МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В.. МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Диагностика и лечение деструктивного панкреатита

• Название: Диагностика и лечение деструктивного панкреатита
• Анкор: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лаптев В.В., Нестеренко Ю.А., Михайлусов С.В..doc
• Дата: 02.05.2017
• Размер: 1.91 Mb.
• Имя файла: МОНОГРАФИЯ Диагностика и лечение деструктивного панкреатита. Лап.doc
• Тип: Документы; #6320
• Категория: Медицина
• страница: 5 из 32

Глава III.Этиология, патогенез, иммунопатология, патоморфология, патологическая анатомия деструктивного панкреатита

3.1. Этиология деструктивного панкреатита

Острый панкреатит (панкреонекроз) является полиэтиологическим заболеванием, возникающим в результате повреждения ацинарных кле­ток поджелудочной железы, гиперсекреции панкреатического сока и за­труднения его оттока с развитием острой гипертензии в панкреатическом протоке и активацией ферментов в самой железе.

По данным литературы, существует около 140 различных факторов, приводящих к развитию острого панкреатита.

Повреждение ацинарных клеток происходит при нарушении оттока панкреатического секрета, закрытой и открытой травме живота, операци­ях на органах брюшной полости, острых расстройствах кровообращения в поджелудочной железе (тромбоз, эмболия, компрессия сосудов), экзо­генных интоксикациях, включая отравление суррогатами алкоголя, в ре­зультате тяжелых аллергических реакций.

В повреждении ацинарных клеток важную роль играет алиментарный фактор — потребление избыточного количества сокогонной пищи. Н.К. Пермяков и соавт. (1973) установили, что избыточное потребление пищи (жиров и углеводов) или ее недостаток, особенно белков, приводят к повреждению ультраструктур ацинарных клеток, даже если условия от­тока панкреатического сока сохраняются нормальными. Риск заболева­ния резко возрастает при увеличении содержания белка в пище более 111 г в день, при высоколипидной — более 11О г в день и низколипидной — менее 85 г. (J.P. Durdec, H. Sarles, 1978). Дефицит белков приводит также к дефициту аминокислот, необходимых для синтеза панкреатиче­ских ферментов. Нарушение питания является причиной острого панкреатита в 29-56% случаев (Карашуров E.G. и соавт., 1978; Орлов В.А., 1978).

Злоупотребление алкоголем ведет к развитию панкреатита у 5-80% больных. Алкогольный панкреатит возникает при ежедневном приеме 120 г алкоголя в течение 2-6 лет (Н.Р. Putzke, 1979). Алкоголь повышает внеш­нюю секрецию железы за счет увеличения свободной соляной кислоты, секретина, панкреозимина, гистамина с развитием спазма сфинктера Одди, отеком слизистой большого дуоденального сосочка. Повышение давления в главном панкреатическом протоке приводит к активизации ферментов поджелудочной железы (Свиклюс А.С., 1977; J. Мугеп, 1977). У лиц, зло­употребляющих алкоголем, ослаблены защитные механизмы, предотвра­щающие переход трипсиногена в активную форму, более выражена актив­ность лизосомальных ферментов (Renner et al., 1980, Rinderknecht et al., 1979). Алкогольный панкреатит сопровождаются гипертриглицеридемией с образованием свободных жирных кислот, повреждающих ацинарные клетки и мелкие сосуды. Прямое воздействие алкоголя меняет функцию ацинарных клеток, приводит к повышенному синтезу белков, сгущению панкреатического сока, повышению концентрации солей кальция, образо­ванию белковых сгустков, которые нарушают отток секрета, с возникнове­нием дегрануляции ацинарных клеток и появлением некрозов без клеточ­ных инфильтратов. (S.P. De Oteyza, J.L. Mesa, 1980; S.N. Joffe. et al, 1978; Cameron et al., 1975).

На роль аллергического фактора в развитии панкреатита указывали Zenker (1874) и П.Д. Соловов (1937). Изменения в поджелудочной железе и органах брюшной полости, особенно в капиллярах, тромбозы и крово­излияния аналогичны таковым при феномене Артюса или Санарели-Шварцмана (Thai et al., 1957). Описаны случаи развития острого пан­креатита после перенесенной крапивницы, экземы, бронхиальной астмы (Фундылер A.M., 1940. Bernard, 1963). Экспериментально роль аллергии была доказана путем сенсибилизации организма животных чужеродны­ми белками или бактериальными токсинами, что позволяло воспроизво­дить острый панкреатит во всех фазах (Молоденков М.Н., 1964; Чаплин­ский В.В. и Гнатышак А.И., 1972 и др.)

