Терапия. Диагностика деятельности мдк. Пропидевтика клинических дисциплин. 01. 09. 2017
 Скачать 155.8 Kb.
|
|
Проба по Нечипоренко: позволяет определить кол-во формен. элементов в 1 мл мочи. У здорового человека в 1 мл кол-во эритроцитов до 1000, лейкоцитов до 2000-3000 тыс., цилиндров до 220. Гематурия свежих эритроцитов - неизмененная. Она характерна для кровотечения из нижних отделов - это мочевой пузырь и уретра при цистите и уретрите Проба по Зимницкому Один из видов исследования мочи, применяемый для определения водовыделительной, концентрационной способности почек и функции разведения. Для пробы необходимо собрать 8 порций (12 — в редких случаях) мочи за сутки через каждые 2 или 3 часа (в зависимости от необходимого анализа водовыделения). В каждой порции определяют количество и удельный вес. В норме количество мочи, выделяемой днем, должно быть больше количества, выделяемой ночью. Если на долю ночного диуроза приходится более 1/3 от суточного, то это никтурия. Предупредить пациента, что питьевой режим обычный, арбузы не есть, мочегонное не принимать. Оценка удельного веса: Самая большая пл. и самая малая плотность. И находим разницу. У здорового человека не меньше 20, миним. 15. Если меньше 15, то называется изостенурия – монотонно удельный вес. Самая высокая плотность не превышает, то называется гипостенурия – низкий удельный вес плазмы (признаки развития почечной недостаточности). Проба Реберга Тареева Проводится больным с мрчевыми проблемами с заболеваниями почек. Клубочковая фильтрация. Инструментальные: Эндоскопические: цистоскопия – исследование мочевого пцзыря Рентгенологические: обзорная рентгенография, урография – мочевые пути (очист. Клтзм в/вар. Введение верография) Хромоцистоскопия – проводится для определения функций почек. В/в вводит цистоскоп и наблюдает места впадения мочеточника и наблюдает когда появл.окрашенные капли. В норме: одновременная скорость 3-5 мин от начала ввеления Радиоизотопные: сцентиграфия Ком-ая и магниторез-ая томография УЗИ почек и моч пузыря (не мочиться) Заболевания по системам. Бронхит. Определение Классификация Этиология Патогенез Клиническая картина Осложнения Доп. методы исследования Бронхит – воспаление слизистой оболочки бронхов (главные бронхи, среднего калибра и малого). Классификация: Острый Хронический По патогенезу: Первичный (воспаление в самом бронхе) Вторичный (как следствие чего-то) По локализации: Трахеобронхит (крупных) Бронхит (средних) Бронхиолит По этиологии: Вирусные Бактериальные Микоплазменные Грибковые Другой инфекционной природы От воздействия физ. Или хим. Факторов От воздействия аллергических агентов По распространенности: Очаговые Диффузные По степени тяжести: Легкая Средняя Тяжелая Острый бронхит Острое воспаление слизистой оболочки бронхов По вариантам клинического течения: Острые (до месяца) Подострые (1-2 месяца) Затяжные (2-3 месяца) Обстуктивные - мокрота или бронхоспазм Необструктивные - Этиология: Вирусная инфекция Бактериальная Воздействие физических или химических факторов Предраспалагающие факторы: - наличие очагов хронической инфекции - курение - снижение реактивности организма Заболевание начинается с чувсива першения в горле, чизания, рипорелитечение слизист. Секрета из носа, слихотечение с последующим появлением кашля. Кашель при остром бронхите: Сухой, навязчивый, надсадный, непродуктивный, который мешает спать, нарушает сон. Продолжительность 2-3 дня, потом появляется мокрота слизистого характера. Клиническая картина: Симптомы ОРВИ Кашель Боль в грудной клетке (из-за напряжения мышц) Общие симптомы Субфебрильная лихорадка При бронхоспазме - одышка Данные объективного обследования: Осмотр Пальпация ЧДД увеличен Перкуссия Аускультация (сухие, бассовые хрипы, через 2-3 дня влажные мелко или средне-пузырчатые хрипы) Осложнения: Переход в хроническую форму Дополнительные методы исследования: Общий анализ крови (ускоренная СОЭ, лейкоцитоз) Биохимический анализ крови (С реактив. Белок, фибриноген.