Боль в области спины и шеи. Стояновский Д.Н.. Даниил Никитич стояновский
 Скачать 18.68 Mb.
|
|
ОСТРЫЙ ПОЯСНИЧНЫЙ РАДИКУЛИТ Пояснично-крестцовый радикулит среди заболеваний пери ферической нервной системы занимает одно из первых мест. 331 Обычно заболевание наблюдается у людей среднего и молодого возраста на фоне хронической микротравматизации позвоночника: выполнение тяжелой физической работы (подъем и перенос тяжести), пребывание в неудобной позе с согнутой спиной, выполнение некоординированных, резких, рывковых движений при занятиях физкультурой и спортом и т. д. В острый период больной с трудом передвигается или вообще не может ходить. В постели занимает вынужденную, анталгическую позу. В таких случаях важно, чтобы пациент выбрал удобную позу и не двигался во время процедуры иглоукалывания. В противном случае боль может усилиться и иглы придется извлечь раньше времени, когда возникает отчетливый анальгетический эффект. Разберем на примере, когда острый радикулит или резкое обострение заболевания возникло у практически здорового человека, в прошлом моряка, при отсутствии каких-либо дисфункций внутренних органов. Больной М., 34 лет, моряк. На рентгенограмме обнаружен остеохондроз L, v —L v . Диагноз невропатолога : левосторонний дискогенный радикулит Ц. Пациент лежит на правом боку с согнутыми ногами (меньше выражена боль). При объективном обследовании обнаружены все симптомы острого радикулита без нарушения трофики. Лечение. Назначены рефлексотерапия и втирание взвеси бодяги или эфирного масла пихты (или сосны). Метод воздействия акупунктуры: тормозной с экспозицией 40 мин. Процедура 1: мин-мэнь (VG4), 2 шэнь-шу (V23), яо-ян-гу (VG3), 2 да- чан-шу (V25), фэн-ши (VB31) слева, ян-линь-цюань (VB34) слева, сюань- чжун (VB39) слева. Воздействие на местные точки в области поясницы, в том числе диска L |v — L v , а также на левой ноге (больной) — сегментарные, в зоне иннервации пораженного корешка Ц. Если в течение первых 5—10 мин после введения игл боль не стихает, то необходимо провести манипуляции иглами путем вращения и пунктирования с вызыванием предусмотренных ощущений в течение 10—20 с в каждой точке, например в точках VG3, V25 с двух сторон, VB31 и VB34. При необходимости можно повторить стимуляцию через 5— 7 мин. За 15—20 мин до окончания сеанса проводим прогревание в точках с введенными иглами. Наши наблюдения подтверждают данные китайской медицины, что сочетание иглоукалывания с прогреванием полынными сигарами более эффективно при лечении радикулита, чем только одна акупунктура. Процедура 2: мин-мэнь (VG4), яо-шу (VG2), ци-хай-шу (V24), хуань-тяо (VB30) слева, чэн-фу (V36) слева, кунь-лунь (V60) слева. Экспозиция 40 мин. В этом примере возможного варианта сочетания точек акупунктуры предлагается воздействие на соседние зоны: на спине — выше и ниже уровня очага боли, на ноге — в первом крестцовом дерматоме. При сохранении боли пациент также лежит на боку, врач проводит повторные манипуляции иглами до ощущений иррадиации по всей ноге (от точки VB30 до пальцев ноги). После иглоукалывания проводим прижигание тепловым методом, за тем — втирание эфирного масла пихты или скипидара. 332 На 3-й день боль выражена меньше. Она усиливается при движениях. Больной может лечь на спину или на живот. В зависимости от этого выбираем точки акупунктуры. Процедура 3: Здесь рассмотрим 2 варианта положения больного. 1. Б о л ь н о й л е ж и т на с п и н е : 2 фу-ту (Е32), 2 цзу-сань-ли (Е36), 2 шан- цзюй-сюй (Е37), 2 нэй-тин (Е44). 2. Б о л ь н о й л е ж и т на ж и в о т е : 2 гуань-юань-шу (V26), 2 шан-ляо (V31), чжи-бянь (V54) слева, инь-мэнь (V37) слева, 2 вэй-чжун (V40). Экспозиция в обоих случаях 40 мин. Добиваться импульсной иррадиации как можно дальше от места введения иглы. Желательно прогреть точки в области поясницы и ноги. Процедура 4: 2 нэй-гуань (МС6), 2 инь-линь-цюань (RP9), 2 сань-инь- цзяо (RP6), 2 тай-си (R3). Экспозиция 40 мин. В этом примере использованы точки акупунктуры сосудов системы ИНЬ. Помимо анальгетического эффекта эта процедура оказывает нормализующее действие на психоэмоциональную сферу, на вегетативно-сосудистые нарушения. Следует провести