диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
РИСУНОК 6.2. Дневник Кэрри аверсивными; подобные реплики вызывали чувство стыда за то, что раньше она не так регулярно заполняла карту, и таким образом желаемое поведение наказывалось. Менее заметные комментарии помогали куда больше, например: «Это очень помогает в работе — знать, как у вас прошла эта неделя». Психотерапевт использовала такие комментарии для того, чтобы постепенно добиться соблюдения требований по работе с дневником. При взгляде на дневник, психотерапевт может заметить, что Кэрри многие поля оставила пустыми, поэтому карта не дает полной картины того, что происходило в течение последней недели. В связи с этим одна из стоящих перед психотерапевтом задач — получить данную информацию. И ей нужно сделать это быстро, поскольку перед ней также стоит множество задач высокой приоритетности. По этой причине, когда сессия началась, психотерапевт может примерно таким образом обсудить с Кэрри ее дневник: «Давайте рассмотрим ваш дневник. (Поворачивает кресло так, чтобы они обемогли видеть карту.)О, Кэрри, это была тяжелая неделя, это видно даже на первый взгляд. Мда, есть однавещь в этих дневниках, которая очень важна — они позволяют мне сразу же стать эмпатичной. (Говоритэто во время просмотра карты, бросив дружелюбный, хотя и краткий взгляд наКэрри. Затем продолжает деловым тоном, пристально изучая дневник;валидация третьего уровня и, возможно, закрепление навыка ведения дневника.)Давайте посмотрим… Хорошо. (Подчеркивание.) Я не могу понять, почемуколонки, посвященные безрецептурным медикаментам и алкоголю, не заполнены». (Подчеркивание.) Кэрри отвечает, что один раз пила пиво, так мало, что даже не подумала отметить это; также она никогда не принимает безрецептурные препараты, за исключением ибупрофена в редких случаях. Спонтанно она берет в руки дневник и заполняет пропущенные места, продолжая говорить. Когда она вернула бланк психотерапевту, та дала следующий комментарий: «Это прекрасно работает, как я вижу». Во время данного обмена репликами у психотерапевта было желание попытаться закрепить прогресс в заполнении дневника с помощью ненавязчивого дружелюбия, а затем использовать подчеркивание, чтобы сформировать дальнейшее использование дневника. Как оказалось, подчеркивания было достаточно, похоже, что оно также снизило вероятность некорректного заполнения дневника в следующий раз. Психотерапевт продолжила: ПСИХОТЕРАПЕВТ: Первое, что бросается в глаза, это надпись «Да»в колонке, посвященной самоповреждениям, речь идет о том, что вы упомянули в сообщении, правильно, о том, что вы обожгли себе руку? (Со времени последней сессии Кэрри обожгла себе руку сигаретой и оставила психотерапевту неразборчивое голосовое сообщение.) КЭРРИ: Да. (Кивает.)Я очень разочаровалась в себе. Я ничего такого не делала с тех пор, как начала проходить терапию. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да, знаю, вы действительно усердно работаете. (Говорит серьезным тоном,затем делает паузу, прежде чем продолжить, сохраняя дистанцию.)Это важно.Я не знаю, насколько вы разочарованы. Вы действительно хотите измениться, так чтодавайте внесем это в наш план работы и попробуем разобраться, что произошло. (Третий уровень валидациинамерений Кэрри и пятый уровень валидации ее понятного разочарованияв себе.) Но также я вижу огромный скачок в мыслях о суициде,от одного и двух до пяти (уровень высокой интенсивности), а ещечто вы использовали много навыков в начале недели, а затем такойупадок или что?.. Почему здесь тоже пустые места? (Снова очень деловой,безоценочный тон. Психотерапевт в течение сессии быстро меняет стилистическиестратегии, иногда становится более дружелюбной, затем более прохладной,диалектически сохраняя баланс между принятием и изменениями, чтобы помочь Кэрри оставаться регулированной.) КЭРРИ: Точно не знаю, я правда не помню, почему я их не заполнила. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что же, в течение нашей работы мы, возможно, увидим, были ли такие моменты, когда навыки могли бы помочь, потому что складывается впечатление, что вам действительно нужно иметь больший выбор в своем арсенале… Хорошо, могу сказать, что сегодня мы уделим больше всего времени тому, чтобы помочь вам справиться с мыслями о суициде, достигшим такого высокого уровня, а также с вашими порывами к самоповреждениям, которые также очень интенсивны. Как вы думаете, это разумно? (Контролирует взаимодействие.) КЭРРИ: Да. Задача номер два: распределение приоритетности задач Психотерапевт определяет приоритеты. Ей необходимо задать оценочные вопросы, чтобы выяснить, находится ли Кэрри