диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 4 Принципы и стратегии валидации В ДПТ валидация определяется как эмпатия, к которой добавляется подтверждение того, что нечто с точки зрения пациента тем или иным образом обосновано. Эмпатия предполагает, что вы точно понимаете, как пациент видит мир со своей точки зрения. Валидация же требует от вас активного подтверждения того, что точка зрения пациента резонна. Чтобы валидировать, вы должны быть настолько эмпатичным, насколько это необходимо, чтобы понять уникальное восприятие мира другим человеком, полное разнообразных нюансов. Но также валидация предполагает, что вы отыскиваете причины, по которым реакция пациента оправдана, и подтверждаете это. Вы обосновываете, каким образом эмоции пациента, его мысли или действия могут быть вполне понятными, поскольку являются уместными, разумными, обоснованными, корректными либо эффективными. Если бы пациент спросил «Может ли это быть правдой?», эмпатия означала бы, что вы понимаете, что такое «это», а валидация состояла бы в том, что вы бы дали пациенту понять, что этой действительно может быть правдой. Валидация — это второй комплекс основных стратегий ДПТ. Валидация берет свои корни в клиент-центрированной традиции (Linehan 1997b; см. также замечательную работу «Пересмотренная эмпатия» [Bohart & Greenberg, 1997]). Возникает желание посвятить последнюю главу стратегиям, направленным на изменения, как главной движущей силе терапии, наиболее эффективной помощью, которую вы можете предложить, как будто поведенческая терапия — это рычаг, которому требуется противовес в виде валидации для того, чтобы пациент смог достичь изменений. Но такие взгляды ошибочны и чрезмерно упрощены. Они не принимают во внимание значительные изменения, которые валидация производит сама по себе. Такие взгляды также приводят психотерапевта к ошибочной мысли, что валидация является для нас как для психотерапевтов настолько естественной частью, что никакое дополнительное обучение или практика не требуются для того, чтобы использовать ее. Фактически, активная, упорядоченная и точная валидация требуется для того, чтобы регулировать эмоции и таким образом создавать условия для прочих изменений. Когда пациенты имеют опыт стойкой инвалидизации и эмоционально очень уязвимы, предоставление валидации намного сложнее, чем может показаться. ПОНИМАНИЕ РОЛИ ВАЛИДАЦИИ В РЕГУЛЯЦИИ ЭМОЦИЙ Пример из практики: Миа Миа обратилась к психотерапии для того, чтобы получить помощь в проблемах на работе, но все оказалось гораздо серьезнее, чем просто проблемы в сохранении места работы. Когда позднее пациентка была уволена, ее психотерапевт временно отсрочила оплату, согласившись с тем, что Миа вернет долг тогда, когда снова будет работать. Сейчас Миа проходит собеседование на новую должность. Она пришла на сессию и рассказала психотерапевту о состоявшемся собеседовании в компании, в которой она мечтала бы работать — но человек, проводивший это собеседование, был необыкновенно груб и задавал ей некоторые наводящие вопросы для того, чтобы «заставить ее жаловаться на предыдущих работодателей». Психотерапевт задала вопрос, какие, по мнению пациентки, безопасные вопросы он мог задать для того, чтобы оценить ситуацию и узнать, что Миа хочет делать дальше, но не валидировала то, что человек, проводивший собеседование, был невероятно груб. Миа повторила вопросы сотрудника драматическим, допрашивающим тоном, а затем сказала, что уже набросала черновик письма с заголовком «Спасибо за проведенное собеседование», в котором перечислила все некорректные вещи, которые он произнес. Психотерапевт посчитала, что Миа неверно истолковала обычную неоднозначность высказываний и тона, что также проявлялось у пациентки во время терапевтических сессий. У нее возникло желание помочь Мии перенести подобные неизбежные аспекты собеседований, потому она произнесла: «Что ж, могу сказать, что тон, которым говорил сотрудник, был неприятен, но вопросы сами по себе достаточно обычны для собеседования при принятии на работу». Миа вспыхнула от ярости. «Если вы хотите, чтобы я выплатила вам ту сумму, которую должна, я заплачу, только скажите об этом!». «Тише!» — очень