ю диспротелнемия – гипргамиглобултнэлия Анализ мокроты (если она есть) – на предмет обнаружения возбудителя и его чувствительности к антибиотикам (если требуется их назначение). Хронический бронхит Хроническое диффузное воспаление слизистой оболочки бронхов, продолжается на протяжении 3х месяцев, не менее 2 лет подряд. Стадии: ремиссия, обострение. По форме: Простой катаральный без выдеения гноя Гнойный По степени обструкции: Обстурктивный Необструктивный По распространенности Очаговые Диффузные По тяжести: В зависимости от степени интоксикации и дыхательной недостаточности Легкая Средняя тяжелая Этиология: Курение, очаг инфекций, бактериальная инфекция, воздействие хим. или физ. факторов. Патогенез: Непосредственное воздействие патогенного агента на слизистую оболочку бронхов. Гиперпродукция слизи-застой мокроты-размножение м/о-нарушение газооблика и формирование ХЛС (хроническое легочное средце) Клиническая картина: Кашель, одышка, субфебрил. Лихорадка до 38 градусов, общие симптомы Данные объективного обследования Пальпация (чдд) Перкуссия Аускультация – жесткое дыхание, сухие басовые и дискантовые влажные мелкопузырьклвые и среднеп. хрипы. Осложнения: Эмфизема легких – повышение воздуш. Пневмосклероз – замещ. легочной ткани на соединительную Пневмония – бронхопневмония Бронхоэктазы БЭП Дыхательная недостаточность ХОС Рак легких Дополнительные методы обследования: Те же, что и у острого. Инструментальные: рентгенография грудной клетки Функциональные: спирография, пневмотахометрия Пневмония Расслоения легочной ткани или паренхимы легких Классификация: Внегоспитальная (внебольничная, домашняя, амбулаторная) Нозокомиальная -приобретѐнная в лечебно-профилактическом учреждении через 48 и более часов после госпитализации (госпитальная, внутрибольничная) Аспирационная Пневмония при тяжёлых дефектах иммунитета Классификация по этиологии: Бактериальные Вирусные Грибковые Микоплазменные Риккетсиозные Смешанной этиологии и т.д. Классификация по локализации и протяженности: Односторонняя (лево, правосторонняя) Двусторонняя Доля, сегмент Классификация по степени тяжести: Легкая степень Средняя Тяжелая Крайне тяжелая Классификация по течению: Острая (2-3 недели) Затяжная (4 недели и более) Классификация по клинико-морфологическому проявлению: Паринхиматозные (вовлечены сами альвеолы) Долевая крупозная Очаговые (дольковая, бронхопневмоническая) Интерстициальные (вокруг ткани) Крупозная пневмония Это воспаление легких, характеризующееся поражением доли или целого легкого с вовлечением в процесс плевры. Этиология: Пневмококк (30-5-% и более) – основной возбудтель Гемофильная палочка(5-18%, чаще у курильщиков) Микоплазма Стафилококк Синегнойная палочка Палочка Фридлендера Факторы риска: Алкоголь, курение Возраст (дети и старики) Иммунодефициты Инфекции верхних дыхательных путей Сердечная недостаточность (застойные пн.) Переохлаждения Стадии: патологоанатомические Стадия прилива до 72 ч Стадия красного опеченения - из капилляра в просвет альвеолы начинает выходить эксудат, легкое приобретает плотность, туда же устремляются эритороциты, которые придают красно-бурый вид Стадия серого опеченения – в просвет альвеолы устремляются лейкоциты. При сохранении плотности легочной ткани, легкое приобретает серый цвет. Стадия разрешения (2 и 3 стадии малоразличимы и длятся 7-9 дней). Лейкоциты разрушаются, эксудат частично рассасывается протиолит. ферментами, а частично поднимаются выше к бронхам и выеляются в виде мокроты. Долевая пневмония Клиника Заболевание развивается остро, пациент может назвать не только часы, но и мин. Начинается с озноба, лихорадки до 39 градусов и выше, выражается симптомами интоксикации, проявляющиеся сильнейшей головной болью, ломотой в теле, больно в мышцах, у пациента возникает одышка. В начале заболевания кашель сухой, а на 2-3 сутки сменяется на кашель со ржавой мокротой (красное опеченение). Боль в грудной клетке, усиливается при кашле и при дыхании (вовлечение в процесс плевры-плевропневмония). Данные объективного обследования Тяжелое состояние Цианоз губ, кончика носа, мочек ушей, что связано с нарастанием дыхательной недостаточности Отставание больной стороны грудной клетки в акте дыхания На губах, крыльях носа и мочках ушей отмечаются герпетические высыпания. Пальпация: Увеличение ЧДД до 25-30 в мин говорит о проявлении дыхательной недостаточности Болезненность Голосовое дрожание – усиление во 2 и 3 стадии Перкуссия: притупление (укорочение) звука с тимпаническим оттенком, легкое уплоьнено 2 и 3 стадия