диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ЧТО ВАЛИДИРОВАТЬ Когда пациент эмоционально дисрегулирован Почти в каждой ситуации и почти с каждым пациентом можно говорить о пользе валидации того, что его проблемы важны (важность проблемы), что задача труднодостижима (сложность задачи), что болезненные эмоции или ощущение потери контроля над собой обоснованы, и что конечные цели пациента благоразумны, даже если не в том смысле, в котором он или она видит все в данный момент. Крайне важно валидировать точку зрения пациента, то есть, его взгляды относительно того, где он находятся, видение текущих жизненных проблем и убеждения относительно того, каким образом можно или нельзя достичь изменений. Если пациент не верит, что психотерапевт действительно понимает дилемму (то есть, точно представляет, как болезненно и сложно меняться, или насколько проблема важна), он или она не будет доверять предложенным психотерапевтом способам решения проблемы, а также не будет считать их подходящими или адекватными. Взаимодействие будет ограничено, как и способность психотерапевта помочь пациенту измениться. Например, вы находитесь на конференции, и вам звонят из отделения интенсивной терапии. Медсестра объясняет, что кто-то из ваших близких находится в крайне тяжелом состоянии, и вам необходимо подписать согласие на лечение, прежде чем необходимые медицинские меры могут быть предприняты. Вы просите объяснить, как добраться до больницы. Медсестра говорит, что следует «выехать на шоссе, затем ехать на юг, пока не доберетесь до…». Но вы перестаете слушать ее сразу после слова «юг» — вы полагаете, что место проведения конференции таково, что вам на самом деле нужно ехать по магистрали на север. Вы пытаетесь сказать об этом, но медсестра продолжает настаивать: «Нет, просто поезжайте на юг, а затем…». Вы чувствуете, что начинаете паниковать; она вас не слушает! Она не знает, где вы находитесь. Она должна понимать, где вы находитесь, прежде чем помочь вам определить, каким образом вы можете добраться до того места, куда вам нужно. Вы выражаете свои эмоции более интенсивно — ставки чрезвычайно высоки. С нашими пациентами подобное происходит часто. У них есть определенное восприятие своего положения; затем мы начинаем давать указания, производя на пациентов впечатление, будто мы не знаем, где они находятся. Мы настаиваем. Это пугает и злит их. Важно понимать, кто лучше осознает положение пациента, и как его положение соотносится с тем, куда он хочет попасть. Если медсестра из отделения интенсивной терапии права, ей следует привести аргументы и успокоить вас четким указанием на то, что ей точно известно ваше местоположение. Но если правы вы, медсестре необходимо оставаться открытой вашему воздействию. Часто раскол во взаимодействии между психотерапевтом и пациентом связан с именно таким несогласием касаемо положения пациента относительно его целей; по этой причине можно говорить о крайней важности валидации и достижения единого мнения в данном вопросе. Когда реакция пациента обоснована и не обоснована одновременно Часто можно столкнуться с тем, что одну и ту же реакцию можно рассматривать как обоснованную и необоснованную одновременно. Реакция в виде чувства ненависти к себе может быть уместной и допустимой (обоснованной), но в то же время и неэффективной (необоснованной), поскольку противоречит тактике решения проблемы, требующей от пациента воздержания от ненависти к себе и связанного с этим чувством поведения. Или, например, вы забыли некий факт, важный для пациентки, не осознавая, что это произошло. В течение разговора пациентка становится чрезмерно веселой и не говорит ничего важного, имеющего отношение к обсуждаемой теме. Когда вы вслух выражаете удивление относительно изменения в настроении пациентки и глубины разговора, она отмахивается от вашего беспокойства. Реакция пациентки может быть обоснованной с точки зрения ее предыдущего опыта (например, если ее воспитание не позволяет акцентировать внимание на ошибках и неудачах других людей либо же напрямую выражать вызываемое ими раздражение) или текущих