сестринский уход. 2963 СЕСТРИНСКИЙ УХОД ПРИ ГЕМОРРОЕ Нарьян-Марский соц.-гум. Департамент образования, культуры и спорта Ненецкого автономного округа гбпоу нао НарьянМарский социальногуманитарный колледж имени И. П. Выучейского
 Скачать 0.7 Mb.
|
ГЛАВА 2 ОРГАНИЗАЦИЯ СЕСТРИНСКОГО ПРОЦЕССА ПРИ УХОДЕ ЗА ПАЦИЕНТОМ С ГЕМОРРОЕМ2.1 Курация пациентаI Этап Сестринское обследование пациента Пациенка Возраст: 38 лет Пол: Женский Отделение: Колопроктологии Палата: 391 Дата поступления:13.02.2022г. Врачебный диагноз: Острая трещина заднего прохода. Геморрой. Дата курации: 14.02.2022г. Предоперационный период Жалобы Болезненная дефекация. Боли в области промежности. Выделение крови при дефекации. Отсутствие стула более 5-6 дней. История заболевания Геморроем страдает 9 лет, возникновение заболевания связывает с родами. За медицинской помощью не обращалась, лечилась мазями, травами. После каждой дефекации ставила ректальные свечи. Стул не регулярный, страдает запорами, часто прибегает к приему слабительных средств. Сопутствующие заболевания хронический гастрит. Самочувствие ухудшилось 12.02.2022г. Появились кровянистые выделения во время дефекации. Обратилась в поликлинику за медицинской помощью. Была осмотрена врачом-проктологом. Диагностическое обследование и обязательное предоперационное прошла в амбулаторных условиях. Психологическую подготовку получила от врача: знает суть и план лечения, на оперативное лечение настроена. Была направлена в ГУЗ «ККБ» в колопроктологическое отделение – на плановую операцию, назначенную на 15.02.17. Сестринская оценка основных жизненно - важных потребностей пациента Дыхание Кожные покровы обычного цвета. ЧДД 18 уд/мин. Дыхание через нос свободное. Пульс 70 уд/мин. удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм. рт. ст. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. 2. Питание и питьё Диету, назначенную врачом по поводу гастрита, не соблюдает, предпочитает пищу домашнего приготовления, хлебобулочные изделия. Рост 172см, вес 64кг. ИМТ=21,6 (норма массы тела). Аппетит хороший. Прием пищи осуществляет самостоятельно. Суточное потребление жидкости 1,5-2,0л. Вредные привычки – курение табака. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в консультации по послеоперационной диете. 3. Выделение Туалет посещает самостоятельно. Мочеиспускание свободное, безболезненное, регулярное. Моча обычного цвета, без патологических примесей. Суточный диурез 1,3 мл (водный баланс 75%). Хронические запоры, дефекация болезненная. На кале присутствуют выделение в виде крови. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в консультации и в предоперационном очищении кишечника. 4. Сон Сон нарушен, прерывистый, из-за болей. Условия для сна в палате удовлетворительные. Постельный комфорт достаточный. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в наблюдении и дневном отдыхе. 5. Личная гигиена и смена одежды Ф20 (-). Белье чистое. Способна самостоятельно умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта. Гигиеническое состояние волос, ногтей, кожи удовлетворительное. Тургор кожи сохранен. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. Требуется предоперационная подготовка кожи, смена постельного белья. 6. Поддержание нормальной температуры тела Температура тела 36,6. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. 7. Движение Двигательный режим общий. Костно-суставная система без видимой деформации. Тонус мышц сохранен. Передвигается самостоятельно. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. 8. Безопасность Состояние удовлетворительное. Правильно оценивает течение заболевания. К проводимым процедурам относится спокойно. Достаточно информирована о своем состоянии и о проводимом лечении. Недостаточно информирована о профилактике послеоперационных осложнений. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в беседе о профилактике возможных осложнений. 9. Общение Сознание ясное. Общение свободное. Поведение адекватное ситуации. Внимание устойчивое. Настроение веселое. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Образование высшее. С доверием общается с медицинским персоналом, активно стремится к общению. С окружающими доброжелательна. Выражение лица обычное. Поддержка со стороны семьи достаточная. Способность к обучению сохранена. Разговорный язык русский. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. 10. Отдых и труд Работает бухгалтером. Испытывает беспокойство в связи с отрывом от производства. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в беседе. Таблица 1 Коэффициент дефицита самоухода (при первичном обследовании)
