МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 3 из 32

Глава II. Анатомия и физиология поджелудочной железы

2.1. Анатомия поджелудочной железы

Поджелудочная железа развивается из передневерхнего отдела сред­ней части первичной кишечной трубки, формируясь из двух эндодермальных выпячиваний, или зачатков, — дорзального и вентрального (Лепорский Н.И., 1951). Из дорзального зачатка развивается основная часть железы и добавочный выводной проток. Вентральный зачаток вырастает с боков общего желчного протока, у места его впадения в двенадцатипер­стную кишку; из него образуется основной панкреатический проток и же­лезистая ткань, сливающаяся в последующем с дорзальной закладкой.

У взрослого человека форма, размеры и вес железы варьируют в широ­ких пределах (Смирнов А.В. и соавт., 1972). По форме различают три типа железы: ложкообразную, или языковидную, молоткообразную и Г-образ-ную. Установить какую-либо связь между формой поджелудочной желе­зы и формой живота, а также строением тела не удается. При осмотре сверху видно, что поджелудочная железа дважды изгибается, огибая по­звоночник. Передний изгиб — выпуклостью вперед (сальниковый бугор) образуется, когда железа по средней линии пересекает позвоночник, и задний — выпуклостью назад — у места перехода железы с передней по­верхности позвоночника на заднюю брюшную стенку.

В железе различают головку, тело и хвост. Между головкой и телом имеется сужение — шейка; у нижней полуокружности головки, как пра­вило, заметен крючкообразный отросток. Длина железы колеблется в пре­делах 14-22 см (Смирнов А.В. и соавт., 1972), поперечник головки — 3,5-6,0 см, толщина тела — 1,5-2,5 см, длина хвоста — до 6 см. Вес желе­зы — от 73 до 96 г.

Поскольку поджелудочная железа расположена забрюшинно, позади желудка, она может быть визуализирована без рассечения связок желудка и печени лишь при выраженном гастроптозе и исхудании. В таких случа­ях железа находится над малой кривизной, лежит практически открыто впереди позвоночника, покрывая аорту в виде поперечного валика. В норме головка поджелудочной железы выполняет подкову двенадцати­перстной кишки, а ее тело и хвост, перекинутые через нижнюю полую вену, позвоночный столб и аорту, простираются к селезенке на уровне

I—III поясничных позвонков. В теле железы дифференцируют передне-верхнюю, передненижнюю и заднюю поверхности. Проекция тела на пе­реднюю брюшную стенку находится посередине между мечевидным от­ростком и пупком. В суженной части органа (шейке) между нижней гори­зонтальной частью двенадцатиперстной кишки и головкой железы проходит верхняя брыжеечная вена, которая, сливаясь с селезеночной ве­ной, образует воротную вену; влево от мезентериальной вены идет верх­няя брыжеечная артерия. У верхнего края поджелудочной железы или под ней проходят селезеночная артерия и вена. Вдоль нижнего края железы проходит линия прикрепления mesocolon transversum. Вследствие этого при остром панкреатите уже в начальной стадии возникает стойкий парез кишечника. Хвостовая часть поджелудочной железы проходит над левой почкой. Позади головки расположены нижняя полая и воротная вены, а также сосуды правой почки; сосуды левой почки несколько прикрыты телом и хвостовой частью железы. В углу между головкой поджелудоч­ной железы и переходом верхней горизонтальной части двенадцатипер­стной кишки в нисходящую проходит общий желчный проток, который очень часто бывает полностью окружен тканью поджелудочной железы и впадает в большой сосочек двенадцатиперстной кишки.

В двенадцатиперстную кишку впадает и добавочный панкреатический проток, который и как общий желчный и панкреатические протоки имеет множество вариантов впадения.

