствола седалищного нерва 348 |