диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ БЕСЕДА: МЭННИ Оставшаяся часть главы посвящена примеру диалога, состоявшегося во время предварительной беседы с пациентом. Он показывает, каким образом психотерапевт использует принцип иерархии задач для того, чтобы расположить в порядке очередности то, чему следует дать критическую оценку, а также пытается определить элементы, которые могут провоцировать рассматриваемые модели поведения, особенно модели поведения первой стадии, то есть такие, которые угрожают жизни и препятствуют процессу лечения. В то же время, сбор информации, например, произвольный анализ поведенческой цепочки, является стратегией изменений, способным усилить эмоциональную дисрегуляцию у пациента. Поэтому психотерапевту нужно придерживаться диалектического баланса между стратегиями принятия и изменения, например, валидация на протяжении всего взаимодействия, для того, чтобы помочь пациенту регулировать эмоции и поддерживать разговор. В то же время, психотерапевт проводит оценку приоритетов для этапа подготовки к лечению. Удастся ли психотерапевту и пациенту прийти к согласию относительно целей и методов лечения? Какие препятствия, если таковые имеются, стоят на их пути? В достаточной ли мере пациент согласен проходить терапию? Для психотерапевта основной задачей является мотивировать пациента на прохождение терапии, одновременно пытаясь усилить его стремление и готовность к лечению. Неоднократно пациенты сомневаются в необходимых изменениях. Они могут колебаться, быть настроенными против или полностью отказываться от определенных составляющих процесса психотерапии, которые вы считаете нужными. В особенности это все касается подготовки к лечению, но может иметь место, в том или ином масштабе, на протяжении всего курса терапии. Психотерапевту следует снова и снова убеждаться, что методы и план лечения непосредственно и наглядно связаны с важнейшими целями пациента. Определение таких целей — важная задача первой сессии. Линехан (1993a) обозначила ряд стратегий, помогающих стимулировать готовность пациента к изменениям. Например, в предложенном ниже диалоге используется стратегия «Нога в дверях», чтобы в общих чертах выигрышно описать связи между целями и желаниями пациента и процессом терапии. Позднее психотерапевт сделала акцент на свободе выбора пациентки и возможности не приступать к ДПТ, одновременно подчеркивая недостаток действительных альтернатив, таким образом, чтобы пациентка смогла принять во внимание результаты, к которым приведут изменения, и последствия текущего положения дел, если она не пойдет на изменения. Данные стратегии должны основываться на гибкости и искреннем уважении к выбору пациента и его целям. В моменты, когда пациент колеблется, вам следует формулировать проблему и план лечения, балансируя между противоположными позициями и работая над тем, чтобы найти подлинный синтез. Нужно уравновесить потребности, цели и предпочтения пациента и ваши собственные профессиональные и личностные пределы для того, чтобы прийти к действительно конструктивному соглашению относительно лечения. Используйте принцип иерархии задач для проведения анализа поведенческих цепочек и введения основных стратегий ДПТ (изменения, валидация и диалектические стратегии) для оценки и терапии высокоприоритетных задач. В приведенном диалоге психотерапевт пришла в местное стационарное отделение на встречу с пациенткой, чего требовали условия ее выписки. У пациентки, Мэнни, были случаи очень серьезного несуицидального членовредительства, а также несколько суицидальных попыток с высокой степенью риска. У нее было несколько попыток прохождения курса психотерапии, и ни одна из них, на ее взгляд, не принесла конкретную пользу, и она потеряла всякую надежду. В течение жизни ей диагностировали хроническое ПТСР, биполярное аффективное расстройство неуточненное, атипичный психоз, ПРЛ и интермиттирующее эксплозивное расстройство. Последняя госпитализация Мэнни вызвана передозировкой, спровоцированной разногласиями с ее предыдущим психотерапевтом, который отказывается продолжать лечение Мэнни. Диалог отредактирован, подробное описание сбора информации опущено. Разговор начался после некоторых вводных фраз. ПСИХОТЕРАПЕВТ: В телефонном разговоре вы упомянули, что испытываете смешанные чувства относительно новой попытки психотерапии. Если бы вы собирались снова начать процесс терапии, какую помощь вы бы хотели от меня получить? МЭННИ: Я точно не знаю. Все говорят мне, что ДПТ, что бы это ни было, как раз мне подходит, поэтому я согласилась с вами встретиться. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм. МЭННИ: Но психотерапия, в общем, ничего мне не дала. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм. Получается, многие думают, что вам нужна психотерапия, но вы не уверены, что она может чем-то вам помочь. Буду рада рассказать вам, в чем будет заключаться наша работа, если мы решим работать вместе и использовать ДПТ (теплая, отзывчивая манера общения и акцент на валидации точки зрения пациентки), но мне бы хотелось точнее узнать, что вы имеете в виду, когда говорите, что психотерапия ничего вам не дала. МЭННИ: Удивлена, что вы вообще рассматриваете возможность того, чтобы быть моим психотерапевтом. Не думала, что кто-то за меня возьмется, учитывая тот факт, что доктор Джонс вышвырнула меня. ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжая разговор и пользуясь возможностью оценитьпрепятствующее процессу лечения поведение Мэнни и ее предыдущего психотерапевта.) И что жепроизошло с вашим бывшим психотерапевтом, что она «вышвырнула вас»?(Оценка препятствующего процессу лечения поведения; диалектическая позиция предполагает, чтопричина такого развития событий заключается в поведении как пациента, так и психотерапевта.) МЭННИ: Ну, у меня в определенном смысле были улучшения, а потом все пошло наперекосяк, и она больше не смогла это выдерживать. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что же довело ее до такой крайности? (Использование теплого, непредвзятого тона,утверждение того, что психотерапевт не осуждает Мэнни и не делает необъективного вывода, чтопроблема заключается в ней; могло оказаться так, что предыдущий психотерапевт быласлишком уязвимой.) МЭННИ: Я снова начала причинять себе вред, а потом приняла большую дозу лекарств после того, как сказала ей, что с таблетками покончено. ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Возможность оценить задачу с наивысшим приоритетом, попыткусуицида, психотерапевт уточняет предмет оценки.) Получается, вам былолучше, нозатем вы снова начали вести себя так, как раньше, и причинять себе вред,и примерно в это время начали собирать таблетки, нерассказывая об этом вашему психотерапевту?.. МЭННИ: Да, я хотела вернуться в школу, и у меня была работа в библиотеке, которая позволяла мне учиться, но парень из одного из моих классов начал меня преследовать, он болтался на парковке до самого закрытия, и, в конце концов, я все бросила. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Наверное, вы были очень расстроены! И испуганы… МЭННИ: Да, я звонила в полицию, но они сказали, что не могут ничего сделать (говорит равнодушным тоном), потом я позвонила маме, чтобы она помогла мне с деньгами, и я могла уйти из библиотеки, но она не могла помочь, и… ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мягко прерывает пациентку.) Знаете, когда вы говорите, то кажетесь довольно безразличной, почти небрежной, но у меня есть ощущение, что для вас это было большим шагом назад… (Замечает несоответствие между содержанием и эмоциональным выражением и делает шаг к оценке ложной дееспособности и сложностей в достоверном выражении эмоций либо их переживании. Предполагает, что это могло быть фактором, создающим препятствия для предыдущих попыток терапии, поскольку мешает психотерапевту понять, насколько сильный стресс испытывает пациентка.) МЭННИ: Да, последние месяцы мне и правда было лучше. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Наверное, в связи с этим вам пришлось испытать еще большую боль и разочарование? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Знаете, когда вы обо всем этом говорите, то по вашему тону скорее можно предположить, что у вас были проблемы с поиском места для парковки. (Изображает непринужденный тон Мэнни.) «Да, знаете, у меня было несколько месяцев, когда наконец моя жизнь действительно начала чуть-чуть налаживаться, а потом тот парень начал цепляться ко мне, и полиция ничем не могла помочь, как и моя мама, так что все рухнуло». (Использует грубоватый стиль общения для того, чтобы подтолкнуть пациентку к изменениям, одновременно валидируя ее проблемы.) МЭННИ: (Смеется.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ваш тон может ввести меня в заблуждение и заставить думать, что это все для вас не так уж важно, но ведь для вас это действительно был ощутимый шаг назад, не так ли? МЭННИ: Да. (По выражению ее глаз заметно, что психотерапевт правильно ее поняла,и что Мэнни почувствовала облегчение.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мысленно отмечает ложную дееспособность в качестве гипотезы,но в связи с ограничениями во времени хочет получить больше информации о задачах первоочередной важности.)