диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Нога в дверях Стратегия «Нога в дверях» заключается в том, что психотерапевт преподносит рассматриваемые изменения в таком свете, чтобы каждый захотел согласиться на них. В сущности, психотерапевт оформляет предложенное изменение таким образом, чтобы пациенту захотелось сказать: «Да, если так пойдет и дальше, то мне бы этого хотелось». Например, одна пациентка рассказывает о своих повторяющихся неудачах в романтических отношениях, в немалой степени связанных с тем, что в ответ на проблемы в отношениях она резала себя. Используя стратегию «Нога в дверях», психотерапевт может сказать: «Мы могли бы использовать терапию для того, чтобы развить навыки, необходимые для того, чтобы создать и поддерживать лучшие отношения. Вам бы это было интересно?» Дверь в лицо Стратегия «Дверь в лицо» противоположна стратегии «Нога в дверях». В данном случае психотерапевт просит пациента достать с неба звезду, то есть, достичь точных, максимальных изменений, необходимых в данной ситуации, без подготовки и ограничений. Например, используя технику «Дверь в лицо» в случае с вышеупомянутой пациенткой, психотерапевт может сказать: «Чтобы иметь такие отношения, каких вы хотите, требуется полный отказ от самоповреждений. Сделать это очень сложно, но я предлагаю приступить именно к этому, потому что представляю, насколько вам нужны хорошие отношения. «Приступить к этому» означает, что мы согласны работать вместе в течение года, и с сегодняшнего дня вы соглашаетесь полностью отказаться от самоповреждений, и мы все силы направим на то, чтобы найти другие способы, которые помогут вам справиться с невыносимо сильными эмоциями, возникающими в ваших отношениях с другим человеком». Свобода выбора, отсутствие альтернатив Стратегия свободы выбора и отсутствия альтернатив заключается в том, что психотерапевт подчеркивает, что пациент свободен выбирать, осуществлять изменения либо нет, одновременно указывая на крайне нежелательные последствия отсутствия изменений. Вернемся к приведенному выше примеру — когда пациентка склонна считать, что отказ от самоповреждений вызовет слишком сильное напряжение, поскольку это единственное средство, помогающее ей избавиться от мучительных переживаний, психотерапевт может сказать: «Хорошо, мы можем пойти путем отказа от самоповреждений и поиска новых способов справиться с мучительными, неконтролируемыми переживаниями, когда вы переживаете разлад с любимым человеком. Но мне кажется, что есть еще такой вариант: вы прилагает все усилия, чтобы найти такого партнера, которого не отпугнут ваши госпитализации… Который будет терпеливо переносить ваши страдания и то, что вы демонстрируете их, оставляя кровь на полу ванной». В данном случае важно, чтобы психотерапевт был искренне открыт к взаимодействию и уважал свободу выбора пациента, без малейшего оттенка осуждения или давления. Связь прошлой и настоящей активности Стратегия связывания прошлой и настоящей активности заключается в следующем. Психотерапевт помогает пациенту обратить внимание на схожесть прошлых удачных изменений и подчеркивает, что то, что он смог достичь одного изменения (например, отказ от курения или употребления героина), означает, что он способен и на другое изменение (прекратить наносить себе повреждения). Адвокат дьявола Данная стратегия заключается в том, что психотерапевт приводит аргументы в пользу сохранения текущего положения дел, указывая на сомнительность изменений, их недостатки и связанные с ними опасения. Это помогает пациенту найти собственную позицию относительно того, почему изменения так важны, и приобрести большую активность в выявлении преград и опасений, способных стать на пути к изменениям. Формирование умений и навыков Наконец, данная стратегия представляет собой постепенное усиление готовности пациента к изменениям. Психотерапевт помогает пациенту освоить и чаще, эффективнее и увереннее использовать модели поведения, направленные на достижение изменений, предпринимать действия, направленные на достижение готовности к изменениям. Такие стратегии осознанной готовности применяются в любом разговоре с пациентом, когда его готовность к переменам может быть усилена; также им уделяется особое внимание в начале работы над каждой новой задачей. САМОКОНТРОЛЬ: ДНЕВНИК ПАЦИЕНТА Если в КПТ самоконтроль является важной составляющей, то в ДПТ это один из основополагающих элементов. Каждый день пациент заполняет стандартную таблицу с целью контроля и отчетности о работе над всеми первостепенными задачами лечения. Обе стороны двустороннего дневника изображены на рисунке 3.1. Одна сторона посвящена контролю практического применения ДПТ-навыков. Другая сторона отвечает за прочие первостепенные задачи (суицидальные порывы и действия, порывы и действия, направленные