мягким тоном произнесла психотерапевт. — «Вы неправильно поняли меня, я знаю, что это собеседование было для вас очень важным», после чего, тревожась о том, чтобы не оттолкнуть Мию от себя, но чувствуя раздражение, нараспев произнесла, пытаясь скрыть собственную эмоциональную реакцию: «Послушайте, ни я, ни сотрудник, проводивший собеседование, не собираемся морочить вам голову… Но я знаю, что подобные ситуации действительно сбивают вас с толку». Миа воспринимает поведение психотерапевта как снисходительное и унизительное, но на ее лице отображается презрение. Психотерапевт какое-то время молчит, пытаясь собраться с силами и сориентироваться в разговоре, что вызывает у Мии приступ паники, поскольку она со слезами на глазах ожидает, что психотерапевт откажется с ней работать, и у нее не получится получить необходимую ей помощь. Для психотерапевта валидация и даже эмпатия могут вызывать сложности в подобных ситуациях. Если бы над головой психотерапевта появился кружок со словами, как в комиксах, он мог бы гласить следующее: «Я верила в вас настолько, что позволила вам задолжать мне деньги, и вы подвергаете сомнениям мои мотивы?! Я ради вас жилы рву». По ее мнению, в этом кружке еще могли бы быть такие слова: «Если она отправит это письмо, у нее будет суицидальный кризис… Выпустите меня отсюда». Но у Мии есть веские причины не доверять другим людям. Повторяющаяся ложь, публичное унижение и принуждение сдерживать эмоции были нормой в ее семье, что усилило ее подозрительность едва ли не до паранойи. Можно понять ее чувствительность и склонность неверно истолковывать ситуации и видеть в них западню, в которую она попадется и от которой пострадает. Зная историю Мии и понимая ее чувствительность, психотерапевт мягко предлагает обратную связь, но даже деликатные формулировки воспринимаются пациенткой как плохое обращение и пытка. Прокладывая дорогу среди таких укоренившихся, слишком долго используемых паттернов для того, чтобы уточнить ее ошибочные представления, психотерапевт очень рискует сделать неверный шаг. Тем не менее, реакции Мии являются не только ошибочными представлениями, вполне ожидаемыми, если принять во внимание прошлую инвалидизацию; они возникают по той причине, что она чувствует инвалидизацию сейчас, и она исходит от ее психотерапевта в настоящем взаимодействии. Первым шагом со стороны психотерапевта была оценка того, насколько неверно Миа воспринимает ситуацию, то есть, найти, что является ошибочным или необоснованным в реакции Мии. Это вызвало у нее всплеск эмоций, которые можно выразить следующим образом: «Никто мне не верит, никто не защитит меня; мне нужно защищаться самостоятельно, или такие вещи будут происходить и дальше». Ее поведение становится более эмоциональным. По мере того, как психотерапевт продолжает вести свою линию, напряженно ходя на цыпочках вокруг эмоциональности Мии, у нее возникает ощущение, что психотерапевт не замечает ее попыток объяснить, насколько собеседование встревожило ее. Она начинает недоумевать, почему психотерапевт не может этого понять, осознавая ее попытки быть деликатной, но ошибочно воспринимая это как указание на то, что психотерапевт хочет, чтобы она устроилась на работу, чтобы получить деньги. Когда психотерапевт произносит «подобные ситуации действительно сбивают вас с толку», то снова подталкивает Мию к ошибочному пониманию ситуации. Она воспринимает эти слова как унизительное для нее заявление. Когда психотерапевт мягко напоминает Мии, что знает, насколько важна для нее работа, то провоцирует диалектический сдвиг к самоинвалидизации и презрению к себе: «Я так глупа, я слишком сильно на все реагирую. Каждый человек может где-то работать, а что не так со мной?!». Выражение презрения на лице Мии, замеченное психотерапевтом, было направлено на нее саму. Затем, среди всего этого, Миа почувствовала, что психотерапевт от нее отдаляется. Психотерапевту нужно было отдалиться, и она сделала это для того, чтобы взять себя в руки и помочь Мии. Однако, отдаление со стороны психотерапевта в тот момент, когда Миа в ней нуждалась, усилило переживаемый ею стресс: если она действительно настолько не может контролировать