на пути к суицидальному кризису, как ей кажется. Если обнаружится, что Кэрри не идет этой дорогой, возможно, психотерапевту придется выбирать между анализом обстоятельств, приведших к несуицидальной аутоагрессии, либо же усиления мыслей о суициде, в зависимости от того, что представляет большую угрозу для жизни пациентки. Возможно, у психотерапевта также возникнет желание снова поработать над готовностью Кэрри отказаться от несуицидальных самоповреждений. Согласно условленному в вышеупомянутом разговоре плане работы, психотерапевт предполагает, что разочарование Кэрри связано с ее согласием воздерживаться от умышленных самоповреждений, о чем они договорились на стадии подготовки к лечению. Но ей хочется вернуться к оценке того, насколько это предположение верно. Другой задачей является оставленное сообщение. Если не проработать данную модель поведения, она приведет к выгоранию психотерапевта. Психотерапевт быстро пришла к решению, что начало сессии — наиболее подходящий момент для того, чтобы немного поработать над оставленным сообщением, прежде чем они с пациенткой углубятся в работу над задачами наивысшей приоритетности. По этой причине психотерапевт переключается на краткий анализ поведенческой цепочки данной модели поведения, препятствующей процессу терапии. Задача номер три: анализ препятствующего терапии сообщения ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хотелось бы кратко поговорить об одной вещи, прежде чем мы углубимся в работу: вы помните сообщение, которое вы оставили мне прошлой ночью? Мне было сложно его понять, потому что складывалось такое впечатление, что вы были под действием наркотиков. Что случилось, что вы говорили так неразборчиво? (Лезет к черту на рога.) КЭРРИ: Я выпила снотворное, но мои мысли все никак не успокаивались, поэтому я решила позвонить вам, но тогда лекарство взяло свое, и я начинала засыпать. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Что вы думаете о том, чтобы звонить мне до того, как вы примете лекарства, чтобы я не беспокоилась? Или, может, я должна забеспокоиться — у вас не было передозировки снотворным? КЭРРИ: Нет, я приняла только необходимую дозу. Задача 5а, 5в: работа над сообщением ПСИХОТЕРАПЕВТ: Да. Хорошо. Если вы когда-нибудь снова будете в таком состоянии, не забудьте сказать мне: «Я так забавно разговариваю потому, что выпила снотворное, у меня нет передозировки». Хорошо? Потому что это действительно сбило меня с толку. КЭРРИ: Конечно. Краткого подчеркивания и прояснения обстоятельств может быть достаточно, чтобы снизить возможность повторения данной модели поведения, препятствующей процессу терапии. Тем не менее, когда Кэрри произнесла «Конечно», психотерапевт заметила очень легкое изменение в ее позе. Кэрри откинулась назад, отвела взгляд в сторону и немного съежилась; она была похожа на воздушный шар, из которого выпустили немного воздуха. Психотерапевт задумалась о том, испытывает ли Кэрри чувство стыда, и не начинает ли она прятаться от обратной реакции психотерапевта относительно сообщения. Если да, ей нужно помочь Кэрри оставаться достаточно эмоционально регулированной, чтобы она сохраняла способность работать над задачами наиболее высокой приоритетности. Психотерапевт возвращается к подчеркиванию. Задача 1, 5а: эмоциональная дисрегуляция во время сессии ПСИХОТЕРАПЕВТ: Эй, что-то случилось только что? Вы, кажется, ушли в себя немного. КЭРРИ: (Слабо улыбается, чтобы дать психотерапевту понять, что та на верном пути.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Спрашивает дружелюбно и мягко.)Что произойдет, если вы вернетесь обратно, и не станете уходить в себя, потому что нам нужно поработать над многими вещами, которые очевидно вас беспокоят и на которые указывает ваш дневник. (Связывает задачу и цели пациентки.) В данный момент психотерапевт принимает решение не работать более открыто по двум причинам. Во-первых, у них есть вероятность возникновения суицидального кризиса в ближайшем будущем, и она хочет уделить время работе над этой проблемой. Во-вторых, чувствительность Кэрри к стыду означает, что непосредственная работа над ним, вероятно, усилит данное ощущение до такой степени, что она будет слишком дисрегулирована, чтобы работать над чем-нибудь другим. В связи с этим психотерапевт останавливает выбор на кратком подчеркивании во взаимодействующем стиле общения, и это срабатывает. Кэрри меняет позу и возобновляет зрительный контакт, приготовившись к работе. Задача номер один: оценка неизбежного суицидального риска Прошло около десяти минут с начала сессии. Психотерапевт и Кэрри проводят быструю оценку неизбежного суицидального