Ю.Г. Шапошников и соавт. (1984) доказали, что у больных панкреати­том наблюдается выраженная общая аллергизация организма с элемента­ми аутоагрессии. При этом в результате повреждающего действия ауто-антител в ткани поджелудочной железы возникает типичный феномен Артюса, при котором преципитация комплекса антиген-антитело вызы­вает повреждение сосудистой стенки, которое усиливается за счет резкого набухания коллагеновых волокон и отека. Фиксированные на антителах нейтрофилы начинают фагоцитировать иммунные комплексы; в резуль­тате высвобождаются гидролитические и другие клеточные ферменты, способствующие дальнейшей деструкции стенок капилляров с образова-

нием экстравазатов и одновременным разрушением экзокринных клеток поджелудочной железы.

Общепринята концепция возникновения панкреатита в результате нарушения оттока панкреатического секрета у больных, страдающих желчнокаменной болезнью, особенно при наличии «общего канала» (Жмур В.А. и Работников В.Ш., 1960; Лидский А.Т., 1965; Bernard, 1963; Opie ,1901). Нарушение оттока панкреатического сока наиболее часто воз­никает при патологии желчных путей: камнях терминальной части холе-доха, ущемлении камня в устье большого дуоденального сосочка, часто сочетающееся с забросом желчи в протоки поджелудочной железы (Фи­лин В.И. и соавт., 1973; Акжигитов Г.Н., 1974; Шалимов А.А. и соавт.,1990; Lee S et al.,1992 и др.).

Т.Р. Elly et al. (1984) важную роль в возникновении панкреатита отво­дят мелким камням желчного пузыря с расширением пузырного протока, а также вколоченным камням ампулы. A.M. Farinon et al. (1987) и Е. Ros et al. (1991) указывают на важную роль микролитиаза в развитии панкреати­та у больных желчнокаменной болезнью. Геморрагический панкреонекроз был у 18% больных с микролитиазом и только у 2% — с камнями больших размеров. Всего микролитиаз выявлен у 70% больных (камни размером до 3 мм).

Профилактикой панкреатита в данной группе больных должна быть ранняя холецистэктомия. P. Negro et al. (1984) с целью обнаружения мик­ролитиаза (кристаллов холестерина), предложил производить эндоско­пический забор желчи с последующей микроскопией.

М. Chifan et al. (1986) считал микролитиаз основной причиной панкреа­тита у половины больных с отеком поджелудочной железы. J.P. Neopto-lemos et al. (1987) указывают на возможность ущемления камня в большом дуоденальном сосочке, что может стать причиной острого панкреатита, со­четающегося с холангитом и желтухой. Эти авторы наблюдали 32 подоб­ных больных, из них у 34% был септический шок и у всех — желтуха. У всех больных выявлены камни или следы пребывания камня в большом дуоденальном сосочке.

У больных рецидивирующим панкреатитом выявлено нарушение мо­торной функции большого дуоденального сосочка. J. Toouli et al. (1985) провели прямую эндоскопическую манометрию у больных панкреати­том и обнаружили изменения у 90% больных:

• повышенное базальное давление в большом дуоденальном сосочке;

• преобладание ретроградных перистальтических волн;

• высокую частоту фазовых сокращений;

• отсутствие фазовых сокращений;

• парадоксальную реакцию на введение холецистокинина.
У 30% больных нарушения были комбинированными. Явления диски-незии в большом дуоденальном сосочке приводят к замедлению оттока желчи и панкреатического сока, повышению давления в протоках с разви­тием болевого синдрома и гиперамилаземии. Воспаление слизистой боль­шого дуоденального сосочка с вовлечением устья панкреатического прото­ка ведет к рубцовым изменениям, сужению выхода из желчного и панкреа­тического протоков, что также способствует гипертензии в протоковой системе поджелудочной железы. Гипертензия может носить острый харак­тер, если рубцово-суженный просвет внезапно обтурируется мелким кам­нем или комочком слизи. Рефлюкс желчи в панкреатические протоки вы­зывает как чисто механическое повышение давления в протоках, так и хи­мическую активизацию ферментов поджелудочной железы.

L.C. Сагеи (1987) на основании изучения больных с рецидивирующим панкреатитом пришел к выводу о важной роли нетипичного положения устья панкреатического протока, которое может располагаться обособ­ленно среди волокон сфинктера Одди. Спазм сфинктера приводит к внут-рипротоковой гипертензии и приступу панкреатита. Отдаленные резуль­таты сфинктеротомии подтвердили возможность такого анатомического варианта и его значение в развитии рецидивирующего панкреатита. Реф­люкс желчи в панкреатические протоки приводит к развитию острого панкреатита, если давление в протоках превышает нормальное на 40 мм вод. ст. (J. Мугеп, 1977). Однако наличие добавочного протока, имеющего анастомозы с главным протоком, обнаруженные у 33-90% больных, по­зволяет избежать резкой гипертензии (Елецкая О.И., 1971; Н. Mitche et al., 1979).