себя, насколько ей это представляется, почему психотерапевт не помогает ей? Разве она не видит, как все плохо? Мии кажется, будто она попала в ловушку страшного сна, где все, что бы она ни делала, не помогает, и единственное, что давало ей чувство защищенности, — то, что психотерапевт на ее стороне, — ускользает. По мере усиления эмоционального напряжения возрастает и возможность крайних проявлений проблемного поведения. Высок риск того, что сессия пойдет вкривь и вкось, и Миа пойдет домой в еще худшем состоянии, чем пришла. Такой сценарий типичен, и он способен дезорганизовать как психотерапевта, так и пациента. Нормальное влияние инвалидизации При взаимодействии с пациенткой любому психотерапевту сложно было бы заметить, что является обоснованным и нормативным в более эмоциональном поведении Мии, и особенно сложно — понять, каким образом собственные реакции психотерапевта ухудшают ситуацию. Когда за эмоциональной вспышкой Мии последовали инвалидизирующие реплики со стороны психотерапевта (вопросы о том, как Миа «толкует» ситуацию), эмоции Мии усиливаются, и она выражает их более интенсивно. Так же было бы у каждого из нас. Это естественный физиологический процесс, вызываемый инвалидизацией, который выражается усилившимся возбуждением и чувством потери контроля над собой (Shenk & Fruzzetti, 2011). Каждый из нас обнаруживал, что его эмоции усиливаются, и он начинает выражать их более интенсивно после того, как кто-то выразил сомнение в нашем понимании ситуации. Если мы довольно длительное время всесторонне сталкиваемся с таким сомнением относительно чего-либо, имеющего для нас чрезвычайно важное значение, наши эмоции и их проявление доходят до крайностей. Нам не удается усваивать новую информацию и сделать усилие, чтобы восстановить контроль над собой. Это нормально. В данном случае, психотерапевт не принял в расчет того что нормальная реакция пациентки на инвалидизацию с ее стороны повлечет за собой эмоциональное возбуждение. Столкнувшись с инвалидизацией, в зависимости от нашего опыта и темперамента, мы можем усилить проявление эмоций или же приложить намеренное либо неосознанное усилие для того, чтобы их сдержать. Если эмоции сильны, но мы способны их контролировать, мы можем остановиться, притупить эмоции, отсрочить их, замолчать, замаскироваться, избежать, отдалиться, либо же выборочно фокусировать свое внимание. Наши собственные реакции могут вызывать у нас презрение, страх или стыд (вторичные эмоции). Те, кто лучше владеет навыками управления эмоциями, могут испытывать очень сильные переживания, но у нас есть способность так модулировать выражение своих эмоций, чтобы соответствовать обстоятельствам, существующим в обществе. Например, психотерапевт Мии умышлено принимает более расслабленную позу и замедляет дыхание, когда замечает признаки собственной дисрегуляции. Когда речь идет о чем-то важном (как в случае с Мией), а другие люди не реагируют на наши эмоциональные проявления, каждый может дойти до дисрегуляции и, выражаясь образно или в буквальном смысле, закричать: «Вы не понимаете!». Очевидно, не все обращаются к умышленному нанесению себе телесных повреждений, чтобы решить проблему дисрегуляции, но основные психологические процессы одинаковы как у пациента, так и у психотерапевта. Инвалидизация провоцирует усиление эмоций, сужает наше восприятие, мышление и порывы к действиям, заставляя концентрироваться на том, чтобы как-то отреагировать на угрозу. Единственное, что для нас имеет значение — донести до сознания собеседника то, что мы хотим сказать. Для наших пациентов дисрегулированные переживания и их выражение могут войти в привычку, стать такой реакцией, которая мгновенно возникает в первую очередь, что, в свою очередь, быстро формирует сложные паттерны в межличностных отношениях. Данный процесс может происходить так быстро и в настолько неожиданных контекстах, что как психотерапевт мы пропускаем переход от раздражителя (то есть, нашей непреднамеренной инвалидизации) к сильным эмоциям. Мы неожиданно обнаруживаем, что пациент почему-то находится в чрезвычайно дисрегулированном состоянии. Все усложняется. Процесс психотерапии превращается в минное поле для