риска. Психотерапевт осуществляет оценку риска во время просмотра дневника пациентки. «Что же значит отметка «5» относительно мыслей о суициде в воскресенье? Вы думали о том, чтобы покончить с собой?». Кэрри убеждает психотерапевта, что у нее не было такого плана или намерения, она просто думала об этом. Но также Кэрри сказала, что ее беспокоит ее способность контролировать себя, если она не получит работу и если ситуация с соседкой по комнате на этой неделе не решится. Это подтверждает, что проблемы с работой и соседкой являются основными задачами, над которыми им обеим нужно поработать, но чтобы удостовериться в правильности расставления приоритетов, психотерапевту все же нужно оценить насколько опасным было несуицидальное самоповреждение. Задача номер три: анализ самоповреждения в виде ожога сигаретой: где искать развилку? Задача номер четыре: обеспечение сотрудничества/готовности Задача номер пять: движение Психотерапевт проводит краткий анализ поведенческой цепочки (задача номер три) и узнает, что Кэрри перенесла рецидив после того, как ее друг оставил зажигалку в ее квартире. Кэрри уже выбросила свою зажигалку. Пациентка с готовностью приступила к работе над тем, чтобы составить и воплотить в жизнь реалистичный пошаговый план для того, чтобы безотлагательно и с применением навыков предотвратить новый рецидив, если она столкнется с таким соблазном, когда другие люди оставляют рядом с ней средства для нанесения самоповреждений. Из прошлого опыта Кэрри знает, что ей нужно (1) убрать такие средства или уйти самой; (2) получить поддержку и возможность рассчитывать на кого-нибудь, позвонив другу или психотерапевту, подтвердив свое решение никогда больше не причинять себе вред, и оповещая их, если нужна помощь; (3) в случае необходимости следует пойти в ближайшее круглосуточное кафе, взяв руководство по применению навыков, и ждать там, пока на сто процентов не будет уверена, что не станет наносить себе повреждения. Данного плана и быстрого усиления готовности (задача номер четыре), даже если на них ушло всего пять минут, было достаточно, чтобы снизить ближайшую вероятность умышленного нанесения себе телесных повреждений с помощью обжигания. Следует помнить о том, что вы стремитесь к эффективному движению. Приоритетность задачи не всегда прямо соотносится с количеством сессионного времени. Задача высокой приоритетности может занять пять минут, когда психотерапевт и пациент быстро находят путь и прямо по нему движутся, как Кэрри и ее психотерапевт в данном случае. Требуется эффективно работать над задачами наивысшей приоритетности, необязательно прорабатывать их долго и тщательно. Психотерапевт должен балансировать между приоритетами, возвращаясь то к одному, то к другому, в зависимости от ситуации и поступления новой информации. Задача номер три: анализ усиления мыслей о суициде; где искать развилку? Прошло двадцать минут с начала сессии, психотерапевт и пациентка начали работу над анализом поведенческой цепочки, чтобы определить контролирующие элементы, отвечающие за усиление мыслей о суициде. Основываясь на последней серьезной попытке самоубийства Кэрри, психотерапевт предполагает, что наибольшую сложность для нее представляет чувство стыда и ощущение, что она попала в ловушку, которое возникает, если ей приходится просить родителей о помощи. Психотерапевт предлагает Кэрри следующую идею. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Кэрри, время от времени мы наблюдаем такое усиление мыслей о суициде, когда вы чувствуете, что у вас нет выхода, и начинаете испытывать унижение от того, что вам, возможно, нужна финансовая поддержка. КЭРРИ: (Немедленно вспыхивают эмоции.)Я не буду ползать перед ними на брюхе, чтобы они мне помогли! Я так не могу — я лучше умру. Я ЭТОГО НЕ ВЫНЕСУ! ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Реагирует ориентированием Кэрри, затем предлагает две терапевтические задачи, но настолько драматично меняя тон ипозу, подавшись вперед, понижая голос, при этом продолжая говорить воодушевленно,что привлекает внимание Кэрри и тем дает понять, что воспринимает ее стресс предельно серьезно.) Кэрри, послушайте, вы начинаете больше думать о самоубийстве,когда сталкиваетесь с унижением. В вашем случае они связаны. Как тольковы чувствуете унижение, ваш разум тут же предлагает решение — это самоубийство. Оно избавит вас отмалейшей возможности испытать унижение. Как вы думаете, это так? (Контролирует взаимодействие.)