Вдоль всей железы располагается главный панкреатический проток. Обычно он идет центрально, но возможны отклонения от этого положе­ния на 0,3-0,5 см, чаще сзади. На поперечном срезе железы отверстие про­тока округлое, белесоватого оттенка. Длина протока колеблется от 14 до 19 см, диаметр в области тела — от 1,4 до 2,6 мм, в области головки до мес­та слияния с общим желчным протоком — от 3,0-3,6 мм. Главный пан­креатический проток формируется в результате слияния внутри- и меж-дольковых выводных протоков первого порядка (диаметром до 0,8 мм), которые, в свою очередь, образуются путем слияния протоков второ-го-четвертого порядка. На всем своем протяжении главный проток при­нимает от 22 до 74 протоков первого порядка. Различают три типа строе­ния протоковой сети железы. При рассыпном типе (50% случаев) главный проток формируется из большого количества мелких выводных прото­ков первого порядка, впадающих на расстоянии 3-6 мм друг от друга; при магистральном типе (25% случаев) — из крупных протоков первого по­рядка, впадающих на расстоянии 5—10 мм; при промежуточном типе — из мелких и крупных протоков. Добавочный панкреатический проток рас­положен в головке железы. Он формируется из междольковых протоков нижней половины головки и крючкообразного отростка. Добавочный проток может открываться в двенадцатиперстную кишку, в малый дуоде­нальный сосочек самостоятельно или впадать в главный панкреатиче-

ский проток, то есть не иметь самостоятельного выхода в кишку. Взаимо­отношение главного панкреатического и общего желчного протоков име­ет большое значение в патогенезе панкреатита и для лечебных мероприятий. Различают четыре основных варианта топографоанато-мических взаимоотношений концевых отделов протоков.

1. Оба протока образуют общую ампулу и открываются в большой сосо­чек двенадцатиперстной кишки. Длина ампулы колеблется от 3 до 6 мм. Основная часть мышечных волокон сфинктера Одди располага­ется дистальнее места соединения протоков. Этот вариант встречается в 55-75% случаев.

2. Оба протока открываются вместе в большой дуоденальный сосочек, но слияние их происходит у самого места впадения, поэтому общая ампула отсутствует. Этот вариант встречается в 20—33% случаев.

3. Оба протока открываются в двенадцатиперстную кишку по отдельно­сти на расстоянии 2-5 мм друг от друга. Главный панкреатический проток имеет в этом случае свой мышечный жом. Данный вариант встречается в 4—10% случаев.

4. Оба протока проходят вплотную друг к другу и открываются в двена­дцатиперстную кишку самостоятельно, не образуя ампулы. Этот ва­риант наблюдается редко.

Находясь в теснейших анатомических взаимоотношениях с желчны­ми путями и двенадцатиперстной кишкой, главный панкреатический проток и вся поджелудочная железа вовлекаются в патологические про­цессы, развивающиеся в этой зоне.

Передняя поверхность поджелудочной железы покрыта очень тонким листком брюшины, который книзу переходит на mesocolon transversum. Часто этот листок называют капсулой поджелудочной железы, хотя по­следняя как орган, расположенный ретроперитонеально, не имеет ника­кой капсулы.

Вопрос о наличии собственной капсулы железы является спорным. Большинство хирургов и анатомов считают, что поджелудочная железа имеет плотную (Воронцов И.М., 1949; Коновалов В.В., 1968) или тонкую капсулу (Сайсарьянц Г.А., 1949), которую надо рассекать при лечении ост­рого панкреатита (Петров Б.А., 1953; Лобачев СВ., 1953; Островерхов Г.Е., 1964 и др.). Однако В.М. Воскресенский (1951) и Н.И. Лепорский (1951) отрицают существование капсулы, считая, что за нее обычно принимают пристеночную брюшину или окружающие железу плотные слои соеди­нительной ткани. По мнению Н.К. Лысенкова (1943), именно благодаря отсутствию капсулы так хорошо видно дольчатое строение железы. В ря­де руководств по анатомии не упоминается о капсуле, а говорится, что поджелудочная железа спереди покрыта брюшиной, составляющей зад­нюю стенку сальниковой сумки. А.В. Смирнов и соавт. (1972) с целью выяснения наличия капсулы применили методику гистотопографических резов. Срезы железы были произведены в трех различных плоскостях. 1сследование показало, что железа покрыта узкой полоской соедини-ельной ткани, состоящей из тонких коллагеновых волокон. Эта полоска меет одинаковую толщину на всем протяжении; от нее внутрь органа от-одят соединительнотканные перегородки, разделяющие паренхиму же-езы на отдельные дольки. Перегородки эти в области верхушек долек растаются между собой, благодаря чему каждая долька имеет собствен-ую соединительнотканную капсулу. Отделить капсулу от паренхимы резвычайно трудно, так как она легко рвется.

