диалектическая терапия. Кёрнер Келли — Проведение диалектической поведенческой терапии. Диалектическая поведенческая терапия
 Скачать 2.18 Mb.
|
|
Задача номер три: анализ задач наивысшей приоритетности — где искать развилку? Имея общее представление о клинически важных целевых моделях поведения пациента и о том, как следует распределить уделяемое им внимание, психотерапевт сталкивается со второй задачей — определение конкретных случаев задач наивысшей приоритетности. Используйте анализ поведенческих цепочек, пока не получите достаточно четкое представление о контролирующих элементах, чтобы приступить к лечению. Анализ поведенческих цепочек начинается с четко выраженного или подразумеваемого утвердительного ответа пациента на вопрос «Можем ли мы вместе взглянуть на это более подробно?». Убедитесь, что пациент хочет совместно работать над данной задачей. Если вы заметите нежелание, следует переключиться на мотивирование пациента (см. четвертую задачу), а затем вернуться к анализу поведенческой цепочки. Иногда наиболее уместно первым делом поработать над двумя местами в анализируемой цепочке. Одно из них — «критическая точка», тот момент в последовательности событий, в котором бы вы хотели проявления пациентом способности несмотря ни на что сделать шаг назад и отказаться от проблемного поведения. Второй момент расположен в цепочке куда раньше, это та позиция, где эмоциональная дисрегуляция еще не усложнила смену курса. Все это часто расположено в непосредственной близости к раздражителям, ставшим первыми шагами на пути к проблемному поведению. МОТИВАЦИЯ Задача номер четыре: обеспечение сотрудничества Каждый раз, проводя оценку или двигаясь по направлению к изменениям, удостоверяйтесь в том, что в достаточной степени взаимодействуете с пациентом, чтобы продолжать работу, и поддерживайте это сотрудничество. Пациентка должна приступать к работе над каждой терапевтической задачей, будучи хорошо ориентированной. Она должна наглядно представлять, почему данная модель поведения является проблематичной с точки зрения достижения ее целей, а также то, каким образом осуществление изменений поможет ей продвигаться к достижению желаемого. Это похоже на то, будто, прежде чем инициировать изменения, вы достаете карту и говорите пациентке: «Вы находитесь здесь. Мы хотим добраться сюда, верно? Видите, продолжение проблемного поведения уведет вас далеко с пути. Нужна другая дорога, чтобы оттуда, где вы находитесь, добраться туда, куда вы хотите. Разве вы не согласны?». Постоянно контролируйте, в достаточной ли мере пациент согласен работать с вами над задачами лечения. Согласие необязательно должно быть явно или подробно выражено: иногда неявное согласие настолько понятно, что легко убедиться в том, что терапия в данном случае напоминает упряжку из двух хороших лошадей, несущихся к одной цели. В других случаях психотерапевт может посчитать согласие само собой разумеющимся, но потерять связь с пациентом. Пациент может едва заметно упираться по многочисленным причинам. Столкнувшись с сопротивлением пациента, переключайтесь на то, что следует проработать для возобновления сотрудничества. Например, иногда пациент может не понимать, каким образом то, что предлагает психотерапевт, касается его проблем, или ему кажется, что вы недостаточно понимаете его проблемы. В таком случае вам следует провести необходимую оценку для того, чтобы точно понять точку зрения пациента, либо же перейти к дидактическим стратегиям или стратегиям ориентирования, чтобы донести до пациента, что вы точно его понимаете. В других случаях пациент понимает терапевтические задачи и их резонность, но колеблется. Здесь готовность к работе сама по себе становится предметом работы. Вы делаете то, что необходимо для поддержки искреннего взаимодействия. А именно, каждый подход, направленный на изменения (включая анализ поведенческой цепочки) начинается с четко выраженного или подразумеваемого утвердительного ответа пациента на вопрос «Можем ли мы работать над этим таким образом?». В зависимости от того, что требуется в конкретный момент, психотерапевт может формулировать проблему и терапевтическую задачу таким образом, чтобы явно связать их с текущим состоянием пациента, либо же непосредственно берется за суть вопроса, безоценочно, но призывая к переменам. В таких случаях используются основные принципы, изложенные в главах, посвященных валидации и диалектике (четвертая и пятая главы соответственно). Например, возможно, психотерапевту потребуется полно и живо валидировать сомнения пациента, сменяя поочередно теплый, взаимодействующий стиль и непочтительный стиль, одновременно подчеркивая свободу выбора и отсутствие альтернатив для того, чтобы закрепить взаимодействие. ДВИЖЕНИЕ К ЦЕЛЯМ ПАЦИЕНТА Получив общее представление о приоритетности необходимых терапевтических задач и мотивации пациента, следует приступить к совместной работе над задачами первоочередной важности. «Работа» может принимать разные формы, и не должна определяться только как использование стратегий, направленных на изменение. Оценка сама по себе может быть достаточной