Только что я сказала пару слов о том, что это может случиться,и ваши эмоции тут же взлетели до небес, верно? Вы будто в панике — ужас и стыдвспыхнули при одной только мысли о том, чтобы попросить помощи у родителей. (Третий уровеньвалидации — разговор об эмоциях, которые не были полностью выражены.) КЭРРИ: Я не сделаю этого! ПСИХОТЕРАПЕВТ: Я не возражаю против этого. Послушайте, взгляните на меня на секундочку, ваши эмоции просто кипят. Хорошо. Вы можете продолжать разговор? (Микроориентирование.) Я права, это страх, и паника, и… Что вы чувствуете? КЭРРИ: Все мое тело — это сплошное НЕТ! Мне хочется кричать. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо. Значит, все ваше тело реагирует на угрозу. Как вы воспринимаете суицидальные мысли прямо сейчас? КЭРРИ: Просто улет, как пять с тремя плюсами. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Значит, ваш разум, как только он чувствует угрозу унижения со стороны ваших родителей, обращается к суициду как к выходу. Вы обращали на это внимание? (Подчеркивание.) КЭРРИ: (Кивает.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы можете сейчас слушать меня, или эмоции вас слишком поглотили? Может быть, вы скажете, что слышите меня, чтобы я могла помочь, скажите, насколько вы дисрегулированы. (Кэрри слушает психотерапевта и дает понять, что поняла суть паттерна. Основываясь на взаимодействии и ориентации, психотерапевт предлагает поработать над терапевтическими задачами.) Задача 5в: эмоциональная дисрегуляция во время сессии, работа над навыками ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вы только что выполнили важную работу — вас накрыло волной эмоций, но вы смогли вернуться ко мне, так? Хорошо, какие навыки вы можете использовать прямо здесь, чтобы физически успокоиться? Нам нужно быть способными действительно поработать вместе. Так какие навыки вы можете использовать сейчас? (Задача 5в.) КЭРРИ: Я взяла с собой газировку, она в сумке. Спокойное дыхание помогает мне, когда я считаю при этом. Задача 5б: анализ способа решения проблемы разговора с соседкой и собеседования ПСИХОТЕРАПЕВТ: Отлично. КЭРРИ: (Усаживается удобнее с газированной водой в руке, делает несколько глубокихвдохов.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Продолжает.) То, что вы сейчас сделали, замечательно. Вы смогли помочь себе на физическом уровне, отлично. Теперь нам нужно помочь вашему разуму обрести другие способы решения проблемы. Нам нужны две вещи. Первая: нам необходимо снизить угрозу унижения. Это означает, что нам следует поработать над проблемами, которые вынуждают вас чувствовать себя уязвимой, сделать все, что можно, чтобы разобраться с ситуацией с вашей соседкой и хорошо пройти собеседование. Как вам кажется, это разумно? (Контролирует взаимодействие.) КЭРРИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Это первый вариант — изменить ситуацию. Ваше тело кричит «Нет!», и вы говорите: «Хорошо, в чем заключается опасность? Что я могу сделать, чтобы избежать чувства унижения?». Решить проблему, уменьшить действие раздражителя. Вы можете произнести это — сказать своими словами, чтобы я знала, что вы со мной, хорошо? КЭРРИ: (Повторяет, ясно показывая, что понимает, в чем дело.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: (Поднимается и записывает на доске потенциальную терапевтическую задачу, используя выражения Кэрри,зная, что в дальнейшем это поможет ей оставаться регулированной.)Переходим ко второму варианту: нам нужно помочь вам в регулировке чувства стыда и унижения.Ваш разум не выдерживает их, и именно поэтому ищет выход, он делает что угодно, лишь быизбежать этого ощущения. Понимаете, что я имею в виду? КЭРРИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Вам нужно научиться справляться с этим ощущением, чтобы у вас был больший выбор. Понимаете? Это второй вариант — принять то, что вы испытываете сильные эмоции и помочь себе, не пытаясь сбежать от них с помощью суицидальных мыслей. Это навыки переживания кризиса и полного принятия, и это зависит от вашего разума. Полное принятие, как я понимаю (резко меняет тон голоса с делового на крайне деликатный, замедляет темп речи, делая долгие паузы между фразами), связано с вашими отношениями с родителями, которые выступают как источник сильной боли… Это сложно… И очень сильно ранит… Да? КЭРРИ: (Кивает со слезами на глазах.