КДС =1,4 Пациент относится к первой группе. Самоуход осуществляет полностью самостоятельно. Нуждается в консультативно-контролирующей, обучающей системе сестринской помощи. 1. Этап. Сестринская диагностика проблем пациента (сестринские диагнозы по приоритету) 1. Психологический дискомфорт, вызванный переживаниями за исход операции. 2. Требуется предоперационная подготовка к операции в плановом порядке. 3. Дискомфорт, вызванный симптомами заболевания (боли при акте дефекации, хронические запоры, боли в низу живота). 2. Этап. Постановка целей и планирование сестринской помощи Цели: Пациентка получит информацию – краткую суть предлагаемой ей операции и пациентка успокоится; Пациентка будет подготовлена к операции в соответствие с нормативными требованиями МУ и в срок. Таблица 2 Планирование сестринской помощи
3. Этапы Таблица 3 Выполнение плана сестринского ухода, оценка и коррекция
Послеоперационный период l этап Сестринское обследование пациента Жалобы пациента после операции На сухость слизистой рта и жажду, боль в области промежности, переживает за исход операции. Дополнение к анамнезу болезни Пациентке была выполнена геморроидэктомия под эпидуральной анестезией. Пациентка полностью, ориентируется во времени и пространстве. Прописан постельный режим 24ч, диета ОВД. Назначено лечение: Обезболивание: Трамадол, Кетарол. Сестринская оценка основных жизненно - важных потребностей пациента Дыхание Кожные покровы обычного цвета. ЧДД 16 уд/мин. Дыхание через нос свободное. Пульс 78 уд/мин. удовлетворительных качеств. АД 120/80 мм. рт. ст. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. Требуется контроль над гемодинамикой. 2. Питание и питьё Назначена врачом послеоперационная диета: ОВД Пить можно через 2 часа, мелкими глотками, через 5-6 часов обильное питье. Прием пищи осуществляет самостоятельно. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в консультации по послеоперационной диете, требуется контроль над соблюдением диеты. 3. Выделение Туалет посещать, самостоятельно не может, вследствие постельного режима. Пациентка мочилась 1 раз самостоятельно, количество мочи 300,0, моча обычного цвета, без патологических примесей. Стула не было, газы не отходят. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в сестринской помощи. 4. Сон Сон нарушен, прерывистый, из-за болей. Условия для сна в палате удовлетворительные. Постельный комфорт достаточный. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в наблюдении и дневном отдыхе. 5. Личная гигиена и смена одежды Ф20 (-). Белье чистое. Умываться, причесываться, ухаживать за полостью рта, подмываться может только с посторонней помощью. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно. Требуется сестринская помощь. 6. Поддержание нормальной температуры тела Температура тела 37,2 – адекватная реакция организма на оперативное вмешательство. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно. Требуется контроль над температурой тела. 7. Движение Назначен постельный режим на 24ч. В постели активная, поворачивается сама, без посторонней помощи. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно. 8. Безопасность Состояние удовлетворительное. Правильно оценивает течение заболевания. К проводимым процедурам относится спокойно. Достаточно информирована, о своем состоянии и о проводимом лечении. Имеется послеоперационная боль – есть риск развития болевого шока. Пациентка малоподвижная – имеется риск развития метеоризма, тромбоэмболических осложнений. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в профилактике возможных осложнений. 9. Общение Сознание ясное. Общение свободное. Поведение адекватное ситуации. Внимание устойчивое. Настроение веселое. Память сохранена. Интеллект соответствует возрасту и образованию. Образование высшее. С доверием общается с медицинским персоналом, активно стремится к общению. С окружающими доброжелательна. Выражение лица обычное. Поддержка со стороны семьи достаточная. Вывод: потребность удовлетворяется полностью самостоятельно. 10. Отдых и труд Временно нетрудоспособна, вследствие операции. Нуждается в дневном отдыхе. Вывод: потребность удовлетворяется частично самостоятельно, нуждается в реабилитации. Таблица 4 Коэффициент дефицита самоухода (при обследовании после операции)