При недостаточности сфинктерного аппарата большого дуоденально­го сосочка, особенно в сочетании с нарушением моторики двенадцати­перстной кишки и гипертензией (хроническая непроходимость двенадца­типерстной кишки), возникает дуоденопанкреатический рефлюкс с акти­визацией ферментов энтеропептидазой (Смирнов Е.В. и соавт., 1966; Тоскин К.Д., 1966; Ступин В.А., 1988 и др.).

В возникновении панкреатита могут играть роль и другие факторы: эндокринные нарушения (гиперпаратиреоидизм, беременность, дли­тельный прием кортикостероидных препаратов), врожденные или при­обретенные нарушения жирового обмена (гиперлипидемия), инфекци­онные болезни (вирусный гепатит, эпидемический паротит), васкулиты (Шелагуров А.А., 1970; Топчиашвили З.А., 1977; Boiry & Sarles, 1978; Jain & Ranaman, 1978; Izsak et al., 1980).

Одной из причин панкреатита может быть интраоперационная травма поджелудочной железы, при которой выделяется цитокиназа, активизи­рующая панкреатические ферменты (Кузнецов Н.В., 1980; Уткин В.В., 1980). Аналогичный механизм острого панкреатита наблюдается при за­крытых травмах живота (Гаджиев А.С. и Байбулатов Р.Ш., 1977; Зыков Ю.А., 1978). G. lonescu et al. (1982) описали случаи тяжелого посттрав­матического панкреонекроза при повреждении селезенки и хвоста подже­лудочной железы.

По данным А.Ф. Черноусова и В.Ю. Мишина (1991), после 930 ради­кальных операций на желудке в 7,8% случаев развился острый послеопе­рационный панкреатит. Частота панкреатита варьировала от 12% при гастрэктомиях до 5% при резекции желудка по методу Бильрот-1.

Ю.Ф. Занозин (1984) диагностировал послеоперационный панкреатит в 1% случаев после вмешательств на желчном пузыре и желчных прото­ках. Причем у больных старше 60 лет он обнаруживался в 5 раз чаще, чем у более молодых. Основной причиной послеоперационного панкреатита являлась травма большого дуоденального сосочка или самой железы.

А.А. Шалимов (1970) отмечает, что в этиологии острого панкреатита важную роль играют расстройства симпатической и парасимпатической иннервации с последующим рефлекторным спазмом сосудов. Значение нервного фактора подтверждают лабораторные и клинические исследо­вания после ваготомии, стимуляции блуждающего нерва, а также биохи­мические изменения. Так, при остром панкреатите в первые 3-е суток рез­ко возрастает уровень ацетилхолина; активность холинэстеразы снижает­ся; наблюдается избыток адренолиноподобных веществ при уменьшении холиномиметиков (Постолов П.М. и соавт., 1977; Базаревич Г.Я. и соавт., 1978; Айдаров М.А. и соавт., 1978).

A. Gilbert, E. Chabrol (1910) предложили сосудистую теорию этиопатоге-неза панкреатита. Значение сосудистого фактора доказано в экспериментах и подтверждено наблюдениями клиницистов и морфологов (Руфанов И.Г., 1925; Воскресенский В.М., 1951; Бойко Ю.Г., 1964; Rich & Duff, 1936; Schwarzmann, 1937). Однако Богомолова А.П. (1958) в экспериментах с пе­ревязкой основных и мелких артерий не подтвердила первопричину сосу­дистого фактора. Основное значение в развитии панкреонекроза сосуди­стый компонент может иметь у больных с атеросклерозом аорты и ее вет­вей, тяжелой формой гипертонической болезни. Спазм артерий, тромбоз вен и артерий, разрыв капилляров, сужение просвета артерий могут быть как причиной, так и следствием панкреонекроза. Нарушение микроцир­куляции и распространенный венозный тромбоз вызывают снижение то­лерантности паренхимы поджелудочной железы к собственным фермен­там и ведут к возникновению аутолиза (Бойко Ю.Г., 1970). В норме в со­стоянии функционального покоя скорость кровотока в сосудах железы составляет 20-25 мл/мин/100 г, а в активном состоянии — в 20-25 раз выше. Данное количество крови циркулирует только в капиллярном рус­ле, не попадая в артериовенозные шунты. Вазодилатация повышает про­ницаемость капилляров, что создает условия для транспорта больших объемов жидкости. Эти условия изменяются при атеросклеротическом поражении сосудов. При остром панкреатите явления ишемии и некроза усиливаются за счет активизации кининовой системы. Трипсин и актив­ные кинины вызывают резкое повышение проницаемости капилляров, стаз, блок кровотока по капиллярам и как следствие — ишемию и гипок­сию, нарушение гемокоагуляции с диссеминированным внутрисосудистым свертыванием (Буромская Г.А. и соавт., 1979; Гостищев В.К. и соавт., 1977; Филин В.И. и соавт., 1978; Murphy et al., 1977). Вероятно, при гемор­рагическом панкреонекрозе с бурным началом и обширным поражением органа данный механизм имеет ведущее значение.

