диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
КАК ИСПОЛЬЗОВАТЬ ВАЛИДАЦИЮ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ ЭМОЦИОНАЛЬНОЙ РЕГУЛЯЦИИ Эффективная эмоциональная регуляция требует комбинирования способности переживать и выражать эмоции (принятие эмоций) и способности активно регулировать эмоции (изменение эмоций). Лес Гринберг описывает это как «эмоциональную мудрость», понимание того, когда эмоция может изменить тебя, и когда ты можешь изменить эмоцию (2002, стр. 16). Необходимое условие для принятия или изменения эмоции — это способность определять и обозначать эмоцию, а также понимать смысл информации, которую она несет. Если человек испытывает и нехватку валидации, и стойкую инвалидизацию, ему часто недостает такой способности (см. Ebner-Priemer и др., 2008). Умение корректно распознавать и обозначать эмоции и потребности требует того, чтобы родители или воспитатели надлежащим образом уделяли внимание этим эмоциям и потребностям. Например, двадцатипятилетняя девушка воспитывалась матерью-одиночкой, которая не могла справиться со своими собственными проблемами и была настолько зациклена на себе, что не уделяла должного внимания дочери (пациентке). Однажды психотерапевт заметил, что у пациентки пересохли губы и сказал: «Кажется, вы хотите пить; принести вам воды?». Пациентка никогда раньше не обращала внимание на ощущение, что губы пересыхают, и никогда не обозначала данное ощущение как «желание пить» (к тому же, она очень мало пила, даже во время принятия пищи). Используя стратегии валидации, вы учите своего пациента различать и использовать свои переживания и эмоции (например: «Да, то, что вы чувствуете — это здоровая грусть, она вызвана тем, что вы потеряли нечто важное для вас»; «Да, чувство страха помогает вам избежать подобных ситуаций, потенциально для вас опасных»). Таким образом восстанавливается естественное, разумное, адаптивное использование собственных эмоциональных реакций для того, чтобы определять, что работает и что является эффективным. Например, в случае с Мией валидация помогает использовать гнев и его интенсивность в качестве сигнала, указывающего на возникновение препятствий, мешающих удовлетворению потребностей или достижению целей, а затем для принятия решения относительно того, следует ли наносить ответный удар (поддаться порыву к действию, диктуемому гневом) или проверить факты, касающиеся угрозы, и изучить обстановку, чтобы найти пути для достижения целей или удовлетворения потребностей. Стратегии валидации также могут использоваться в качестве спонтанного употребления техники экспозиции для того, чтобы усилить способность пациента переживать и принимать эмоции, а также применяться для того, чтобы изменить эмоцию, провоцируя возникновение более адаптивной реакции. Использование валидации как спонтанной экспозиции: принятие первичных эмоций Как было сказано в первой и второй главах, биосоциальная теория утверждает, что пациенты усвоили, что выражение обоснованных потребностей, эмоций, мыслей и прочих естественных и искренних первичных реакций влечет за собой инвалидизацию. Поскольку такие склонности и реакции стойко инвалидизировались, человек научился избегать собственного искреннего первичного поведения. В стойко инвалидизирующем окружении вырабатывается условный рефлекс, связанный с переживанием чувства страха, в результате чего мы не только избегаем объект страха (инвалидизация), но и переживания каких-либо частных событий (мыслей, ощущений, эмоций и т.д.), способных привести к инвалидизации. Мы становимся чрезвычайно сенсибилизированными ко всем раздражителям, имеющим какое-либо отношение к инвалидизации и фобически боимся собственных обоснованных, естественных реакций. Позволение себе реагировать естественно часто вызывает такой же эффект, как падение паука на колени человека, страдающего арахнофобией. За нашими собственными первичными эмоциями — обоснованными первыми всплесками реакций — немедленно следует избегание, то есть, вторичная реакция, завершающая или изменяющая первичную реакцию. Избегание может быть очень незаметным. Например, мы чувствуем легкую невнимательность в психотерапевте во время того, как мы о чем-то говорим, поэтому вместо того, чтобы рассказать то, что собирались, делимся менее рискованной информацией о себе. Мы чувствуем раздражение по отношению к нашему партнеру, не осознавая более уязвимую первичную реакцию грусти или стыда, которую мы быстро подавили. Избегание также может быть более очевидным, таким как диссоциация во время сессии или умышленные самоповреждения. Такие проблематичные эмоциональные реакции и паттерны избегания могут возникать, когда вы валидируете или инвалидизируете реакции пациента. Таким образом, в своей работе вы можете руководствоваться принципами экспозиционной терапии. Как и при более формализованном применении экспозиции и предотвращения реакции, вам следует определить конкретные раздражители, вызывающие проблематичную эмоцию (эмоции), а также выяснить, какие модели поведения используются для их избегания. Затем вы постепенно формируете более интенсивное переживание эмоций и их выражение, используя экспозицию раздражителя и предотвращение реакции. Со временем в результате такой спонтанной экспозиции пациент обучается переживать и выражать обоснованные реакции с меньшей дестабилизацией и снижением частоты применения поведения избегания. Легче всего рассмотреть реакции данного процесса с помощью клинического примера. Однажды во время сессии ваш пациент рассказывал о чем-то важном, что произошло в течение последней недели, и во время разговора его эмоциональное