обеих сторон. Что сложно перенести как пациенту, так и психотерапевту, так это то, что инвалидизация нужна — психотерапевту необходимо сообщать пациентке о том, что является неэффективным и нецелесообразным в реакциях Мии. Без корректирующей обратной связи со стороны психотерапевта (о том, каким образом лучше всего воспринимать поведение сотрудника, проводившего собеседование, и как реагировать на него) Миа снова окажется без работы; если не исправить ее восприятие мотивов психотерапевта, ее доверие будет подорвано. Ее эмоции слишком сильны, как нормативно, так и практично: они способны перечеркнуть усилия, которые им обеим нужно приложить, чтобы помешать ей отправить слишком резкое письмо интервьюеру. Оставить эту тему нецелесообразно. Также не принесет пользы согласие с тем, что является необоснованным («Да, этот человек ведет себя как последняя сволочь. То, что он с вами так разговаривал, не вписывается ни в какие рамки!»). Психотерапевт должен инвалидизировать (или хотя бы избегать валидации) эмоциональные реакции, когда они несоразмерны или основываются на ошибочном восприятии. Чтобы помочь пациенту измениться, часто требуется активная и повторяющаяся инвалидизация, что несовместимо с достижением его долгосрочных целей. Все же, повторяющаяся инвалидизация обычно вызывает эмоциональное возбуждение и ведет к дисрегуляции, что препятствует обучению пациента и гибкому реагированию с его стороны. Когда пациент предельно чувствителен, каким образом мы можем помочь ему достичь изменений и обучиться чему-то новому? Использование валидации наподобие того, как вы бросаете голодной собаке кость, не сработает в ситуациях подобного рода. (Просто вспомните, что было, когда вы в последний раз сказали любимому человеку, который был зол на вас «Да, дорогая, наверное, тебе было тяжело, когда я это сделал».) Требуется нечто гораздо более сложное. Психотерапевт должен одновременно ориентироваться на цели пациента и оставаться открытым тому, что следует валидировать в его реакциях, не усиливая дисфункционального поведения, не провоцируя такую эмоциональную реактивность, которая сорвет выполнение терапевтической задачи, а также не теряя из виду изменения, которых необходимо достичь. Например, в случае с Мией психотерапевту следует оставаться открытым тому, что тон сотрудника, проводившего собеседование, действительно был неприятным; возможно, ей понадобится валидировать крайне интенсивные эмоциональные переживания (вспыхнувший гнев был настолько силен, потому что Миа, возможно, не могла достичь невероятно сложной цели), при этом не валидируя проблематичное выражение эмоций (ответный удар в виде письма вряд ли в ее интересах). ЭФФЕКТ ТОЧНОЙ, АККУРАТНОЙ ВАЛИДАЦИИ Валидация сама по себе облегчает физиологическое возбуждение. Другими словами, валидация напрямую регулирует эмоции (Shenk & Fruzzetti, 2011). Также валидация выявляет адаптивное реагирование, способное регулировать эмоции. Когда вы валидируете аккуратно и точно, то не только ослабляете возбуждение, но также провоцируете возникновение альтернативных реакций. Удачно сформулированная и эмоционально экспрессивная валидация вызывает новые, более адаптивные эмоции, что, в сущности, означает, что вся система пациента реорганизовывается. Подобно тому, как слова, подобранные великим писателем, вызывают те или иные эмоции, так и то, что говорит психотерапевт, способно спровоцировать у пациента разнообразные переживания. Можно сказать, что подобным образом мыслила психотерапевт, когда Миа говорила о том, что интервьюер был необыкновенно груб. Психотерапевт могла бы сказать, искренне и с чувством: «Какая досада! Вы так ждали этого собеседования, вы наверняка очень разочарованы». Как бы ответила Миа? МИА: Да, очень! И это меня очень разозлило! Я нашла всю информацию об этой компании, какую только можно найти; я часами обсуждала с другом, что можно сделать с пробелами в моем опыте работы. А потом эта сволочь все портит! ПСИХОТЕРАПЕВТ: О, Миа, мне так жаль. Я знаю, что вы приложили столько усилий для того, чтобы подготовиться, и вы действительно очень ждали этого собеседования. МИА: Да… (На глаза наворачиваются слезы, когда она думает о том, сколько зависело от этого собеседования.)