Терапия. Диагностика деятельности мдк. Пропидевтика клинических дисциплин. 01. 09. 2017
 Скачать 155.8 Kb.
|
|
Объективное обследование: Осмотр: Положение пациента Осмотр кожных покровов (в зависимости от заболевания цвет разный), слизистых (цианоз, акроцианоз, бледность), области сердца и перифир. сосудов Сердечный горб, пульсация сердечного толчка, на животе усиленная пульсация брюшной аорты На шее усиленный пульс сонных артерий (пляска, коротид), расширение шейных вен, барабанные палочки. Отеки на нижних конечностях, одышка, удущье, симптом Мюссе (недостаточность артериального клапана. Пальпация: Для определения верхушечного толчка, фельдшер укладывает ладонь таким образом, чтобы 4 пальца уходили в подмышечную область, а основание ладони и большой палец параллельно грудине и ладонь охватывала с 4 по 6 ребра. Под ладонью будет определяться биение – это и есть верхушечный толчок. Далее 3 пальцами смещаемся к месту определения верх. толчка и уточняем его локализацию. Если толчок снаружи, то имеет место гипертрофия. Перкуссия: До печеночной тупости поменять палец на горизонтальное положение, до сердечной тупости – правая граница сердца. Аускультация сердца: Тоны возникают а результате захлопывания клапанов. Тоны: Может появляться 3 и 4 т он как результат растяжения сердца миокард. (ритм галопа) снижение кго пополнения При неравномерном захлопывании клапанов измеряют тоны на верхушечной точке. Шумы: Органические (сердечные и внесердечные) Связаны с поражением клапанов (либо не плотно закрываются, либо плохо открываются). Сердечные связаны с поражением клапанов. Внесердечные связаны с поражением перикорда. Функциональные (проблема в крови, снижена текучесть крови) Связаны с анемией, мало формен. элементов. ЧСС Артериальное давление Дополнительные методы обследования Лабораторные Общий анализ крови Биохимический анализ крови Исследование мочи Суточный диурез Водный баланс Инструментальные Функциональный Ультразвуковой Рентгенологический Радиоизотопный Электрокардиография (ЭКГ) Велоэргометрия – это диагностическая методика (нагрузочная проба), основу которой составляет регистрация всех отклонений электрокардиограммы, возникает в процессе выполнения пациентов строго дозированной физ. нагрузки. Холтеровское мониторирование Реовазография Фонокардиография (ФКГ) 2) рентгенологические Ренгенография грудной клетки Коронарография 3) эндоскопический (зондирование полостей сердца) 4) Радиоизотопный (сцинтиграфия миокарда) ЭКГ I, II, III – стандартные отведения AVL - усиленный потенциал левой руки AVR - усиленный потенциал правой руки AVF - усиленный потенциал левой ноги I – правая рука и левая рука II – правая рука и левая нога III – левая рука и левая нога Каждая женщина знает чего хочет Из 12 отведений, 6 - конечности. Из этих 6 – 3 стандартные и 3 усиленные. И 6 от грудной клетки. V1 – 4 межр. справа от грудины V2 – 4 межр. слева от грудины V3 – между V2 и V4 ровно по середине V4 – 5 межр. по среднеключ.линии V5 – 5 межр. по передней подмышке V6 – 5 межр. по средней подмышке Зубцы Положительный – который смотрит вверх Отрицательный - вниз Положительными зубцами является P в норме T, R Зубец R- положительный всегда В отведении AVR зубец Р всегда отрицательный и это норма Зубец Т – может быть отрицательный (V1) Отрицательный зубец QS всегда отрицательный. Зубец И нестойкий Синоатриальный узел (водитель I п.) 60-80 в мин. обладает ф. автоматизм Антриовентрик. узел (водитель II п.) 45-50 в мин. Импулья проходит по межжелудочной перегородке в пучок Гисса 20-30 в мин. От него идут ножки, правая и левая дает ПВПНГГ. Эти ножки