состояние резко изменилось, и он выглядит пристыженным. Произнеся еще несколько предложений, он категорично заявляет, что совершенно не продвигается вперед, что он — обуза для вас, что вы зря тратите на него время. Он выглядит отстраненным и завершает свою речь следующими словами: «В конце концов, над чем мы здесь вообще работаем?». Первые пять раз, когда подобное случалось, вы отвечали непосредственно на заданный вопрос. Возможно, вы имели неоднозначные предположения о том, что происходит, смутное ощущение, что ему стыдно. Вы пытались снизить его чувство стыда, объясняя, что достижение изменений часто бывает медленным, сложным процессом, и это нормально. Вы отвечали: «Будет ли полезно заново пересмотреть наши цели и попробовать разобраться, каким образом сегодняшняя сессия помогает нам достичь их?». Сейчас, в шестой раз, вы осознаете, что данный сценарий повторяется снова и снова. Ваши попытки приободрить пациента и валидировать прогресс, кажется, не дают никакого результата. Сегодня, руководствуясь идеями о выработке условного рефлекса в связи с переживанием чувства страха и использовании экспозиционной терапии, первое, что вы хотите сделать — оценить, что спровоцировало резкую смену настроения пациента, предполагая, что в данном случае проявляется ставший привычным паттерн избегания. Возможно, стыд является вторичной реакцией, следующей за некой первичной реакцией. Вы спрашиваете у пациента: «Что-то случилось только что? Мы говорили об X, затем я сказал Y, и затем вы почему-то резко оказались в состоянии безнадежности. Мы можем вернуться назад? Когда я сказал Y, как это повлияло на вас?». Микросекунда за микросекундой вы прослеживаете переживания пациента, используя анализ поведенческой цепочки для того, чтобы определить контролирующие элементы проявления эмоциональной дисрегуляции во время сессии. Вы узнаете, что в начале сессии он был рад вас видеть. Резкая смена настроения произошла тогда, когда вы неверно поняли нечто важное, сказанное им. Сначала вспыхнула первичная эмоция — ощущение боли от того, что его не понимают. Затем он немедленно осудил себя за эту боль, и возникло чувство стыда и унижения в связи с тем, что он нуждается в вашем понимании. Эти ощущения переросли в яростный поток самоинвалидизации (мысль «Ты ведешь себя как гребаный младенец; бездонная бочка, тебе все мало»), направленный на собственную инфантильность и слишком сильную реакцию. Затем агрессия была направлена на психотерапевта, поскольку первичная реакция не получила необходимой ответной реакции, а также на себя — в виде избегания болезненных, уязвимых эмоций. Пациент выглядел отстраненным, был раздражен в связи с тем, что он не мог сконцентрироваться и был зол на вас, поскольку не происходило ничего, что улучшило бы ситуацию. Вы предполагаете, что раздражитель в виде неправильного понимания вами его слов вызвал поток вторичный реакций, выполняющих функции избегания дискомфорта, вызванного первичной эмоцией сильного желания (быть понятым) и боли (от того, что вы неверно его поняли). Иногда сложно определить, какая реакция является первичной, а какая — вторичной. Гринберг (2002) пишет, что первичные эмоции обладают способностью резко меняться в соответствии с существующими обстоятельствами, и воспринимаются как только что возникшие переживания, целостные, глубокие и «хорошие», даже если она не являются радостными. Иначе обстоит с вторичными эмоциями. Когда вспыхивают вторичные эмоции, они часто воспринимаются как неясные, неопределенные, и человек огорчается, у него возникает ощущение безнадежности, он чувствует себя запутавшимся или подавленным, он становится плаксивым и безвольным. Используя спонтанную экспозицию, вы можете снова представить раздражитель, вызвавший у пациента данную реакцию. Например, вы можете сказать: «Значит, я вас неправильно понял…». Когда пациент склонен к дисрегуляции, вы постепенно представляете ему раздражитель, чтобы он был способен его выдерживать, понемногу усиливая интенсивность его воздействия. Например, постепенное усилие действия раздражителя для арахнофоба начинается с демонстрации изображений пауков, затем допускается передвижение небольшого паучка по комнате, в конце концов, пациент держит в руках тарантула. Вы не применяете метод лечения фобии путем постепенного привыкания к длительному и интенсивному воздействию фактора, вызывающего фобию. Для того, чтобы содействовать контакту и усилить способность пациента переносить разнообразные переживания, вы предоставляете непосредственное руководство относительно того, как достичь умственной концентрации — вы можете обучать пациента навыкам безоценочного суждения по отношению к собственным эмоциям, а также навыкам определения и описания эмоций. Анализ поведенческих цепочек также может фокусироваться на эмоциях: вы помогаете пациенту облечь эмоции в слова, в особенности поощряя разграничение и уточнение первичных эмоций. В приведенном выше примере психотерапевт мог начать с того, чтобы почти дословно повторить слова пациента, а затем мягко добавить более интенсивное эмоциональное описание переживаний пациента и того, как они развивались: «Получается, даже несмотря на то, что какая-то ваша часть осуждает ваши реакции и утверждает, что вас это не должно беспокоить, в то же время это действительно вас беспокоит. Это немного больно… И для меня это объяснимо, мне тоже в подобные моменты нужно, чтобы меня понимали, я хочу этого» (пятый уровень валидации).Затем психотерапевт более интенсивно валидирует эмоциональную потребность,продолжая постепенно усиливать действие раздражителя, опосредованно валидируя с помощью метафоры.