диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
ГЛАВА 7 Индивидуальный терапевт и консультационная группа Адекватная забота о наших пациентах может потребовать лучшего владения навыками и способности справляться со своими эмоциями, чем те, которыми мы обладаем. При работе с хроническими суицидальными пациентами, склонными к эмоциональной дисрегуляции, в условиях проблем в терапии и очень медленного продвижения к изменениям, столь же важно проводить терапию по отношению к психотерапевту, как и лечить пациента. В ДПТ применение терапии по отношению к психотерапевту необходимо, чтобы твердо следовать данной модели. Задача группы заключается в том, чтобы обеспечить каждого ее участника мотивацией и навыками, необходимыми для такой сложной и ответственной работы. Данная глава иллюстрирует, каким образом экспертная консультационная группа использует ДПТ по отношению к психотерапевту и как психотерапевт использует ДПТ по отношению к себе. Все мы имели опыт консультирования относительно того или иного пациента, когда мы описываем его, а затем совместно с коллегами или консультантом (консультантами) разбираем информацию по данному случаю. Это похоже на то, будто мы ставим на стол некий предмет, и взгляд окружающих фокусируется на данном предмете, которым является пациент. Иногда, когда мы представляем случай пациента, наши коллеги реагируют обсуждением проблем с точки зрения интеллекта, сравнивая теоритические подходы, либо же отвечают вежливым одобрением или дают чрезмерно критическую обратную связь, которая оставляет нас неудовлетворенными и не получившими необходимую помощь. Такие внешние воздействия часто поощряют принятие компетентного вида, а не обнаружение того, с чем мы испытываем трудности — мы можем уйти с таким видом, будто у нас все хорошо, но останемся одинокими и будем чувствовать, что зашли в тупик. Экспертная консультационная группа в ДПТ отличается от этого. Это не группа специалистов, собравшихся вместе, чтобы обсудить пациента как случай, а команда экспертов, собравшихся вместе, чтобы поработать над лечением пациентов с каждым из своих участников с равной заботой, вниманием и устойчивостью. Психотерапевт является пациентом. Предмет, поставленный психотерапевтом на стол, это он сам, и он четко фокусирует внимание на том, с чем испытывает трудности в проведении качественной ДПТ. Группа работает с психотерапевтом, чтобы усилить его или ее мотивацию и способности; группа применяет ДПТ по отношению к психотерапевту. Хорошо функционирующая ДПТ-группа напоминает эффектную рабочую команду ученых или деятелей искусства, которые собрались вместе, чтобы улучшить работу друг друга. ЦЕЛЬ И ФОРМАТ КОНСУЛЬТАЦИОННОЙ ГРУППЫ В ДПТ Типичная группа ДПТ насчитывает 6-8 участников и собирается на час-полтора каждую неделю или раз в две недели. Участники ДПТ-группы обычно берут на себя два основных обязательства по отношению друг к другу. Во-первых, они соглашаются участвовать в групповых встречах. Группа должна четко определить понятие «участия», а именно, ожидания относительно посещаемости, прихода вовремя, должен ли психотерапевт приносить конкретные случаи для обсуждения в группе и так далее. Важнее то, что группа должна сформировать общий дух, стоящий за согласием на участие: присоединиться к группе означает прилагать все возможные усилия для того, чтобы повысить собственную эффективность и эффективность других членов группы в качестве ДПТ-терапевтов. Другими словами, цель, преследуемая консультационной группой в ДПТ, заключается в том, чтобы помогать участникам группы применять принципы ДПТ, а не альтернативного вида терапии. Это означает, что, совместно работая в консультационной группе, ее участники стремятся к тому, чтобы помочь друг другу развить способность использовать принципы ДПТ, а не предлагать идеи или обсуждать альтернативные модели. По сути, в течение встречи группа соглашается говорить на одном языке и работать с позиции общей модели, даже если психотерапевт из группы может использовать другие модели лечения в иных контекстах. «Прилагать все усилия» включает в себя такие основы, как создание безоценочной атмосферы для решения проблем, поощряющей прямое сообщение информации о себе и самокритику, а также открытость в том, чтобы давать и принимать щекотливую, четкую обратную реакцию. Нормы группы должны отображать нормы любых терапевтических отношений, где каждый участник беспокоится о том, чтобы помочь пациенту (в данном случае психотерапевту). Каждый из участников активно слушает. Каждый прилагает усилия для того, чтобы самодисциплина способствовала концентрации разговора на соответствии потребностям психотерапевта, стремясь к тому, чтобы быть лаконичным и сдерживать отклонения от данной задачи. Участие подразумевает согласие работать над взаимопониманием, особенно в том, что касается разногласий; мы работаем дальновидно и по-деловому, чтобы решать проблемы, мешающие фцнкционированию группы. Например, вы не станете считать нормой опоздание на терапевтическую сессию или проделывание бумажной работы в присутствии пациента, либо же прерывание сессии на отправку сообщений или совершение звонков; точно так же является нормой ваше участие в группе с полной концентрацией на работе, и если что-либо мешает процессу, вы предусмотрительно ищете способы решения проблемы. Например, если участник группы опаздывает на встречу, то он спонтанно оценит причины и разработает способы решения данной проблемы, чтобы такое не повторялось, посчитает нужным извиниться перед остальными членами группы и наладить с ними отношения, как он это сделал бы с пациентом. Если таковое спонтанно не произойдет, другой участник команды может спросить, что случилось, и психотерапевт спокойно определит и решит проблему. Во-вторых, участники соглашаются нести ответственность за результаты всехпациентов, лечением которых занимается команда, а не только тех, которых лечат лично они. Суть заключается в том, что, если пациент, с которым работает тот или иной психотерапевт из группы, совершит самоубийство, все терапевты, входящие в ее состав, будут отвечать «да», если их спросят, были ли у них пациенты, покончившие с собой. Такое обязательство, подобно правилу четырех пропусков для пациентов, заставляет участников группы быть ответственными, беспокоиться о пациентах и помогать решить их проблемы. Если участники испытывают нежелание брать на себя такое обязательство, это может указывать на определенные личные проблемы, которые необходимо решить, чтобы участники группы могли в работе доверять друг другу. Например, психотерапевт решила проблему сильных финансовых затруднений, связанных со сложным разводом, взяв большее количество пациентов. Она не могла сказать «нет», и бралась за работу даже с пациентами с очень высокой степенью риска. Ее закрытый, обороняющийся стиль не позволял другим приложить усилия для точного понимания, чем она занимается, и вынудил группу беспокоиться. Без принятия обязательства разделять ответственность за всех пациентов большинство из нас выбрало бы пассивную, уважительную позицию: «Что же, я ненавязчиво выскажу свои мысли, но я не хочу вмешиваться…», и психотерапевт борется в одиночку, принимая на себя такую нагрузку, что может совершить серьезные ошибки. Общая ответственность, напротив, провоцирует активное решение проблем, например: «Кэрол, меня беспокоит то, что вам приходится так тяжело бороться, чтобы нести ту ношу, которую вы на себя взяли. Я хочу как-нибудь помочь вам, потому что в таких тяжелых условиях никто не может избежать совершения серьезных ошибок, и мы можем прийти к тому, что пациент совершит самоубийство. Я не хочу, чтобы это с вами произошло, и не желаю этого вашему пациенту, так же как и себе или всей группе. Поэтому со всем возможным уважением группе нужно постараться узнать, в чем вы испытываете наибольшие сложности при работе с данными случаями с высокой степенью риска». Как и в других аспектах ДПТ, участники группы приходят к четкому заключению относительного совместной работы, начиная данными шестью соглашениями консультационной группы (Linehan, 1993a). 1. Диалектическое соглашение. Мы соглашаемся принять диалектическую философию: абсолютной истины не существует. Оказавшись перед лицом двух конфликтующих мнений, мы соглашаемся отыскать истину в каждой из двух позиций и прийти к синтезу с помощью такого вопроса: «Что осталось за пределами моего понимания?». 