на нанесение себе повреждений), связанные с ними эмоции, а также употребление наркотиков. На каждую встречу пациент приносит заполненный дневник, и сессия начинается с совместного просмотра карты. Психотерапевт и пациент совместно разрабатывают рабочее определение типов поведения, подлежащих контролю, и обсуждают, каким образом их изменение связано с достижением целей пациента. Например, совместное рабочее определение может быть таким: «самоповреждения — это умышленное причинение себе повреждений, нарушающих целостность кожных покровов, оставляющих следы на ней, а также принятие внутрь чего-либо с умыслом нанести себе вред». Отказ от умышленного самоповреждения нанесением себе порезов может быть напрямую связан с целями пациентки, поскольку она упоминает чувство стыда, возникающее, когда другие видят ее шрамы; ей бы хотелось иметь менее «убогие способы справляться с ситуацией», а в перспективе умышленное самоповреждение повышает риск смерти от суицида. Когда каждая цель четко определена, пациент самостоятельно контролирует частоту, интенсивность либо прочие совместно обозначенные аспекты задачи. Команда «пациент-психотерапевт» использует информацию, полученную из дневника, для проведения лечения. Например, пациент оценивает интенсивность порывов к совершению самоубийства, причинения себе повреждений или употреблению психоактивных веществ по шкале от 0 (отсутствие порывов) до 5 (наиболее сильный возможный порыв). Высокие показатели могут указывать как на интенсивность, так и на первазивность порывов, и пациенту следует оценить максимально сильные порывы, возникающие в течение конкретного дня. Та же схема кодирования используется для оценки физической боли и таких эмоциональных переживаний, как грусть, стыд, злость и страх. Пациент также оценивает использование навыков, что помогает как психотерапевту, так и ему самому отмечать, пытается ли пациент использовать навыки, считает ли их полезными и так далее. Кажущиеся маловажными модели поведения могут служить предупредительными сигналами, и психотерапевт вместе с пациентом тщательно их контролируют, поскольку они являются малозаметными реакциями, на самом деле открывающими двери проблемному поведению. Например, поход в бар с коллегами после тяжелого рабочего дня, вполне нормальный для большинства людей, для одной пациентки был первым шагом, обычно ведущим к употреблению кокаина. Эта пациентка обращала внимание на порывы задать коллегам вопрос, не пойдут ли они в бар, и такие порывы стали сигналом, позволившим разработать план по предотвращению рецидивов. Сохранение возможности обратного хода может включать в себя такие вещи, как сохранение контактов наркоторговца в мобильном телефоне или избегание ответственности, поскольку пациент чувствует вероятность возникновения рецидива. Как и в прочих методиках КПТ, по мере необходимости вы можете добавлять еженедельные или периодические меры, либо же меры, учитывающие особенности конкретного человека. Дневник пациента может помочь избежать многих проблем. Во-первых, обычно пациенты имеют множество задач, потому непрактично начинать сессию с вопросов о каждой модели поведения. Даже если вы можете задавать быстрые контрольные вопросы, и пациент способен эффективно отвечать, предоставляя только нужную вам информацию, время сессии закончится быстро по причине одного только количества вопросов. Дневник пациента позволяет одним взглядом охватить все первостепенные задачи. Во-вторых, если на процесс терапии влияет тот или иной кризис, легко упустить важные детали. Например, проблемы со здоровьем или кризис в отношениях с людьми может заставить вас забыть провести оценку суицидальных мыслей и, таким образом, упустить тот момент, когда они участятся. В таком случае дневник пациента снова оказывается полезен, поскольку напрямую предоставляет всю информацию, и вам не требуется помнить о необходимости задавать определенные вопросы. Дневник пациента также содержит сведения о прогрессе, и просмотр карты способен помочь в развитии у пациента способности замечать проблемы и успехи. Следует отметить, что в ДПТ особое значение уделяется прогнозированию и преодолению препятствий, способных помешать пациенту заполнить дневник. Следует поощрять превентивные и практичные меры, такие как выбор постоянного времени и места для ежедневного заполнения карты. Постоянное внимание к подобным мерам может быть необходимо для развития способности к самоконтролю, до тех пор, пока она в достаточной мере не закрепится. Пациент будет лучше соблюдать инструкции, если вы будет рассматривать дневник как нечто, имеющее значение (а не просто как «бумажную работу»), если вы с
Рисунок 3.1. Дневник ДПТ-пациента Авторское право — Марша Линехан. Печатается с разрешения автора. | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||