А когда же вы начали снова наноситьсебе повреждения? (Использует принцип иерархии задач для того, чтобы акцентировать внимание на определении факторов,провоцирующих умышленное самоповреждение, приступая к анализу приоритетных поведенческих цепочек.) МЭННИ: Когда мама сказала, что не сможет помочь, то я поняла, что все уже не так, как было, и мы тогда разговаривали по телефону. ПСИХОТЕРАПЕВТ: С мамой? МЭННИ: Нет, с психотерапевтом. Я тогда действительно была не в себе, и она перезвонила мне, и уговорила сделать себе чай, но тогда мне было так плохо, что я вылила кипяток себе на руку. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Тогда вы все еще разговаривали с ней по телефону? МЭННИ: Нет, я положила трубку. А потом просто сделала это. На следующий день я встретилась с ней, но я так обожглась, что пришлось идти в больницу скорой помощи, и моя рука была вся в бинтах, так что она спросила, что случилось, а я ответила, что чай не очень помог. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм. Похоже, что вы были сильно на нее сердиты… (Сложности с контролированием гнева? Проблемы с уверенностью в себе? Неспособность психотерапевта оценить сложность проблем пациента, или же недостаточная коммуникация со стороны Мэнни? Отсутствие стимула контролировать проблемное поведение в тех случаях, когда самоповреждение возможно, поскольку Мэнни не способна подавлять такую модель поведения?) МЭННИ: Я злилась на всех. На той же неделе, только раньше, я сломала руку, когда ударила кулаком в стену, чуть не подралась на остановке, пока ждала автобус, я действительно была не в себе. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я вас понимаю. Можно ли сказать, что такое случается часто? (Сложности с контролированием гнева?) МЭННИ: Что именно, злость и ощущение, что я не в себе? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. МЭННИ: Я просто сама все порчу. (Признаки изменения эмоций.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Мысленно отмечает необходимость в дальнейшем вернуться к оценке гнева пациентки, а также обращает вниманиена то, что Мэнни, возможно, испытывает чувство стыда или грусти в связи с потерейпрежнего психотерапевта. Психотерапевт понимает вероятность того, что во время сессиимогут возникнуть проблемы, связанные с дисрегуляцией, а также то, что вопросы о частоте проявлений гнева могутвосприниматься как инвалидизирующие. Психотерапевт продолжает исследовать цепь, ведущую к передозировке лекарственными препаратами, но полагает,что желательно повысить уровень валидации.)(Мягкий, но деловой тон.) Да, такие вещи действительно могут отрицательно сказаться на отношениях. Вы действительно не хотели, чтобы так получилось, и очень жалеете, что так произошло, мне так кажется… (Валидирует эмоции Мэнни и подчеркивает ее положительные намерения и желание улучшить ситуацию.) МЭННИ: (Молча кивает.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Стоит перед выбором: оценивать эмоциональную дисрегуляциюи, возможно, пытаться над ней поработать, либо же продолжить оценку последней суицидальнойпопытки. Использует прозаичный, неосуждающий тон, чтобы помочь Мэннирегулировать эмоции и продолжать разговор без дальнейшегоусиления эмоциональных переживаний.) Я рада, что вы делитесь со мной тем,насколько тяжело все это было. Значит, у вас были проблемы в школе, и в течение всей той недели выиспытывали сильную злость, можно сказать, были не в себе, потом обожгли себе рукуи начали говорить об этом со своим психотерапевтом, а что было потом? МЭННИ: Она сказала, что не будет больше со мной работать, если я буду продолжать так себя вести, она могла бы направить меня к кому-нибудь другому, но она это, в общем-то, и сделала. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Складывается впечатление, что это было для вас неожиданностью. МЭННИ: Мне кажется, она была немного шокирована, когда летом я приходила с изрезанными руками, но… Она понимала, что я дохожу до того состояния, когда уже больше не могу все это выносить и режу себя. (То, как Мэнни говорит об этом, позволяет предположить, что обнаружение порезов перед психотерапевтом могло быть способом сообщить об испытываемых ею страданиях, поэтому психотерапевт мысленно отмечает необходимость вернуться к этому пункту и оценить, насколько аутоагрессия связана с попытками сообщить о своем состоянии другим людям. Также Мэнни проявляет признаки недостаточного владения навыками перенесения стресса («я дохожу до того состояния, когда уже больше не могу все это выносить»). Тем не менее, сейчас психотерапевт уделяет первостепенное внимание получению основных сведений о попытке суицида.) Но она сказала, что не захочет больше со мной работать, если я собираюсь вытворять подобные вещи. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что вынести ваше самоповреждение после того, как она старалась вам помочь, выходило за пределы ее возможностей? МЭННИ: Да, но дело не в ней, я просто была настолько не в себе, что мне нужно было как-то успокоиться… Я просто была настолько… Я просто не могла с этим справиться, так что я просто сделала это, это было глупо, но я сделала это. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, вы отчаянно нуждались в помощи, она пыталась вам помочь… И либо телефонный разговор, либо то, как он закончился… Что-то из этого ухудшило ситуацию, и тогда вы ошпарили кипятком свою руку? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: А затем вы пришли с перевязанной рукой и?.. МЭННИ: Да, я чуть было не отказалась от встречи, потому что знала, что она плохо это воспримет. Это был бесполезный, глупый поступок. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, это был не самый лучший момент для того, чтобы сказать, что чай не помог. Похоже, разговор действительно был сложным. Мы могли бы вместе поработать над этим — как помочь вам переносить болезненные эмоции, не совершая поступков, о которых потом будете жалеть. Что вы об этом скажете? (Мягко начинает использовать ориентирование на изменения для того, чтобы пациентка согласилась на лечение.) МЭННИ: Да, я очень сильно выхожу из себя, и порчу все вокруг, и так продолжается всю жизнь. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я понимаю, насколько вы не хотите, чтобы так было. Вы спрашивали про ДПТ, и частью данного вида терапии как раз является то, о чем мы с вами сейчас говорим. Многим людям, испытывающим очень сильные эмоции, не всегда удается научиться справляться с ними, когда они зашкаливают. Один из навыков как раз связан с такими ситуациями, какую вы только что описали, вы учитесь переносить стресс таким образом, чтобы не делать вещей, о которых потом пожалеете. Сейчас все, что вы можете сделать, это пощекотать себе нервы — у вас нет особого выбора способов, помогающих справиться с эмоциями, когда они становятся слишком сильными. МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, она сказала: «Послушайте, я не смогу с вами работать, если вы будете это делать», и что вы ответили? (Психотерапевт снова пытается хотя бы минимально поработать над чувством стыда, усиливая терпимое отношение к нему, одновременно продолжая оценивать цепочку, приведшую к попытке суицида, что является более приоритетной задачей. Тон психотерапевта спокоен, выражает полное принятие без осуждения, в то же время она не пытается избегать признания того факта, что Мэнни считает свое поведение неприемлемым.) МЭННИ: (Очень серьезно и печально, будто прощаясь.) Я сказала, что действительно ценю все, что она для меня сделала, она замечательный психотерапевт, и мне действительно было жаль, что я все испортила, как, в общем-то, всегда порчу. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хмм, это не очень хорошо звучит. (Замечает категоричность и предполагаетусиление суицидальных мыслей.) МЭННИ: А потом я пошла домой и наглоталась таблеток. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что во время разговора вы решили покончить с собой? МЭННИ: Ну, иногда нужно признаться себе в том, что именно ты виноват во всем, никто другой, и что ты должен перестать заставлять других людей страдать, понимаете? И просто покончить с этим. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, во время разговора вы начали мыслить таким образом, осуждая себя? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Стыд за ваши действия, ощущение, что вы виноваты во всех ваших проблемах. Похоже на очень сильную ненависть к себе, не так ли? МЭННИ: (Кивает.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это очень и очень тяжелая ситуация. Вам нужна помощь в этой ситуации, возможно, психотерапия сможет эту помощь оказать… А потом вы наглотались таблеток? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: А что именно вы приняли? (Психотерапевт собирает общую информацию о суицидальной попытке идополняет ее новыми сведениями.) Позвольте мне пересказать историю так, как я ее вижу, чтобыубедиться, что я вас правильно понимаю, хорошо? Ваша попытка самоубийства стала итогомряда событий, которые начались с того, что у вас были проблемы в школе, потом никто не мог вам помочь,и вы начали выходить из себя, злиться, совершать поступки, о которыхжалеете, а ваши эмоции стали настолько сильными, что вы вернулись к своим прежниммоделям поведения, чтобы с ними справиться… Верно? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И потом, когда все каким-то образом стало очень плохо, и вы не могли получить нужную вам помощь, вы начали ненавидеть себя за то, что являетесь обузой, за то, что не можете справиться со всеми своими проблемами, и попытались покончить с собой, чтобы таким образом избавиться от страданий самой и избавить от страданий других людей?.. МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: В конце концов вы оказываетесь здесь, помимо своей воли, и другие люди ожидают, что вы начнете проходить сеансы ДПТ… Я правильно понимаю? МЭННИ: Да, это так. Вы все правильно понимаете. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте теперь я расскажу, что я могу вам предложить. Но позвольте сначала уточнить, что я провожу только добровольное лечение, то есть, работаю с людьми только тогда, когда мы оба считаем, что это хорошая идея, и приходим к согласию относительно того, как именно мы собираемся работать вместе. Вот как я вижу наши с вами дальнейшие действия — вы рассказываете мне, как у вас идут дела, а я говорю вам, что я думаю насчет того, сможет ли наша совместная работа помочь направить их в другое русло и сделать так, чтобы все было больше похоже на то, чего вам хочется. Мне бы хотелось больше поговорить о том, чего вам хочется, и если после этого мы оба поймем, что можем быть хорошей командой и выполнять ту работу, которую вы хотите выполнить, то тогда мы четко определим, как долго мы собираемся работать вместе, как будем справляться с проблемами, возникающими в процессе нашего взаимодействия, и прочие подобные вещи. Сейчас я могу сказать, что вы мне нравитесь, а для меня это важно. А что чувствуете вы? Комфортно ли вам в общении со мной или?.. МЭННИ: Да, я даже удивлена, что говорю так много, обычно я не настолько разговорчива… ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, я это чувствую, это замечательно. И для нас такое начало работы было бы очень хорошим. Позвольте мне рассказать имеющиеся у меня на данный момент идеи, чтобы мы могли понять, подходят ли они вам и стоит ли пытаться воплотить их в жизнь. В основном я работаю с людьми, испытывающими очень сильные эмоции, которые, не по своей вине, не научились с ними справляться. Они чувствуют, что попали в западню и не могут решить жизненные проблемы, потом эмоции выходят из-под контроля, и эти люди обнаруживают, что нанесение себе повреждений приносит облегчение, успокаивает эмоции, как в том случае, когда, как вы сказали, нанесение себе порезов помогало вам успокоиться. МЭННИ: Верно. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Таким образом, вид психотерапии, который я предлагаю, предназначен людям с интенсивными эмоциями и поддерживает их в освоении других способов самопомощи, кроме нанесения себе повреждений. Но для многих сложно расстаться с самоповреждениями. Вы когда-нибудь раньше пытались остановиться? МЭННИ: Да, я стараюсь этого не делать, но иногда это единственное, что может помочь. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Пауза.) МЭННИ: Я хотела сказать, что понимаю, что это все делает только хуже, но иногда приходится делать выбор — порезать себе руки или покончить с собой, понимаете? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Многие чувствуют то же самое, когда приступают к работе по нашей программе… Они чувствуют, что, если им не удастся снять напряжение, они будут ближе к суициду. МЭННИ: Так оно и есть. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. И какой самый долгий срок вам удалось продержаться без самоповреждений? МЭННИ: Мне кажется, почти год, как раз до всех этих событий летом и осенью… Мне кажется, уже четыре месяца мне было лучше. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Ничего себе. Мне чуть ли не плакать хочется, как подумаю, насколько тяжело вам было пережить это время. Ничего себе. Что же, при следующей встрече, если вы решите, что хотите встретиться, мы, возможно, захотим поговорить о вашем опыте в том, как остановить нанесение себе повреждений, но мне сейчас кажется, что важнее в этих условиях обсудить вопрос о том, хотели бы вы освоить другие способы помочь себе справляться с сильными эмоциями и жизненными проблемами? То есть, не хотите ли вы сохранить привычку резать себя или еще что-то в этом роде? (Использование стратегии «Нога в дверях» для того, чтобы вызвать у пациентки стремление лечиться.) МЭННИ: Что вы имеете в виду? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я хочу сказать, что для некоторых людей это как нечто вроде части их личности, их самих. МЭННИ: Нет, ничего подобного, я просто не выдерживаю. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Я так и подумала, судя по всему, что вы мне сказали. Скорее, суть заключается в том, что вам нужно решить проблемы, из-за которых ваша жизнь рушится — а в вашей жизни действительно происходят плохие вещи. В чем вы нуждаетесь, так это в помощи с решением актуальных проблем — вам нужны деньги для школы, ощущение безопасности, это действительно проблемы, и лишняя помощь вам бы не помешала. Есть еще одна проблема — то, что душевная боль бывает настолько сильна, что вы не можете с ней справиться. Мне хотелось бы знать, если мы будем работать вместе, сможем ли мы помочь вам найти другие способы справляться с сильными эмоциями, помимо того, чтобы наносить себе увечья. Что вы думаете о том, чтобы поработать в этом направлении? МЭННИ: Ничего не получится, скорее всего. Я несколько раз проходила терапию, и ничего хорошего из этого не выходило. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. мне нужно узнать об этом больше… Мне не хотелось бы пытаться сделать что-то, через что вы уже прошли, и снова вызвать у вас разочарование… Вы ведь действительно пробовали многое. (Подтверждает обоснованность беспокойства Мэнни, одновременно продолжая стимулировать ее к изменениям.) МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. (Долгая пауза.) Мне бы действительно хотелось более подробно это обсудить, чтобы мы обе были уверены в том, что психотерапия сможет помочь вам достичь желаемого. Одна из вещей, с которых, на мой взгляд, нам следует начать, это использование ваших порывов причинить себе вред, особенно мыслей о самоубийстве, в качестве индикаторов, оповещающих о том, что ситуация ухудшается — мы действительно будем работать над тем, чтобы помочь вам решить имеющиеся жизненные проблемы, которые заставляют вас хотеть умереть, а также помочь вам расширить выбор способов, помогающих вам справиться с сильными эмоциями. Вы знаете что-нибудь о теории научения? МЭННИ: Нет. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я схематически изображу на доске, что это значит, хорошо? Вот интенсивность эмоций, в вот время. Когда случается что-то такое, что усиливает эмоции, то происходит следующее. У одних людей эмоциональная реакция постепенно усиливается до определенного предела, а затем довольно быстро эмоции ослабевают. Но у других людей все не так — эмоции вспыхивают и усиливаются настолько, что их невозможно выносить, и тогда человек делает что-нибудь, чтобы облегчить это состояние. Мне кажется, это тот самый момент, о котором вы говорите «Я не могу этого выносить». МЭННИ: Да, не могу. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но проблема заключается в следующем: когда вы прекращаете это состояние в наиболее интенсивной его точке, как это воспринимает ваш разум? МЭННИ: Что? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Представьте, что ваш разум — это ребенок, который очень хочет чего-то и требует «Дайте мне облегчение!», как ребенок, который кричит «Хочу конфету!». Вы даете ему облегчение, и что же происходит в следующий раз, когда, скажем так, ваш разум находится в магазине сладостей? МЭННИ: Будет еще худшая истерика — так ведет себя моя племянница, ей три года. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, и в конце концов вы ей уступаете, потому что она очень громко кричит. Вы избегаете дискомфорта, вызываемого ее криками. И что происходит в следующий раз, насколько усиливаются ваши эмоции, если вы пытаетесь воздержаться от того, что сделали в прошлый раз?.. МЭННИ: Они усиливаются до такой степени, что мне приходится сдаться. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. В этом заключается проблема самоповреждения как средства решения проблемы. Если вы хотите ослабить слишком сильные эмоции, то это поможет, но ухудшит последующие подобные ситуации. Понимаете? МЭННИ: Когда я режу себя, мне становится легче, но позднее, когда я пытаюсь не делать этого, мои эмоции будут усиливаться все больше и больше, пока я в конце концов не сдамся… ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Ну а если бы вы хотели помочь своей племяннице, которая не может контролировать свои эмоции, вы бы поддались ей, или сделали бы что-то другое? МЭННИ: Нет. Я бы никогда ей не поддалась… Я хочу сказать, что она бы научилась не устраивать истерики, если бы я не поддавалась. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. По сути, это то, что я предлагаю. Если мы решим работать вместе, то рассмотрим все обстоятельства и жизненные проблемы, провоцирующие эмоции, которые невозможно выдержать, а потом сделаем сразу несколько вещей, чтобы помочь проблеме. Во-первых, у вас нет особого выбора в те моменты, когда ситуация наиболее тяжелая, и эмоции слишком переполняют вас. Я упомянула отработку навыков, и если мы с вами в ближайшее время начнем совместную работу, мне бы очень хотелось, чтобы вы присоединились к группе, в которую входят Гэри и Кристен. Они очень веселые и хорошие учителя, и действительно интересные, искренние люди, и мне кажется, они могли бы вам понравиться. (Продолжает ориентирование на изменения и подготовку пациентки.) Вы освоите много новых навыков, и они смогут вам пригодиться в самые тяжелые моменты. Еще я предлагаю нам с вами работать очень, очень старательно и дружно, и вы в любой момент сможете позвонить мне и обратиться за помощью, и я попробую подсказать вам, что делать. Все дело в том, что прекратить причинять себе вред невероятно сложно, потому что это помогает, это ослабляет душевную боль. Но, как и в примере с вашей племянницей, когда ваш разум кричит о том, что больше не может этого выдерживать, мы сделаем следующее — будем настолько тесно сотрудничать, чтобы вместе перетерпеть это время и прийти к тому, чтобы вы ни при каких обстоятельствах не сдавались, когда ваш разум кричит о том, что ему необходимо облегчение… Вероятно, поначалу вам со мной будет тяжело, но со временем вы приобретете определенные навыки, и вам станет легче. (Пауза.) Со временем все сложится приблизительно так… МЭННИ: Что вы имеете в виду, когда говорите, что нельзя сдаваться, когда разум требует облегчения? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Когда я говорю об этом, я имею в виду, что мы должны прийти к решению абсолютно забыть о таких способах, как нанесение себе порезов и попытки самоубийства, пока вы не освоите новые способы справляться с душевной болью. Я хочу сказать, что у вас есть опыт других видов терапии, когда вы получали поддержку, но продолжали использовать ваши способы добиться облегчения, и вы только что рассказывали мне, что это не помогло… (Продолжает подтверждать обоснованность беспокойства Мэнни, одновременно мотивируя ее измениться.) МЭННИ: Да. (Оба молчат, глядя на доску.) Получается, вы утверждаете, что я должна буду не делать всех этих вещей, которые приносят мне облегчение… ПСИХОТЕРАПЕВТ: На самом деле, я не утверждаю, что вы "должны" что-либо делать. Как я говорила, я работаю с людьми, только если мы оба действительно придем к согласию относительно того, что делаем (подчеркивание свободы выбора)… Здесь скорее дело в моем понимании работы разума. Если вы хотите, чтобы ситуация поменялась, вам нужно найти что-то другое, помимо облегчения. Поддержка и периодическое самоповреждение для того, чтобы принести облегчение — это вы пробовали. Конечно, вы вполне можете попробовать то же самое (произносит это непринужденным тоном и с легкой улыбкой, на которую Мэнни отвечает)… Нет, серьезно, отказаться от облегчения — это очень тяжело, и я готова побиться об заклад, что, кроме меня, социальные работники могут найти другие предложения, поэтому я хочу сказать, что вам нужно решить, хотите ли вы пойти этим путем. Но если мы будем работать вместе, тогда, как мне кажется, особенно если учесть, что я вижу в вас определенную силу, и то, что нам с вами сейчас так легко разговаривать, если мы откажемся от таких способов облегчить ситуацию, и действительно будем усиленно работать, то месяца через четыре, пять, шесть вы будете уметь справляться с сильными эмоциями таким образом, что вам будет от этого комфортно, а через год мы значительно продвинемся на пути к тому, чтобы сделать вашу жизнь такой, как вы хотите… Это действительно сложно, может быть, это будет самое сложное, что вам когда-либо приходилось делать в вашей жизни… (Длинная пауза. Психотерапевт переходит от изменений к оценке масштабов боли в жизни Мэнни, наблюдая ее стремления.) МЭННИ: Хорошо. (Обе молчат.) Дайте мне подумать об этом… На это нужно решиться… ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Для достижения желаемых вами результатов, мне кажется, это именно то, что нужно… Да… И я думаю, что следует действительно рассмотреть этот вариант, потому что правда трудно отказаться от облегчения и попробовать найти другой способ… Время нашей встречи подходит к концу… Позвольте мне сказать, что, на мой взгляд, я узнала достаточно, чтобы заинтересоваться в продолжении разговора, мне приятно было бы работать с вами вместе, и сейчас действительно от вас зависит, встретимся ли мы снова… МЭННИ: Мне правда, правда нужно подумать. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Конечно. (Теплая, спокойная манера разговора.) Конечно. На вашем месте мне бы тоже понадобилось время, чтобы подумать, так что все в порядке. Социальный работник сказал, что вы пробудете здесь еще два дня, правильно? МЭННИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что ж, я как раз буду в этой части города завтра во второй половине дня, так что, если у вас будут вопросы или еще что-нибудь, это была бы хорошая возможность встретиться. Если вы захотите встретиться, то просто позвоните мне. Вот мой номер телефона — это самый удобный способ со мной Неспособность отказаться от самоповреждений, когда средства под рукой? Сложности в управлении гневом? Проблемы с уверенностью в себе? Неспособность психотерапевта оценить уязвимость/сложный для понимания пациент? ?            Страх? Как пациентка прошла путь от одного элемента к другому? Когда она решила принять большую дозу таблеток — в офисе психотерапевта или дома? ? «Не выдерживаю» — недостаточная способность терпеть стресс? «Она знала, что я не выдерживаю» — перебинтованная рука, видимые порезы — самоповреждения используются для общения с другими?  РИСУНОК 2.6.Ориентировочная схема для формулировки случая и планирования лечения Мэнни связаться. (Дает Мэнни номер.) Хорошо (встает, пожимает руку Мэнни, очень тепло), буду ждать от вас вестей, и, конечно, испытывая к вам симпатию, я теперь надеюсь, что вы захотите продолжить разговор, но, конечно, это важное решение… Не хотите ли меня провести? МЭННИ: Да. Данный пример показывает, как описанные в настоящей главе концепции используются на стадии начального взаимодействия. Используя принцип иерархии задач, биосоциальную теорию и второстепенные задачи лечения, а затем добавляя поведенческие теории изменений, психотерапевт осуществляет оценку проблем, приведших к тому, что пациентку направили на прохождение ДПТ. Рисунок 2.6 и таблица 2.2 отображают первую попытку систематизировать информацию, имеющуюся на данный момент. Рисунок 2.6 представляет собой попытку психотерапевта обрисовать поведенческую цепочку и набросок оценочных вопросов после первого контакта с пациенткой. Таблица 2.2 составлена в соответствии с принципом иерархии первостепенных задач первого этапа и дополнена заметками психотерапевта «для себя», ведущими к следующему ряду оценочных вопросов. Каждый психотерапевт по-своему запоминает провоцирующие элементы, поэтому я включила сюда небрежные предварительные изображения мышления психотерапевта, чтобы подтолкнуть вас экспериментировать, даже с очень грубыми набросками, и чтобы помочь вам
понять общие шаблоны провоцирующих элементов для ваших пациентов. В этом случае психотерапевт задается вопросом, заключается ли решающий контекст, связанный с суицидальным поведением пациентки, в ее неспособности получить необходимую помощь от других людей, возможно, в связи с комбинацией ее собственного недостатка навыков межличностного общения, или такой второстепенной задачи, как ложная дееспособность, и/или, вероятно, из-за слишком сильного чувства стыда, вынуждающего ее молчать. У нее также есть вопросы относительно концептуализации действий наподобие выливания кипятка себе на руку. У психотерапевта есть подозрения, что аутоагрессия выполняет несколько функций. Похоже, что она представляет собой импульсивное действие, направленное на облегчение стресса, поэтому необходимо улучшить навыки перенесения стресса. Однако, принимая во внимание рассказ пациентки о том, что ее бывший психотерапевт была расстроена, увидев следы самоповреждения, психотерапевт также захочет определить, служит ли аутоагрессия для сообщения о своем стрессе другим людям. Во время следующей сессии психотерапевт уделит особое внимание выяснению того, почему пациентка начала скрывать, что накапливает медикаменты, для того, чтобы определить контролирующие элементы данного важного звена в цепочке, приведшей к суицидальному поведению. Читая описание разговора, вы могли обнаружить, что вам в голову приходят вопросы и предположения, о которых не подумала психотерапевт. В ДПТ это ожидаемо и даже желательно, поскольку различные точки зрения могут ускорить понимание проблем пациента и лучшего способа их решения. Данный отрывок также иллюстрирует характерное взаимодействие на этапе подготовки к лечению и дает начальное понятие о том, каким образом психотерапевт использует комплекс основных стратегий ДПТ для оценки, ориентирования пациента и подготовки к изменениям. Перейдем теперь к подробному описанию поведенческих стратегий, ориентированных на изменения (третья глава), ориентированных на принятие стратегий валидации (четвертая глава) и диалектических стратегий (пятая глава). |