2. Соглашение относительно консультирования пациента. Мы соглашаемся, что первичной задачей группы является улучшение наших собственных навыков как ДПТ-терапевтов, а не служение промежуточным звеном между пациентами. Мы соглашаемся не обращаться с пациентами и друг с другом как с чем-то крайне хрупким. Мы соглашаемся обращаться с другими участниками группы с убеждением, что они могут говорить от своего собственного имени и постоять за себя. 3. Соглашение относительно постоянства. Поскольку перемены являются естественной частью жизни, мы соглашаемся принимать разнообразие и изменения по мере их естественного происхождения. Это означает, что нам не нужно соглашаться относительно позиции каждого из нас относительно того, как реагировать на конкретного пациента, также нам не нужно приспосабливать свое поведение к кому-либо. 4. Соглашение относительно обозначения пределов. Мы соглашаемся обозначать собственные пределы. Как психотерапевты и участники группы, мы соглашаемся не осуждать и не критиковать других за то, что их пределы отличаются от наших (слишком узкие, слишком широкие, «то, что нужно»). 5. Феноменологическая эмпатия. На равных мы соглашаемся искать неунизительные или феноменологически эмпатичное понимание поведения наших пациентов, нас самих и друг друга. Мы соглашаемся считать само собой разумеющимся то, что мы и наши пациенты стараемся изо всех сил и хотим улучшить ситуацию. Мы соглашаемся стремиться к тому, чтобы видеть мир глазами пациентов и друг друга. Мы соглашаемся практиковать безоценочную позицию по отношению к нашим пациентам и друг другу. 6. Соглашение о подверженности ошибкам. Мы заблаговременно соглашаемся с тем, что каждый из нас подвержен совершению ошибок и ошибается. Мы соглашаемся, что совершили те проблематичные поступки, в которых нас обвиняют, либо их часть, поэтому можем отказаться от занятия оборонительной позиции, нацеленной на то, чтобы доказать наши достоинства или профессионализм. Поскольку все мы склонны совершать ошибки, предполагается, что мы непреднамеренно будем нарушать все перечисленные соглашения, и когда это происходит, мы будем полагаться друг на друга, чтобы прояснить поляризацию и продвинуться на пути к синтезу. Когда к команде хочет присоединиться новый участник, следует побеспокоиться о том, чтобы полностью обсудить то, как цели и формат группы соотносятся либо не соотносятся с профессиональными целями психотерапевта. Новым участникам группы нужно согласиться и подготовиться к выполнению обязательств, налагаемых на них присоединением к группе. Лидер группы или человек, ориентирующий потенциального участника (иногда даже вся команда) должны встретиться с ним и узнать о его или ее профессиональных и личных целях, поскольку они имеют значение для группы, и рассмотреть, как цели группы и методы работы сочетаются либо не сочетаются с ними. Участие в ДПТ-группе должно быть добровольным. Стратегии осознанной готовности, выявление проблем и способов их решения, как и другие стратегии, могут использоваться для усиления готовности. Четко выразив готовность к участию в группе, психотерапевт должен понимать, что это налагает на него определенные обязательства. Формат встреч консультационной группы Консультационная встреча начинается с того, что один из участников группы берет на себя функции организатора и проводит пятиминутную практику навыка безоценочного восприятия. Данная практика может быть взята из учебника по ДПТ-навыкам (Linehan, 1993b) или иных источников. Поскольку любая деятельность может осуществляться безоценочно, вы также можете, если это будет полезно, тематически привязать практику к потребностям группы (например, если участники группы испытывают проблемы с выгоранием, то можно обратиться к многим видам действий, от безоценочного прослушивания чтения поэмы до безоценочного составления письменного ответа на вопрос «Какие моменты трудны для меня с клинической точки зрения?» или «Что мне нужно получить от сегодняшней консультации?»). Обратитесь к работе Димиджан и Линехан (2003), предоставляющей замечательные инструкции относительно важности обучения навыку не-суждения в клиническом контексте. Приведем следующий пример базовой инструкции (основан на работе Salzberg, 2006): «Примите удобное положение, обе стопы должны быть на полу, руки расположены так, как вам удобно. Находясь в удобном положении, вы слушаете внешние звуки, то, что происходит в вас самих, также вы можете слушать тишину (15-30 секунд молчания). Замечая звуки, замечайте и уровень вашего внимания… Обращайте внимание на открытое и всеохватывающее присутствие вашего разума в то время, как вы просто слушаете. Замечайте появление источника звука и просто воспринимайте, просто слушайте. Нам не нужно делать что-то, чтобы звук появился или исчез. Нам не нужно как-то определять его или совершать какие-либо действия для того, чтобы услышать звук или наладить с ним связь. Источник звука