обстоятельств (если ваш тон хоть немного является защитным или обвинительным, и логично предположить, что вы не захотите открыться для получения обратной информации). Но в то же время, ее реакция не обоснована, если она мешает вам корректировать ваше поведение, когда действительно нужно оказать ей помощь. Сложности в обнаружении того, что является обоснованным Если определить, что в реакции пациента является обоснованным, сложно, следует сначала поискать, каким образом она может быть уместной и резонной в существующем контексте. В процессе психотерапии интерес к тому, есть ли у психотерапевта дети, уместен, если пациент хочет оценить, сможет ли врач понять его трудности как родителя (болтовня о новом шорт-стопе в «Сиэтл Маринерс» обоснованной не будет). Иногда психотерапевты с подозрением относятся к такому интересу. Валидировать — это обращать внимание на то, насколько подобные вопросы уместны, и не являются ли они патологией. Во-вторых, следует обратить внимание на то, может ли реакция быть допустимой и оправданной тем или иным образом. Ищите факты, логические заключения, общепринятое основание, придающие реакции разумность и рациональность. С точки зрения пациента логично предположить, что он меня раздражает, если я поздороваюсь с ним более прохладно в приемной после того, как он отправил мне сообщение, полное личных выпадов и критики. В-третьих, попытайтесь обнаружить, что делает ту или иную реакцию эффективным способом достижения определенного немедленного результата. Даже очевидно необоснованное поведение может быть обосновано с точки зрения быстрого произведения определенного эффекта. Нанесение порезов на руки в результате слишком сильного эмоционального стресса резонно, если учесть тот факт, что часто оно помогает справиться со слишком сильными и болезненными эмоциями: это эффективная стратегия регулирования эмоций. Конечно, реакция может быть обоснованной с разных ракурсов. Когда пациентка говорит, что ненавидит себя, чувство ненависти уместно и оправданно, если человек совершил поступок, противоречащий его собственным ценностям (например, намеренно причинил вред другому человеку в приступе гнева). Наконец, каждая реакция обоснована с исторической точки зрения — все факторы, необходимые для формирования такой модели поведения, имели место быть: что же удивительного в том, что пациент ведет себя именно так, а не иначе? Прочие цели валидации В любой ситуации можно валидировать эмоции, поведенческие или когнитивные реакции, равно как и способность пациента в конце концов достичь своих целей. Чтобы развить адаптивную эмоциональную регуляцию, необходимо иметь опыт переживания и выражения первичных эмоций. Валидация необходима для развития такой способности. Таким образом, пытайтесь понять эмоции пациента, непосредственно валидируйте его первичные эмоции (то есть, «чувство грусти обосновано») и поощряйте выражение эмоций. Обращайте внимание на эмоции пациента и выражайте их словами (например: «Мне кажется, у вас в глазах слезы; мне бы хотелось знать, грустно ли вам прямо сейчас»). Это помогает в обучении пациента навыкам. Чтобы валидировать поведенческие реакции, уделяйте внимание поведению и говорите о нем. Например, замечайте, когда пациент сам возлагает на себя требования; стандарты желанного поведения нереальны; пациент испытывает чувство вины, критикует себя, либо же использует иные стратегии наказания (определите значение понятия «должен»). Противодействуйте этому «должен» (то есть, доносите до пациента, что все модели поведения в принципе можно понять). Примите это «должен» (то есть, реагируйте на поведение пациента неосуждающе и проверьте, можно ли это «должен» перефразировать в «должен, чтобы»). Чтобы валидировать когнитивные реакции, определяйте гипотезы и анализируйте их, найдите «зерно истины» в когнициях пациента, признайте способность пациента определять, что является разумным или верным (здравый ум), а также уважайте его ценности. Чтобы валидировать способность пациента достичь желаемых ценностей, допускайте лучшее, подбадривайте пациента, концентрируйтесь на его