«Для меня эмоциональные потребности — как потребность в воде: если я пересекаю пустынюи наталкиваюсь на стакан воды, это немало значит. Лишения и нехватка чего-то вполне естественноусугубляют ситуацию». Следующей задачей экспозиции является блокирование поведения избегания. Вы помогаете пациенту переживать первичные эмоции, не пытаясь избежать их или использовать иную неадаптивную модель поведения. Смысл заключается в том, чтобы предупредить реакцию избегания, но сделать это таким образом, чтобы усилить у пациента ощущение, что он контролирует ситуацию и себя. Таким образом, прежде чем блокировать поведение избегания, вы можете открыто обсудить преимущества и недостатки избегания и подавления первичных эмоций или их выражения для того, чтобы микроориентировать пациента на рациональность, чтобы помочь ему ясно увидеть достоинства совместной работы над задачами лечения. Как и при использовании более формальных методов экспозиции, вы также может попросить пациента описать или инсценировать все способы, используемые им для того, чтобы избегать (то есть, прерывать или подавлять) первичных эмоций и их выражения, когда он не хочет ощущать или выражать их, как и другие обоснованные реакции. Хотя существует огромное количество способов избегания эмоциональных переживаний, обращайте внимание на два распространенных способа, которые функционируют как поведение избегания. Данные способы подавляют переживание эмоций и таким образом блокируют возникновение адаптивных эмоций и обоснованного поведения: (1) вторичные эмоции и (2) самоинвалидизация. Вернемся к вышеупомянутому примеру. Когда вы говорите о том, что пациент почувствовал боль, он снова контактирует с ощущением боли и разочарования, и таким образом избегание мягко блокируется. Когда пациент затем произносит: «Да, но грустить глупо, это была такая ерунда», вы отвечаете: «Верно, это не было таким уж масштабным событием, однако для вас это было важно, поэтому вам было немного больно. Мне тоже больно, когда кто-то неправильно понимает меня, если речь идет о вещах, имеющих для меня значение». Вы мягко блокируете попытки избегания с помощью привычной самоинвалидизации, снова предъявляя раздражитель и валидируя первичную эмоцию. В результате многих спонтанных экспозиционных взаимодействий у пациента усиливается способность переносить болезненную эмоцию, и он начинает использовать более адаптивные модели поведения. Можно оставаться на данном этапе до тех пор, пока он не проработает и не будет полностью переживать первичную эмоцию боли, как и каждый порыв к действию, спровоцированный этим ощущением. Или же, если пациент испытывает значительные сложности с переживанием или выражением эмоций, даже кратковременное усиление переживания или выражения эмоции может наилучшим образом вызвать приближение к более регулируемой эмоции. Последний элемент спонтанной экспозиции — помочь пациенту иным образом реагировать на первичную эмоцию и прочие искренние реакции. Противоположное действие — предназначенный для этого ДПТ-навык. Линехан (1993b) говорит об этом навыке как о совершении действия, в буквальном смысле противоположному тому, к которому склоняет переживаемая эмоция. Например, чувство страха склоняет к тому, чтобы оцепенеть или убежать. Противоположным действием в данном случае будет приближение. Чувство стыда вызывает желание спрятаться, и противоположным действием может быть, к примеру, принять вертикальное положение и открыто заговорить о «проступке». В контексте использования валидации как спонтанной экспозиции суть заключается в том, чтобы оставаться с первичным эмоциональным переживанием, а не избегать его, и может даже предполагать умышленное стремление к переживанию, вместо того, чтобы отстраняться от него. Тем не менее, валидация может быть необыкновенно сложной и тяжелой для пациента. Ваши валидирующие комментарии о ранее избегаемой первичной эмоции или реакции могут усилить чувство страха до такой степени, что оно становится разрушительным и дезорганизующим. Для некоторых пациентов переносить валидацию сложнее, чем инвалидизацию. Некоторые пациенты боятся, что переживание эмоций само по себе будет травматичным, и они действительно переживали эмоции настолько невыносимые, что не могли контролировать себя, что иногда приводило к деструктивному поведению. Например, после сложной сессии пациент в течение трех дней не встает с постели. Когда пациенты сталкиваются с такого рода вторичными задачами, связанными с эмоциональной уязвимостью, это создает запутанную, сложную для переживания смесь чувства стыда, отчаяния, тоски, обреченности, измождения, а также изолирующую пациента, пугающую уверенность в том, что никто не сможет ему помочь. Для таких пациентов травма, связанная с эмоциональными переживаниями, сама по себе наилучшим способом лечится путем смены эмоции или применением навыка по ее изменению. Вместо того, чтобы склоняться к эмоциональному переживанию или углублять его, пациенту нужно научиться отдаляться от него, но таким образом, который не причинит вред, который подчеркнет ощущение, что он контролирует ситуацию, и ослабит ощущение изоляции, вызванное данным переживанием. Один из способов помочь пациенту развить такую способность менять эмоцию является использование валидации для того, чтобы стимулировать адаптивную эмоцию. Использование валидации для стимуляции адаптивной эмоции: изменение эмоций Эмоции формируются для того, чтобы помочь нам быстро адаптироваться к меняющимся условиям. Наша эмоциональная система постоянно отмечает и быстро истолковывает обстановку, в которой мы находимся, реорганизовывает