Аускультация: 1 ст. - ослабленное везикулярное дыхание и 2 ст. – бронхиальное дыхание, хрипы в 4 стадии Осложнения: Легочные – острая дыхательная недостаточность Внелегочные Легочные: Острая дых. недостаточность, экссудативный плеврит (со слабым иммунитетом), общее легкого (алкоголики), пневмосклероз, кровотечение легочное. Внелегочное: Бред, галюцинации, человек злоуотребляет алкоголем. Поражение ССС могут проявляться острой сосудистой, сердечной недостаточности. Поражение ЖКТ – снижение аппетита, в тяжелых случаях гепатиты. Поражение почек сопровождается омпоурией, протеинурией. Дополнительные методы обследования: Общий анализ крови(значит объем СОЭ до 50-70 мл в час, лейкоцитоз 15-20 раз, сдвиг лейкоцитной формулы влево палоч. Ядерн. Лейкоц., токсичность, эернистость нейтрофилов) Биохимический анализ крови (с реак. Белок, повыш. Фибриноген, диспротеинэмия, гипергамогиобулинэмия) Общий анализ мочи (белок, гематурия, тяжелый случай – цилиндроурия) Общий анализ мокроты (бактерии мокрота на чувствительность к антибиотикам). Основной метод – рентгенография грудной клетки, томография, ыункция внешнего дыхания (снижение). Очаговая пневмония Характеризуется поражением дольки или сегмента легкого. Долевая Очаговая (бронхопневмония) возникает при воспол. Долькт или сегмента Возбудители те же (стафилококк, пневмококк, инородные тела) Нет стадии заболевания, начинается постепенно. Развивается на фоне чего-то, например на фоне ОРВИ, хронич. Бронхит. Симптомы: Интоксикация умеренно выраженная Температура тела фебральная знач. 37 градусов Кашель со слизисто-гнойной или гнойной мокротой Ломота умеренно выраженная Объективный осмотр: Состояние - средняя степень тяжести ЧДД 22-23 Голос дражит, будет усиливаться над очагом Перкуссия: притупление перкуторного звука Аускультация: ослабление везикулярного дыхания, мелкопузырчатые хрипы Дополнительные методы обследования: См. крупозная пневмония Бронхиальная астма Хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, основным проявлением которого являются периодически возникающие приступы удушья, связанные со спазмом, отеком стенки бронхов и/или повышенным отделением вязкой мокроты. Этиология: Индукторы – причины, вызывающие особый воспалительный процесс, это факторы экзогенной природы. Тригеры - пусковые факторы, запускают обострение или усиливают. Индукторы: Курение, распираторные инфекции, воздушные поллютанты, аллергены – чужеродные и в-ва разного происхождения инф-й и неинф-й природы. Инфекционные – вирусы, бактерии, микоплазмы, грибки, аллергия к грибкам, выявл. У 70-75% людей с ПА. Они входят в состав домашней пыли, в почве, на коже и в кишечнике. Неинфекционные: Бытовые Домашняя пыль содержит остатки различных тканей, частицы эпидермиса человека, животных, аллергены насекомых, пальца растений, грибы и бактерии Эпидеральные Частички эпидермиса, перхоти, шерсти животных, человеческих волос Инсектные Аллергены насекомых, пчелы, шмели, комары, шершни. Аллергены попадают в кровь при укусе инголяционным или контактным путем. Пыльцевые Пыльца различныз растений (пыленоз – по весне) Пищевые Являются причиной до 4% страдающих БА. Наиболее аллергичные: С красно-оранжевой окраской, морковь, помидоры, цитрусы, все красные ягоды, черешня и т.д. Не аллергенна – черника, белая смородина Продукты белкового происхождения – мясо, рыба, яйцо, молоко / козеин Пшеничная мука 40 видов Тертразин – вещ-во желтого цвета, аллерген! Лекарственные аллергены Могут стать причиной обострения или ухудшения течения БА. Могут проявляться по механизму гиперчувствительности немедленного типа – ингибиторы АПФ. Кашель сухой, В-блокаторы вызывают бронхоспазм. Классификация по этиологии: Аллергическая Неаллергическая Смешанная Неуточненная Астматический статус Аспириновая – приступы удушья возникают после приема аспирина и НПВС Физического усилия – приступы удушья возникают при физической нагрузке Неврогенная – на фоне волнений и стресса Дисгарональная – на фоне серьезных гармональных изменений Классификация по степени тяжести: Интермиттирующая, или эпизодическая бронхиальная астма. Приступы наступают редко, меньше одного раза в неделю, допускает появление ночных приступов до двух раз в месяц. Легкая персистирующая До одного раза в неделю