У меня просто больше не будет такой возможности, это то, что бывает раз в жизни. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, это был уникальный шанс… МИА: (Глаза наполняются слезами.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это действительно больно… Мм. Хмм. Психотерапевт медленно подводит Мию к полному выражению ее первичной адаптивной эмоции разочарования. Миа начинает плакать и вздыхает. Психотерапевт также делает глубокий вдох, пользуясь моментом для того, чтобы оценить, как много усилий приложила Миа для того, чтобы подготовиться к собеседованию, а также предположить, насколько сильны были бы ее собственные эмоции, если бы возможность получить идеальную работу была упущена. Такая более полная оценка позволяет ей начать структурировать меры, направленные на изменения, которые были бы применимы к вспыльчивости Мии и неуравновешенности ее эмоций, а также к эмоциям любого другого человека, стоящего перед лицом подобной угрозы. Затем психотерапевт может продолжить: ПСИХОТЕРАПЕВТ: Знаете, сейчас у меня такое чувство, будто только что произошел взрыв, рев сирен затихает, а вы находитесь в центре всего этого. И хотя вы чувствуете себя опустошенной и плачете, вы держите наготове ваши пистолеты и будете стрелять, как только кто-то пошевелится. Я вас понимаю правильно? Опасность очень велика, вы в полной боевой готовности? МИА: (Кивает.) Так оно и есть. (Поднимает палец, будто стреляя в психотерапевта.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Так оно и есть. И мне хочется сказать: «Не стреляйте мне в голову! Я друг!» (Поднимает руки.)Прежде чем я скажу еще что-нибудь, мне бы хотелось попросить: «Послушайте, не стреляйте — хорошо?». (Становится серьезной.)Я знаю, как сильно вы этого хотели, как много вы сделали, как много это для вас значит, понимаете?.. (Делает паузу, смотрит Мии в глаза.) МИА: (Еще плачет, но улыбается и немного расслабляется.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Можно мне опустить руки? Прежде чем мы станем на тропу войны, мне бы хотелось предложить одну идею… Вы не против? Вы со мной? Когда психотерапевт валидирует, он или она может делать это такими способами, которые провоцируют и усиливают альтернативные адаптивные реакции в той же ситуации, в которой они отсутствовали при всей их необходимости. В определенный момент разнообразные сложные эмоции вспыхивают, одни в полную силу, другие слабее. Когда психотерапевт направляет внимание пациента и провоцирует возникновение адаптивной эмоции с помощью валидирующих комментариев, тогда, на самом деле, также направляются восприятие пациента, его ощущения, запоминание и порывы к действиям, связанные с данными эмоциями. Другими словами, валидация может повлечь за собой соответствующую полную реакцию, включающую в себя адаптивную эмоцию. Таким образом, более гибкая и адаптивная реакция может стать возможной в ближайшем промежутке времени. В вышеупомянутом примере использование валидации служит двум целям — снизить напряжение и спровоцировать возникновение адаптивных эмоций. Достижение данных целей делает возможным продуктивный разговор с Мией, пребывающей в эмоциональном, но не дисрегулированном состоянии. Точная валидация может иметь невероятную силу, но иногда ее так же невероятно сложно применять, когда она наиболее необходима. Поэтому в данной главе будут подробно рассмотрены разнообразные подробности. Во-первых, в общих чертах будет описано, что следует валидировать в работе с пациентами, склонными к эмоциональной дисрегуляции. Затем будут предоставлены методические рекомендации по использованию стратегий валидации: (1) поиск предмета валидации; (2) «знай своего пациента»; (3) валидация того, что обосновано и резонно, инвалидизация того, что не обосновано и не резонно; (4) валидируйте на наиболее высоком возможном уровне. Помня о данных совместно используемых основных концепциях, рассмотрим, как следует применять валидацию для стабилизации эмоциональной регуляции, а также приведем в пример случай из клинической практики, иллюстрирующий совместное использование стратегий валидации и стратегий, направленных на изменения. |