прогревание точки RP6 и точек на боковой поверхности голени, где боль еще сохраняется: VB34, VB39, Е36 (без введения игл). Нередко у больных радикулитом возникают судорожные сокращения икроножных мышц. В таких случаях полезно прогревание точек V55, V56, V57, V58 без введения игл. Процедура 5: 2 сань-цзяо-шу (V22), 2 цы-ляо (V32), чэн-фу (V36) слева, чэн-цзин (V56) слева, фэй-ян (V58) слева. Экспозиция игл 40 мин, но повторные манипуляции (в виде пунктирования) иглами уже не проводим, ибо болевой синдром значительно уменьшился, а во время процедуры боли практически нет. При острых формах поясничного радикулита для ликвидации болевого корешкового синдрома обычно достаточно 5—8 процедур рефлексотерапии и втирания эфирных масел или взвеси бодяги по сегменту. Процедуры 6— 8можно проводить через день, используя метод торможения. Количество игл уменьшить, а прогревание увеличить до 30—40 мин. Если сохраняется умеренное напряжение мышц поясницы — провести сеансы точечного массажа или общего вибрационного массажа. Итак, мы рассмотрели пример рефлексо- и аромотерапии острой формы поясничного радикулита у больного остеохонд розом диска между L IV —L v позвонками. В результате лечения выздоровление наступило в течение 8 дней. Мы излечили остеохондроз диска? — Нет, изменения в диске, приобретенные в связи с профессиональной работой, остались в том же состо янии. Следовательно, здесь, более вероятно, причиной заболе вания стала блокада диска за счет физического перенапря жения, что вызвало спазм глубоких мышц между позвонками L 1V и L v . Спазм вызвал компрессию диска слева с прилежащими тканями, в том числе нервного корешка и сосудов. Своевремен ное комплексное лечение сняло спазм межпозвоночных мышц, диск возвратился в прежнее состояние, наступило выздоровле ние. Следует заметить, что у нашего пациента нарушений функций внутренних органов не выявлено. Однако нередко у больных бывают сопутствующие радикулиту заболевания. Если 333 правильно оценить причину, основной клинический синдром и комплексное лечение направить на коррекцию этой ведущей патологии, то эффект может быть более быстрым и стойким. Рассмотрим конкретный клинический случай. Больная 3., 28 лет, служащая морского транспорта. Поступила в больницу 20.04.96 г. по поводу интенсивной боли в пояснице и правой ноге в зоне дерматома S,. Люмбалгия появилась после переохлаждения 14.04, а 19.04 присоединилась настолько сильная боль в правой ноге, что на следующий день не смогла встать и была госпитализирована. Развивалась нормально. В 16—17 лет болела часто ангиной. В 17 лет нарушился менструальный цикл, периодически беспокоила боль в пояснице, а в 1994 г. был эпизод боли в правой ноге. С началом половой жизни появился цистит, часто обостряющийся в холодное время года. После переохлаждения 14.04.96 г. помимо боли в пояснице появилось учащенное и умеренно болезненное мочеиспускание. При осмотре выявлено значительное нарушение статики и подвижности поясничного отдела позвоночника, болезненность паравертебрально позвонков L IV и L v ; отсутствие правого ахиллова рефлекса, гипалгезия на правой голени в дерматоме L v ; симптом Ласега отрицательный. Анализы крови и мочи, рентгеноспондилограмма без патологии. Невропатолог диагностировал корешковый синдром Ц, и S, справа. Лечение. Иглорефлексотерапия, втирание эфирных масел, общий и точечный массаж. Сеанс 1: 2 цзу-линь-ци (VB41) тормозным методом с экспозицией 40 мин и повторными вращениями игл, 2 цзу-сань-ли (Е36) возбуждающим методом с экспозицией 10 мин, стабильное прогревание 20 мин, затем втирание пихтового эфирного масла. Сеанс 2: 2 шу-гу (V65) — 30 мин с прогреванием в течение 5 мин, 2 вэй- чжун (V40) — 10 мин тормозным методом. После 1-й процедуры боль значительно уменьшилась, после 2-го сеанса — больная начала ходить, полностью исчезли дизурические явления. Проведено еще два сеанса с целью закрепления полученного эффекта. Воздействовали на точки воротниковой области, верхней половины спины. Сеанс 3: да-чжуй (VC14), 2 да-чжу (VII), 2 гао-хуан (V43), 2 пан-гуан-шу. Воздействовали методом торможения, экспозиция — 30 мин. Прогревание по 3 мин на каждую точку. Болевой синдром