По-видимому, следует считать, что, если даже тонкая капсула и суще-гвует, то она настолько плотно спаяна с пристеночной брюшиной, по­рывающей передненижнюю поверхность железы, что разделить их даже ри тщательной гидравлической препаровке не удается. Кроме того, эта брюшина-капсула тесно связана с паренхимой железы, и отделить ее от оследней невозможно без риска повреждения ткани железы. Поэтому точки зрения практической хирургии не имеет значения, существует брюшина-капсула или просто брюшина, главное, что образование неотделимо от паренхимы железы.

Фиксация поджелудочной железы осуществляется четырьмя связками, представляющими собой складки брюшины. Это левая поджелудочно-желудочная связка, в которой проходят левая желудочная артерия, правая поджелудочно-желудочная связка, проходящая к конечному отделу малой кривизны желудка (Фраучи В.К., 1949), поджелудочно-селезеночная связка, идущая от хвоста поджелудочной железы к воротам селезенки, и поджелудочно-двенадцатиперстная связка, выраженная довольно слабо. В.И. Кочиашвили (1959) отмечает еще собственную связку крючкообразного отростка. Поджелудочная железа является самым фик-рованным органом брюшной полости, что обусловлено ее связочным аппаратом, интимной связью с двенадцатиперстной кишкой и конечным отделом общего желчного протока, расположенными рядом с крупными сериальными и венозными стволами.

Забрюшинное расположение органа, а также смежный переход брю-ины с передней поверхности железы на другие органы определяют рас-шожение ложных кист, которые, как правило, образуются там, где брю-ина наименее развита, то есть в сальниковой сумке.

Кровоснабжение поджелудочной железы (рис. 1) осуществляется из ех источников: 1) желудочно-дуоденальной артерии (a. gastroduodena-); 2) селезеночной артерии (a. lienalis); 3) нижних панкреатодуоденаль-.IX артерий (a. pancreatoduodenalis inferior).

Желудочно-дуоденальная артерия исходит из общей печеночной ар-рии и, поворачивая книзу, идет медиально от двенадцатиперстной шки; перед головкой поджелудочной железы она делится на конечные ветви, которые кровоснабжают головку железы, двенадцатиперстную кишку и часть сальника.

Селезеночная артерия — наиболее крупная ветвь чревного ствола. Из­редка она может отходить непосредственно от аорты или от верхней бры­жеечной артерии. Место, где начинается селезеночная артерия, обычно находится на уровне I поясничного позвонка. Артерия располагается над селезеночной веной в борозде селезеночной артерии, идет горизонтально, изгибаясь кверху, по переднему краю поджелудочной железы. В 8% слу­чаев она лежит позади поджелудочной железы, а в 2% — перед ней. Через диафрагмально-селезеночную связку артерия подходит к селезенке, где делится на свои конечные ветви. Поджелудочной железе селезеночная ар­терия отдает 6-10 небольших панкреатических артерий, кровоснабжая та­ким образом тело и хвост поджелудочной железы. Иногда у самого начала селезеночной артерии к поджелудочной железе подходит тыльная арте­рия поджелудочной железы, проходящая кзади. Она анастомозирует с позадидвенадцатиперстной и нижней поджелудочно-двенадцатиперстной артериями.


Рис. 1. Кровоснабжение поджелудочной железы (Войленко В.Н. и соавт., 1965).