дневные приступы, а ночные беспокоят дважды в месяц и больше. В это время самочувствие ухудшается, пациент плохо спит, отмечается слабость и быстрая утомляемость. Персистирующая средней тяжести Дневные приступы удушья случаются практически ежедневно, ночные – 1-2 раза в неделю. Тяжелая персистирующая Полностью утрачивает работоспособность, астматические приступы дают о себе знать практически ежедневно. Ночные симптомы ПА ограню двигат. Активность и серьезно наруш. Качество жизни человека. Классификация по фазе течения: Обострение (симптомы проявляются регулярно) Ремиссия (ослабление симптомов болезни) Нестойкая ремиссия (приступы регистрируются чаще, чем раз в два года) Стойкая ремиссия (астма не проявляется более двух лет). Тригеры: Бережность, физ. Нагрузка, гипервентиляция, метеорологические факторы (высокая владность), желудочно-пищеводн. Рефлюкс, повышенное эмоциональное напряжение, обострение хронических заюолеваний. Патогенез: Происходит секреция специфических антител (иммуноглобулинов Е) и их фиксация на поверхности тучных клеток и базофилов. (при повторном поступлении аллерген взаимодействует с антителами на поверхности тучных клеток, возникает их дегрануляция с выделением медиаторов воспаления и аллергии. Бронхоспазм, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизи. Клиническая картина: Обильное отделение водянистого секрета, чихание, зуд глаз и кожи, приступообразный кашель, одышка, головная боль, усталость. Появляется ощущение нехватки воздуха, сдавления в груди, выраженной экспираторной одышкой. Вдох становится коротким, выдох медленный, в 2-4 раза длиннее вдоха, сопровождается громкими, продолжительными, свистящими хрипами. Вынужденное положение (сидит, опираясь руками о край стула), акт дыхания включается вспомогательная мускулатура. Мышцы напряжены; грудная клетка расширена. Крылья носа раздуваются на вдохе. Шейные вены набухшие. Периодически возникает кашель с отхождением скудного количества вязкой густой мокроты, которая отделяется с трудом и может содержать плотные белые шарики и нити. Дыхание урежается до 10-12 в 1 минуту или учащается. Речь практически невозможна. Период обратного развития имеет разную продолжительность. Может продолжаться несколько часов с сохранением слабости, многие имеют желание отдохнуть. Данные объективного анализа: вынужденное положение, цианоз, западающие межреберные промежутки , сглаженные межреберных ямок, развивается острая эмфизема легких. Пальпация: определяется ригидность грудной клетки (альвеолы переполнены), голосовое дрожание, ослабленно ЧДД до 40. Перкуссия: корообочных легких, везикулярное дыхание, на фоне которого выслуш. Много сухих свистящих хрипов. Дополнительные методы обследования: В межприступный период проводится: Общий анализ крови (эозинофелия) Исследование мокроты общий(густая, вязкая, стекловидная, много эозинофилов и специф. Элементов, спирали Куршмана и кристаллы Шарко-Гейдена) Функциональные (ведущие): Спирометрия 0 снижается ЖЕЛ и снижается ОФВ1 (обхем форсированного выдоха) за 1с, а также опр. ПСВ (пиковая скорость выхода), будет снижаться Если интермитир.: ПСВ и ОУФ1 в норме, а суточный разброс меньше 20%, пикфлоуметр. Легкая переистирующая: ПСВ и ОФВ1 будет больше 80% от нормы, а суточный разброс 20-30% Средне переистирующая: ПСВ и ОФВ1 60-80% от должного, а разбросы ПСВ в пределах 20-30% Тяжелая переистирующая: ПСВ и ОФВ1 меньше 60% от долж., а суточный разро б. 30%. Проведение проб: Проводится проба с бронхолтиками. Сальбут. (измер ЖЕЛ всех показатлей, дают воспользоваться ингаляторами и через 15 мин проводят ту же манипуляцию. Если есть, значитизменения от предыдущего результата. Кожно-аллергические пробы В виде насечек, на предплечье делаются царапины и их поливают аллергенами Инструментальные: ЖЕЛ Рентгенография грудной клетки (признаки эмфиземы: повышен. Прозрач. Легочных полей, расширениемежреберных проиежутков, высота стояния врхушек, уменьш. Экскурсии ЭКГ Осложнения: Развитие астматического статуса, когда приступ удушья затягивается более чем на 40 мин и не купир. Бронхолитиками Эмфизема Дыхательная недостаточность Спонтан. пневматоракс (перерастягивание альвеолы от давления, разрыв пар. Плевра и воздух попадает в плевру) Правожелуд. Сердеч. Недостаточность |