и мобилизует нас таким образом, чтобы наше поведение, побуждения и ориентирование постоянно менялись, а также помогает нам адаптироваться к постоянно меняющимся ситуациям. Обучающая история Келли Уилсон о кролике и кроличьей норе прекрасно иллюстрирует данный процесс (Wilson & DuFrene, 2008). Когда кролик сидит на травянистом лугу, у него в арсенале множество возможных моделей поведения, одни более интенсивные, другие менее интенсивные. В данных обстоятельствах, когда светит солнце и кролик в безопасности, он ест, осматривается, чешется, чистится, лежит на траве. Такие реакции подвижны и способны быстро меняться. Но если в кустах раздастся шорох, производимый хищником, кролики, чей поведенческий репертуар сужается к единственной реакции, — броситься к норе, — имеют определенные преимущества с точки зрения выживания. В такой ситуации модель поведения в виде остановки для того, чтобы почесаться или поесть, отмирает. Эмоционально чувствительные кролики, бросившиеся наутек, как только почувствовали страх других кроликов, также имеют преимущество с точки зрения выживания. Подобным образом работают и эмоции, если исходить из понимания Гринберга (2002) и таких теоретиков эмоций, как Фриджа (Fridja, 1986), Изард (Izard, 1991) и Томкинс (1963, 1983). В нас заложено реагирование на определенные раздражители, которые провоцируют сложные реакции во всем нашем теле, включая быструю оценку обстановки и отношения к ней, как и мотивацию к действию и общению с другими. Когда вы валидируете (или инвалидизируете), то часто провоцируете возникновение эмоций. Вы можете намеренно использовать это на пользу своему пациенту. Когда эмоции вспыхивают, это прерывает текущую деятельность и подготавливает пациента к следующей ситуации. Использование валидации для того, чтобы спровоцировать возникновение адаптивной эмоции, помогает активировать целый арсенал навыков, связанных с адаптивной эмоцией. Другими словами, спровоцированная адаптивная эмоция способна оперативно переорганизовать пациента к более адаптивному поведению, что было проиллюстрировано вышеупомянутым примером с Мией. Миа ведет себя в точности как кролик. Она пришла на терапевтическую сессию после сложного собеседования, и могла в течение сессии совершать множество действий, какие-то более вероятные и выходящие на первый план в данный момент, другие менее вероятные, но все же возможные, существенным образом присутствующие, хотя и не явно выраженные. Комментарий психотерапевта «Наверное, вы были очень расстроены!» направляет внимание пациентки и вызывает интенсивное переживание чувства грусти и разочарования; она начинает думать и о других составляющих ситуации, вызывающих разочарование, затем начинает плакать. Провоцируя определенную эмоцию, вы вызываете целую систему реакции, связанную с данной эмоцией. Это действительно как в случае с адаптивными эмоциями, так и с проблематичными. Имея это в виду, вы можете сознательно предпочесть валидацию адаптивной первичной эмоции, в данный момент искренне переживаемой пациентом в тревожном для него контексте. Для того, чтобы спровоцировать возникновение адаптивной эмоции, проведите тщательный поиск первичных адаптивных эмоций, существующих в данный момент, но скрытых более выраженными эмоциями пациента. Это похоже на пребывание в лесу, когда бушует ураган, а мы осознанно прислушиваемся к водопаду. Обращайте внимание на то, что говорит пациент, наблюдайте за тем, что также присутствует в его переживаниях, но является менее выраженным. Например, если кто-то «подрежет» меня на дороге, самое сильное чувство, которое у меня возникнет, это злость. Но также я почувствую удивление, разочарование в том, что люди так ведут себя за рулем, я испугаюсь и почувствую унижение от того, что иногда не очень хорошо вожу машину и т.д. Если вы выскажете валидирующее замечание относительно одного из данных аспектов, это приблизит меня к части моих собственных переживаний и, вероятно, усилит мою гибкость: я не только буду чувствовать злость и действовать в соответствии с этим ощущением, но также испытаю воздействие того аспекта, на который вы обратили внимание. Валидация для того, чтобы спровоцировать адаптивную эмоцию, не должна быть похожей на мошенничество. Другими словами, если вы пытаетесь избавиться от моей проблематичной реакции, валидируя что-то другое, это говорит мне о том, что моя первичная реакция не обоснована. Вся хитрость заключается в том, чтобы при поиске адаптивной эмоции мыслить диалектически, быть способным увидеть «истину» во всех реакциях и озвучивать то, что является обоснованным в каждой эмоциональной реакции. Таким образом эмоции дифференцируются, что помогает пациенту более четко воспринимать порывы к действию и информацию, предоставляемую эмоциями. Например, Гринберг (2002) воспринимает жалобное хныканье «Почему я?» как «голос протеста» и говорит о том, что таким образом может выражаться нечеткая смесь гнева и грусти. Валидация для того, чтобы дифференцировать грусть («Конечно, вы ужасно разочаровались») и раздражение («До чего удручающая ситуация!») может изменить переживания пациента и повлечь за собой другие эмоции и самоорганизацию, когда порыв к действию, обусловленный одной эмоцией, становится доминирующим и ведет к действительному совершению действия. Провоцирование адаптивной эмоции требует от психотерапевта убежденности в том, что первичная эмоция является адаптивной и приведет к полезным изменениям в поведении пациента. Психотерапевт должен противостоять искушению помочь пациенту избежать переживания грусти или отчаяния. Первичные эмоции похожи на «прожектор, который