появляется, и мы присутствуем здесь, мы связаны с ним. Разум может расслабиться и сохранять свою разносторонность (пауза на 30 секунд). Теперь посмотрите, сможете ли вы возобновить это же ощущение, расслабленное, открытое, всеохватывающее осознание дыхания. Нет необходимости делать глубокие или долгие вдохи, либо дышать как-то иначе, воспринимайте то, какими они есть и то, как они меняются. Просто осознавайте их, один вдох за раз (пауза на 10 секунд). Если ваше внимание начнет блуждать, очень расслабленно и терпеливо вернитесь к ощущению дыхания. Я дам три звонка, когда придет время начать, и один звонок, когда нужно будет заканчивать (все сидят 3-4 минуты)». Затем участники группы переносят безоценочное восприятие на саму встречу, уподобляясь как команде танцоров-импровизаторов или музыкантов, уравновешенных и готовых делать то, что потребуется для совместной работы над получением хорошего результата. Каждый участник группы собран и внимателен, готов слушать и создавать условия для поддержки психотерапевта в открытом выражении сложностей. После проведения практики безоценочного суждения организатор группы спрашивает у участников, кто нуждается в консультации и распределяет имеющееся время в зависимости от клинических потребностей, используя принцип иерархии задач, чтобы расставить приоритеты для имеющегося у группы времени, как делает психотерапевт для своей сессии. Это можно сделать разными способами, но все сводится к тому, что преимущественные права на время встречи принадлежат психотерапевтам, нуждающимся в помощи в лечении угрожающих жизни моделей поведения, или те, кто в ближайшем будущем, возможно, столкнется с прекращением лечения; за ними следуют те, кто обладает другими срочными потребностями в консультировании, модели поведения, препятствующие работе группы и процессу терапии, и так далее. Некоторые группы оставляют просьбы о том количестве времени, которое им нужно, полностью на усмотрение каждого терапевта. В других группах может понадобиться знание статуса всех пациентов и отработка способов быстро отчитываться о случаях высокой приоритетности (например, можно использовать доску, на которой перечислены задачи первого этапа, где каждый психотерапевт отмечает инициалы своих пациентов, чтобы указать, у кого были случаи той или иной модели поведения со времени последней встречи). Каждый психотерапевт стремится к тому, чтобы прийти на встречу готовым к тому, чтобы сжато и точно описать проблему (проблемы), с которыми он или она сталкивается, предоставляя качественную ДПТ. Это позволяет группе приступить к самой сути консультационной потребности, наиболее оптимальным способом используя свое часто ограниченное время. По сути, психотерапевт говорит: «Я нахожусь здесь, мне нужно попасть туда, и мне нужна ваша помощь в решении следующих вопросов». Например, психотерапевт может сказать: «Мне нужна более четкая концептуализация», «Мне нужна помощь с идеями относительно плана лечения» или «У меня проблемы с ощущением эмпатии, и мне нужна помощь, чтобы разобраться, почему это происходит», или «Ребята, хочу поделиться с вами новостями об успехе, которого добился мой пациент на этой неделе, чтобы, когда я в следующий раз почувствую отчаяние, вы напомнили мне об этом прогрессе!". Чаще всего психотерапевтам нужна помощь в оценке и четком понимании того, что мешает процессу терапии или в том, что нужно пациенту. Все участники контролируют прогресс, чтобы быть уверенными в том, что потребности психотерапевта удовлетворяются. Организатор или человек, взявший на себя контролирование времени, отслеживает его. КАК КОНСУЛЬТАЦИОННАЯ ГРУППА В ДПТ ПРИМЕНЯЕТ ТЕРАПИЮ ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕРАПЕВТУ Группа применяет терапию по отношению к каждому психотерапевту, запрашивающему консультацию, так же, как к пациентам, используя принципы ДПТ, чтобы помочь ему. Слушая своего коллегу, участники группы используют ту же структуру, что и в работе с пациентами: «Что мешает человеку добраться туда, куда он хочет? Что идет хорошо?», «Мотивирован ли человек?», «Что мы можем сделать, чтобы помочь ему или ей продвинуться к своей цели?». Мы используем те же инструменты: анализ поведенческих цепочек для определения контролирующих элементов и комбинирование техник подчеркивания, анализа способов решения проблем и стратегий изменения, валидации и диалектических стратегий. На рисунке 7.1 представлены шаги, используемые участниками группы для концептуализации запроса на консультацию и реагирования на него.