КДС =1,8 Пациент относится ко второй группе. Самоуход осуществляет частично самостоятельно. Нуждается в частично-компенсирующей системе сестринской помощи. II этап. Сестринская диагностика (по приоритету) 1. Дискомфорт, связанный с типичными послеоперационными проблемами (болью в области операции, сухостью слизистой рта и жаждой, наличием раны). 2. Дефицит самоухода послеоперационный, 2 ст, регрессивный, не осложненный. 3.Дискомфорт психологический, связанный с переживаниями об исходе лечения. 4. Дефицит знаний о лечебной диете, мотивации её соблюдения. 5. Дефицит знаний о реабилитации. Потенциальный диагноз: высокий риск развития метеоризма. III ЭТАП Постановка цели и планирование ухода Сестринский диагноз: 1.Диагноз: Дискомфорт, связанный с типичными послеоперационными проблемами (болью в области операции, сухостью слизистой рта и жаждой, наличием послеоперационной раной). Краткосрочная цель: В результате действий м/с дискомфорт, связанный с типичными послеоперационными проблемами уменьшится в первые дни пребывания пациента в стационаре. Долгосрочная цель: К моменту выписки из стационара дискомфорт, связанный с основными симптомами заболевания и с типичными послеоперационными проблемами не будет беспокоить пациента. 2.Диагноз: Дефицит самоухода послеоперационный. Краткосрочная цель: В результате действий м/с дискомфорт, связанный с дефицитом самоухода уменьшится в первые дни пребывания пациента в стационаре. Долгосрочная цель: Пациентка будет удовлетворять все жизненно- важные потребности полностью самостоятельно после перехода на палатный режим. 3.Диагноз: Дискомфорт психологический, связанный с переживаниями об исходе лечения. Краткосрочная цель: В результате действий м/с психологический дискомфорт, уменьшится в первые дни пребывания пациента в стационаре. Долгосрочная цель: К моменту выписки из стационара психологический дискомфорт, не будет беспокоить пациента. 4.Диагноз: Дефицит знаний о лечебной диете, мотивации её соблюдения. Краткосрочная: пациентка получит необходимую информацию о послеоперационном периоде, о лечебной диете, послеоперационном режиме и восстановлении здоровья. Долгосрочная: пациентка продемонстрирует знания о послеоперационном режиме питания и восстановлении здоровья, будет мотивирована на необходимость соблюдения диеты. 5.Диагноз: Дефицит знаний о реабилитации. Краткосрочная цель: пациентка получит необходимую информацию и продемонстрирует знания о реабилитации. Долгосрочная цель: К моменту выписки из стационара дискомфорт, связанный с дефицитом знаний не будет беспокоить пациентку. Таблица 5 План сестринского ухода
IV ЭТАП Таблица 6 Реализация плана ухода
V ЭТАП Таблица 7 Оценка эффективности и коррекции плана ухода КДС ( на момент выписки пациента)
КДС=1,0 Вывод. В результате проведённого лечения и реализации плана сестринского ухода состояние пациента улучшилось. В ходе проведенных бесед о назначенной диете и принципах здорового питания пациентка ограничил потребление хлебобулочных изделий, а также потребление жирной и соленой пищи. Обучен пациент, принципам профилактики заболевания и необходимыми специальными физическими упражнениями. Необходимым гигиеническим процедурам как в дополнение к профилактическим мерам. Проинформирована о профилактике возможных осложнений. Заключение. 1. Послеоперационный период протекал без осложнений. 2. Пребывание пациента в стационаре соответствует стандартному плану ведения пациента. 3. Сестринский процесс был организован правильно. Таблица 9 Лист динамического сестринского наблюдения пациентка Отделение: Колопроктология
|