полностью купировался, нормализовалась статика и подвижность позвоночника. Такой быстрый, целебный эффект мы объясняем, во-первых, причиной — резкое переохлаждение и правильной диагности кой — цистит с вторичной люмбоишиалгией, во-вторых, аде кватно выбранным способом акупунктурной коррекции. ХРОНИЧЕСКИЙ ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВЫЙ РАДИКУЛИТ Больные с хроническим течением радикулитов представляют наибольшие трудности для лечения любыми способами консер- 334 вативной терапии, в том числе и методами рефлексотерапии. Очевидно, это связано, во-первых, с тем, что достаточно не изучается патогенетический фактор, а во всех случаях прини маются за причину деструктивные изменения в позвоночнике, выявленные при рентгенологическом исследовании (спондилез, спондилоартроз, дискоз); во-вторых, во всех случаях применя ется стандартное лечение, выработанное годами «под гипнозом» лечения остеохондроза. Собственный опыт показывает, что это заболевание поли этиологическое и возникает от воздействия внешних и внут ренних факторов. Недостаточно правильное лечение способ ствует переходу острого заболевания в хроническое. Общие принципы рефлексотерапии и вообще комплексного лечения этой категории больных следующие. Иглоукалывание проводят тормозным методом, с экспозицией игл 30 мин. Количество игл увеличивают постепенно на 3—4-й процедуре с 4 до 8. Используют точки акупунктуры в зоне корешковой боли, в соседнем сегменте и на противоположной конечности. Более эффективно воздействовать на точки внутренних поверхностей ног, а также точки на руках. Они имеют широкий спектр показаний и оказывают общее анальгетическое действие: GI4, G i l l , GI10, TR5, МС6, IG3, IG6. Точки надплечий, воротниковой области: Т14, Т13, Vll, V43, IG10, VB21, V10. Кроме этого, следует делать общий массаж зон поражения, а также точечный массаж в указанных точках. После массажа полезно проводить втирание эфирных масел (скипидарное, пихтовое, лавандовое, шалфея), взвеси бодяги. Вышеизложенные принципы можно вложить в следующие конкретные варианты процедур. 1-й сеанс: V43 справа, V40 слева, Т20. 2-й сеанс: баночный массаж спины, втирание масла пихты. 3-й сеанс: RP9 слева, 2 ли-гоу (F5), RP6 справа. 4-й сеанс: 2 да-чжу (VI1), V57 справа, Е42 слева. Локально в точки сегмента делать прижигание тепловым методом. Часто после 5—6 процедур происходит отчетливый регресс субъективных и объективных признаков заболевания. Весь курс лечения — 10—12 сеансов. Если не наступает полного клинического выздоровления, при наличии объективных признаков заболевания или обострения через 10—12 дней необходимо назначить 2-й курс лечения. Тактика повторного курса несколько отличается от первого. Суть ее в том, что с 1-й процедуры делаем баночный массаж спины (область груди и поясницы) и втирание в эту область взвеси бодяги. Во второй сеанс делаем иглоукалывание в 335 надкостницу, так называемую периостальную акупунктуру. Этим мы воздействуем на богатую нервными окончаниями надкостницу в области классических точек F5, F6, RP8 и др. При сеансах иглоукалывания в точки поясничной области может быть обострение. Эта фаза короткая — не более 3—4 дней, при этом принципы рефлексотерапии, как при острой люмбалгии. В упорных случаях, когда сохраняется напряжение поясничных мышц и статико-кинетические нарушения в пояс ничном отделе позвоночника, рекомендуем использовать втирание взвеси бодяги или равномерное поколачивание пучковыми иглами (молоточком) паравертебрально I и II боковой линии спины (меридиана мочевого пузыря). Кроме пучковых игл, можно использовать баночный массаж, проводимый перед иглотерапией. Необходимо учитывать, что у этой категории больных могут быть не только корешковые поражения из-за предполагаемых вертебральных причин, что часто бывает ошибочно, у них может быть миофасцикулит, фибромиозит. В таком случае иглоукалывание без массажа, мануальной терапии дает недостаточный эффект. Из вышеизложенного видно, что тактика лечения больных с хроническими формами радикулитов — одна из актуальных проблем современной терапии и клинической неврологии. Причиной этого является недостаточное выявление патогене тических