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: Получается, что нам сейчас нужно — это принятие, не топтание на месте и избегание боли, да? Значит, нам нужен второй вариант, искреннее принятие глубоких и сильных эмоций, и помощь себе без попыток спрятаться в мыслях о самоубийстве. (Добавляет второй вариант к терапевтическим задачам на доске.) Хорошо, и снова, повторите это своими словами, ладно? Вроде: «Хорошо, я боюсь унижения. Когда со мной такое происходит, мой разум всегда обращается к суициду. Это мой раздражитель, и у меня два варианта: (1) решить данную проблему, чтобы я не чувствовала себя униженной; (2) полностью принять то, что я переживаю, помочь себе на физическом уровне, успокоить эмоции». КЭРРИ: Да. ПСИХОТЕРАПЕВТ: Хорошо, теперь выразите это словами. Прямо сейчас вы делаете самый важный шаг. Вы успокаиваетесь на физиологическом уровне, воспринимая себя серьезно, работая над проблемой. Ваша очередь. Выразите все это вместе своими словами. КЭРРИ: (Повторяет своими словами, пьет свою воду, считает вдохи.) ПСИХОТЕРАПЕВТ: С чего бы вы хотели начать? Задача 5в: движение Кэрри выбирает начать работу с планирования разговора с соседкой по комнате и наилучшего из возможных вариантов прохождения собеседования. Затем работа продолжается бесперебойно. Когда все идет не очень хорошо, и приходится определять возникающие проблемы и способы их решения, задача работы естественным образом меняется на работу над тем, чтобы Кэрри могла выдерживать чувство стыда и унижения, когда они вспыхивают. Как было проиллюстрировано в четвертой главе, психотерапевт использовала валидацию для кратких спонтанных эпизодов экспозиции, обсуждая, что для Кэрри значит обращение к родителям за помощью. Психотерапевт использовала стратегии когнитивной модификации, чтобы поработать над нереалистичными ожиданиями Кэрри по отношения к себе и к просьбе о помощи. Поскольку во время групповых тренингов Кэрри изучала навык эмоционального регулирования в виде обратного действия, психотерапевт и Кэрри легко применили основные тезисы данного навыка для работы над чувством стыда, чтобы определить, было оно обосновано или нет, и Кэрри согласилась использовать данную ситуацию для своего группового домашнего задания, чтобы получить помощь также от врача, ведущего групповые тренинги. Далее, психотерапевт использовала условия текущей сессии: когда Кэрри выразила свои первичные эмоции, психотерапевт была дружелюбной и поддерживала ее, но когда Кэрри пыталась сбежать в разговоры о суициде или о других крайних способах решения проблем, тон голоса психотерапевта становился прохладным, когда она определяла каждое из таких утверждений как попытку к бегству. В целом, психотерапевт скомбинировала четыре техники, направленные на изменения, а именно обучение навыкам, экспозицию, ситуационное управление и когнитивную модификацию, чтобы усилить способность Кэрри регулировать чувство стыда, не пытаясь найти выход в умышленном нанесении себе телесных повреждений. Во время данной сессии психотерапевт следовала все той же основной последовательности, включающей в себя оценку, мотивирование и движение, снова и снова. Она также различными способами комбинировала основные стратегии изменений, валидации и диалектические стратегии в продолжение сессии. Пропорции и состав комбинации варьируются в зависимости от момента, иногда склоняясь к диалектическим, иногда к изменениям или валидации, чтобы можно было добиться наибольшего возможного движения при каждом взаимодействии. Суть состоит в том, что из точки А в точку Б ведут многие дороги. Как и в физическом путешествии, по одним дорогам передвигаться легко, и вы хорошо проводите время. Если вы проколете колесо, или случится другая небольшая техническая неприятность, вы быстро с ней справитесь. На это похожи подчеркивание и анализ способов решения проблем. Краткие разногласия во взаимодействии могут быть легко улажены с помощью ориентирования, дидактических стратегий или валидации. Но другие территории требуют иного средства передвижения, например, горного велосипеда. Временами психотерапия сужается до размеров почти непроходимой тропы среди скал, где вы оба ползете на стертых в кровь коленях. Движение происходит медленно и болезненно. Поскольку вам приходится балансировать между многими приоритетами, вам нужно сохранять гибкость и выбирать то, что подходит именно к той ситуации, в которой вы находитесь. Такая работа может быть очень сложной. Использование стратегий для наилучшей балансировки между принятием и изменениями требует навыков, которых психотерапевтам может недоставать. Точно так же и способность регулировать собственные эмоции в условиях сложного, проблемного поведения пациента с высокой степенью риска, которое меняется медленно, бросает нам вызов с профессиональной и личной точек зрения. Вот почему консультационная группа играет критично важную роль. Группа помогает психотерапевту развивать и поддерживать навыки и мотивацию, применяя все описанные выше терапевтические стратегии по отношению к психотерапевту, что будет видно из следующей главы. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||