Первым шагом в консультировании психотерапевта является перефразирование организатором и участниками группы консультационного вопроса, чтобы убедиться, что они поняли, в чем нуждается психотерапевт. Консультационный вопрос должен быть ясен. Иногда все психотерапевты нуждаются в более четком определении проблемы и поймут, что нужно делать, как только данный вопрос прояснится. Если нет, то, как и в работе с пациентами, участники команды используют оценку, чтобы определить, есть ли у психотерапевта нужная мотивация и навыки, необходимые для выполнения терапевтических задач или решения проблемы. В некоторых случаях психотерапевт просто нуждается в некоторой помощи в решении проблем. Он описывает дилемму, и участники группы предлагают способы ее решения. Например, психотерапевт хочет проверить, достаточно ли тщательно она искала проблемы и способы их решения, провела ли необходимую работу по ориентированию и готовности новой пациентки. У пациентки сложные отношения с новым психиатром. Она каждую неделю приходит к нему на часовую встречу, подчеркнуто для получения консервативного лечения, и он зашел с ней в тупик, пройдя уже несколько суицидальных кризисов, как и другие ее психотерапевты, отказавшиеся от работы с данной пациенткой. Психотерапевт выразила свое беспокойство относительно того, что у пациентки одновременно два терапевта, а также выразила свои пожелания и сомнения относительно начала работы в ДПТ-программе. Психотерапевт подвела итог очень взаимодействующего разговора, проведенного ей с пациенткой: пациентка понимала беспокойство психотерапевта и вместе они обдумали переход к одному специалисту. Позднее пациентка поговорила со своим психиатром и сообщила о том, что он всецело согласен отказаться от роли индивидуального терапевта и вместо этого будет обеспечивать только медикаментозное лечение. Участник группы в этот момент заметил: «Все это и правда звучит хорошо, но вы до сих пор выглядите обеспокоенной. Что вас тревожит?». Психотерапевт сказала, что не уверена в том, что пациентка правильно пересказала их план, как и в том, что психиатр действительно со всем согласен, когда все, на что она может полагаться, это слова пациентки. Затем группа предложила идеи относительно того, как психотерапевт может использовать стратегии консультирования, чтобы вместе написать письмо психиатру и спланировать последующий телефонный разговор, чтобы убедиться, что все роли ясно распределены, и что все стороны пришли к согласию относительно урегулирования кризиса. В данном примере все, что потребовалось — немного прояснить ситуацию, валидировать беспокойство психотерапевта, а также активный поиск способа применения принципов для разработки решения проблем. В других случаях на пути психотерапевта становится недостаток навыков. В такой ситуации группа помогает психотерапевту приобрести, усилить или начать использовать на практике необходимые навыки. Например, психотерапевт может не знать, как выполнять необходимую конкретную терапевтическую задачу, такую как оценка СДВГ у взрослых или создание адекватного плана по достижению безопасности для пациента, в семье которого бывают случаи физического насилия. Психотерапевт может не знать, к каким рекомендациям обратиться при работе с повторяющимися проблемами, такими как панические атаки, социофобия или злоупотребление алкоголем. Или же психотерапевт может нуждаться в помощи в применении межличностных навыков в новом контексте (например, как сообщить крайне чувствительному пациенту о том, что психотерапевт беременна и собирается брать декретный отпуск). Или же он может нуждаться в проработке моделей поведения. Например, психотерапевт может захотеть смоделировать, как консультировать пациента, дисрегулированного чувством стыда и диссоциировавшегося во время сессии, а затем провести ролевую игру для практики и получения обратной связи. Либо же сильно ориентированный на изменения психотерапевт может принести запись сложного момента в терапии и попросить выдвинуть предположения о том, как валидировать пациента, а не раз за разом ориентировать его на изменения. Иногда психотерапевт обладает нужными навыками, но сочетание эмоциональных реакций, установок, когнитивных процессов и информационного наполнения препятствует использованию их на практике. В таком случае группа применяет к психотерапевту соответствующее сочетание