делятся на волокна Пуркинье. Проводимость: По предсердиям – 1 м/с По системе желудочков – 4 м/с В AV узле – 0,15 м/с Возбудмость Рефрактерность – полная невозбудимость Сократимость – закон Франка-Старлинга – сила сокращения сердечного волокна прямопропорциональна исходной его длине (чем длинее растянется кардиомиоцит, тем сильнее сокращение) QRS– возбужд. желудочек PQ – возбужд. Перегородки межпредсердий Задержка дает прямую линию Завершает сердечный цикл з. Т – процессы реполяризации (восстановление электрического потенцила). Амплитуда в мм, интервал в сек. Если скорость движения 50, то цена деления 0,02; 25 – 0,04 Р – его продолжительность 0,1-0,12 (3 кл.), а амплитуда 1,5-2,5 мм. В норме п. незаостренный, не двухгорбый. В патологии нарушение проводимости по предсердию. Наличие зубца Р во II отведении, говорит о том, что ритм синусовый, если Р отрицательный, то ритм узловой. А если холмик,миочка, миграция водителя ритма. I ст., II ст., AVF, V2, V6 – поожительные, AVR – отрицательный,а остальных + В какую фазу работы левого желудочка идет патологический ток крови, тот шум и будет выслушиваться. В норме он может быть уплощенный, отрицательный, двухфазный. Интервал P-Q от начала Р до начала Q. Отражает прохождение импульса от синусового узла, по предсердии к AV узлу. Длительность от 0,12 м/с. Укорачив. При тахикардии. Удлин. При антриовентр. Блокаде I ст. Комплекс QRS говорит о возбуждении желудочк, проводимость по ножкам п. Гисса. Продолжительность 0,06-0,1 с. Расширение говорит о блокадах ножек п. Гисса. Зубец Q отрицательный. По ширине не больше 0,03 с., амплитуда не больше 1 R. Его может и не быть. В норме он в I, II, III ст. отв., и в AVL, AVF, AVR, в V1-V2 – его быть не может. Патологический зубец Q говорит о зоне некроза, который образуется при инфаркте миокарда или Q инфаркт. Зубец R всегда положительный. Ему предш. Q. Высота 5-15 мм. На нем не должно быть зазубрин, расщиплений, наличие которых говорит о нарушении внутрижелуд. gроходимости. В норме R регестр. Во всех ст. I, II, III, усилен aVL, AVF. В грудных отведениях амплитуда зубца R постоянно увеличивается от V1-V4, затем уменьшается V5-V6/ Зубец S обусловлен окончанием основания левого желудочка. Всегда отрицательный. У здорового человека амплитуда может быть разной, но не превышает 13 мм. Наибольшая глубина регистр. в гр. V1-V2, затем уменьшается до V4, а V5-V6 либо маленький, либо отсутствует. Отведение, в котором амплитуда зубца R и S равны, называется переходной зоной. Чаще всего это отведение V3. Сегмент ST – отрезок между концом комплекса QRS и начала т.к В момент полной деполяризации миокарда разность потенциалов отсутствует и появляется прямая линия. Чтобы убедиться, что ST находится на изолинии нужно положить прозрачную линейку на 2 интерю на Т-Р. И смотрим, где относительно этой линии располагается сегмент ST. Допускается смещение ST вверх и вниз не более 0,2 мм. Исключ. Отвед: V1, V2, V3, где допускается подъем на 2 мм. Зубец Т отражает процесс реполяризации желудочков. Присутствует на ЭКГ всегда. Он должен быть не более ½ R. Амплитуда этого зубца может быть различной. Отведение от конечностей I, II, III, AVL, AVF, 5-6 мм, а в грудных 15-16 мм, продолжительность Q16-Q24с. Нарушение ритма Тахикардия – увеличение ЧСС >90 в 1 мин. Экстрасистомия – внеочередное сердечное сокращение, которое возникает при наличии очага возбужд., которые вклиниваются в основной ритм. Делится на: предсердная узловая желудочковая Они могут быть одиночными или групповыми. По типу: бигеминия (каждое 2 сокращ.-экстр.) тригеминия (каждое 3 сокр.