включается для того, чтобы показать нам, что проблема требует внимания» (Greenberg, 2002). Когда эмоция четко осознается, действие, к которому она склоняет, естественным образом используется для того, чтобы решить проблему. «Обработка» эмоции требует времени. Как и варку картофеля, ее нельзя поторопить. Но этому можно помочь. Вы пытаетесь понять, каким образом уравновесить выражение сочувствия, поддержки и указание направления, в котором следует двигаться. Подтверждайте то, что испытывает пациент, уделяйте этому внимание, одновременно давая ясные указания о том, что делать дальше, и предлагая новые стратегии решения проблем, связанных с эмоциональными переживаниями. Предлагайте указания относительно «хода развития» эмоций, как обеспечивали бы инструкциями начинающего альпиниста, взбирающегося на крутую, технически сложную скалу. Вы видите, за что ему можно дальше хвататься, он — нет. Подскажите ему, за какой выступ схватиться, объясните, как перенести вес на левую ногу, чтобы он мог подтянуться и достать до выступа. Вам виден путь, которым ему нужно двигаться, чтобы избежать того места, где не за что зацепиться. Бессмысленно говорить пациенту о трех выступах впереди него на разной высоте — давайте указания тогда, когда он в них нуждается. Далее, если альпинист начнет паниковать, вам необходимо каким-либо образом завладеть его вниманием, несмотря на его дисрегулированное состояние. Иногда пациент настолько увязает в изолирующей, наводящей ужас уязвимости, являющейся вторичной задачей, что он или она, по сути, теряет связь с вашим к нему теплым отношением и поддержкой, иногда даже в вашем присутствии. Подобно терапевту из примера с Мией, возможно, вам понадобится убедиться, что пациент действительно ощущает, что вы хорошо к нему относитесь, и что связь между вами действительно существует, чтобы смочь вызвать достаточно адаптивную эмоцию и восстановить взаимодействие и дальнейшее обучение. Таким образом, используя валидацию для того, чтобы вызвать у пациента адаптивную эмоцию, вы усиливаете его реакции в том контексте, в котором они отсутствовали, будучи необходимыми, помогая модулировать и видоизменять эмоцию. Валидируя сложную эмоцию, избегаемую пациентом, вы вынуждаете его более интенсивно контактировать с эмоциональным переживанием и его выражением, а также принимать и то, и другое. Это может быть резкий переход из одного состояния в другое, соединение расходящихся состояний, что является основой для изменения дезадаптивных эмоций (Greenberg, 2002). В ДПТ следует усиливать одновременно и способность эффективно менять эмоции, и способность принимать переживание эмоций. Данные стратегии валидации подробно рассмотрены в приведенном ниже клиническом примере. Вы сможете увидеть, как попытки пациента регулировать первичную эмоцию грусти приводят к проблемному поведению в виде самоинвалидизации, а также различные уровни валидации, ее цели, как и использование валидации в качестве спонтанной экспозиции и способа провоцирования адаптивной реакции. КЛИНИЧЕСКИЙ ПРИМЕР: ЛАРА ЛАРА: Мне больно, и я злюсь, но я не хочу плакать из-за Нила, понимаете? Я буду похожа на ничтожество, и мне будет хуже, понимаете? Я не хочу плакать. (Избегание чувства грусти.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы чувствуете себя хуже, когда плачете? (Дает оценку тому, каким образом избегание грустиможет быть обоснованным.) ЛАРА: Нет, я просто хочу контролировать себя, не хочу, чтобы все валилось из рук. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Разве когда вы плачете, то неспособны контролировать себя? (Мягко ставит под сомнениеубеждение пациентки в том, что выражение грусти равнозначно потере контроля— психотерапевт мягко инвалидизирует такую точку зрения как дезадаптивную реакцию.) ЛАРА: Я буду похожа на ничтожество. Мне нужно работать, потому что я прямо сейчас похожа на ничтожество. Я просто хочу жить дальше. (Пациентка реагирует на возражения психотерапевта более интенсивным выражением ее убеждения в том, что избегать выражения грусти необходимо.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы думаете, что прямо сейчас выглядите как ничтожество? (Снова возражаетубеждению пациентки в том, что выражение грусти проблематично, и его следует избегать.) ЛАРА: Да. Похожа. Я устала, совсем не высыпаюсь. Час ночи, два часа, а мне нужно вставать в семь. Понимаете? А мне еще нужно вернуть Нилу его вещи. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Разве вам необходимо сделать это перед работой? (Намекает на то, что это неэффективнодля пациентки.) ЛАРА: Я просто собираюсь это сделать. (Гневно повышает голос. Чувствует инвалидизацию — не только данного поступка,но и себя самой.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Лара… (Пытается блокировать интенсификацию, завладев ее вниманием.) ЛАРА: Я собираюсь это сделать. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Лара, прекрасно, что вы собираетесь это сделать. (Выражает валидацию.)(Мягко.)Я хочу помочь вам пережить этот день. Если вам это нужно,я могу вам помочь. (Предлагает пациентке помощь в видедобровольного выбора, а не принуждения.)В чем бы я еще хотела вам помочь,так это прекратить поспешно подавлять эмоции,потому что они будут возвращаться. (Ориентирует пациентку и провоцирует альтернативную адаптивную эмоциюгрусти.) ЛАРА: (Начинает плакать.)Зря я сегодня накрасилась, теперь все растечется по лицу. Зачем сейчас все эти эмоции, зачем мне плакать? (Переключается на самоинвалидизацию, определенное избегание.