стратегий, направленных на изменение. Например, психотерапевт попросила двадцать минут консультационного времени, потому что начинала опасаться консультирования по телефону с одной пациенткой. Группа помогла ей определить контролирующие элементы, провоцирующие страх. Психотерапевт быстро провела анализ поведенческой цепочки проблемной консультации, состоявшейся предыдущим вечером. Она обозначила длительность разговора как проблему. Проницательные вопросы со стороны участников группы помогли ей определить, что она чувствовала себя очень виноватой, когда заканчивала разговор. Это мешало ей провести десятиминутный разговор, как было запланировано. Когда психотерапевт и группа более подробно рассмотрели данный момент, она обнаружила, что не только чувство вины завставляло ее продолжать разговор. Пациентка обеспечивала четкую последовательность событий. Когда психотерапевт разговаривала с ней дольше, такое поведение подкреплялось положительно за счет того, что пациентка это искренне ценила. Далее, пациентка использовал консультирование и в результате смогла предотвратить множество кризисов. С другой стороны, когда психотерапевт заканчивала разговор в установленное время, пациентка выражала сильную боль и разочарование: продолжение разговора негативно подкреплялось избеганием таких аверсивных последствий. В этот момент один из участников сказал: «Вам необходимо обратиться к действию, противоположному необоснованному чувству вины… Заведите будильник ровно на десять минут!». Психотерапевт покоробилась, чувствуя одновременно раздражение и стыд — комментарий упрощал проблему и предполагал, что она уже должна была решить ее. Другой участник группы понял данную реакцию и сделал шаг назад для определения проблемы: «Получается, дилемма, с которой вы столкнулись, заключается в том, что предлагаемая вами помощь действительно сделала возможными многие изменения; пациентка не смогла бы с этим справиться, не будь такого уровня доступности с вашей стороны, но все же в связи с некоторыми вашими интересами и, следовательно, интересами вашей пациентки, нужно сократить время телефонных разговоров. Это так?». Психотерапевт подтвердила эти слова, и затем организатор добавил: «А еще дело заключается в ощущении, что иногда чувство вины давит на вас, поэтому временами вам хочется без данного чувства оценить, в чем на данный момент заключаются самые важные интересы пациентки». Благодаря такому определению проблемы и валидации психотерапевт почувствовала, что ее понимают и сказала: «Да. Дело в том, что я не чувствую себя свободной закончить разговор тогда, когда считаю нужным, мне кажется, что я должнаоставаться на связи, в этом проблема. И затем я осуждаю себя за то, что обращаюсь с пациенткой так, будто она очень хрупкая, что я не настолько тверда, как хотела и… (Затем с огонькомв глазах.) Теперь я буду отмечать мое собственное время в групповых консультациях. Как насчет такого варианта — я буду следить за своим поведением и ощущениями, собирать конкретные примеры, а также начну проводить анализ способов решения проблемы того, в какой момент я могу сделать так, чтобы ситуация сложилась иначе». Во время следующей встречи психотерапевт использовала свое время на размышления относительно терапевтических стратегий для получения пациенткой лучшего результата от телефонных разговоров. Данные стратегии включали в себя более тщательное инструктирование во время сессий, чтобы помочь пациентке привести в порядок мысли перед звонком, чтобы она могла начать с описания проблемы, а также с перечня навыков, которые она использовала. Психотерапевт также обратилась к самоконтролю и начала замечать более широкий паттерн проблематичного решения сложных ситуаций, когда разочарование других людей вызывало у нее чувство дискомфорта. Она начала практиковать проделывание пауз для того, чтобы восстановить безоценочное восприятие чувства стыда, вместо того, чтобы немедленно броситься решать проблему дискомфорта. Группа снова и снова проводила ролевую игру, во время которой участники повторяли окончание телефонных разговоров в условиях разочарования, чтобы помочь снизить восприимчивость психотерапевта. Группа помогала психотерапевту экспериментировать с репликами, завершающими разговор, пока она не научилась реагировать подходящим образом. И индивидуальный психотерапевт, и группа заняли активную позицию для решения проблем, мешающих психотерапевту обеспечивать пациентку качественной ДПТ. |