силе, отвергайте/ослабляйте внешнюю критику, а также оставайтесь реалистичным в оценке его способностей. (Мне всегда нравилось то, как Линехан [1993a] использует для данного вида валидации пример так называемого «чирлидинга». Выигрывает ли ваша команда со счетом 14:0, или проигрывает на последней минуте игры, на грязном поле — ваша реакция как чирлидера будет одинаковой. Рядом со зрителями, затем в автобусе по дороге домой, затем во время следующей игры.) Данные принципы того, что следует валидировать, представлены в таблице 4.1. Теперь же, имея представление о данных концепциях, рассмотрим подробнее комплексное использование стратегий валидации как соединение четырех этапов.
КАК ВАЛИДИРОВАТЬ Поиск обоснованного Следует активно искать то, что является обоснованным в реакциях и поведении пациента, помня о том, что всегда есть что-то,что является обоснованным. Вы не делаете реакции пациента обоснованными. Вы находите то, что является обоснованным. «Психотерапевт наблюдает, познает и утверждает, но не создает обоснованность. То, что является обоснованным, предшествует терапевтическим действиям» (Линехан, 1997b, стр. 356). Знай своего пациента (а также литературу по психопатологии и нормальной психологии) Следует быть осведомленным о том, что является и не является обоснованным для каждого отдельного пациента. В этом случае тщательное изучение вопроса о том, что является нормальным с точки зрения психологической науки, а также о том, как возникает и развивается психопатология, становится для психотерапевта настоящим подспорьем. Следует помнить о формулировке случая, в особенности, о последовательности эмоций, обычной для пациента — что вероятнее всего является первичными эмоциями для конкретного пациента, а что вторичными? Следует постоянно быть осведомленным о текущем эмоциональном возбуждении пациента и о том, как оно влияет на его способность обрабатывать новую информацию, и соответственно применять стратегии, направленные на изменения, и валидацию, сохраняя между ними баланс. Валидация того, что обосновано и резонно, инвалидизация того, что не обосновано и не резонно Следует быть точным в том, что именно вы валидируете. Приведем такой пример. Беттина думает о том, чтобы переехать к типичному «плохому парню», с которым познакомилась в прошлые выходные, и который очаровал ее в танцевальном клубе (четвертый плохой парень за последние три месяца). Она попросила, чтобы сегодня вся сессия целиком была посвящена тому, как удержать эти отношения. Как уже бывало раньше, Беттина отменила совместные планы с друзьями и махнула рукой на важные дела, поскольку новый парень мог позвонить, и у нее не осталось энергии на то, чтобы продолжить искать работу. Принимая во внимание прошлый опыт, данная ситуация в глазах родителей Беттины является надвигающейся катастрофой. Необоснованное может резать глаза, и вы можете проигнорировать либо упростить ее чувство любви и сильное желание сохранить эти отношения. Но пренебрежение инвалидизирует как обоснованный, так и необоснованный аспекты проблемы. Вместо этого следует валидировать то, что является обоснованным (возможно, указать на резонность конечной цели в виде романтической любви или конкретных качеств, привлекающих пациентку в мужчинах), одновременно инвалидизируя необоснованное (то есть, настаивать на том, что программа сессии включает адекватный план по превентивному разрешению жизненных кризисов). Чтобы инвалидизировать то, что является необоснованным, следует описывать происходящее и отказаться от суждения, делая акцент на том, что конкретная реакция нецелесообразна или неэффективна. Например, психотерапевт Беттины может сказать: «Соглашусь, одна из важнейших наших целей заключается в том, чтобы помочь вам построить крепкие отношения, основанные на любви, в которых вы действительно нуждаетесь; и один из аспектов, над которыми нужно поработать — это то, что возникновение новых отношений лишает вас какой-либо мотивации к работе над тем, что позволяет вам уважать себя. Это усиливает ненависть к себе; тогда вы становитесь более эмоционально зависимой и начинаете