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я могу предположить множество причин, по которым вам сейчас может хотеться плакать. Это похоже на естественную реакцию на происходящее, Лара. (Пятый уровень валидации, обеспечивающий контакт с раздражителем, чувством грусти, который обычно избегается.)Вам пришлось пережить столько печального и болезненного, вам причинили много боли. Вы ведь правда к нему небезразличны. (Снова облегчает переживание чувства грусти, валидируя его.) ЛАРА: Это плохо, если он мне небезразличен. (Самоинвалидизация, вторичная реакцияв виде злости на себя, функционирующая как дезадаптивная саморегуляция чувства грусти.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы можете положиться на меня. Рассчитывайте на меня, хорошо? (Блокируетизбегание.)То, что происходит сейчас — это то, что вы сейчас делаете. Эти чувствадействительно слишком сильны, эта грусть, и ощущение «Яне хочу этого делать. Не хочу потерять контроль». Таким образомваш разум реагирует на гнев. И вы чувствуете, что немного лучше контролируете ситуацию, и что чувстване настолько завладевают вами, гнев помогает вам. (Валидирует эффективностьсуществующих мыслей и эмоций.)Таким образом, можно попробовать обратить большевнимания на грусть, и я вам помогу. Потом я помогу вам избавиться от этого чувства,и после сессии вы сможете идти и делать то, что вам нужно,вернуть его вещи, и таким образом почувствовать, что управляете ситуацией. (Ориентирует.) ЛАРА: Но разве можно чувствовать себя достаточно хорошо, чтобы идти на работу, когда ты устал, и прочая, и прочая? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хм, вы не будете чувствовать себя прямо так уж хорошо, но… ЛАРА: Я потеряю эту работу. (Для данной пациентки ощущение безнадежности является частой вторичнойреакцией, служащей для избегания.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это очень безнадежная мысль. (Обозначает эмоцию для того, чтобы дистанцироватьсяот данной мысли и блокировать избегание.) ЛАРА: Ну, так и произойдет, потому что я плохо выполняю свои обязанности. Я плохо работала в воскресенье. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я понимаю. Что же случилось? (Поскольку у пациентки присутствуют определенные проблемына работе, психотерапевту нужно работать над вторичной терапевтической задачей, которая в данном случае заключается в оценкевероятности наступления кризиса, а также того, есть ли необходимость сменить приоритетыдля данной конкретной сессии.) ЛАРА: Я просто чувствовала себя неуверенно. Мне было больно, и я не могла собраться с мыслями и делать то, что нужно. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, получается, здесь три очень сложных аспекта — ощущение неуверенности, неспособность собраться с мыслями и неспособность выполнять функции на работе. ЛАРА: У меня было такое ощущение, что у меня не осталось никакого уважения к себе, а ведь оно было раньше. Я его больше не чувствовала. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, но есть ли у вас какие-то конкретные указатели на то, что вы действительно плохо работали в тот день? Или это были просто ощущения… ЛАРА: Я работала с коллегой, и мне так тяжело было с ним… Нет, я знаю, что мой начальник хорошо ко мне относится, но я не могу работать! ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. (Приходит к выводу, что нет угрозы наступления кризиса, поэтому возвращается к работе над переживаниеми выражением грусти без сопутствующего ей избегания.)С этим-то мне и хочетсявам помочь, потому что мне кажется, что если вы позволите себе немого больше временигрустить, это может помочь вам управлять этим ощущением, и вы тогда сможете с ним справляться.(Переориентирует пациентку на выполнение спонтанной экспозиции для того, чтобы облегчитьрегуляцию эмоций.) Что-то происходит, вы подходите к этому, а затем убегаете— у вас никогда нет возможности пройти мимо этого. ЛАРА: Но я же сейчас плачу, разве нет? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы плачете. (Мягко.)Получается, что вам очень больно. ЛАРА: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Расскажите мне об этом. (Использование валидации первого уровня для того, чтобы снова продемонстрироватьпациентке раздражитель для применения спонтанной экспозиции.) ЛАРА: Ну, эта боль связана с пониманием того, что этот человек плохо ко мне относится, и я не могу быть с ним. Мы с ним не будем вместе. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что вы чувствуете, когда думаете о том, что не будете с ним вместе? (Мягко настаивает на концентрации на ощущении грусти.) ЛАРА: Мне грустно, но в то же время я чувствую и определенное облегчение. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Правда? Вы чувствуете и то, и другое? ЛАРА: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И что еще вы чувствуете, когда думаете о том, что не будете с ним вместе? (Продолжает мягко настаивать на концентрации на ощущении грусти.) ЛАРА: Одиночество. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. ЛАРА: Как женщина я ничего не стою. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. ЛАРА: Вы понимаете меня? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Давайте обратим на это внимание. (Чувствует, что ощущение одиночества являетсяважной первичной реакцией, вероятно адаптивной, и фокусирует внимание на данном переживании.) ЛАРА: Но это не так. Я знаю, знаю, что могу быть лучше него. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Мм. Хмм. Получается, что-то такое вы предпринимаете для того, чтобы поддерживать ощущение, что вы контролируете ситуацию… Говорите себе, что знаете, что все будет лучше, чем сейчас. (Подчеркивает вторичную реакцию в виде мысленного встречного доказательства.)