-экстрасист.) квадробигеминия (4 сокр.-экстрасист.) ЭКГ признаки экстросистомии: укорочен. Расстояние зубец Р присутствует, но он будет уплощен меньше амплитуда неполная компенсаторная пауза(интервал сцепления +комп. Пауза не равно 2 RR, <2RR) полнаякомп.пауза – это интервал сцепления+комп. пауза =2 RR Интервал сцепления – это расстояние от предшествующего комплекса. Компенсаторная пауза - это интервал от экстросистолы до следующегонормального. Выставочная экстросистола-располагается по середине от нормального комплекса. Экстросистола в жалобах: замирание в сердце и толчок. Желудочковая жкстросистола – появляется в желудочках. Признак ЭКГ: Отсутствие зубца Р экстросистола деформирована, расширена после нее характерна полная компен. пауза зубца Т в экстросистоле направлен в сторону противополож. самому высокому или самому глубокому. Если выходит из AV узла, то Р отриц. Мерцательная аритмия – это хпотичное сокращение отдельных мышчных волокон предсердий (фибриляция предсердий фибриоподергивание) Клинически протекает в 3х формах: пароксизмальная (внезапно начинается и заканчивается) 2) перигоментная 3) персестирующая (постоянная) 400-450 до 600 импульсов в мин. На ЭКГ: - отсутствие зубца Р (будут регистрироваться волны F) - в V1 будут регистрироваться. По частоте сокращений желудочного комплекса: Тахисистомическая – неправильный частый Нормосистолический – аритминый Брадисистолический – ЧСС <60 Жалобы: неровно бьется сердце. Основной признак – наличие дефицита пульса (разница между ЧСС и пульсом). I волтаж – мнижен II регулярн. Серд сокр – ЧСС 60/80*0,04=187,5 до 320 мб Источник сер. ритма несинусовый Ф. проводим ЭОС R1-6 R1>R2>R4 R2-3 R3-1 А2 1) вольтаж –снижен 2) регулярный неправильный ритм 3) ЧСС 60-20001=75 60/27004=55 (65) 4) синусовый ритм Продожит. R-R Синусовая брадикардия М-блокада правой ложки Q-образующиц инфаркт, речь идет о вовлечении >1/2 некроз или вовлеч. Всех не Q-образных, не будет проявляться патология 3Q 3 оболочек сердца – трансмуральный сердца. Методика обследования пациентов с заболеваниями органов пищеварения Жалобы: Боль в животе(ранние, поздние, голодные, ночные,характер, иррадиация, чем купируется) Ноющие, колющие, постоянные, приступообразные Иррадиация: половые органы, прямая кишка, в спину (восп. Подж. Железы) От чего возникает: несоблюдения диеты, посел приема пр-ов, стресс в зависимости от приема пищи боли делятся на: -ранние – сразу после приема пищи 20-30 мин (н=гастрит) -поздние – через 1,5-2 часа посел приема. Язвен. болезни 12 пк -ночные – блужд.нерв Купируется: приемом лек-ых пр-ов (не анальгетиков и не спазмалитиков), а пр-ты, которые блокируют желудочную систему, снижение кислотность. Рвота, прием пищи. 2. Тошнота 3. Рвота – сложнорефлекторный защитный акт (от чего возникает, каково кратность, что содержат рвотные массы, нет ли патологических примесей, запах (тухлый –процесс гниения, кислый) 4. Отрыжка – выход воздуха из желудка. Быстрое насыщение – норма (чем пахнет, отрыжка кислотой – повышенная кислотность) 5. Изжога – чувство жжения за грудиной, повышение кислоты желудрчного сока (заброс кислого желуд. содержимого через неплотно закрывающийся кардиальный сфингтер) антациды 6. Метеоризм – повышенное газообразование (прием углеводистой пищи, процесс брожения, при недостатке ферментов) 7. Изменение аппетита: снижение, повышение, извращение 8. Изменение вкуса 9. Изменение стула (диарея, запор, дегтеобразный – черный, жидкий (мемна) – кровотечение из желудка и 12 перстной кишки. 