давить на любимого человека, чтобы он помог вам почувствовать себя лучше. Если мы не сможем разумно распределить время сегодняшней сессии, все резко ухудшится». Затем можно искренне, с эмпатией описать то, что является обоснованным, а что нет, и вам необязательно быть очень деликатным. Вы можете «полезть к черту на рога» и свободно говорить пациенту все так, как оно есть, не пытаясь приукрасить. Валидация на наиболее возможном высоком уровне; действия говорят громче слов Линехан (1997b) выделила шесть уровней валидации (описание которых приведено ниже); шестой уровень является самым высоким. На каждом этапе не следует полагаться на одно только вербальное выражение валидации: невербальное выражение также необходимо и иногда оказывается более эффективным. Другими словами, если вы стоите на подоконнике на четвертом этаже горящего здания, и пожарный проявляет к вам интерес, точно понимает ваш стресс и искренне говорит о том, что он оправдан, этого будет недостаточно! Вам нужно, чтобы он схватил вас за руку и помог оказаться в безопасности. Функциональная валидация — реагирование на переживания пациента как на обоснованные и потому убедительные — крайне необходима. Вербальная валидация сама по себе, когда требуется еще и функциональная валидация, — это ошибка, часто допускаемая психотерапевтами. Первый уровень: слушайте с полным вниманием; будьте бдительны Слушайте пациента и наблюдайте за ним непредвзято и безоценочно, и сообщайте о том, что его реакции обоснованы, слушая и не осуждая. К примеру, скажем, психотерапевт выслушал просьбу Беттины о том, чтобы поговорить о ее молодом человеке так, будто эта история была совершенно новой, не толкуя ее исключительно с позиции патологического рекуррентного паттерна. Второй уровень: точно повторите полученную от пациента информацию Дайте пациенту знать, что вы его понимаете, повторяя или перефразируя полученную от него информацию, используя выражения, близкие к тем, которые использует пациент, не добавляя собственных интерпретаций. Оставайтесь неосуждающим, то есть, не акцентируйте внимание на улучшениях или поощрении, либо же оценке эффективности или положительных качеств, вместо этого просто говорите о том, что есть. «Вот что происходит сейчас с вами». Третий уровень: четко сформулируйте невербализованные эмоции, мысли или поведенческие паттерны Воспринимайте то, о чем не сообщается прямо, но что подразумевается, чтобы пациенту не пришлось разъяснять все, что с ним происходит. Пациенты с опытом стойкой инвалидизации настолько чувствительны, что зачастую, сообщив вам совсем немного, чувствуют себя так, будто рассказали о себе все; либо же они так привыкли скрывать или контролировать выражение своих эмоций, что вам необходимо улавливать все с помощью малозаметных сигналов, подаваемых пациентом. Гринберг (2002) переиздал информацию, предложенную Труа и Каркхаффом (1967), касающуюся вещей, близких к тому, что можно отнести к первым трем уровням валидации. Валидируя, психотерапевт «безошибочно отвечает на разнообразные ощущения пациента в соответствии с их интенсивностью. Не колеблясь, психотерапевт распознает все тонкости эмоциональных переживаний и сообщает пациенту, что понимает самые глубокие его переживания. Психотерапевт полностью настроен на то, чтобы улавливать изменения в эмоциональных переживаниях пациента, воспринимает каждое из его ощущений и озвучивает их соответствующими словами и тоном. Чувствительно и точно психотерапевт развивает данные пациентом намеки в полноценную (хотя и предварительную) проработку чувств и переживаний» (Greenberg, 2002, стр. 78). Четвертый уровень: опишите, каким образом поведение пациента имеет смысл с точки зрения его предыдущего опыта или врожденных особенностей Обозначьте возможные факторы, обусловившие реакции пациента. Например, поведение пациента, постоянно ищущего заверений в том, что терапия «идет хорошо», может быть валидировано такими словами: «если учесть непредсказуемость ваших родителей, нет ничего удивительного в том, что вы все время как на иголках и вам необходимо приободрение». Пятый уровень: активно ищите обоснованиярациональности поведения пациента в данных условияхи говорите об этом Находите все возможные причины, по которым поведение пациента можно назвать обоснованным, и не забывайте о невербальной валидации. Например, вы шли в кино с подругой, которую когда-то изнасиловали в переулке. Вы предложили срезать дорогу и пойти похожим переулком, чтобы не опоздать, но подруга сказала, что не пойдет, потому что ей страшно. Фраза «Не удивительно, что ты боишься, после того, что с тобой произошло; предложить это было бесчувствием с моей стороны» — это валидация четвертого уровня. Слова «Не удивительно, что тебе страшно, такие места небезопасны, давай лучше пойдем другой дорогой» — это пятый уровень валидации. Когда вы можете найти основания для валидации пятого уровня (ищите их с фанатичным рвением), используйте ее, а не четвертый уровень. Важно помнить, что именно вы в данных условиях можете быть источником инвалидизации. Например, пациенту требуется подбадривание. Психотерапевт может поискать причины, приведшие к тому, что он или она будит в пациенте чувство неуверенности, или же каким-то другим образом провоцирует у него реакцию в виде тревоги, что делает потребность в подбадривании разумной. Валидация с точки зрения прошлого (непредсказуемые родители), когда на самом деле есть некоторые аспекты в настоящем (неоднозначность поведения психотерапевта), вызывающие такую реакцию, воспринимается как крайне инвалидизирующая. («Да-да. Я знаю, что вы недовольны мной, но, может быть, поговорим о том, каким образом это напоминает вам о вашей семье?») Пятый уровень валидации похож на такие слова: «Такая реакция не настолько уж неправильная; а вот почему она имеет смысл сейчас, в данных обстоятельствах». Пятый уровень валидации — это антитезис патологизации. Вместо того, чтобы акцентировать внимание на том, что неправильно, вы находите то, что является эффективным, адаптивным и уместным в реакциях пациента в данных обстоятельствах. Шестой уровень: будьте совершенно искренни Действуйте таким образом, чтобы пациент чувствовал ваше уважение к нему как к личности и как к равному, а не ваше восприятие его как «пациента» или «расстройства». Лейте воду на мельницу его силы, а не уязвимости, ведите себя так, как будто предлагаете помощь близкому человеку или коллеге, которого цените и уважаете. Это объективно и непоколебимо — вы есть то, что вы есть, и я могу с этим справиться, и вы тоже можете с этим справиться. Психотерапевт валидирует скорее личность, чем какую-либо отдельную реакцию или поведенческий паттерн. Келли Уилсон (Wilson & Dufrene, 2009) описывает такое качество в виде восприятия пациента не как математического примера, а как заход солнца. Роджерс и Труа (1967) так описали подобное крайне искреннее отношение психотерапевта к своему пациенту: «В нем нет ничего показного, никакого «фасада», он — это его чувства и настрой, такие, какие они есть. При этом подразумевается элемент самоанализа: психотерапевт осознает испытываемые им чувства, он способен их переносить, они существуют в отношениях, и он проявляет их, когда это уместно. Это означает, что он непосредственно взаимодействует со своим пациентом, общаясь с ним как равный с равным. Это значит, что он остается собой, что он не отрицает себя» (стр. 101). При том, что эмпатия и функциональная валидация должны оставаться на высоком уровне все время, пока проводится терапия, активная вербальная валидация для обеспечения корректирующей обратной реакции или уравновешивания патологизации проводится на высоком уровне на начальных стадиях терапии и используется менее активно ближе к более поздним стадиям. Например, родители Беттины были очень критичны и склонялись к наиболее патологизирующему объяснению поведения дочери. На начальных стадиях лечения психотерапевт предлагает Беттине противовес в виде объяснения того, почему ее поведение является обоснованным. Позднее он прогнозирует самовалидацию со стороны Беттины, уравновешенную критикой собственного поведения, как и умение видеть, что в нем является эффективным, а что — неэффективным. |