И вы знаете, что то, что вы говорите, не совсем правда. ЛАРА: Я действительно стараюсь не злиться на себя, что часто случается с женщинами, которые остаются с мужчинами, которые не очень хорошо обращаются с ними. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, следует обратить внимание на чувство одиночества. Что же — получается, у вас никого нет. (Возвращается к раздражителю.) ЛАРА: У меня есть друзья. (Избегание.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, но мы говорим об отношениях с мужчинами. (Снова возвращается к раздражителю.) ЛАРА: Меня звали на свидания. Завтра вечером мне предлагали встретиться. (Избегание.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, хорошо. ЛАРА: Это не проблема, но я не хочу прямо сейчас с кем-то встречаться. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, но мне бы хотелось в этом разобраться… (Блокирует избегание и ориентируетЛару на более тесное сотрудничество и понимание паттерна.) ЛАРА: Вы иначе на это смотрите. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, такое ощущение, что мысль об одиночестве настолько пугает вас, что вам приходится говорить «но меня зовут на свидания…». Это трудно — уделить внимание тому факту, что вы, возможно, будете одиноки. Возможно, вы будете чувствовать себя одинокой. ЛАРА: Да, но это же не навсегда. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Может быть и так. Но вы понимаете, о чем я говорю? Я пытаюсь… ЛАРА: Сделать так, чтобы я приняла тот факт, что чувствую себя одинокой. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И причина этого заключается в том, что... Мне кажется, это вы очень боитесь этого. ЛАРА: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И это начинает провоцировать все эти мысли и модели поведения, вроде звонков Нилу. Когда мы чего-то боимся, необходимо стать с предметом страха лицом к лицу, чтобы справиться с этим. Иногда это и правда хорошо — говорить себе, что все это не навсегда, и что-то изменится. Но сейчас я хочу, чтобы вы этого не делали. Я хочу, чтобы вы просто пережили ощущение одиночества и всего, что с этим связано. Чтобы убедиться, что вы можете справиться с этим и идти дальше, не испытывая необходимости убегать и прятаться от таких вещей. ЛАРА: Хорошо. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, прямо сейчас Нил не является частью вашей жизни. (Возобновляет обращение краздражителю в виде чувства одиночества и поощряет его переживание.) ЛАРА: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И у вас никого нет. Даже если кто-то зовет вас на свидания, нет никого, кто действительно знал бы вас, кому бы вы действительно были небезразличны, и, возможно, и не будет… ЛАРА: Ну, есть Марио. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, но он женат. ЛАРА: И он просто друг. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, друг — так что это немного другое. (Психотерапевт сноварассматривает одиночество как ключевую эмоцию, поэтому опять подчеркивает раздражители, связанныес одиночеством, чтобы помочь пациентке лучше различать эмоции.) ЛАРА: Хотя мне иногда так кажется, это на самом деле по-другому... ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, когда вы думаете об одиночестве, это влечет за собой множество утверждений относительно… ЛАРА: Моей ценности. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И какие же чувства возникают в связи с этим? ЛАРА: Еще одни неудавшиеся отношения. ПСИХОТЕРАПЕВТ: «Еще одни неудавшиеся отношения», «Я не могу…» — что? (Попыткапровести дальнейшую оценку того, что является наиболее болезненным и избегаемым.) ЛАРА: Нет, я не должна так думать. (Самоинвалидизация.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Нет, подождите секундочку. Вы должны так думать прямо сейчас, потому что именно эти мысли приходят вам в голову. (Пятый уровень валидации.)Так что вы продолжаете пытаться… Обычно вы делаете именно это? Вы говорите: «Я не должна так думать, и…». (Начинает обращать внимание пациентки на то, каким образом данные вторичные реакции используются для избегания.) ЛАРА: Ну, если я начинаю думать какие-то отчаянные мысли, я почувствую отчаяние... ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. ЛАРА: Я не хочу так думать. Это будет тянуть меня вниз. (Хочет избежать отчаяния,первичной дезадаптивной эмоции, чрезвычайно сложной для нее, являющейся звеном, ведущим кумышленному самоповреждению и суицидальному поведению. Другими словами, «знай своего пациента».) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно, и я думаю, что то, что мы сделаем — это исправим данную ситуацию. ЛАРА: Почему? ПСИХОТЕРАПЕВТ: Потому что мы подвергаем вас действию ощущений, возникающих в связи с данными мыслями. Ощущения приходят и приходят, потому что вы твердите вещи вроде «Я не должна так думать», но проблема заключается в том, что вы думаете так. Так что выход — не говорить «Я не должна так думать». Я хочу сказать, что вы не хотите допускать безнадежных мыслей и потому топчетесь на месте. Но у вас есть эти эмоции, которые являются результатом потери, они вызваны не только мыслями, мысли возникают для того, чтобы справиться с этим. (Пятый уровень валидации.) ЛАРА: Вроде «Я не должна чувствовать это». ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. ЛАРА: У меня не должно быть чувства потери. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Верно. Мне бы хотелось остановиться на одной мысли, которая для вас действительно имеет большое значение: «Я ничего не стою». Что вы чувствуете, когда вам начинаете думать обо всем этом? (Снова мягко фокусируется на эмоциональном переживании.) ЛАРА: Стыд. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Стыд. Вы чувствуете это прямо сейчас, когда мы говорим об этом? ЛАРА: Да, я ощущаю чувство стыда и вины. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, давайте сконцентрируемся на ваших ощущениях. Мы знаем, что Нил вызвал множество подобных ощущений. Это само собой разумеется. ЛАРА: Я просто так привыкла к чувству стыда, я упрекаю себя, осуждаю себя. Например, когда на днях я ему позвонила, а потом начала думать о том, что это унижает меня. Если так все плохо, зачем я ему звоню? Это сумасшествие. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Подождите, ведь это то, что происходит, верно? Это происходит прямо сейчас. Вы почувствовали себя одинокой и позвонили ему, затем осудили себя. Разве вы могли сделать что-то иначе? Давайте просто примем это: вы не должны были звонить Нилу. ЛАРА: Я могла сказать себе: «Значит, я позвонила Нилу. Это не конец света. Я сделала ошибку». Я читала о рационально-эмотивной терапии. ПСИХОТЕРАПЕВТ: И похоже на то, что вы практиковали нечто вроде этого. Когда я пыталась добиться того, чтобы вы не избегали эмоций, вы возвращались назад с помощью мыслей, вроде бы направленных на то, чтобы изменить эмоцию. Так что это похоже на навык, которым вы обладаете. Вам нужно все же быть осторожной и использовать этот навык разумно. Не пытайтесь все время быстро подавлять свои эмоции. Разве что в тех случаях, когда вам действительно нужно их быстро подавить — когда вам нужно идти на работу, например. Есть ли возможность того, что вы не будете отрицать эмоции? Наподобие того, что вы только что сказали: «Значит, я позвонила ему. Я сделала ошибку». Я могу не говорить об этом. ЛАРА: Вы не должны расстраиваться из-за этого (Самоинвалидизация). ПСИХОТЕРАПЕВТ: Но вы расстраиваетесь. Обратите внимание, это то, о чем вам действительно нужно позаботиться в том, что касается ваших мыслей. Вы не хотите отрицать свои ощущения тогда, когда они происходят. Так что, может, вместо этого попробуем вот что. (Обращает внимание на то, сколько времени осталось до конца сессии, понимает, что переживание эмоций и их выражение в этот раз было очень интенсивным для данной пациентки и сейчас хочет помочь ей более активно регулировать свои переживания, подготавливая ее к окончанию сессии.)Расстроены ли вы, есть ли у вас чувство вины? Да? Вы не хотите отрицать эти ощущения. Вы можете немного успокоить себя такими словами: «Хорошо, я чувствую себя виноватой из-за этого, у меня множество эмоций, и это совершенно нормально, это тяжело, но это нормально. Я могу справиться с этим, чувствовать то, что я чувствую, и как следует о себе позаботиться». Давайте посмотрим, как вы сейчас можете различать и описывать свои эмоции, хорошо? А еще нужно разобраться в том, как вы можете отрицать свои переживания, и как — успокоить себя. Давайте составим план на сегодняшний день, который поможет вам не подавлять эмоции и не избегать их, хорошо? (Предлагает навыки, которые заменят самоинвалидизацию и способствуют переживанию эмоций с одновременным модулированием их интенсивности.) В данном примере психотерапевт использует стратегии валидации для того, чтобы усилить способность пациентки регулировать эмоции. Диалог начинается тогда, когда пациентка испытывает боль и гнев. Используя валидацию в качестве спонтанной экспозиции, психотерапевт помогает пациентке переживать и выражать первичную эмоцию грусти, а затем — одиночества, и блокирует привычное использование самоинвалидизации пациенткой для того, чтобы справиться со слишком сильными эмоциями. В диалоге также присутствуют стратегии изменений (о которых шла речь в третьей главе), используемые для микроориентирования. Психотерапевт также меняет тему разговора для того, чтобы определить, может ли задача первостепенной важности (трудности на работе) требовать внимания прямо сейчас, но решает, что работа над принятием пациенткой сложных эмоций и помощь в практике в течение данной сессии лучшим образом помогут избежать кризиса, вызванного привычным для пациентки методом избегания болезненных эмоций. В целом, когда пациент дисрегулирован, я валидирую важность проблемы, сложность задачи, эмоциональную боль, ощущение потери контроля, разумность целей пациента, и особенно — его точку зрения и понимание ситуации, в которой он находится. Не забывайте искать то, что обосновано; «знайте своего пациента»; валидируйте то, что обосновано; инвалидизируйте необоснованное, а также валидируйте на наиболее высоком возможном уровне соответственно уровням валидации, обозначенным Линехан. Точная валидация при работе с людьми, крайне чувствительными к инвалидизации, может быть трудной, и, следовательно, является одной из наиболее важных способностей, которые следует развивать ДПТ-терапевту. В ДПТ вам нужно балансировать между стратегиями валидации, ориентированными на принятие, и стратегиями, направленными на изменения, чтобы найти подход к существующей уязвимости пациента, когда вы доброжелательно требуете от него необходимых изменений. Формирование позиции, при которой одновременно держатся в уме противоречивые на вид элементы — вот чему уделяется внимание в следующей главе, посвященной диалектике. Диалектика помогает психотерапевту развивать способность к балансировке, что необходимо для того, чтобы переносить сильную боль, испытываемую нашими пациентами, а также переносить понимание того, что мы иногда непреднамеренно или неизбежно усиливаем эту боль, даже когда помогаем пациенту измениться, чтобы облегчить его страдания. |