10. общие симптомы. Анамнез жизни: Перенесенные заболевания ЖКТ: Колит, дезектерия, хирургические вмешательства Наследственная предрасположенность: рак желудка, язвенная болезнь, гастрит А, язвенная болезнь 12 ПК Вредные привычки Стрессовые ситуации Диетический анамнез (условия питания) Проф-ые отравления Длительный прием лекарств, раздраженный желудок Осмотр: Состояние Сознание Положение пациента (перитонит – коленолоктевое положение) Осмотр полости рта: Состояние слизистой оболочки (цианоз, бледность, трещины,сыпь, состояние десен, зубов) Язык (форма, размеры, обложенность, в норме розовый, широховатый, запах) Осмотр живота (учавствует ли в акте дыхания, форма, наличие патогенных изменений) Пальпация: Поверхностная (ориентировочная) Глубокая по методу Образцова-Стражико Поверхностная пальпация: Участки болезненности Степень напряжения передних брюшных мышц Степень расхождения прямых мышц живота Наличие опухолей и грыж Начинается с левой подвздошной области, с безболезненных участков на симметричный участок справа, поднимается выше и так же на симметричных участках, охватывая всю брюшную область. В норме: Живот мягкий, безболезненный, без расхождения мышц и без наличия опухолей и грыж. Глубокая пальпация: Правильная установка руки, она перпендикулярна оси того органа который пальпируется. 2. Создание складки, сдвигаем кожу на себя 3. погружение в брюшную полость 4. Скольжение по органу (опр. Форму, структуру, положение) Так же пальпируется печень, желудок, почки, желчный пузырь Перкуссия Тимпанический звук, перкуторный При патологии: притупленный звук над опухолью, забит кал. Массами Аскультация В норме – слышны шумы кишечные перистальтика. Усиление перистальтики – при отравлени, ниже места кишечной непроходимости. Снижение перистальтики – спаячная болезнь, отсутствие перистальтики – перитонит. Диагностические методы обследования: Лабораторные: Общий анализ крови Биохимический анализ крови -исследование кала -исследование рвотных масс -исследование промывных вод желудка Инструментальные Эндоскопические: ФГДС Колоноскопия Ректороманоскопия Рентгенологические Рентгеноскопия и рентгенография желудка и 12пк (сульфат бария – рент. В0во) Ирригоскопия (исследование толстого киш.) Используется аппарат Боброва Методика обследования печени, желчевыводящих путей, поджелуд-й железы Жалобы: Боль в правом подреберье (характерю иррадиация, интенсивносит боли, условия возниконовения, чем купируются, длительн.) Тошнота Рвота – не приносит облегчения, содержит желчь Желтуха (меняет цвет мочи и кала): Паринхиматозная – поступление желчи в кровь надпеченочная подпеченочная – причина в желчном пцзыре Кожный зуд Метеоризм Изменение аппетита Горечь во рту Изменение стула Общие симптомы Анамнез заболевания Анамнез жизни Перенесенные заболевания ж.в.п. (б. Боткина, хирург. Вмешательство, переливание крови, посещение стоматолога, гинеколог) Наследственная предрасположенность Вредные привычки Диетический анамнез Проф. Отравления Прием гепатотоксич. лекарств (парацетамол, цитостатики, блокаторы, антибиотики) Объективное обследование. Осмотр. Состояние Сознание Положение Осмотр слизистых оболочек: Состояние слизистой рта (желтуха, трещины, сыпь). 2. Язык (малиновый, лакированный с атрофированными сосочками) 3. истеричность склер. Сосудистые звездочки (теманглоэкстазии) шеи, лица, верхних конечностей. Печеночные ладони (пальмарная эритрема) – на фоне общей желтушности, будут красные ладони. Осмотр живота – асцит. Симптом голова медузы – на животе около пупчной области будут извиваться околопупочные вены. Перкуссия печени: 1 точка от правого межреберья по правой среднеключичных линии вниз до перехода ясного звука в печен. тупость. Далее снизу вверх – 2 точка. 