Работы А.В. Мартынова (1898), А.И. Абрикосова (1963), Hoffmann (1869) способствовали созданию инфекционной теории острого панкреа­тита.

Панкреатиту могут предшествовать такие заболевания, как брюшной тиф, эпидемический паротит, инфекция желчевыводящих путей. Микро­бы, обитающие в верхнем отделе желудочно-кишечного тракта, способ­ны вызывать панкреатит по типу феномена Шварцмана (Кочнев О.С., 1969). Среди этиологических факторов важное значение имеет инфекция, проникающая в протоки поджелудочной железы из двенадцатиперстной кишки или желчных протоков. Особое значение этот фактор имеет у де­тей. Гудзенко Ж.П. (1980) наблюдал развитие панкреатита на фоне бакте­риальной и вирусной инфекции — перитонита, пупочного сепсиса, оти­та, тонзиллита, ветряной оспы, эпидемического паротита, гепатита.

Инфекционная теория нашла экспериментальное подтверждение: была установлена зависимость характера поражения поджелудочной же­лезы от бактериальной флоры. При введении в ткань поджелудочной же­лезы гемолитического стрептококка, вульгарного протея возникал отек поджелудочной железы без некроза и тромбоза сосудов. Введение кишеч­ной палочки вызывало панкреонекроз (Щедренко Л.Е., 1968; Thai & Malcs-tina, 1955).

Подводя итоги изучению 1015 больных острым панкреатитом, J.M. Noward (1983) выделяет следующие его причины: желчнокаменная болезнь, алкоголизм, гиперпаратиреоидизм, наследственные синдромы (гиперлипидемия, цистинурия, лизинурия), оперативное вмешательство (послеоперационные панкреатиты), воздействие химических препаратов (имуран, стероиды, диуретики), энтериты, вирусная инфекция, сдавление протока (травма, опухоль), неизвестные причины (идиопатический панкреатит). М. Pouyet et al. (1983), анализируя причины панкреатита у 210 больных, установили, что основной его причиной (41%) былажелч-нокаменная болезнь, у 18% — алкоголизм, у 10% — операция, у 23% — неясные причины (идиопатический панкреатит) и у 9% — другие различ­ные причины.

По нашим данным (Атанов Ю.П., 1986), из 395 больных с верифици­рованным панкреонекрозом начало заболевания связано с приемом алко­голя у 29,6%, с патологией желчных путей — у 54%. У мужчин прием алкоголя вызвал приступ заболевания в 92% случаев, а у женщин основной причиной была патология желчных путей — 73%. Причиной жирового панкреонекроза в основном были заболевания желчных путей — 60% случаев. Патология двенадцатиперстной кишки — дуоденостаз, парафа-геральные дивертикулы — как причина панкреонекроза обнаружена у 6%

больных.

При алкогольном панкреатите практически никогда нет препятствий для оттока панкреатического сока, но отмечается гиперсекреция, связан­ная со стимулирующим действием алкоголя на клетки железы. При пан­креатите же, связанном с патологией желчных путей, практически всегда нарушен отток секрета в результате блокады устья камнем или рубцовой стриктурой. У данной категории больных первая причина (затруднение оттока) нередко сочетается со второй — приемом больших количеств со-когонной пищи. Значение гиперпрессии в этиологии панкреатита хоро­шо просматривается и известно эндоскопистам. Болевой приступ, а затем и панкреатит (панкреонекроз) возникает при быстром и избыточном вве­дении контрастного вещества в панкреатический проток. То же самое на­блюдается у больных с хронической дуоденальной непроходимостью, ко­гда приступ острого панкреатита возникает почти сразу же после резкого возрастания давления в просвете двенадцатиперстной кишки. Описаны случаи, когда стимуляция моторики двенадцатиперстной кишки, при ме­ханическом препятствии в области связки Трейтца приводила к возник­новению и бурному течению панкреонекроза со смертельным исходом (Ступин В.А., 1990).

Таким образом, врачу приходится иметь дело с тремя видами острого панкреатита: 1) алиментарным (алкогольным); 2) билиарным; 3) травма­тическим (послеоперационным). В остром периоде заболевания установ­ление его этиологии возможно при помощи УЗИ и дуоденоскопии с це­лью выявления конкрементов в желчных путях и патологии большого дуоденального сосочка. После ликвидации острых явлений ультразвуко-вое и эндоскопическое исследование (ретроградная панкреатохолангио-графия) позволяют установить причину со стороны желчных путей. Для выявления микролитиаза необходима специальная методика поляриза­ционной микроскопии желчи, предварительно от центрифугированной.