факторов, способствующих хроническому течению болезни. Это мешает более эффективно использовать суще ствующие и мало применяемые народные способы лечения. Нами в разделе этиопатогенеза даны четкие определения, что морфологические изменения в эпидуральном пространстве происходят не только от механического сдавления нервных структур грыжей диска, остеофитом или измененным суставом. Уместно еще раз подчеркнуть, что у больных часто возникают реактивные вазомоторные нарушения, отечность и инфильт рация с последующими продуктивными изменениями соедини тельной ткани. Эти явления возникают при участии вегета тивных структур, а также иммунной системы. Их можно рас сматривать как проявление общего реактивного адаптационного процесса, происходящего в организме в связи с обменными изменениями при воздействии экзогенных и эндогенных факторов. Наибольшую трудность представляет выявление конкретного эндогенного фактора. По нашим наблюдениям и исследованиям, у данной категории больных почти всегда имеются дисфункция внутренних органов либо вегетативно- сосудистые и нейрогуморальные сдвиги (чаще дискинезия 336 пищеварительного тракта и желчевыводящих путей, гинеко логические заболевания, ожирение и пр.). К великому сожале нию, это не учитывают при назначении лечения ни невро патологи, ни рефлексотерапевты. Поэтому после проведенного стандартного метода лечения получают незначительный или кратковременный эффект. Накопленный нами опыт позволяет рекомендовать: 1) точно устанавливать этиопатогенез (экзо генный и эндогенный факторы); 2) подбирать индивидуально комплекс лечения. ВЕГЕТАТИВНЫЙ РАДИКУЛИТ. ГАНГЛИОРАДИКУЛИТ К вегетативным формам радикулитов относятся те случаи, в клинической картине которых имеются либо одни вегета тивные синдромы (при изолированном поражении вегетатив ных элементов), либо их сочетание с обычными корешковыми симптомами (в случае смешанного поражения в пределах корешка обеих систем). Чаще встречаются смешанные формы, когда разного рода парестезии, ощущение холода или жара, болевые симптомы перемешиваются с пиломоторными, пото выми, вазомоторными и трофическими расстройствами. В основу диагностики корешковых поражений шейного отдела должно быть положено следующее правило. Так как передние шейные корешки внутри позвоночника не содержат вегетативных волокон, а получают их от rami communicantes grisei вне его, то поражение их на всем протяжении (вплоть до вступления указанных соединительных ветвей) не сопровож дается аномалиями вегетативных рефлексов, и, наоборот, поражение их в нижнем отделе вне позвоночного канала может дать эти расстройства. Если, например, у больного сочетание чувствительных расстройств в области C v —C VII с потовой пило- моторной арефлексией, можно утверждать, что у него кореш ковый паралич плечевого сплетения и что поражение находится ниже места вступления в спинальный нерв серых соединитель ных ветвей. С другой стороны, если у больного отсутствуют указанные вегетативные расстройства при чувствительно- двигательных нарушениях в этой корешковой области, то дан ная клиника указывает на поражение верхнего отдела корешка (внутри позвоночного канала). Таким образом, наличие вегета тивных расстройств при поражении шейных корешков свиде тельствует о поражении их вне позвоночного канала. В отношении диагностики поражения корешков грудного отдела это правило неприменимо, так как здесь каждый 22 — 1-3469 337 передний корешок содержит в себе преганглионарные волокна. В случае, если поражение ограничивается только одним кореш ком и локализуется внутри позвоночника, то вегетативных расстройств может и не быть, так как каждый ганглий получает преганглионарные волокна от нескольких корешков. Если внутри позвоночного канала в этом отделе поражено несколько соседних передних корешков, то в результате недостаточного воздействия преганглионарных волокон на соответствующие узлы пограничного ствола возникает потовая и пиломоторная арефлексия в данной корешковой области. Так, например, разрушение IV—V передних грудных кореш ков влечет паралич вазомоторов, утрату потовой реакции и пиломоторного рефлекса на верхней конечности — vegetoplegia brachialis. Если