работой, особенно если она служит как экспозиционная терапия или фокусируется на наблюдении и описании эмоций для усиления адаптивного реагирования. Сдвига хотя бы на миллиметр может в определенный момент оказаться достаточно. Акценты работы могут измениться, если оценка укажет на другие дисфункциональные звенья, или если таковые проявятся во время сессии. Используя каждый «подходящий для работы» момент, добивайтесь хотя бы минимальных изменений, продвижения или же закрепления клинического прогресса, если только задача более высокой приоритетности не прервет данный процесс. «Подходящим для работы» моментом следует считать ту ситуацию, когда вы с пациентом понимаете, что возможно определенное движение вперед за данный период, учитывая все обсуждаемые важные задачи и способности пациента на данный момент. Уловив важное звено, особенно если вы предполагаете, что оно может повторяться в различных проблемах пациента, вы можете сменить приоритеты терапевтических задач для того, чтобы выделить время для работы над данным звеном. Например, вы можете заметить в дневнике, что пациентка пила пиво и чувствовала порывы к самоповреждению вечером в пятницу. Начав совместно проводить анализ поведенческой цепочки, вы обнаружите, что пациентка одолжила свою машину другу, который сильно пьет. Тотчас же возникает необходимость пересмотреть приоритетность терапевтических задач. Вы можете быстро пересмотреть формулировку случая, держа в уме возможные контролирующие элементы задач наивысшей приоритетности. Если это является началом повторяющегося паттерна, ведущего к кризису, то пациентке не вернут машину к тому времени, на которое она рассчитывала, и она не успеет на работу, при том, что она и так на грани увольнения, либо же все придет к серьезной ссоре, как случилось в прошлый раз, когда она упрекала друга в безответственности — может ли быть так, что одно из этих событий усилит риск суицидального кризиса? Если да, разговор может предотвратить кризис, пока пациентка еще находится в начале последовательности событий; удостоверьтесь, что у нее есть несложный и надежный план для того, чтобы справиться с наихудшим из возможных сценариев, не прибегая к суицидальному поведению. Если ни одно из данных событий не усилит риск суицидального поведения, вы можете просто подчеркнуть повторяющийся паттерн проблематичного выбора в случае с ее другом и согласиться в ближайшем будущем поискать, что можно сделать для ослабления ведущего к кризису поведения. Вы получаете то, что можете взять; вы берете то, что можете получить. Психотерапевт в любой момент времени знает, с какими задачами следует работать, и работает над тем, для чего подходит данный момент, то есть, балансирует между самыми важными вопросами, учитывая способности пациента и доступное время. При работе с пациенткой, крайне чувствительной к негативной обратной связи, вынесение на обсуждение ее поведения, препятствующего терапии, может быть проблематичным, разве что у вас достаточно времени, чтобы помочь ей урегулировать переживания и принять ваши комментарии, а также чтобы убедиться, что она покидает сессию в нормальном состоянии. Другой пациент, способный выдержать ударную волну критики, может рассмеяться, произнося что-то вроде «Люди всегда говорят мне это. Я над этим поработаю». Когда пациент пребывает в эпицентре кризисной ситуации, у вас есть очень краткий отрезок времени, как у тренера или секунданта боксера в перерыве между раундами. Вы должны быстро обратиться к задаче наивысшей приоритетности, чтобы привести боксера в форму, и он мог продолжить поединок. Задача номер пять: движение Когда вы видите развилки на дороге, по которым пациент мог бы уйти в другом направлении и таким образом добиться прогресса, подчеркните возможность движения по данному пути, используя анализ способов решения проблем, одну или несколько из четырех техник, направленных на изменения (отработка навыков, экспозиция, стратегии ситуационного управления и когнитивная модификация; см. рисунок 6.1). Другими словами, вы вспоминаете базовый анализ задач в отношении того, как заменить старую модель поведения новой. У вас есть три основных варианта интенсивности вмешательства, в зависимости от соотношения формулировки случая и конкретного момента. Вариант 5а: подчеркивание Кратко комментируйте конкретные примеры поведения пациента и его возможные последствия, например: «Вы замечали, что…» или «Вам не кажется интересным, что…». Подчеркивающие комментарии сами по себе могут вызвать изменения. Например, психотерапевт шутливо говорит пациенту: «Вы не замечали, что каждую обоснованную просьбу начинаете словами «Мне не хотелось бы вас беспокоить»? Это интересно, вам не кажется?», и пациент отвечает: «Хм, я должен прекратить это? Я ведь поддаюсь порыву, связанному с чувством вины, мы говорили об этом на групповых тренингах». С этого момента пациент начал работать над тем, чтобы избавиться от излишне извиняющейся манеры общения. Подчеркивающие комментарии также используются для обозначения дисфункционального поведения, когда вам недостает времени на тщательную проработку, но