3 точка произвольно у основания мечевмдного отростка по срединной линии от пупка к 3 точке – 4 точка и 2 размер. По левореберной дуге к 3 точке до перехода звука в тупость. Дополнительные методы исследования: Лабораторные: Общий анализ крови Биохимический анализ крови Исследование желчи Исследование кала, мочи, биоптата. Инструментальные: УЗИ печени, желч. пузыря, поджелуд. железы Радиоизотопное исследование печени Рентгенологический (холецистография) Эндоскопический: ФГС, ректороманоскопия. Методика обследования пациентов с заболеваниями органов мочеотделения: Жалобы: Боль в поясничной области С какой стороны, какого характера, куда иррадиирует, от чего возникает, чем купируется, длительность Отеки образуются утром , на лице кожа над отеком бледная, холодная, мягкая, носят нисходящий характер Нарушения мочеотделения (дизурия, полакиурия, никтурия, олигоурия, анурич, полиурия и т.д. Изменение цвета мочи Головная боль, головокружен. мелькание мушек (как признак повышения АД) тошнота, рвота кожный зуд, сухость кожи запах аммиака (мочи) в выдыхаемом воздухе и от кожи повышение температуры Анамнез заболевания Анамнез жизни Перенесенное заболевание (ангина и т.д.), очаги инфекции Наследственная предрасположенность Вредные привычки Диетич. Анамнез, питьевой режим, от колы – камни фосф. Проф-ый (переохлаждение) Гинекологич. Почки Пальпация: У здорового человека почки не пальпируются, но при опр. Обстоят. Можно пропальпировать нижний поолюс почки(у худых и у пациентов с опущен. Почкой нефроптазе. Перкуссия: Ребром ладони наносит по поясню области и уточняет где болит. Пациент сдает общий анализ мочи (с акцентом на белое и эритоциты). Далее проводится покалачивание, после чего снова сдает мосу. Если в 1 анализе до поколачивания в моче не было эритроцитов, а после появились и боль, то симптом положительный. Аускультация: ССС измеряют А и выслушивают тоны сердца. За счет почечной гипертензии тоны могут стать как акцент. Дополнительные методы исследования: Лабараторные Исследования мочи: Общий анализ – исслед-ся все характиристики (физ., хим., св-ва) Кол-ые методы (проба по Нечипоренко, Адииса Каковского и Амбурже) Качественные (функ-ые)-проба по Земницкому, Реберга Тареева (опр. Клубочковой фильтрации и канальцевой реабсорбации). Физ-ие свойства мочи: Оценивается: цвет – соломенно-желтый прозрачность запах- специфический удельный вес – относительная плотность, которая должна составлять от 1005-1025 кол-во Химические св-ва мочи: Ph – слабо кислая, щелочная, больше характерна для детей. Ph зависит от еды При микроскопии: Эритроцитов быть не должно Лейкоциты – должны быть, но для мужчин 1-3 в поле зрения, для женцин 2-5 в поле зрения. Если выше нормы – лейкоцитурия. Очень большое кол-во лейкоцитов и не подлежит подсчету, то называется пиурия (наличие гноя). Белок – недолжно быть. Но в норме может быть при интенсивных физических нагрузках, после гиперинсоляции, у рековалесцентов (у выздоравлювающих) возможно развитие транзиторной протеинурии 0,03%. Цилиндры – слепки с канальцев: Геалиновые – белковые слепки зернистые восковидные-белковые эпителиальные Появление цииндров в моче называется цилиндроурия. сахар - быть не должно. Появдение называется глюкозурия. 13 миллимоль /1л при норме 4;3,5 билирубин - быть не должно уробилин.ю желчных пигментов быть не должно эпителий: почечный - быть не должно (кл. почки) переходный - не должно (кл. слущивающихся мочеточников) плоский - может быть выстел нижние отделы уретры (1-2 в поле зрения) соли - быть не должно (фосфаты) бактерии - быть не должно. Моча стерильна |