будет поражен I передний грудной корешок внутри позвоночного канала, то на указанных выше основаниях не будет кожно-вегетативных расстройств, но зато выступят глазозрачковые симптомы, так как волокна для глаза проходят главным образом в переднем корешке. Всякое поражение груд ного корешка выше соединения с ним vegetoplegia lumbosacralis вызовет вегетативные расстройства в соответствующей межре берной области. Так, выключение T v даст пиломоторную и потовую арефлексию в дерматоме T v , уменьшение и замедление реакций в соседних с ним, и, напротив, усиление их по обе стороны последних — околоочаговую гиперрефлексию. Пора жение нижних передних грудных корешков вызывает вегета тивные расстройства на нижних конечностях. Полное разру шение корешков Т х ,—L„ будет сопровождаться вазомоторным параличом, потовой и пиломоторной арефлексией на всей территории нижних конечностей — vegetoplegia lumbosacralis. В отношении диагностики поражения пояснично-крестцо- вых корешков ниже L„ следует сказать то же, что о шейном отделе. Любое их поражение выше присоединения rami commni- cantes grisei не дает потовой или пиломоторной арефлексии, и, наоборот, поражение их ниже слияния с соединительными вет вями, наряду с анимальными, дает и вегетативные расстройства. Частым симптомом вегетативных радикулитов являются изменения сосудов. Сосуды в соответствующих участках суже ны, едва прощупываются, а иногда на стороне вегетативного радикулита в них не удается прощупать пульс. Так, Ф. Д. Стоя нов и В. В. Черников (1933), располагая большим материалом лечения пояснично-крестцовых радикулитов и радикуло- невритов (137 случаев), в 11 % случаев отметили явную асимметрию пульсации тыльной артерии стопы (уменьшение на стороне поражения). К числу корешковых симптомов следует 338 отнести и такие трофические изменения, как липоматоз, атрихоз и гипертрихоз, изменения пигментации. Алгические корешковые явления при вегетативных ради кулитах иногда сопровождаются значительными отеками сегментарного типа. В нашей практике мы наблюдали случай шейных радикулитов с резко выраженными отеками в области пальцев и кисти на пораженной стороне. Степень выраженности отека в этих случаях иногда значительно колеблется у одного и того же больного в течение короткого времени. При применении электропунктуры точек шейной (C IV —C V[I ) и грудной (T V1 ) области всегда отмечали резкое уменьшение отека кисти и пальцев, причем эффект явно наступал непосредственно за лечебной процедурой. При радикулитах с выраженными вегетативными симпто мами, проводя рентгенологическое обследование, мы наблю дали разрежение костной структуры мелких костей стопы на стороне корешкового процесса. Кроме того, в 7 из 32 случаев были обнаружены изменения в пояснично-крестцовых позвон ках, носящие характер спондилоартрита, — факт, которому мы придаем особое значение. Причем несоответствие обнаружи лось между костными и вазомоторными расстройствами (циа ноз, похолодание, дермографические расстройства). Отмечая частоту костно-трофических нарушений при ради кулитах с вегетативными симптомами, мы должны подчеркнуть один существенный, освещенный только Г. И. Маркеловым (1948) вопрос о роли вегетативной нервной системы в патологии позвоночника. Когда читаешь работы о радикулитах, то поражаешься тому проценту костных нарушений со стороны позвоночника, который отмечается в этих работах в качестве причины забо леваний периферической нервной системы. Так, Ф. Д. Стоянов и В. В. Черников (1933) из 91 случая радикулитов, где были сделаны рентгенограммы позвоночника, в 73 наблюдали изме нения со стороны костной ткани, только в 18 случаях последние отсутствовали. Таким образом, в их наблюдениях патоло гические изменения со стороны позвоночника при радикулитах составляли 82 %. Все эти изменения обычно трактуются как причина радикулитов. Совершенно не учитывается при этом, что изменения в костях позвоночника могут быть иногда не причиной, а следствием поражения нервной системы вообще и вегетативного ее отдела в частности. Несомненно, в большин стве случаев имеется не вторичный радикулит, вызванный поражением позвоночника, а именно обратное — изменение в |