вы не хотите упустить это без какого-либо замечания. Вариант 5б: анализ способов решения проблемы Когда подчеркивания недостаточно, анализ способов решения проблемы может оказаться наилучшим помощником в достижении прогресса. Подобный подход может принимать форму минимального вмешательства, например, предложенного психотерапевтом решения, не рассмотренного пациентом. В других случая требуется более тщательный анализ, что проиллюстрировано в третьей главе на примере Майкла и его проблем со сном. Сюда входят определение проблемы, активный поиск решений, выбор способа решения, его осуществление, а также дальнейшая оценка результатов с заботливым вниманием к выявлению сложностей и применению данного способа в обыденной жизни. Следует объединять многие основные стратегии, осуществляя анализ способов решения проблемы, чтобы убедиться, что пациент по-прежнему достаточно мотивирован и готов к работе. Вариант 5в: отработка навыков, экспозиция, ситуационноеуправление и когнитивная модификация Если анализируя проблему, предлагая способы ее решения, ориентируя пациента на лечение, предоставляя информацию и добиваясь готовности (то есть, практически каждый раз, когда вы говорите), вы не получаете результата, следует вернуться к базовым вопросам, касающимся оценки поведения. Вы задаетесь вопросом: обладает ли пациент навыками, необходимыми для того, чтобы вести себя иначе? Если нет, обратитесь к отработке навыков. Если пациент владеет навыками, но не применяет их на практике, что мешает ему: эмоциональные реакции? Установки? Когнитивные процессы или информационное наполнение? Иногда необходимо немало поработать, используя одну из четырех стратегий, чтобы установить более адаптивное поведение. Определите, насколько интенсивное вмешательство необходимо в данной ситуации, в зависимости от соотношения формулировки случая и текущего момента. Держите в уме иерархию задач. Важнее предотвратить проявление серьезного проблемного поведения в будущем, чем анализировать прошлое, поэтому большее внимание следует уделять такой работе, которая снизит вероятность возвращения пациента на путь, ведущий к целям высокой приоритетности. Часто наиболее оптимальным решением оказывается работа над «критической точкой», чтобы пациент мог перенести самые сложные обстоятельства, не прибегая к угрожающим жизни моделям поведения. Часто легче всего работать в начале последовательности событий, приведших к крайнему поведению, поскольку в данной точке пациент еще эмоционально регулируем. Более эффективно работать над общими звеньями, входящими в различные поведенческие цепочки. ПРИМЕР ИЗ ПРАКТИКИ: КЭРРИ Вернемся к примеру Кэрри, чтобы проиллюстрировать описанный путь принятия решений. Рассмотрим одну сессию полностью с самого начала. Как можно заметить, психотерапевт знала о некоторых приоритетных задачах до начала сессии. Вкратце повторим, что Кэрри нанесла себе ожоги сигаретой за время, прошедшее с последней сессии, а также оставила неразборчивое голосовое сообщение. В течение этой недели ей предстоит собеседование, а также она может остаться без жилья, если не наладит отношения с соседкой по комнате. Если в том или ином вопросе она потерпит фиаско, ей придется просить деньги у родителей. Жесткая критика с их стороны, а также последующее чувство унижения связаны с прошлыми суицидальными попытками. По этим причинам формулировка случая Кэрри предполагает, что данные проблемы, ухудшающие качество жизни, функционально связаны с возрастанием суицидального риска и, следовательно, должны стать задачами наивысшей приоритетности для данной сессии. Задача номер один: определение целей и работа над ними во время сессии Первая задача, стоящая перед психотерапевтом, заключается в уточнении плана работы для данной сессии. Ей необходимо определить их с пациенткой месторасположение и расставить приоритеты работы. Когда психотерапевт встречает Кэрри в приемной, та выглядит и разговаривает так, будто находится в состоянии эмоционального возбуждения. С учетом использования трех упомянутых ранее приоритетный задач, приблизительная повестка дня будет выглядеть следующим образом: (1) снизить возможность суицидального поведения, наилучшим способом для этого, по всей видимости, будет помочь пациентке справиться с ситуацией с соседкой и пройти собеседование, и таким образом избежать ее взаимодействия с родителями, способного спровоцировать сильный кризис в случае ее неудачи; предотвратить несуицидальную аутоагрессию, проявляющуюся в виде нанесения себе ожогов; (3) сделать то, что необходимо для снижения вероятности новых проблематичных сообщений. Когда они заняли свои места, Кэрри отдала психотерапевту дневник (см. рисунок 6.2). Кэрри часто забывает дневник, поэтому первой небольшой терапевтической задачей является закрепление этого успеха. Психотерапевт провела тщательную оценку, а не выдвинула предположение относительно того, какие предпринятые ей меры усилили желаемую модель поведения (ситуационное управление). Комментарии вроде «Вы молодец, что заполнили дневник» для Кэрри были
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||