1 — a. hepatica communis;

2 — a. gastrica sinistra;

3 — truncus coeliacus;

4 — a. lienalis;

5 — a. mesenterica superior;

6 — a. pancreaticoduodenalis inferior anterior;

7 — a. pancreaticoduodenalis inferior posterior;

8 — a. pancreaticoduodenalis superior anterior;

9 — a. gastro-epiploica dextra;

10 — a. pancreaticoduo­denalis superior posterior;

11 — a. gaslroduodenalis;

12 — a. hepatica propria;

13 — a. pancreatica inferior;

14 —- a. pancreatica magna;

15 — a. pancreatica caudalis
От дистальной части селезеночной артерии в 10% случаев отходит нижняя панкреатическая артерия, которая кровоснабжает тело и хвост поджелудочной железы и, анастомозируя с артериальными сосуда­ми головки, образует большую артерию поджелудочной железы. Нижние панкреатодуоденальные артерии отходят от верхней брыжеечной арте­рии. Они кровоснабжают нижнюю горизонтальную часть двенадцати­перстной кишки и отдают ветви по задней поверхности головки к нижне­му краю тела поджелудочной железы. Верхняя брыжеечная артерия начи­нается от передней стенки аорты на уровне I—II поясничных позвонков на расстоянии 0,5—2 см от чревного ствола (но она может отходить и вместе со чревным стволом и нижней брыжеечной артерией) и проходит перед нижней горизонтальной частью двенадцатиперстной кишки, влево от верхней брыжеечной вены, между двумя листками брыжейки. Начало ее косо кзади пересекает левая печеночная вена, а спереди — селезеночная вена и поджелудочная железа (место перехода головки в тело железы). Артерия выходит ниже поджелудочной железы, затем опускается вниз. Чаще всего она поворачивает вправо и разветвляется справа от аорты.

Отток крови от поджелудочной железы происходит по задней верхней панкреатодуоденальной вене, которая собирает кровь из головки железы и несет ее в воротную вену; передней верхней панкреатодуоденальной вене, впадающей в систему верхней брыжеечной вены; нижней панкреа­тодуоденальной вене, впадающей либо в верхнюю брыжеечную, либо в тонкокишечную вену. Из тела и хвоста кровь по мелким панкреатиче­ским венам оттекает через селезеночную вену в воротную.

Лимфатические сосуды поджелудочной железы образуют густую сеть, широко анастомозируя с лимфатическими сосудами желчного пузыря, желчного протока. Кроме того, лимфа течет к надпочечникам, печени, желудку и селезенке.

Истоками лимфатической системы поджелудочной железы являются щели между клетками железистой ткани. Сливаясь между собой, ткане­вые щели образуют извилистые лимфатические капилляры с колбообразными утолщениями. Капилляры также сливаются, формируя лимфати­ческие сосуды, широко анастомозирующие между собой. Различают глу­бокую лимфатическую сеть поджелудочной железы, состоящую из сосудов мелкого калибра, и поверхностную, сформированную сосудами более крупного калибра. С увеличением калибра сосуда и по мере при­ближения его к региональному лимфатическому узлу в нем увеличивает­ся число клапанов.

Вокруг поджелудочной железы залегает большое количество лимфа­тических узлов. По классификации А.В. Смирнова (1972), все региональ­ные лимфатические узлы первого порядка делятся на 8 групп.

1. Лимфоузлы по ходу селезеночных сосудов. Они состоят из трех основ­ных цепочек, лежащих между селезеночными сосудами и задней по­верхностью поджелудочной железы. Отток лимфы идет от тела желе­зы по трем направлениям: к узлам в области ворот селезенки, к лимфо­узлам чревной группы и кардиального отдела желудка.

2. Лимфоузлы, расположенные по ходу печеночной артерии и залегаю­щие в толще печеночно-дуоденальной связки. По ним осуществляет­ся отток лимфы от верхней половины головки железы в лимфоузлы второго порядка, расположенные в области ствола чревной артерии, вокруг аорты и нижней полой вены.

3. Лимфоузлы по ходу верхнебрыжеечных сосудов. Они отвечают за от­ток лимфы от нижней части головки железы в парааортальные лим­фоузлы и в правый поясничный лимфатический ствол.

4. Лимфоузлы по ходу передней поджелудочно-двенадцатиперстной бо­розды, залегающие между головкой железы и двенадцатиперстной кишкой. Отток лимфы идет от передней поверхности головки железы в лимфоузлы брыжейки поперечной ободочной кишки и печеноч­но-дуоденальной связки.

5. Лимфоузлы по ходу задней поджелудочно-двенадцатиперстной бо­розды, расположенные забрюшинно. Отвечают за отток лимфы от задней поверхности головки в лимфоузлы печеночно-дуоденальной связки. При развитии воспалительного процесса в этой группе или ра­кового лимфангиита возникают массивные сращения с общим желч­ным протоком, воротной и нижней полой венами, правой почкой.

6. Лимфоузлы по ходу переднего края поджелудочной железы. Располо­жены цепочкой по линии прикрепления брыжейки поперечной обо­дочной кишки к головке и телу железы. Отток лимфы идет главным образом от тела железы в чревную группу узлов и в лимфоузлы ворот селезенки.

7. Лимфоузлы в области хвоста железы. Расположены в толще поджелу-дочно-селезеночной и желудочно-селезеночной связок. Они отводят лимфу из хвостовой части железы в лимфоузлы ворот селезенки и большого сальника.

8. Лимфоузлы у места слияния общего желчного протока с главным пан­креатическим протоком. Осуществляют отток лимфы из лимфатиче­ских сосудов, сопровождающих главный панкреатический проток, в чревную группу узлов, верхнебрыжеечную и по ходу печеноч­но-дуоденальной связки.

Все 8 групп анастомозируют между собой, а также с лимфатической системой желудка, печени, соседних органов. Региональными лимфоуз­лами первого порядка являются в основном передние и задние поджелу

дочно-двенадцатиперстные узлы и узлы, лежащие в области хвоста по ходу селезеночных сосудов. Региональными узлами второго порядка яв­ляются чревные узлы.

В поджелудочной железе различают три собственных нервных сплете­ния: переднее поджелудочное, заднее и нижнее. Они залегают в поверхно­стных слоях паренхимы на соответствующих сторонах железы и пред­ставляют собой развитую междольковую петлистую нервную сеть. В мес­тах пересечения петель поверхностной нервной сети имеются нервные узелки, от которых вглубь железы отходят нервные волокна, проникаю­щие в междольковую соединительную ткань. Разветвляясь, они окружа­ют дольки железы и дают ветви к протокам.

По гистологическому строению поджелудочная железа представляет собой сложную трубчато-альвеолярную железу. Железистая ткань состо­ит из долек неправильной формы, клетки которых вырабатывают пан­креатический сок, и из скопления особых клеток округлой формы — ост­ровков Лангерганса, продуцирующих гормоны. Железистые клетки име­ют коническую форму, содержат ядро, которое делит клетку на две части: широкую базальную и коническую апикальную. После выделения секре­та апикальная зона резко уменьшается, вся клетка также уменьшается в объеме и хорошо отграничивается от соседних клеток. При наполнении клеток секретом границы их становятся неясными. Инкреторная часть железы составляет лишь 1% от всей ткани и разбросана в виде отдельных островков в паренхиме органа.

На основании анатомических особенностей поджелудочной железы можно сделать следующие практические выводы:

1. Поджелудочная железа тесно связана с окружающими ее органами, и прежде всего с двенадцатиперстной кишкой, поэтому патологи­ческие процессы, возникающие в этих органах, вызывают в ней из­менения.

2. Из-за глубокого залегания железы в забрюшинном пространстве она недоступна для обследования обычными методами, и диагно­стика ее заболеваний трудна.

Сложные взаимоотношения между выделяемыми железой фермента­ми, проферментами, ингибиторами и др. служат иногда причиной неизу­ченной пока реакции, в результате которой наступает самопереваривание ткани поджелудочной железы и окружающих органов, не поддающееся лекарственной коррекции.

3. Операции на поджелудочной железе сопряжены с большими труд­ностями в силу ее тесного контакта с крупными артериями и ве­нами; это ограничивает возможности хирургического лечения и требует от хирургов хорошего знания анатомии этой области.